Современные методы микрохирургического лечения крупных и гигантских аневризм внутренней сонной артерии Шехтман Олег Дмитриевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Большие и гигантские аневризмы ВСА. Современное состояние проблемы (обзор литературы) 10

1.1 Эпидемиология 10

1.2 История развития хирургии церебральных аневризм 14

1.3 Деконструктивные операции на аневризмах 18

1.4 Реконструктивные операции на аневризмах (клипирование) 22

1.5 Заключение: нерешенные вопросы и перспективы их решения 26

Глава 2. Общая характеристика наблюдений. Методы исследования 28

2.1 Клинико-статистические данные 28

2.2 Классификация аневризм ВСА 31

2.3 Методы рентгенодиагностики аневризм 39

2.4 Методы исследования зрительных функций 45

Глава 3. Общие принципы микрохирургического лечения аневризм ВСА 49

3.1 Хирургическая анатомия внутренней сонной артерии. 49

3.2 Планирование хирургического вмешательства 58

3.3 Анестезиологическое обеспечение 58

3.4 Хирургические методики, используемые при операциях 60

3.4.1 Проксимальный контроль кровотока 61

3.4.2 Временное клипирование артерий 62

3.4.3 Методика внутрисосудистой аспирации крови 63

3.4.4 Интраоперационные методы защиты мозга 67

3.5 Мониторинг спонтанной биоэлектрической активности 69

3.6 Интраоперационные методы исследования кровотока 72

3.7 Этапы операции на аневризме ВСА 73

Глава 4. Общие принципы микрохирургического лечения аневризм ВСА 81

4.1 Виды операций и функциональные исходы лечения 81

4.2 Принципы клипирования аневризм 82

4.3 Выключение аневризм разных типов 85

4.4 Частично тромбированные аневризмы 98

4.5 Множественные аневризмы. Этапное и комбинированное лечение 104

4.6 Деконструктивные операции (треппинг) 112

Глава 5. Анализ результатов и осложнений 121

5.1 Критерии «сложной» аневризмы: влияние на исходы 121

5.2 Анализ применения методики ВАК 122

5.3 Анализ применения интраоперационных методов оценки кровотока 124

5.4 Анализ паллиативных случаев (невыключенные аневризмы) 128

5.5 Анализ летальности 131

5.6 Отсроченные результаты лечения 133

5.7 Осложнения хирургического лечения 133

5.7.1 Интраоперационный разрыв аневризмы 137

5.7.2 Послеоперационные гематомы 139

5.7.3 Зрительные нарушения и их динамика 141

5.7.4 Двигательные нарушения и их динамика 146

5.7.5 Миграция клипс 149

5.7.6 Электролитные нарушения 152

5.7.7 Прочие осложнения 157

Глава 6. Операции реваскуляризации при лечении аневризм ВСА 158

6.1 Характеристика материала 158

6.2 Методика операции наложения высокопоточного экстра-интракраниального артериального шунта 160

6.3 Алгоритм выбора анастомоза 163

6.4 Анализ результатов операций 165

6.5 Показания к операциям с созданием сосудистых шунтов 187

Заключение 189

Выводы 211

Практические рекомендации 213

Список сокращений и условных обозначений 216

Список литературы 217

Список иллюстративного материала 231

Приложение А. Список больных 243

Приложение Б. Анкета катамнеза 250

• Реконструктивные операции на аневризмах (клипирование)
• Этапы операции на аневризме ВСА
• Зрительные нарушения и их динамика
• Анализ результатов операций

Введение к работе

Актуальность темы

Крупные и гигантские аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА) – гетерогенная группа артериальных аневризм головного мозга, которые формируются в интракраниальном отделе ВСА. Гигантские аневризмы составляют по данным J. Anson 3 – 13,5% от всех больных с церебральными аневризмами. Ежегодно в НМИЦ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко для хирургического лечения госпитализируется 50-60 больных со сложными аневризмами, которым не удалось помочь в региональных клиниках (Ш. Элиава, 2016). Проблема лечения этих больных представляет несомненный интерес и клиническую важность: они выявляются у лиц самого работоспособного возраста (средний возраст по нашим данным - 45,6 лет), чаще у женщин (соотношение по полу 2,5 : 1) и проявляются кровоизлияниями (64,4%) или псевдотуморозными симптомами с общемозговой симптоматикой или зрительными нарушениями (25,7%). Риск интракраниального кровоизлияния высокий и составляет 13-76% в год; более, чем в половине случаев разрыв аневризмы заканчивается летальным исходом (I. Awad, 1995; D. Wiebers et al., 2003). Естественное течение болезни также крайне неблагоприятное: 5-летняя выживаемость без лечения составляет менее 20% (S. Peerless, 1990; J. Anson, 1995).

Эта группа церебральных аневризм представляет собой крайне сложную задачу с точки зрения микрохирургического лечения. Анатомические особенности параселлярной области, большие размеры аневризм, отсутствие прямого контроля кровотока в ВСА и проч. причины требуют от нейрохирурга опыта, отработанных навыков микрохирургии и слаженной командной работы операционной бригады. Как в отечественной, так и зарубежной литературе имеются ограниченное число публикаций, посвященных микрохирургическому лечению крупных и гигантских аневризм ВСА. Несмотря на технические достижения последних лет, появление в

¹ Здесь и далее в тексте – Институт нейрохирургии. В июле 2017 года Институт был переименован в федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

арсенале специалистов биполярных микроскопов с высоким разрешением, микрохирургических инструментов и значительной эволюции анестезиологического пособия, до настоящего времени большинство нейрохирургов не рискуют браться за эту сложную сосудистую патологию.

Степень разработанности темы

Хотя первые сообщения об успешном лечении гигантских аневризм ВСА появились в 70-е годы прошлого века, белых пятен в этой проблеме сосудистой нейрохирургии остается еще достаточно много, начиная от классификации и номенклатуры этих аневризм и заканчивая алгоритмом выбора кандидатов и техникой операций. Как правило, эти аневризмы помимо больших размеров имеют широкую шейку, которая распространяется в кавернозный синус и скрыта передним наклоненным отростком, что делает стандартные приемы клипирования неприменимыми.

Основным методом радикального выключения аневризм ВСА крупных и гигантских размеров до 90-х годов XX века оставались деконструктивные операции (лигирование или окклюзия баллоном), которые в случае недостаточного коллатерального кровотока сочетались с созданием экстра-интракраниального микроанастомоза - ЭИКМА. Как указывает А. Н. Коновалов в одной из первых отечественных монографий, посвященной хирургии аневризм, только 45 из 99 больных (45,5%) были выполнены операции клипирования гигантской аневризмы ВСА; остальным произведен треппинг, перевязка ВСА на шее или паллиативные вмешательства (А.Н. Коновалов, 1963; В.А. Лазарев, 1995). Позднее было показано, что изучение коллатерального кровотока с помощью рео- и электроэнцефалографии, ангиографии с баллон-окклюзионным тестом, мозговой перфузии с ксеноном, допплерографии с нагрузочными пробами и проч. позволяет выделить кандидатов, которые успешно перенесут деконструкцию (А.К. Умрихин, 1971, J. Witt, 1994; А. Р. Шахнович, 1996; A. Sorteberg et al., 2008; van Rooij et al, 2000; С.Р. Арустамян, 2016).

Тем не менее, только около 1/3 пациентов с гигантскими аневризмами ВСА имели полностью компенсированный коллатеральный кровоток и могли безопасно перенести лигирование ВСА. Попытки комбинированных операций и эндовазальное лечение с помощью баллонов были достаточно эффективны, но сопровождались высоким процентом осложнений. По данным В. А. Лазарева (1995) из 139 больных с аневризмами ВСА хорошие результаты были получены у 105 (75,6%), неудовлетворительные у 17 (12,2%). Частота тяжелых неврологических осложнений в группе с деконструктивными операциями достигала 33,3%, а смертность – 12% в зависимости от локализации и размеров аневризм ВСА.

Повышение радикальности микрохирургического лечения и существенное улучшение результатов стало возможным после внедрения в практику методики внутрисосудистой аспирации крови (Batjer et al., 1990), разработки критериев превентивного временного выключения артерий (Кристесашвили Д. В., 2002), внедрения методов нейромониторинга (Огурцова А. А., 2005), защиты мозга и проч. [8, 13, 44, 45, 58]. Создание «защитных» анастомозов (ЭИКМА) или высокопоточных артериальных шунтов дают возможность помогать пациентам с редкими, сложными аневризмами с недостаточным коллатеральным кровотоком.

Важным и клинически значимым вопросом, которому уделяется мало внимания в литературе, является анализ отдаленных результатов прямой хирургии гигантских аневризм, в частности, степень бытовой и трудовой адаптации этих больных, а также динамика зрительных и двигательных дефектов. Актуальным также представляется оценка роли современных интраоперационных методов контроля кровотока, которые пришли на смену ангиографии: контактной УЗДГ, ультразвуковой флоуметрии и видеоангиографии. В отделении накоплен значительный опыт операций на крупных и гигантских аневризмах ВСА, однако, системного анализа результатов лечения до последнего времени не проводилось.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с крупными и гигантскими аневризмами ВСА на основании современных возможностей диагностики и микрохирургии.

Задачи исследования

1. Оценить роль методики внутрисосудистой аспирации крови (ВАК) в хирургии крупных и гигантских аневризм ВСА в зависимости от локализации, размеров и их формы, тяжести состояния и сроков операции.

2. Определить частоту и характер осложнений, возникающих при микрохирургическом лечении крупных и гигантских аневризмах, в зависимости от размеров и формы аневризмы, характера вмешательства, его сроков и тяжести состояния больного.

3. Оценить с применением современных возможностей нейродиагностики факторы риска, влияющие на радикальность выключения аневризм при прямых операциях: размеры, склерозирование и кальциноз стенок, тромбированность аневризмы, извитость сосудов и проч.

4. Оценить роль интраоперационных методов оценки кровотока (контактной УЗДГ, ультразвуковой флоуметрии и видеоангиографии) в хирургии аневризм.

5. На основании ретроспективного анализа проанализировать ранние и отсроченные результаты микрохирургического лечения аневризм ВСА.

6. Изучить динамику неврологических нарушений (зрительных и двигательных нарушений), степень социальной, бытовой и трудовой реабилитации у пациентов после микрохирургического лечения аневризм ВСА.

7. Проанализировать технику, результаты и осложнения операций создания сосудистых шунтов с целью выключения анервизм ВСА. Уточнить показания и алгоритм отбора больных для этих операций.

Научная новизна

В работе впервые в отечественной литературе на большом материале (270 больных), собранном в одной клинике (НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н.

Бурденко), проанализированы результаты микрохирургического лечения больных с большими и гигантскими аневризмами ВСА. В работе изучена техника операций и определены показания к хирургическому лечению этих аневризм с учетом клинических, рентгенологических и прогностических факторов. Отдельно проанализированы технические аспекты и наш опыт операций создания сосудистых анастомозов и их роль в лечении больных с аневризмами. На основании ретроспективного анализа катамнеза впервые подробно описаны осложнения, исходы лечения, социальная и трудовая адаптация больных после операций на аневризмах. В работе впервые проведен сравнительный анализ методы неинвазивного интраоперационного контроля кровотока, которые применяются при операциях на аневризмах. Впервые описана методика интраоперационной оценки кровотока с помощью флоумотера, необходима при операциях треппинга аневризм ВСА.

Теоретическая и практическая значимость

Проведенное исследование представляет существенный клинический и научно-практический интерес для специалистов по цереброваскулярной нейрохирургии, неврологов, реабилитологов и преподавателей. В работе подробно проанализирована клиника, диагностика и хирургическое лечение такого частного вопроса аневризматической болезни мозга как большие и гигантские аневризмы внутренней сонной артерии. Приведенные в диссертационное работе результаты, техника операций, алгоритм выбора метода лечения и проч. являются современными рекомендациями для практикующих нейрохирургов; обзор литературы суммирует многолетние сведения по вопросу лечения гигантских аневризм ВСА, имеющиеся в научной литературе на настоящий момент. Порядок отбора больных с большими и гигантскими аневризмами ВСА и хирургические методы лечения, описанные в работе, внедрены в практику сосудистого отделения НМИЦ нейрохирургии.

Методология и методы исследования

Работа базируется на анализе крупной ретроспективной клинической серии пациентов, объединенной общей нозологией (диагнозом), оперированных в одной клинике (НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко). Основной метод исследования – клинический, вспомогательные – рентгенологический, статистический.

Уровень доказательности: III (доказательства получены в результате хорошо спланированного, нерандомизированного исследования, непрямые сравнительные, корелляционные исследования и исследования клинических случаев), степень для рекомендации – В (результаты клинического исследования без рандомизации).

Положения, выносимые на защиту

8. Микрохирургическое клипирование больших и гигантских аневризм внутренней сонной артерии является эффективным и радикальным методом лечения с благоприятными ранними и отдаленными результатами.

9. Методика внутрисосудистой аспирации (ВАК) крови – технически простой и высокоэффективный способ декомпрессии мешка аневризмы и проксимального контроля кровотока, позволяющий существенно облегчить выключение аневризмы и ход операции.

10. Операции треппинга с созданием сосудистых анастомозов - метод выбора в случае сложных аневризм ВСА, где стандартные методики в силу анатомо-топографических или клинических факторов противопоказаны.

11. Флоуметрическая проба – безопасный ультразвуковой тест оценки коллатерального кровотока, позволяющий во время операции принять решение о переносимости треппинга аневризмы.

12. Риски появления зрительных и двигательных нарушений после микрохирургического лечения аневризм ВСА относительно низкие (15,6% и 14,4% соответственно). Зрительные нарушения могут носить как изолированный, так и комбинированный характер, и не имеют специфичности. Зрительные дефекты достоверно чаще выявляются при аневризмах гигантских размеров (u-test, p=0,0001) и аневризмах медиального типа (p=0,0001). У (75,3%) больных

зрение в отсроченном периоде не меняется, у остальных в соотношении 2 : 1 происходит ухудшение или улучшение функций.

6. Частичное тромбирование аневризмы и фузиформно-эксцентричная форма – факторы риска, достоверно негативно влияющие на исходы хирургического лечения (р=0,009 и р=0,003, соответственно). Широкая шейка аневризмы – анатомический фактор, связанный с более неблагоприятными исходами (зависимость на уровне тенденции, p>0,063).

7. Визуальная оценка кровотока в аневризме и прилежащих артериях недостаточно достоверна. Интраоперационные методы оценки кровотока (контактная ультразвуковая допплерография, флоуметрия и ангиография с индоцианином) являются технически простыми, надежными и эффективными способами измерения кровотока в артериях мозга in situ.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов диссертационного исследования подтверждается большим количеством наблюдений и современными методами исследований, которые соответствуют поставленным в работе цели и задачам. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, подкреплены убедительными фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.

Основные результаты диссертации были доложены на XIII, XIV Конгрессах Европейской Ассоциации нейрохирургов EANS (Глазго, Великобритания, 2007; Рим, Италия, 2011); XV, XVI Всемирных конгрессах нейрохирургов WFNS (Сеул, Южная Корея, 2013; Рим, Италия, 2015); IV, V Съездах нейрохирургов России (Москва, 2006; Уфа, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007, 2012, 2017 гг.); Международной конференции «Сосудистые эксперты» (Москва, 2009 г.); Российском нейрохирургическом форуме "Сосудистая нейрохирургия" (Екатеринбург, 2011).

По теме работы автором опубликовано 23 печатные работы, включая 13 статей в российских научных журналах, включенных в перечень ВАК; 2 статьи в иностранных журналах, 8 тезисов в сборниках научных работ, 1 главу в монографии. Выполнено 10 докладов на профильных конференциях и съездах. По теме диссертации подготовлена к печати 1 монография.

Результаты работы внедрены в клиническую практику 3 сосудистого отделения НМИЦ нейрохирургии. Апробация работы проведена 2 июня 2017 г. на заседании проблемной комиссии «Сосудистая нейрохирургия» НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.

Структура и объем диссертации

Диссертация содержит введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список сокращений, список литературы, список иллюстративного материала и приложения. Текст изложен на 251 странице, содержит 34 таблицы, 79 рисунков. Список литературы включает ссылки на 30 отечественных и 130 зарубежных источника.

Реконструктивные операции на аневризмах (клипирование)

Первые сообщения о больных с гигантскими аневризмами ВСА, которым проводили прямые операции, появившиеся в 70-е годы, отличались драматичными результатами: смертность у Drake et al. составила 50% (6 больных), Kothandaram et al. – 20% (10 больных), Thurel et al. – 50% (6 больных), Guidetti et al. – 19% (32 больных)[42].

Работа Kodama et al. (1981), посвященная лечению гигантских аневризм, показательна для своего десятилетия: хирургическая активность относительно низкая, в структуре операций доминируют деконструкции с инвалидизирующей неврологической симптоматикой. Из 55 аневризм в группе аневризмы ВСА составили половину (29, 52 %), из них оперировано только 13 больных: у восьми аневризмы клипированы, у 17-ти лигированы ВСА (8 – с наложением ЭИКМА), четверо – не оперированы. Хорошие результаты получены у трех пациентов, неудовлетворительные также у трех, скончались двое больных. Из числа неоперированных – еще трое скончались в стационаре. Общая летальность в работе составила 18,8%, инвалидизация – 31,3%. В заключении авторы делают следующий вывод: «прямое вмешательство на гигантской аневризме несет чрезмерные риски, поэтому оставить пациента под наблюдением – лучшая альтернатива» [87].

В 1981 году G. Ferguson и C. Drake опубликовали первую работу, посвященную хирургии каротидно-офтальмических аневризм. У 32 из 100 больных были аневризмы гигантских размеров, из них у подавляющего большинства (88%) имели место различные зрительные нарушения. К сожалению, характер лечения описан только у больных со зрительными дефектами (32 больных), однако понятно, что микрохирургическое клипирование применялось ограниченно (14 больных), а доминировали непрямые операции – лигирование артерий, окклюзия ВСА, наложение экстра-интракраниальных анастомозов с треппингом, ревизия без выключения аневризмы и проч. Тем не менее, авторы говорят о достаточно успешных результатах: отличные и хорошие результаты получены у 82% оперированных, плохие у 6%, погибло 12% (10 больных). Зрительные дефекты после операций улучшились только у 15-ти (51,7%) [63].

Микрохирургическая техника продолжала совершенствоваться, равно как и личный опыт нейрохирургов. В монографии «Микронейрохирургия» (1984 г.) проф. М. Язергиль, описывая свой опыт лечения 30 больных с гигантскими аневризмами (из них 10 – параклиноидных), указывает, что у 8 из 10 оперированных с аневризмами ВСА достигнуты хорошие результаты. Характер операций аналогичный: пяти больным выполнено лигирование ВСА (в том числе четверым с наложением с ЭИКМА), одному – треппинг, троим – клипирование аневризм, одному – декомпрессия мешка [155, 156].

В 1983 году R. Heros et al. продемонстрировал блестящие результаты лечения больных с большими или гигантскими аневризмами ВСА. Клипирование выполнено 23 из 34 пациентов (67,6%), 11 – лигирование с анастомозом или треппинг. Неудовлетворительные исходы составили только 5,9% (2 больных), смертность – 11,7%. Авторы одними из первых описали несколько хирургических маневров, которые позднее стали стандартными для хирургии параклиноидных аневризм: выделение аневризмы проводилось в условиях временного треппинга с обнажением ВСА на шее; для контроля эпизодов временного выключения была использована ЭКоЭГ; в качестве доступа авторы пользовались стандартным птериональным подходом и прибегали к резекции крыши канала зрительного нерва и удалению переднего наклоненного отростка для обнажения шейки. Наряду с M. Yasargil автор у некоторых больных применял прямую аспирацию крови с помощью шприца для релаксации аневризмы и ее выделения [77].

В 1985 г. V. Dolenc описывает свой опыт лечения 14 больных с офтальмическими аневризмами, для выключения которых он прибегает к ранее не применявшейся эпи- и субдуральной резекции базальных костных структур для обнажения экстрадурального отдела ВСА. Доступ включает в себя экстрадуральную резекцию переднего наклоненного отростка, крыши канала зрительного нерва и вскрытие кавернозного синуса. Подобный подход дает возможность полностью обнажить клиноидный сегмент ВСА, отделить глазничную артерию и выполнить клипирование сложных «низких» аневризм. Доступ позднее был назван в честь автора «доступом Доленца» (Dolenc technique) и использовался M. Yasargil, H. van Loveren и др. для хирургии образований кавернозного синуса [154]. К преимуществам доступа относят высокую радикальность выключения аневризм, минимальную травму зрительного аппарата (ухудшения зрения в серии не отмечено) и возможность работы без шпателей за счет большего угла атаки [55].

Техника и опыт реваскуляризирующих операций на церебральных сосудах продолжали совершенствоваться. В литературе стали появляются сообщения об операциях создания обходных артераиальных анастомозов, призванных заместить кровоток при выключении гигантских аневризм. В 1982 г. R. Roski и R. Spetzler описали наблюдение с созданием ЭИКМА, где в качестве донорской использована затылочная артерия [124] J. Ausman в 1976 г. представил случай создания микроанастомоза между затылочной артерией и задней нижней мозжечковой артерий, в 1978 г. - первый случай реваскуляризации ЗНМА с применением вставочного шунта, которым стала лучевая артерия. Идея применить вставочный артериальный шунт была заимствована у кардиохирургов, которые проводили таким образом операции аорто-коронарного шунтирования. Он же в 1990 году представил серию операций с наложением экстраинтракраниальных анастомозов с использованием поверхностной височной артерии для выключения гигантских аневризм переднего круга. У 15 из 62 больных были наложены анастомозы с лигированием несущей аневризму артерии, у 31 произведено клипирование аневризм, у 16 – деконструкция ВСА с созданием ЭИКМА. Результаты заслуживают высокой оценки: хорошие неврологические исходы были получены у 84%, летальность составила 5% [40, 41].

В 1994 г. Y. Tanaka et al. представляет серию лечения 25 больных с параклиноидными крупными и гигантскими аневризмами ВСА. Все аневризмы были клипированы. Авторы впервые подняли проблему сложности выключения гигантских аневризм стандартными клипсами, используя различные варианты тоннельных клипс, а также «паралелльное» клипирование (наложение бранш вдоль друг друга или навстречу) для более надежного выключения аневризмы. Кроме того, японские хирурги первыми описали такое драматичное осложнение как миграция (сползание) клипс с аневризмы со стенозом ВСА [141].

В 1998 г. K. Kattner et al. представил свой опыт лечения гигантских аневризм ВСА с использованием протокола защиты мозга, который включал введение барбитуратов, мониторинг ЭЭГ и соматосенсорных вызванных потенциалов. Для облегчения доступа к аневризме авторы применяли доступ по Доленцу и экстрадуральную резекцию переднего наклоненного отростка. Радикальность лечения была высокой: аневризмы были успешно выключены у 28 из 29 больных, причем проксимальный контроль у двух больных выполнен в клиноидном (С3) и у четверых в каменистом сегменте ВСА. Одному пациенту был наложен каменисто-супраклиноидный венозный анастомоз. Инвалидизация пациентов по результатам лечения составила 20%, смертность 3,4%. Стоит отметить, что при анализе катамнеза у 50% оперированных улучшения зрения после операций не произошло [85].

В 1990 г. группа американских нейрохирургов под руководством H. Batjer из клиники Южно-западного Университета Техаса опубликовали клинический случай применения альтернативной методики – ретроградной аспирации крови через ВСА на шее, позволявшей как контролировать кровоток в аневризме, так и релаксировать ее путем отсасывания крови через катетер. В 1994 г. те же авторы представили обзор серии больных, включавшей 22 гигантские параклиноидные аневризмы, где использовалась методика аспирации крови. Результаты лечения были хорошими у 13 (59%) пациентов, удовлетворительными у 5 (23%), плохими у 3 (13%); погиб 1 больной (5%). Методика была существенно проще, описанной Доленцем, и легко выполнимой без специальных знаний хирургии основания черепа [44, 45].

Через год J. Scott et al. представил клинический пример операции, где аспирация была выполнена с помощью двух-просветного баллон-катетера [131]. В 1997 г. Fahlbusch et al. успешно клипировали параклиноидные аневризмы у 3 больных, используя баллон-катетер для аспирации и контрольной ангиографии [60]. В 1999 г. Y. Fan et al. предложили модицификацию методики, проводя аспирацию через наружную сонную артерию и переливая кровь после аспирации обратно пациенту; в первоначальном варианте Batjer et al. кровь аспирировалась в отсос [61]. В 1995г. первая операция с ВАК была выполнена в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко профессором Ш.Ш. Элиава [21].

Этапы операции на аневризме ВСА

Положение больного на столе. На укладку больного стоит обратить особое внимание. Экспозиция нужных анатомических структур и углы атаки аневризмы во многом определяются положением головы и тела пациента на операционном столе. Голова фиксируется в скобе Мейфилда под углом 30-45 в сторону с легким разгибанием относительно вертикальной плоскости для достижения гравитационной ретракции мозга. Следует избегать переразгибания вен шеи для сохранения свободного венозного оттока и предупреждения отека мозга. При выделении ВСА на шее под плечо больного подкладывается валик, что позволяет лучше обнажить передне-боковую поверхность шеи.

На лоб пациента закрепляется электрод нейромониторинга BIS, а также скальповые электроды ЭЭГ, если планируется электрофизиологический мониторинг. С анестезиологом следует согласовать места установки венозных катетеров; на стороне обнажения шеи катетеры не устанавливаются.

Хирургический доступ. При операциях на параклиноидных аневризмах мы, как правило, прибегаем к стандартному птериональному доступу. Разрез кожи выполняется в 1-1,5 см от края роста волос, разрез и места установки шипов фиксации инфильтрируются наропином или аналогичным местным анестетиком. Доступ на шее и голове осуществляется одномоментно двумя хирургами.

Шейный этап. Доступ к общей, наружной и внутренней сонной артериям осуществляется по стандартной технике, из продольного разреза кожи по переднему краю m. sternocleidomastoideus или короткого поперечного разреза по кожной складке. Первый вариант более удобен для визуализации артерий шеи и проведения ВАК, второй обладает лучшим косметическим результатом, но ограниченным доступом к бифуркации ВСА и повышенным риском повреждения важных структур (в частности, возвратного гортанного нерва). В зависимости от целей операции выделяется короткий участок ВСА (для временного выключения ВСА в качестве проксимального контроля кровотока) или вся развилка полностью (для проведения аспирации крови). Местоположение ВСА определяется по ее пульсации, она постепенно тупо выделяется из фасциального футляра, ОСА и ее ветви берутся на лигатуры. Для профилактики повреждения важно во время диссекции шеи идентифицировать: внутреннюю яремную вену, возвратный гортанный нерв, подъязычный нерв и лицевую вену. Последнюю при необходимости допустимо перевязать и пересечь. В области бифуркации ВСА находится сосудистый гломус (хеморецепторная зона), манипуляции вокруг которого могут вызвать брадикардию (для купирования реакций в него можно ввести 1 мл 0,5% раствора лидокаина). Если бифуркация ВСА расположена высоко, то для дополнительного выделения дистальной части можно пересечь заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Краниотомия. Птериональная трепанация черепа выполняется по стандартной схеме, как описано в многочисленных руководствах по нейрохирургии (В. В. Крылов, 2011, Youmans Neurological Surgery, 6 ed., 2011) [10, 151]. Cледует обратить особое внимание на тщательный этапный гемостаз по мере выполнения краниотомии: небольшое подкравливание из мягких тканей во время диссекции гигантской аневризмы затрудняет работу оперирующего хирурга. При трепанации необходимо добиться достаточной резекции базальных структур: с помощью микрокусачек и бора необходимо полностью удалить большое крыло основной кости и сгладить лобный край трепанации для максимально «низкого» субфронтального подхода к аневризме. Для аневризм заднего расположения краниотомия расширяется в височной области. Углы атаки при выделении параклиноидной аневризмы варьируются, поэтому мы не рекомендуем применять минидоступ или супраорбитальную краниотомию при операциях на параклиноидных аневризмах.

Выделение аневризмы. При установке шпателей и тракции мозга следует быть деликатным и принимать в расчет расположение купола аневризмы. Первоначально осуществляется субфронтальный подход к хорошо дифференцируемому ориентиру – зрительному нерву, далее проводится диссекция каротидной и хиазмальной цистерн, нижнего отдела сильвиевой щели и выделение супраклиноидного сегмента ВСА. При аневризмах верхнего расположения зрительный нерв находится под аневризмой. В этой ситуации диссекцию начинают с сильвиевой щели сверху вниз, постепенно обнажая СМА и ВСА, используя дробное временное выключение на шее. После изучения анатомических особенностей аневризмы хирург принимает решение о необходимости проведения аспирации крови.

Резекция переднего наклоненного отростка. Передняя клиноидэктомия значительно расширяет хирургические возможности, позволяя мобилизовать зрительный нерв и клиновидный сегмент ВСА, что необходимо для полного выделения шейки параклиноидной аневризмы (см. рис. 30). Рассечение серповидной связки (дуральной дубликатуры, которая тянется от planum sphenoidale к ПНО через крышу канала), резекция ПНО и крыши канала зрительного нерва дает заметное увеличение доступа: протяженность мобилизованного зрительного нерва вырастает в среднем с 8 до 20 мм, медиального края ВСА – с 5 до 11 мм (N.

Andaluz et al.) [37].

ПНО лежит над устьем глазничной артерии и нередко истончен вследствие пульсации аневризмы. Удаление ПНО технически непростая, требующая навыков и хорошего знания анатомии процедура, без которой редко обходится операция на параклиноидной аневризме. Для успешной резекции ПНО должны быть соблюдены определенные технические требования. Набор алмазных боров должен включать несколько размеров, моторный блок бора иметь возможность переключать скорости и стабильно их поддерживать на заданных оборотах. Управление бором должно осуществляться педальным приводом. Бор должен быть достаточно легким, сбалансированным по весу и удобно лежать в руке хирурга. Ирригация бора водой является важным условием; предпочтительно, если она предусмотрена конструкцией и осуществляется автоматически. Применению бора в операционной должен предшествовать тренинг компании-производителя и обязательная индивидуальная практика хирурга в лабораторных условиях (см. рис. 31).

В литературе описана техника как экстрадурального, так и интрадурального удаления клиновидного отростка. В нашей практике мы предпочитаем последнюю, т.к. она позволяет сохранять визуальный контроль над аневризмой. Ниже описана техника интрадуральной резекции ПНО.

Первым этапом перед резекцией ПНО является выделение дурального фартука латерально ПНО и канала зрительного нерва (см. рис. 32). Полукружный фрагмент ТМО по контуру разреза коагулируется и вырезается микроскальпелем; некоторые хирурги предпочитают Y-образный разрез. Следует предварительно пропальпировать инструментом (препаровалкой) край кости в области зрительного нерва, т.к. ТМО здесь может «наплывать», точно не соответствуя костной границе. Отведенный дуральный лоскут прикрывает зрительный нерв и ВСА, осуществляя дополнительную защиту при резекции. Приподнятый головной конец операционного стола способствует более плоской траектории работы относительно крыши канала. Далее с помощью высокоскоростного бора производится поэтапная резекция клиноида, начиная с латеральной его части. Объем резекции отростка зависит от задач хирургии и выраженности размеров ПНО. Небольшое венозное кровотечение из кости может быть остановлено коагуляцией монотоком или воском. Постепенное удаление ПНО и крыши канала зрительного нерва способствует мобилизации зрительного нерва, снижая риск возникновения зрительных нарушений. В начале резекции обычно используются более крупные боры, в конце – более маленькие. Резекцию клиноида следует проводить «изнутри кнаружи» – удалять костную массу изнутри до наружной костной стенки, которую далее резецировать микрокусачками или крючком. В некоторых случаях удается резецировать основание отростка и далее удалить его тело en bloc.

Зрительные нарушения и их динамика

Как указывалось ранее, формирование параклиноидных аневризм в непосредственной близости к зрительному нерву и хиазме часто становится причиной зрительных нарушений. Общий риск появления зрительных расстройств в результате операций на офтальмических аневризмах по данным H. Schmidek, D. Roberts составляет 5-10%, а в случае крупных и гигантских аневризм он еще выше [130]. Развитие зрительных дефектов, как показал наш анализ, во многом зависит от типа аневризмы: чаще всего вызывают зрительный дефицит медиальные аневризмы, которые растут под зрительный нерв и хиазму, нежели аневризмы других типов (см. табл. 23).

Причинами зрительных выпадений в результате операции являются:

1. термическое и механическое повреждение зрительного нерва при резекции ПНО микробором, удалении крыши канала микрокусачками и коагуляции вблизи нерва;

2. избыточная тракция нерва при выделении и клипировании аневризмы;

3. компрессия нерва клипсами, особенно при использовании комбинации клипс;

4. отек и нарушение микроциркуляции в растянутом нерве после клипирования аневризмы (микроциркуляции);

5. отрыв, коагуляция или спазм мелких питающих артерий.

Способом минимизировать указанные осложнения являются: ранняя декомпрессия нерва путем широкого рассечения ТМО, удаление переднего наклоненного отростка с обильным орошением поля водой и крайне щадящая тракция зрительного нерва. В случае непосредственного контакта или давления на нерв клипсами рекомендуется установить между ними тонкий фрагмент гемостатической губки.

В нашей серии у большинства (298, 75,3%) пациентов зрительные функции остались на дооперационном уровне, улучшились у 23 (8,7%) и ухудшились у 42 (16%) оперированных. Структура зрительных нарушений представлена ниже в таблице. Развитие слепоты (амавроза) на здоровом глазу со стороны аневризмы после клипирования отмечено у 9 (3,4%) больных, гемианопсии у троих (1,1%), нарушение функции III н. у 12-ти (4,6%), нарастание имевшегося до операции дефекта полей зрения у 12 (4,9%) больных. Прочие комбинации зрительных дефектов представлены в таблице 24.

Аналогично клиническим проявлениям, дефекты полей зрения (амавроз и гемианопсия) достоверно чаще развивались после операций на аневризмах медиального и реже верхнего типа (uest, p=0,0001).

Ниже в таблице 25 мы представили наиболее характерные виды зрительных нарушений, которые встречались в нашем исследовании. Они в соответствии с классификацией Н.К. Серовой, О.Ф. Тропинской разделены на односторонние и двусторонние, последние в свою очередь – на асимметричные и симметричные нарушения [19].

Проявления офтальмологической симптоматики у пациентов с параклиноидными аневризмами не имеют четкой специфичности и во многом совпадают с результатами, полученными ранее в Институт нейрохирургии. Наиболее часто, как показала О. Тропинская зрительные нарушения у больных с крупными и гигантскими аневризмами ВСА начинаются с формирования скотом (50%), односторонних дефектов полей зрения (39,5%) и на момент обращения к нейрохирургам они приобретают различные комбинации нарушений как остроты, так и полей зрения. Какой-либо тенденции в развитии дефектов полей зрения или глазодвигательных нарушений нам выявить не удалось. Воздействие параклиноидной аневризмы на зрительные нервы, хиазму и тракт является результатом сочетания факторов как анатомического (длина нервов и тракта, длина супраклиноидного сегмента, направление роста аневризмы, вектор смещения нерва и проч.), клинического (кровоизлияние, гипертония, предыдущее лечение), так и временного порядка (давность процесса). В целом, частоту зрительных осложнений в нашей работе (16%) следует признать невысокой. В литературе, посвященной микрохирургии гигантских аневризм ВСА, зрительные нарушения встречаются с частотой 4-30% [56].

Анализ результатов операций

Как мы отметили ранее, каждый случай операции с использованием сосудистого анастомоза индивидуален и характеризуется своими ньюансами строения аневризмы, коллатерального кровотока и сопутствующей патологии. Делать статистические выводы, учитывая наш ограниченный опыт, на данном этапе преждевременно. Ниже мы проанализировали наиболее интересные клинические наблюдения из практики, сделав акцент на алгоритме выбора анастомоза, результатах и осложнениях.

Наблюдение 1. Операция: ЭИКМА + деконструкция ВСА баллоном

Больной Ш., 69 л. Гигантская, большей частью тромбированная аневризма левой ВСА. Стеноз левой ВСА.

Анамнез. Около 2 месяцев назад отметил появление шаткости при ходьбе и частых головных болей. Обследован, при МРТ и СКТ-ангиографии выявлена гигантская (около 4 см в диаметре), большей частью тромбированная аневризма ВСА слева. Поступил для хирургического лечения (см. рис. 61).

Пациент соматически осложненный, в анамнезе инфаркт миокарда в 2005 году, артериальная гипертония III стадии (риск IV), НК I ст. (ФК II); фибрилляция предсердий, постоянная форма. При церебральной ангиографии выяснилось, что сразу проксимально аневризмы имеется выраженный стеноз левой ВСА. По ПСА сохранен удовлетворительный перетек из бассейна правой ВСА, ЗСА с обеих сторон не контрастируются (см. рис. 62). При осмотре офтальмологом выяснилось, что левый глаз практически слепой (острота зрения составила OD=1,0 OS=0,04), зрение пострадало в результате бытовой травмы (взрыва газового баллона) 3 года назад. Поля зрения – правосторонняя гомонимная гемианопсия с нарушением центрального зрения на OS, левым глазом цвета не различает. При КТ-перфузионном исследовании были повышены показатели MTT во всех зонах левого полушария, что свидетельствовало о хронической церебральной ишемии (табл. 30). При дуплексной УЗДГ обе ОСА, ВСА, НСА и ПА полностью проходимы. Снижен кровоток в левой ВСА (20-25см/с), левой ОСА (40-45см/с).

Проекции: контрастируется только центральная часть аневризмы, составляющая около 20% от ее объема. ВСА стенозирована сразу проксимально аневризмы (указано стрелкой). При КАГ справа (В) отмечается хороший переток по ПСА, частично компенсирующий имеющийся стеноз левой ВСА.

После подробного анализа снимков, сопоставления КТ и МРТ картины, стало очевидно, что аневризма почти полностью тромбирована (функционирует около 20% ее центральной части) и может быть оставлена под наблюдение, поскольку риск ее разрыва низкий. Однако, стеноз ВСА с подтвержденным снижением кровотока в левом полушарии, о чем свидетельствовало КТ-перфузионное исследование, являлся показанием к реваскуляризации (наложению ЭИКМА). Вторым этапом решено выполнить эндовазальную деконструкцию ВСА проксимальнее аневризмы.

Операция (1 этап). Создание ЭИКМА между лобной ветвью поверхностной височной артерии и М4 сегментом СМА слева.

Полуовальный разрез кожи. Произведено выделение из подкожной клетчатки общего ствола поверхностной височной артерии, препаровка более крупной (1,5 мм) лобной ветви. Произведена краниотомия в левой височной области. ТМО вскрыта дугообразно, на коре височной и лобной долей ветвей-реципиентов достаточного калибра не найдено. Произведена препаровка верхних отделов сильвиевой щели, выявлена относительная крупная ветвь (М4 сегмент) левой СМА, которая, выходя на кору, делилась на две ветви. Ветвь выделена на протяжении 1,5 см, диаметр артерии-реципиента и донора сопоставим – около 1,5 мм. Конец артерии-донора расширен по типу «рыбьей пасти». В условиях ВК проксимальных отделов артерии-реципиента и двух ее ветвей создан микроанастомоз между лобной ветвью ПВА и М4 сегментом СМА слева по типу «конец в бок» отдельными узловыми швами нитью 10.0 (см. рис. 63). Сняты временные клипсы – отмечена хорошая пульсация артерии-донора и реципиента. По данным контактной допплерографии ЛСК в артерии-доноре – 25 см/сек. При ангиографии с индоцианином визуализируется хороший кровоток по ЭИКМА. Наводящие швы на ТМО. Дефекты ТМО, в том числе место, где проходила донорская артерия, укреплены фрагментами Тахокомба и клеем Evicel. Гемостаз. Костный лоскут уложен на место и фиксирован одной титановой краниофиксой. В области заднего края костного лоскута сделано «окно» для свободного прохождения поверхностной височной артерии. Послойные швы на височную мышцу и кожу. Повязка.

Операцию пациент перенес хорошо, вечером на 1 сутки был переведен из палаты пробуждения в отделение. Послеоперационный период протекал без осложнений, состояние оставалось стабильным, отмечалась мягкая общемозговая симптоматика в виде головных болей, которая вскоре регрессировала. На контрольной КТ головного мозга: послеоперационные изменения, геморрагий нет. 25.08.2016 проведена церебральная ангиография: аневризма продолжает слабо контрастироваться, ЭИКМА функционирует, переток по ПСА сохранен. Рана зажила первичным натяжением, признаков воспаления и отделяемого нет, швы сняты на 8 сутки после операции. Через 11 дней больной подготовлен к эндовазальной операции деконструкции ВСА.

Операция (2 этап). Окклюзия левой ВСА на уровне параклиноидного сегмента микроспиралями.

Под местной анестезией пунктирована правая бедренная артерия. Установлен интрадьюсер 6F. По методу Селдингера произведена селективная катетеризация и артериография левой ОСА (3D-АГ). Далее, под 3D-навигацией при помощи микрокатетера с микропроводником катетеризирована левая ВСА дистальнее устья глазничной артерии и проксимальнее шейки аневризмы. На этом участке в ВСА установлена микроспираль 5 20. При контрольной ангиографии левая ВСА окклюзирована, глазничная артерия проходима, бассейн левой СМА хорошо контрастируется через созданный анастомоз (см. рис. 64). Операция завершена. Катетер и интрадьюсер удалены. Гемостаз. Ас. наклейка. Груз. Осложнений не было.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии, неврологически – на дооперационном уровне. Зрение – также без динамики. Через 4 мес. после лечения состояние больного прежнее, отмечает периодические головные боли. Ограничений в быту не испытывает, работает.

Наблюдение 2. Операция: ЭИКМА + окклюзия ВСА «скользящей петлей»

Ниже представлен случай, где деконструкция ВСА на фоне предварительно созданного ЭИКМА проводилась с помощью «скользящей петли». Суть методики заключается в том, что вокруг ВСА на шее через силиконовую трубку устанавливается шелковая лигатура. Трубка с двумя концами лигатуры после ушивания раны выводится через контрапертуру наружу. Пережатие ВСА на шее проводится постепенно, ежедневно подтягивая концы лигатуры. После подтверждения окклюзии ВСА по данным дуплексного сканирования лигатура удаляется путем подтягивания за один ее конец. После удаляется силиконовая трубка и прошивается место ее выхода. Основная идея данной методики – постепенное уменьшение кровотока в ВСА на фоне постепенного повышения объемного кровотока через ЭИКМА и естественные коллатерали.

Больная И., 44 г. Гигантская, частично тромбированная аневризма левой ВСА с дивертикулом.

Анамнез: 25.03.2007 на фоне полного здоровья почувствовала резкую головную боль и потеряла сознание. Госпитализирована по месту жительства в отделение реанимации. При МРТ выявлено субарахноидальное кровоизлияние и картина гигантской аневризмы левой ВСА. На фоне проводимой терапии состояние постепенно улучшилось. Через 7 мес. поступила в институт для дообследования и лечения.

При селективной церебральной ангиографии в институте выявлена гигантская, частично тромбированная аневризма левой ВСА с дивертикулом у дна (см. рис. 65). При МРТ головного мозга выявлены признаки тромбирования медиальных отделов аневризмы. В неврологическом статусе – без очаговых выпадений (см. рис. 66). По данным осмотра офтальмолога обнаружена миопия высокой степени, миопический астигматизм с детства; в 2000 году – лазерная рефракционная операция (LASIK) обоих глаз, после которой острота зрения была OD=0.7 без коррекции, OS=0.5 без коррекции. В 2006 году заметила ухудшение зрения на левый глаз, которое специалисты в местной больнице связывали с отслоением сетчатки, однако не исключено, что нарушение развилось как следствие масс-эффекта от аневризмы. Больная подготовлена к операции клипирования аневризмы с применением методики ВАК.