Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Общие данные о назальной ликворее, история вопроса . 13
1.2. Классификация назальной ликвореи. 19
1.3 Посттравматическая назальная ликворея. 22
1.4. Ятрогенная назальная ликворея 24
1.5 Спонтанная назальная ликворея. 26
1.6 Принципы диагностики назальной ликвореи 29
1.6.1. Методики лабораторной диагностики НЛ 31
1.6.1.1. Биохимический анализ истекаемой жидкости из носа 31
1.6.1.2. Иммунологическая диагностика НЛ 33
1.6.2. Лучевые методы диагностики назальной ликвореи 33
1.7. Общие принципы, литературные данные о методах лечения назальной ликвореи. 34
1.7.1. Консервативные методики лечения назальной ликвореи. 35
1.7.2. Хирургические методики лечения назальной ликвореи. 38
1.7.2.1. Открытые, интракраниальные оперативные вмешательства по поводу назальной ликвореи 38
1.7.2.2. Эндоскопические эндо– трансназальные оперативные вмешательства по поводу назальной ликвореи . 39
1.7.2.3. Комбинированные методики оперативных вмешательств по поводу назальной ликвореи 42
1.7.2.4. Роль ликворошунтирующих оперативных вмешательств в лечении назальной ликвореи 43
1.8. Резюме 43
Глава 2. Материалы и методы исследования. 45
2.1. Материал и методы клинического исследования. 45
2.2. Методики хирургического лечения назальной ликвореи. 49
2.3. Использованные методы обследования пациентов с назальной ликвореей 50
2.3.1. Общеклиническое обследование 50
2.4.1. Трансназальные методы герметизации дефекта наружного основания черепа, ТМО с использованием эндовидеоскопический техники. 52
2.4.2. Открытые, транскраниальные методы пластики дефектов ТМО и основания ПЧЯ. 53
2.4.3. Комбинированная методика пластики дефекта основания черепа. 53
2.4.4. Шунтирующие оперативные вмешательства – вентрикулоперитонеальное шунтирование (ВПШ): 54
2.5. Методы статистической обработки 56
Глава 3. Результаты исследований 58
3.1. Результаты клинического исследования 58
3.2. Результаты анализа причин возникновения НЛ. 64
3.2.1. Результаты анализа этиологии, клиники пациентов с посттравматической назальной ликвореей. 64
3.2.2. Результаты анализа этиологии и клиники пациентов с ятрогенной назальной ликвореей . 68
3.3. Результаты анализа этиологии и клиники СНЛ. 72
3.4 Частота развития внутричерепных осложнений при назальной ликворее. 79
3.5 Сравнительный анализ эффективности методов диагностики назальной ликвореи. 83
3.5.1 Сравнительный анализ лабораторных методов диагностики назальной ликвореи. 83
3.5.2 Сравнительный анализ эффективности лучевых методов диагностики. 87
3.6. Сравнительный анализ методов хирургического лечения назальной ликвореи. 94
3.6.1. Эндo– трансназальные оперативные вмешательства с использованием эндовидеоскопической техники 94
3.6.2. Транскраниальные оперативные вмешательства с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. 98
3.6.3. Комбинированные оперативные вмешательства 98
3.6.4. Ликворошунтирующие оперативные вмешательства в лечении назальной ликвореи 99
3.7. Сравнительный анализ эффективности использованного материала для пластики основания ТМО и ПЧЯ . 100
Заключение 104
Выводы. 114
Практические рекомендации 116
Список используемых сокращений. 117
Список литературы 118
- Общие данные о назальной ликворее, история вопроса
- Эндоскопические эндо– трансназальные оперативные вмешательства по поводу назальной ликвореи
- Результаты анализа этиологии и клиники пациентов с ятрогенной назальной ликвореей
- Сравнительный анализ эффективности использованного материала для пластики основания ТМО и ПЧЯ
Общие данные о назальной ликворее, история вопроса
Связь между содержимым полости черепа и внешней средой, возникающая при наличии дефектов естественных анатомических барьеров, а также эксфузия ЦСЖ через нос создает условия для проникновения инфекционного агента в полость черепа, вызывая опасные заболевания, несущие непосредственную угрозу жизни пациента [1, 16, 94, 159, 177].
Обязательным моментом, по мнению И.Б. Азизяна (1970), В.Ю. Черебилло (2001), Х.Т. Абдулкеримова (2002), в возникновении НЛ является разрыв и повреждение базальных отделов мозговых оболочек, костных структур основания ПЧЯ с формированием сообщения подпаутинного пространства с внешней средой через полость носа, носоглотку или околоносовые пазухи [1, 3, 79].
Первые упоминания о риноликворее в литературе появились в XVII веке (1676 г.) и связаны они с именем Th. Willis. В своих работах он описал истечение цереброспинальной жидкости из носа [185].
В 1700 году голландский хирург Бидло (G. Bidloo) представил первый случай посттравматической базальной ликвореи и в 1745 году описал клиническую картину [58].
В 1826 г. С. Миллер (C.Miller) впервые описал клинический случай эксфузии ЦСЖ через нос с идентификацией дефекта, локализовавшейся в области ситовидной пластинки.
Английский хирург С. Томпсон (St.Clair Thompson) [175] в 1899 г. опубликовал статью, где привел 21 случай риноликвореи. Тогда же автор описал клиническую картину НЛ, ставшая в последующем классическим. Впервые С. Томпсон провел дифференциальную диагностику НЛ, для чего сравнивал данные химического анализа жидкости выделяющийся через нос с ликвором, полученным при люмбальной пункции [41]. При риноликворее создаются условия, способствующие развитию менингита, менингоэнцефалита, внутричерепного абсцесса и других опасных осложнений. Литературные данные свидетельствуют о том, что НЛ является неблагоприятным фактором и независимым предиктором, который может привести не только к тяжелой инвалидизации пациента, но и к летальному исходу [1, 14, 39, 58, 59, 73, 85, 94].
Эксфузия ЦСЖ через нос представляет опасность в отношении прогрессирующего снижения внутричерепного давления, способствующим развитию атрофических процессов в головном мозгу и инвалидизации пациентов [9, 22].
В первую мировую войну все раненные с ликвореей, как правило, погибали от гнойного менингита. Случаи выздоровления были чрезвычайно редки [84].
По данным Б.А. Самотокина, В.Н. Шамова (1950) [84], в ВОВ из 45 раненых с субарахноидальными ликворными свищами умерло 10, а из 147 раненых с желудочковыми свищами выздоровело только 50.
НЛ – наиболее частая причина развития нозокомиального менингита (НМ). Д.В. Бельский и В.А. Руднов (2011), S.L. Leib (1999) отмечают, что одним из грозных осложнений у пациентов с посттравматической базальной ликвореей, а также у пациентов, перенесших нейрохирургические оперативные вмешательства, является НМ. Распространенность НМ от общего количества прооперированных пациентов варьирует от 0,8 до 17%, а его развитие сопровождается высоким риском неблагоприятного исхода. По данным тех же авторов, перелом основания черепа является риск фактором менингита, а его частота у данной категории пациентов превышает 25%. Определяющим в развитии менингита фактором является наличие сообщения субарахноидального пространства с внешней средой через полость носа, носоглотку, ППН с наличием эксфузии ликвора через нос.
Данное обстоятельство существенно повышает летальность в нейрохирургических стационарах, достигая до 20% – 50% [7, 140]. По многочисленным литературным данным, [33, 94, 97, 109] частота развития бактериального гнойного менингита при нелеченой НЛ может варьировать в пределах 10 – 33%.
Анализировав клинический материал Александрийского медицинского университета, A. A. Ibrahim (2012), [133] представил десять случаев НЛ у детей, которые находились на лечении в период с 2007 по 2010 г. г. Из них в семи случаях в анамнезе был восходящий гнойный менингит. Примерно такие же данные получили в своих наблюдениях A. Daudia (2007) и M.L. Durand et al. (1993) [111, 115].
В связи с тем, что в начале XX-го века нейрохирургия не была выделена как отдельная дисциплина, во всех трудах описывалась отоларингологическая методика лечения ликвореи. Ранение ситовидной пластинки рассматривалась многими отоларингологами того периода как смертельное осложнение. А. И. Иванов (1950) писал: «Ранения лобных пазух приходится наблюдать редко, по всей вероятности потому, что они влекут повреждение черепно-мозговой полости и влекут за собой смерть» [84].
Период /1925 – 1950 годы/ – это время, характеризующееся выделением нейрохирургии как отдельная дисциплина, её бурным развитием и все более широким применением хирургических методов лечения риноликвореи [162].
Точкой отсчета, истории хирургии НЛ считается 1923 г., когда F.C. Grant впервые предпринял попытку закрытия дефекта ТМО. Ему же принадлежит предположение о возможности спонтанного закрытия дефекта ТМО [125].
Впервые в истории, при хирургическом лечении нейрохирургических заболеваний, нейрохирургом, использовавшим эндоскопические технологии, стал W. Dandy. В 1926 году впервые произвел успешное оперативное вмешательство по поводу посттравматической НЛ. Материалом для реконструкции основания ПЧЯ послужили собственные ткани пациента – фрагменты ТМО и широкой фасции бедра [61]. В своем развитии, эндоскопическая нейрохирургия прошла несколько периодов. 1910-1920 годы, когда впервые начали в нейрохирургической практике использовать эндоскопические технологии. Этот промежуток принято считать периодом зарождения нейроэндоскопии. Несовершенство техники и неудовлетворительные клинические результаты стали основными причинами, благодаря которым, данная методика не получила широкого распространения. Популярность нейроэндоскопических технологий до середины XIX века оставалось на крайне низком уровне. И указанный период получил название -«период пренебрежения нейроэндоскопией» [163, 164, 169].
Хирургическое лечение НЛ стало приоритетным направлением после того, как в H. Cushing в 1927 г., представил сообщение, в котором он описал четыре случая развития послеоперационной НЛ, после оперативного удаления фронто-этмоидальных остеом. В двух наблюдениях, когда пациенты подвергались оперативному лечению, наступило выздоровление, а в двух других случаях последовали летальные исходы, стало попадание инфекционного агента в полость черепа с развитием фатальных осложнений со стороны содержимого полости черепа [108].
В период II-й мировой войны наблюдалось колоссальное количество раненых и пострадавших в том числе с травмами и ранениями мозгового и лицевого черепа. По данным Б.А. Самотокина (1950) частота ликворных свищей в период ВОВ составило приблизительно от 3,9% до 6,5 % [84].
По результатам наблюдений отечественных и зарубежных клиницистов: А.Г. Лихачев, Ф.С. Бокштейн, H. Gaizns и др. внесли ряд новых данных по развитию и течению первичной и вторичной носовой и ушной ликвореи, но в основном при открытых проникающих огнестрельных ранениях [6].
По мнению S. Spyros (2013) 1950 – 1970 годы – период, когда хирургическое сообщество оценило и признало успешность хирургических методов лечения риноликвореи. Следует отметить, что в этот период было разработано и внедрено в практику множество подходов к ликворному свищу, различного специального инструментария и опробировано материала для пластики дефектов костей свода и основания черепа, ТМО [169].
A. Jentzer (1951), ссылаясь на опыт H. Gaizns у которого летальность пациентов оперированных по поводу НЛ была 0% цитировал W. Cone о нецелесообразности консервативного лечения и ожидать выздоровления, когда можно этого добиться путем хирургического лечения.
Эндоскопические эндо– трансназальные оперативные вмешательства по поводу назальной ликвореи
В настоящее время перспективными считаются трансназальные методики хирургического лечения НЛ с применением эндовидеоскопической техники [33, 92, 139, 151].
По данным Н. С. Благовещенской (1995), определяющим моментом в выборе хирургического пособия является риноскопическая картина [10].
По мнению Х.Т. Абдулкеримова (2002), В.Ю. Черебилло (2007), В.Р. Гофмана (2012), Д.Н. Капитанова и соавт. (2017), выбор методики хирургического лечения зависит от точной локализации топики фистулы, объема костного дефекта основания ПЧЯ. Кроме того, важное значение имеют длительность НЛ, характер предшествующего лечения, а также состояние слизистой полости носа, [1, 22, 34, 79].
Эволюция транссфеноидальной хирургии – это сложная история, где новаторские скачки в идеологии в сочетании с периодами обширных хирургических экспериментов чередовались с периодом полного отклонение техники [169]. Древние египтяне были одними из первых, которые смогли полностью изучить и документировать анатомию человеческого тела и, несомненно, первыми достигли мозга через трансназальный доступ. Во избежание обезображивания лица умершего, мозг удалялся через нос посредством специальных инструментов, которые были введены в полость черепа через решетчатую и основную кости во время процесса мумификации [79]. Транссфеноидальный маршрут оставался незамеченным до 1894 года, когда Давид Джордано, главный хирург Больницы Венеции, провел анатомическое исследование, которое обеспечило подход к sella turcica через экстракраниальный трансфациальный транссфеноидальный доступ. Частично на основании этих наблюдений первая успешная транссфеноидальная резекция опухоли гипофиза была выполнена Германом Шлоффер из Вены, Австрия, в 1907 году [169].
Принципы эндоскопической трансназальной реконструкции дефектов основания черепа аналогичны с таковыми при транскраниальных подходах. Основным условием, независимо от выбранной методики операции и доступа, является изоляция полости черепа от носовой полости и придаточных пазух носа. [22, 23, 33, 59, 169].
Также, как и остальные методики оперативного лечения, эндо трансназальные методики имеют определенные преимущества и недостатки.
Преимущества:
– относительная недороговизна;
– эффективность, достигающая 70–90%
– безопасность;
– прямолинейность подхода;
– минимальная травматизация;
– высокое качество изображения;
– укорочение сроков госпитализации;
Недостатки:
– узкий хирургический коридор;
– двухмерное изображение;
– отсутствие технического оснащения в подавляющем большинстве клиниках;
– длительные сроки подготовки специалистов;
На сегодняшний день, на рынке медицинских услуг, для пластики дефектов ТМО и костей основания черепа представлены множество клеевых композиций, синтетических материалов, аутотканей и их комбинация [6, 23, 33, 39, 51, 59, 139, 147]. В XXI веке малоинвазивные технологии внедряются практически во всех хирургических дисциплинах, в том числе в нейрохирургии и оториноларингологии. В этих дисциплинах, практикующие врачи добились значительных успехов при использовании принципов хирургии «замочной скважины». Прогрессивное развитие эндоскопических технологий в нейрохирургии и оториноларингологии сделали их приоритетными направлениями и все чаще используются в хирургическом лечении как НЛ, так и другой самой разнообразной патологии основания черепа. Многие авторы предлагают все новые и малотравматичные методики для решения вопросов, связанных с патологией ПЧЯ, в частности, для ликвидации ликворных фистул, пластики дефектов ТМО и костей ПЧЯ [16, 22].
В НМИЦН им. акад. Н. Н. Бурденко широко пользуются методикой многослойной герметизации дефекта основания черепа по типу «сэндвич» в сочетании с установкой длительного наружного люмбального дренажа и при необходимости, оставления раздуваемого баллона, напоминающий баллон на катетере Фоллея. По данным авторов данная методика обеспечивает значительное уменьшение послеоперационных ликворей [29, 40, 46]. Там же, для пластики послеоперационных дефектов с 2007 года пользуются средней носовой раковиной, придавая ей латерапозицию и используя её в качестве дополнительной подпорки, а с 2008 по 2011 г. выполнено 15 оперативных вмешательств с использованием мукопериостального лоскута на питающей ножке для пластики дефекта основания ПЧЯ [46].
Шкарубо А.Н. и соавт. (2001) предложили для снижения риска развития ликвореи методику пластику твердой мозговой оболочки с использованием микрошвов [88].
В клинике оториноларингологии ВМедА им. С.М. Кирова разработана методика эндоназального трансэтмоидосфеноидального закрытия ликворного свища [6]. Суть метода заключается в том, что эндоназально вскрывается решетчатый лабиринт и клиновидная пазуха на стороне ликвореи. Удаляются костные ячейки и слизистая. Образовавшаяся единая костная полость забивается губчатой аутокостью, которая уплотняется браншами большого зеркала Киллиана введенного в полость носа. Операция заканчивается передней петлевой тампонадой носа [6].
Впервые G. Haddad и соавт. (2006) предложили использовать васкуляризированную ткань (мукопериостальный лоскут на питающей ножке) в качестве пластического материала для пластики дефектов ТМО с целью профилактики и лечения назальной ликвореи [127].
Сотрудниками кафедры и клиники нейрохирургии ВМедА им. С.М. Кирова предложена методика пластики основания черепа и ликвидации ликвореи путем использования комбинированного препарата тахокомб, аутожира в комбинации с биологическим клеем [68]. Авторы отмечают высокую эффективность данной методики, достигающей 100%.
Интересная методика герметизации основания ПЧЯ с использованием U-Clip технологии, используемой в сердечно-сосудистой хирургии для наложения сосудистого шва, предложила группа нейрохирургов из Питтсбургского университета [121].
На преимущества пластики дефектов основания черепа различными тканями на питающей ножке указывают работы многих отечественных и зарубежных авторов [16, 46, 79, 120, 163, 167, 183].
Результаты анализа этиологии и клиники пациентов с ятрогенной назальной ликвореей
Использование инновационных технологий в хирургической практике, малоинвазивной эндоназальной эндоскопической техники при хирургическом лечении патологии основания головного мозга и черепа, а также грубые действия врачей при операциях и манипуляциях на ЛОР – органах привело к увеличению частоты послеоперационной (ятрогенной) НЛ. В связи с этим мы отдельно рассматривали группу пациентов с НЛ, возникшей в результате непреднамеренных повреждений, нанесенных при операциях и манипуляциях, т.е. ятрогенной НЛ или, возникших после операций, выполненных по поводу патологии внутреннего и наружного основания черепа и ЛОР – органов.
Рисунок 3.4 графически отражает причины ятрогенной НЛ. Всего под наблюдением находились 25 (26,1%) пациентов (13 женщины, 12 мужчины), что сопоставимо с литературными данными [94, 133]. Средний возраст пациентов с ятрогенной НЛ составил 40,9 года. Пациентам данной группы оперативные вмешательства проведены как в клиниках нейрохирургии ВМедА им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург), оториноларингологии УГМУ (г. Екатеринбург), так и за пределами указанных клиник. В 11 (44%) наблюдениях признаки назальной ликвореи появились у пациентов после эндоскопических трассфеноидальных оперативных вмешательств по поводу объемных образований ХСО. 7 (28%) пациентов были оперированы по поводу различных новообразований основания ПЧЯ, базальных отделов головного мозга и его оболочек. Всем пациентам были выполнены костно-пластические трепанации черепа и удаление образований – частичное или тотальное. Время с момента операции и манифестации риноликвореи составило от 9-ти суток до нескольких месяцев.
3 (12%) пациента были оперированы по поводу полипов носа. В ближайшем послеоперационном периоде у всех пациентов появились обильные прозрачные выделения из носа со стороны оперативного вмешательства. 1-му (4%) пациенту была выполнена трепанопункция лобной пазухи по поводу экссудативного фронтита, после чего появились выделения из носа. При обследовании было установлено, что имеется дефект задней стенки лобной пазухи. У 1-го (4%) пациента риноликворея возникла после ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин по поводу хронического вазомоторного ринита. У 1-го (4%) пациента НЛ возникла на 2-е сутки после операции направленной на коррекцию формы носа. В 1-м (4%) наблюдении признаки назальной ликвореи появились через 1 год после перенесенной операции по поводу остеомы лобной пазухи.
На представленном рисунке видно, что достоверно чаще – 44%, причиной послеоперационной ликвореи являются трансназальные транссфеноидальные хирургические вмешательства при патологии основания ПЧЯ и ХСО.
Под нашим наблюдением была пациентка 20 лет, которой в 2004 году произвели оперативное вмешательство по коррекции формы носа эндоназальным доступом. Через три недели после операции у пациентки появились жалобы на общую слабость, головную боль, повышение температуры тела до субфебрильных значений, насморк. Лечилась самостоятельно, а затем у ЛОР-врача по поводу вазомоторного ринита. В связи с неэффективностью проводимого лечения, по рекомендации ЛОР-врача выполнена МСКТ высокого разрешения головы, при которой выявлен дефект основания ПЧЯ в области задних ячеек решетчатого лабиринта. Выполнена эндоскопическая эндоназальная пластика дефекта основания ПЧЯ, после чего риноликворея прекратилась, нормализовалась температура тела, регрессировал общемозговой симптомокомплекс.
Клинический пример: пациентка Т., 62 л. с диагнозом пролактин секретирующая аденома гипофиза с инфра, эндо, супра– параселлярным ростом. На МРТ головного мозга с внутривенным введением парамагнетика (Рисунок 3.5) визуализируется объемное патологическое образование интенсивно накапливающее контрастирующее вещество. Супраселлярный компонент компримирует хиазму, вызывая зрительные расстройства, а также дно третьего желудочка. Пациентке проведено хирургическое лечение – эндоскопическое трансназальное трассфеноидальное удаление аденомы гипофиза. Кровопотеря – минимальная. В ходе операции признаков ликвореи не было. Гемостаз выполнен аппликацией полосок Surgicel Fibrillar.
Сравнительный анализ эффективности использованного материала для пластики основания ТМО и ПЧЯ
С целью герметизации ТМО и реконструкции основания ПЧЯ использовалась большая палитра материалов (Рисунок 3.23.). В исследовании в качестве пластического материала пользовались следующими аутотканями:
- жир;
- фрагмент мышцы;
- фрагмент широкой фасции бедра;
- фрагменты надкостницы;
- участок слизистой оболочки носовой перегородки на сосудистой ножке;
- хрящевая ткань;
- аутокость;
- и их комбинации;
Важным условием эффективной пластики дефекта ТМО, реконструкции костного основания черепа устранения имеющейся НЛ и профилактики рецидива риноликвореи в условиях невозможности сшивания ТМО является дополнительная герметизация различными биологическими клеевыми композициями. На сегодняшний день на рынке медицинских услуг представлено достаточно большое количество клеевых композиций. В нашем исследовании мы пользовались следующими клеевыми композициями:
- Tissucol (Baxter);
- Evicel (Ethicon);
- BioGlue (Cryolife);
- Histoacryl (B.Braun);
Большой популярностью среди клиницистов пользуется комбинированный материал, действующими веществами которого являются фибриноген и тромбин является – «TachoComb» (TAKEDA AUSTRIA GmbH). Удобство в применении и эффективность обусловили его широкое применение в хирургическом лечении НЛ и транссфеноидальной хирургии опухолей ХСО. В нашем исследовании изолированно «ТахоКомб» использовался в 18,0% случаев. В подавляющем большинстве случаев (59,5%) применялись различные формы комбинаций пластических материалов, в том числе комбинации Тахокомба с аутотканями (14,4%), «ТахоКомба» с клеевыми композициями (20,7%) и «ТахоКомба» с клеевыми композициями и аутотканями (24,3%).
С целью определения статистической значимости эффективности выбранного пластического материала или их комбинации в оценке успешности закрытия ликворного свищевого хода и ликвидации ликвореи, нами проведено укрупнение их группировки (Рисунок 3.24.). В первую группу вошли пациенты, которым в качестве пластического материала использовали: аутоткани отдельно или аутоткани в комбинации с современными клеевыми композициями. Во вторую группу включили пациентов пластику дефектов, которых осуществлялась комбинированным материалом - «ТахоКомб» И, наконец, в третьей группе объединены пациенты, пластика которым осуществлялась «ТахоКомб» в сочетании с аутотканями, «ТахоКомб» в комбинации с клеевыми композицииями и «ТахоКомб» в сочетании с аутотканями и современными клеевыми композициями, т.е. те случаи, когда осуществлялась так называемая «сэндвич» пластика. Первая группа обозначена как аутоткани и клеевые композиции, вторая – «ТахоКомб» и третья различные комбинации аутотканей, клеевых композиций с «ТахоКомб».
Достоверно чаще рецидивы НЛ наблюдались при использовании в качестве пластического материала аутотканей и ее комбинации с клеевыми композициями (32,0%) (Таблица 3.13.). При использовании «ТахоКомба» отдельно и «ТахоКомба» в комбинации с другими вышеуказанными искусственными материалами и собственными тканями пациента, рецидив развивался не чаще чем в 10% случаев. Выбор методики операции существенного влияния на частоту повторного истечения ликвора не оказывал (p 0,05).