Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы и нерешенные вопросы диагностики, тактики и лечения неспецифических инфекционно воспалительных заболеваний позвоночника (обзор литературы) 17
Глава 2. Общая оценка групп пациентов и методов их обследования. Анализ полученных данных 48
2.1. Характеристика групп пациентов с неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями позвоночного столба и методы их обследования 48
2.2. Критерии оценки исходов лечения пациентов с неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями позвоночника и методы их статистической оценки 63
Глава 3. Организация специализированной помощи пациентам с неспецифическими инфекционно воспалительными заболеваниями позвоночника 71
Глава 4. Ближайшие результаты хирургического лечения неспецифических инфекционно воспалительных заболеваний позвоночника 89
Глава 5. Неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания позвоночника у ВИЧ инфицированных пациентов. Особенности диагностики, выбора тактики, оценки результатов хирургического лечения 112
5.1. Общая характеристика группы ВИЧ-инфицированных пациентов 112
5.2. Ближайшие результаты хирургического лечения ВИЧ инфицированных пациентов 119
5.3. Отдаленные результаты хирургического лечения неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний позвоночника у ВИЧ-инфицированных пациентов 130
Глава 6. Хирургическое лечение изолированных спинальных эпидуральных абсцессов 142
6.1. Общая характеристика проблемы хирургического лечения и групп пациентов с изолированными спинальными эпидуральными абсцессами 142
6.2. Ближайшие результаты хирургического лечения пациентов с изолированными спинальными эпидуральными абсцессами 148
6.3. Отдаленные результаты хирургического лечения изолированных спинальных эпидуральных абсцессов 161
Глава 7. Отдаленные результаты хирургического лечения неспецифических инфекционно воспалительных заболеваний позвоночника 170
Заключение 189
Выводы 214
Практические рекомендации 216
Список сокращений и условных обозначений 218
Список литературы 219
Приложение 249
- Современное состояние проблемы и нерешенные вопросы диагностики, тактики и лечения неспецифических инфекционно воспалительных заболеваний позвоночника (обзор литературы)
- Критерии оценки исходов лечения пациентов с неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями позвоночника и методы их статистической оценки
- Ближайшие результаты хирургического лечения ВИЧ инфицированных пациентов
- Отдаленные результаты хирургического лечения неспецифических инфекционно воспалительных заболеваний позвоночника
Современное состояние проблемы и нерешенные вопросы диагностики, тактики и лечения неспецифических инфекционно воспалительных заболеваний позвоночника (обзор литературы)
В настоящее время в медицинской практике имеется сложный клинический раздел медицины, находящийся на стыке таких специальностей, как нейрохирургия, хирургия и отчасти ортопедия, связанный с инфекционно-воспалительным поражением позвоночника и позвоночного канала. В регионах России и странах мира инфекционно-воспалительными процессами в позвоночнике занимаются различные по специальности врачи — нейрохирурги, травматологи-ортопеды, фтизиатры, хирурги, специалисты по хирургической инфекции, в основном в зависимости от сложившейся исторически в регионе и лечебно-профилактических учреждениях структуры оказания специализированной помощи и маршрутизации пациентов при этой группе заболеваний.
До сих пор довольно условно в отечественном здравоохранении принято выделять специфическую инфекцию (туберкулезную, актиномикотическую, бруцеллезную, тифозную, сифилитическую и др.) и неспецифическую воспалительную патологию, обусловленную чаще всего условно-патогенной микрофлорой (стафилококковую, стрептококковую, синегнойную и др.) [13; 15; 23; 29; 37; 133; 137; 247]. При этом работа большинства нейрохирургических и общехирургических стационаров связана именно с лечением неспецифической инфекции. Из специфических инфекционных воспалений позвоночника за последние годы получило распространение туберкулезное поражение позвоночника, особенно на фоне роста ВИЧ-инфекции у населения, в виде так называемой оппортунистической инфекции. Все случаи выявления такого специфического воспалительного поражения позвоночника направляются на обследование и лечение в специализированные противотуберкулезные диспансеры ввиду необходимости изоляции таких пациентов и подбора специфической, противотуберкулезной, медикаментозной терапии.
К инфекционно-воспалительным заболеваниям позвоночника неспецифической природы принято относить такие клинико-морфологические формы, как дисцит, спондилит, спондилодисцит, эпидурит, спондилоартрит и их различные комбинации [13; 14; 21; 31; 42; 72; 97; 106; 132; 144; 191; 197; 253].
Систематический обзор медицинский литературы по тематике неспецифических воспалительных процессов в позвоночнике проведен с использованием крупнейших англо- и русскоязычных баз данных: PubMed, ClinicalKey, ClinicalTrials, CochraneLibrary, E-library. В доступной литературе найдено 36780 ссылок на воспалительные процессы в позвоночнике, из них лишь 14560 посвящено хирургическому лечению инфекционно-воспалительных процессов в позвоночнике. Для обозначения этой группы заболеваний в медицинской практике и литературе используются различные термины. Например, в отечественных публикациях можно встретить определения «неспецифический пиогенный спондилит», «остеомиелит позвоночника», «инфекция позвоночника», «спинальная инфекция», «гнойный спондилодисцит» и пр. В англоязычной литературе эту группу заболеваний описывают как pyogenic spondylodiscitis, spine infection, vertebral osteomyelitis, spinal osteomyelitis, disk-space infection и другие. Но единых или обобщающих терминов в представленных источниках мы не встретили.
В 2015 году ассоциацией нейрохирургов России были разработаны и опубликованы клинические рекомендации по основным разделам нейрохирургии, при этом появился новый раздел — «Клинические рекомендации по диагностике и лечению воспалительных заболеваний позвоночника и спинного мозга», в котором были предложены базовые стандарты по диагностике и лечению некоторых отдельных нозологических форм воспалительных процессов в позвоночнике: спондилите, спондилодисците, миелите, менингите, арахноидите. При этом также какого-то обобщающего термина для этой большой и неоднородной группы заболеваний не предложено.
По нашему мнению, для обобщенного и упрощенного представления специалистов об этих нозологических формах методологически правильнее называть данную группу заболеваний позвоночника «неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания позвоночника» (НИВЗП), потому что подходы и существующие в практике принципы по их лечению примерно одинаковы: антибактериальная терапия, вскрытие и дренирование гнойного очага в позвоночнике, декомпрессия нейроваскулярных структур просвета позвоночного канала при неврологическом дефиците, по показаниям и технической возможности — стабилизация позвоночно-двигательных сегментов различными способами и методами.
Несмотря на современное развитие медицины и повсеместное увеличение количества диагностического оборудования в настоящее время показатели заболеваемости населения неспецифическими воспалительными процессами в позвоночнике по-прежнему остаются высокими и даже имеют тенденцию к росту за последнее годы, в основном за счет увеличения количества предрасполагающих факторов и наличия у населения большого количества хронических иммунодефицитных приобретенных состояний [2; 6; 21; 28; 47; 51; 87; 101; 123; 128; 157; 169; 173; 186; 191; 229; 233; 247]. Количество заболевших людей ежегодно увеличивается, что может быть опосредовано такими факторами, как увеличение возраста населения страны, продолжающейся эпидемией ВИЧ-инфекции, большим количеством людей, употребляющих парентеральные наркотики, повышающееся число пациентов, находящихся на хроническом программном гемодиализе, большим количеством в популяции людей с сопутствующей соматической патологией, сахарным диабетом и онкологией, продолжающимся повсеместным применением препаратов для иммуносупрессии в терапии соответствующей патологии [3-9; 13; 20; 22; 44-45; 112; 118; 120; 170; 186; 223; 228; 261]. Все эти заболевания часто затрагивают «ослабленное» население, а именно пожилых и иммуноскопроментированных пациентов. Воспалительные процессы в позвоночнике довольно часто предваряются инфекционно-воспалительными процессами не вертебрального первичного генеза (легкие, сердце, мочеполовая система, мягкие ткани паравертебральной области, крупные суставы). Продвижение и повышение доступности современного диагностического оборудования в виде лучевых нейровизуализационных методов исследования (КТ, МРТ) с более высокой специфической разрешающей способностью также увеличивает частоту выявления НИВЗП.
Наиболее часто поражается поясничный отдел позвоночника, реже — грудной, и еще реже — шейный отдел позвоночника. Чаще болеет мужская половина населения [5; 12; 21; 30; 45; 49; 56; 66; 89; 127; 139; 143; 192; 196; 209].
Из литературных данных следует, что частота встречаемости остеомиелита позвоночника (спондилита) состоит в пределах от 2 до 16 % воспалительных процессов костей других отделов опорно-двигательного аппарата [3; 6; 17; 18; 21; 45; 51; 52; 101; 223; 251]. Дисциты встречаются крайне редко с частотой 1 случай на 100-200 тысяч населения и дисциты, если не рассматривать их как послеоперационные и послеманипуляционные случаи (блокады, нуклеопластика), в первичном варианте встречаются в основном только у детей и подростков вследствие анатомических особенностей кровоснабжения межпозвонковых дисков [18; 70; 195; 213; 243; 256].
Частота эпидурита (спинального эпидурального абсцесса) в зависимости от этиологических причин составляет 0,2 % от всех пациентов с патологией спинного мозга и позвоночного столба, которые были первично госпитализированы в нейрохирургические отделения [6; 9; 10; 17; 18; 37; 39; 52; 72; 109; 110; 161; 168; 233]. При этом, согласно литературным источникам, эпидуриты могут наблюдаться с частотой до 4-х пациентов на 100 тысяч населения, либо от 0,2 до 1,2 случаев на 10 тысяч, которых госпитализировали в лечебные учреждения нейрохирургического профиля с патологией позвоночного столба [128; 147; 188; 185; 213].
Частота встречаемости неспецифического спондилодисцита гораздо выше и зависит от уровня развитости страны и ее здравоохранения, соблюдения гражданами правил гигиены: в развитых странах — от 0,4 и до 2,8 случаев на 100 тысяч населения, от 6,2 до 11,4 — в развивающихся странах пока низкого экономического роста и культуры населения [92; 110; 111; 124; 125; 127; 140; 151; 158; 168; 190; 226; 232; 233; 245]. По нашим собственным наблюдениям, частота спондилодисцитов в Свердловской области составляет около 4,8-5,2 случаев на 100 тысяч населения за последние 5 лет [25-29].
Критерии оценки исходов лечения пациентов с неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями позвоночника и методы их статистической оценки
Все пациенты были оперированы с применением как известных видов хирургического лечения, так и оригинальных запатентованных методов.
Результаты выполненных хирургических вмешательств оценивали в ранние сроки — при выписке прооперированных больных из профильного стационара и в сроки от полугода до 36 месяцев после проведения хирургического лечения в отдаленном периоде наблюдения.
Все 338 (100 %) госпитализированных больных были прооперированы в разные сроки с момента поступления в многопрофильный стационар в зависимости от показаний. Показаниями к хирургическому лечению неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний позвоночника считали следующие:
1. Неэффективность консервативной, в т. ч. антибактериальной терапии в виде сохранения болевого вертеброгенного синдрома и синдрома системной воспалительной реакции.
2. Неврологический дефицит, вызванный компрессией нейроваскулярных структур просвета позвоночного канала и/или его прогрессирующий характер.
3. Наличие гнойно-воспалительного очага в телах позвонков и межпозвонковых дисках, эпидуральных абсцессов и/или септического процесса ими обусловленного, не купируемого антибактериальными препаратами.
4. Поствоспалительная деформация позвоночного столба (ортопедическая дисфункция).
С учетом показаний, исходного соматического состояния больных, уровня CD4+ клеток у ВИЧ-инфицированных пациентов, тяжести септического процесса при его наличии сроки выполнения хирургических вмешательств у пациентов отличались. Сроки проведения хирургического лечения пациентов от момента госпитализации в стационар представлены в таблице 2.2.1
В неотложном порядке оперированы 76 (22,5 %) пациентов. Показаниями для выполнения хирургических вмешательств в неотложном порядке являлись:
– остро развившийся или прогрессирующий неврологический дефицит;
– некупируемый интенсивный болевой вертеброгенный или радикулярный синдром;
– сепсис, требующий хирургической санации гнойного очага.
Остальные пациенты, которым не требовалась экстренная нейрохирургическая помощь, были оперированы после дообследования и предварительной подготовки в сроки более 3 суток в следующих случаях:
– отсутствие симптомов септического течения ССВР и прогрессирующего неврологического дефицита;
– целесообразность проведения обследования по сопутствующей патологии и дополнительной предоперационной подготовке больных, необходимость дифференциальной диагностики, консультации узких специалистов (например, фтизиатра, инфекциониста);
– назначение ВААРТ-лечения при низких уровнях CD4 клеток у ВИЧ-инфицированных пациентов;
– наличие относительных противопоказаний к операции в связи с тяжелым состоянием пациента.
В зависимости от анатомического уровня, клинико-морфологической формы неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний позвоночника, имеющейся ортопедической деформации, остроты воспалительного процесса, наличия сопутствующей патологии пациентам выполняли различные по типу и объему хирургические операции. Типы проведенных хирургических операций представлены в таблице 2.2.2.
У пациентов с изолированными спинальными эпидуральными абсцессами, расположенными в дорзальном эпидуральном пространстве позвоночного канала всех отделов позвоночного столба, применяли один из вариантов декомпрессивно санирующей операции — гемиламинэктомию или окончатую интергемиламинэктомию (у 34 (10,1 %) больных).
При ограниченных спондилитах, спондилодисцитах грудного и поясничного отделов позвоночника, или при соматической отягощенности пациента выполняли декомпрессивно-санирующие операции — интергемиламинэктомии /гемиламинэктомии, костотрансверзэктомии, парциальной дискэктомии, нерксеквестрэктомии, заднебоковой декомпрессии позвоночного канала (у 84 (24,8 %) человек).
При инфекционно-воспалительных процессах протяженного распространения в телах позвонков, межпозвонковых дисках с признаками компрессии переднего эпидурального пространства, шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, либо анатомических переходов выполняли декомпрессивно-санирующие стабилизирующие операции в объеме вентральной или комбинированной декомпрессии, санации, дискэктомии, остенекрэктомии тел позвонков со стабилизацией оперируемого сегмента или в варианте аутокостного межтелового спондилодеза, либо в комбинации аутокости с вентральными пластинами, или транспедикулярными, транскортикальными винтами (у 175 (51,7 %) пациентов).
При ограниченных подострых и хронических воспалительных процессах в телах позвонков и межпозвонковых дисках поясничного отдела позвоночника без признаков компрессии нейроваскулярных структур просвета позвоночного канала, при отсутствии показаний к хирургической санации воспалительного очага выполнили малоинвазивные стабилизирующие операции с помощью транспедикулярных фиксаторов (6 (1,7 %) обследованных).
Во время санирующих вмешательств у всех пациентов, независимо от сроков выполнения и времени суток, забирали материал для микробиологического и гистологического исследований. Для успешного лечения НИВЗП большое значение имели не только допустимо радикальная хирургическая санация воспалительного очага в позвоночнике, но и определение возбудителя и назначение длительной эмпирической / направленной антибактериальной терапии. Рост бактериальных культур из очага воспаления в позвоночнике получен у 210 (62,1 %) из 338 пациентов. По частоте встречаемости возбудители распределились таким образом: в 130 (61,9 %) наблюдениях выявили Staphylococcus aureus, еще у 18 (8,6 %) — Staphylococcus aureus MRSA, у 2 (1 %) — Staphylococcus epidermidis, у 1 (0,5 %) больного — Staphylococcus haemolyticus, у 2 (1 %) — Staphylococcus aureus MRSА + Pseudomonas aeruginosa, у 1 — Staphylococcus epidermidis (0,5 %), у 1 (0,5 %) — Streptococcus salivarius, у 1 (0,5 %) — Streptococcus oralis, у 1 (0,5 %) — Streptococcus mitis, у 10 (4,8 %) — Enterococcus faecium, у 1 (0,5 %) – Enteroccus faecium + staphyl.warneri, у 7 (3,3 %) – Klebsiella spp., у 17 (8,1 %) — Pseudomonas aeruginosa, у 2 (1 %) — Enterobacter ssp., у 1 (0,5 %) — Acinetobacter baumanii, у 10 (4,8 %) — Escherichia coli, у 1 (0,5 %) — Citrobacter freundii, у 1 (0,5 %) — Sphingomonas paucimobilis, у 1 (0,5 %) — Salmonella enterica Serotype Enteritidis, у 1 (0,5 %) — Clostridium acetobutylicum. Только у 1 (0,5 %) пациента обнаружили ассоциацию Сorinebacterium pseudodiphtheriticum и Еnterobacter cloacae.
Таким образом, золотистый стафилококк являлся преобладающим (70-80 %) возбудителем, выделенным из инфекционно-воспалительного очага в позвоночнике.
Ближайшие результаты хирургического лечения ВИЧ инфицированных пациентов
Все 38 (100 %) госпитализированных пациентов, имевших ВИЧ-инфекцию, были прооперированы в экстренном или плановом порядке с использованием общепринятых методов и операционных доступов.
В связи нараставшим неврологическим дефицитом в экстренном порядке были прооперированы 10 (26,3 %) из 38 пациентов с ВИЧ-инфекцией, в контрольной группе экстренные операции были выполнены у 49 (18,2 %) пациентов (p 0,1). Таким образом, количество экстренных хирургических вмешательств существенно не различалось в группах сравнения.
При выборе вида и способа хирургического вмешательства с учетом принципов радикальности, ортопедии и профилактики возможных послеоперационных осложнений мы принимали во внимание следующие параметры: объем и протяженность гнойно-воспалительного процесса, наличие пре- и паравертебральных гнойных затеков, неврологический дефицит, имевшуюся ортопедическую деформацию и ее сформированность, риск ее прогрессирования, целесообразность коррекции деформации во взаимосвязи с возможными инфекционными, в том числе перипротезными осложнениями, наличие в клинической картине сепсиса и количество CD4+-клеток-лимфоцитов как фактора иммунологической сопротивляемости организма инфекции и прогноза рецидивов инфекции.
Несмотря на наличие у пациентов синдрома системной воспалительной реакции и разные стадии воспаления (острая, подострая, хроническая) большинство пациентов с ВИЧ-инфекцией (60,5 %) были прооперированы с применением декомпрессивно-санирующих стабилизирующих операций.
Превалирование декомрессивно-санирующих стабилизирующих операций соответствовало целям более ранней послеоперационной активизации пациентов, сокращения сроков пребывания в стационаре, снижения потребности в повторных ортопедических вмешательствах при прогрессировании поствоспалительной деформации позвоночника после санирующих операций, а также сокращения сроков внешней ортопедической коррекции (грудной или поясничный корсет, грудной корректор, воротник Шанца) ввиду низкой комплаентности этих больных.
Необходимость декомпрессивно-санирующих стабилизирующих операций была обусловлена не только сроками сокращения стационарного пребывания пациентов, но и нежеланием большинства ВИЧ-инфицированных больных в связи с психологическими и психоорганическими изменениями на фоне наркозависимости и имевших когнитивный дефицит соблюдать рекомендованный послеоперационный ортопедический режим и выполнять рекомендации по лечению, являться на этапные осмотры и обследования с целью раннего выявления возможных осложнений и ортопедической дисфункции.
Все осуществленные пациентам операции в зависимости от выполненных хирургических задач были распределены на 2 типа: декомпрессивно-санирующие — 13 (34,2 %) и декомпрессивно-санирующие стабилизирующие (с ортопедическим компонентом) — 25 (65,8 %). Показаний для выполнения только стабилизирующих операций в этой группе пациентов не было.
Распределение пациентов в зависимости от типа выполненной операции представлено в таблице 5.2.1.
Частота выполнения декомпрессивно-санирующих операций у 13 (34,2 %) пациентов в группе ВИЧ-инфнцированных и у 112 (41,6 %) в контрольной группе, а также декомпрессивно-санирующих стабилизирующих операций у 25 (65,8 %) в группе ВИЧ-инфицированных, и у 151 (56,1 %) — в 1-й группе достоверно не отличалась. Таким образом, в отношении обеих групп пациентов соблюдали единую хирургическую стратегию в преимущественном выполнении декомрессивно-санирующих стабилизирующих операций.
Пациентам проведены следующие виды оперативных вмешательств, которые были сгруппированы в обозначенные ранее типы:
1) декомпрессивно-санирующие операции:
– декомпрессивно-санирующие вмешательства в виде парциальной остеонекрэктомии, костотрансверзэктомии или гемиламинэктомии выполнены у 8 (21,1 %) пациентов;
– демонтаж металлоконструкции с санацией очагов воспаления выполнен в 2 (5,3 %) случаях;
– вентральная санация и декомпрессия выполнена у 3 (7,9 %) пациентов.
2) декомпрессивно-санирующие-стабилизирующие операции:
– вентральная декомпрессия, санация очага и стабилизация аутокостным трансплантатом выполнены у 19 (50 %) пациентов;
– декомпрессия, санации очага, стабилизация аутокостным трансплантатом и металлофиксатором выполнены в 6 (15,8 %) случаях.
Таким образом, за счет выполнения вышеуказанных хирургических вмешательств мы реализовали поставленные задачи по декомпрессии, санации и по показаниям — стабилизации позвоночно-двигательного сегмента с целью сокращения послеоперационных осложнений (раневых и ортопедических).
Одним из важных моментов хирургии НИВЗП у ВИЧ (+) пациентов было послеоперационное активное дренирование раны трубчатыми ПВХ-дренажами, особенно при низких цифрах CD4+-клеток и признаков острого воспалительного процесса в ране с целью послеоперационного устранения субстрата, поддерживающего внутри раневой гнойный процесс и, соответственно, профилактики перипротезной инфекции. Продолжительность активного дренирования ран составляла от 3 до 7 суток. Все дренажи выводили через дополнительные проколы кожи в верхнем и нижнем углах раны. Верхние концы дренажей заглушали, а через нижние происходило постоянное активное дренирование с помощью закрытых аспирационных устройств.
Проведение подобных мероприятий позволяло избегать инфекций области хирургического вмешательства, способствовало ее заживлению по типу первичного натяжения. В подобных случаях возникшие раневые осложнения были связаны только с краевыми некрозами, которые в одном из наблюдений потребовали повторного ушивания раны и краевой некрэктомии кожи.
Результаты выполненных хирургических вмешательств при НИВЗП у ВИЧ (+) оценивали по следующим критериям:
– наличию интраоперационных и ближайших послеоперационных осложнений;
– выраженности болевого вертеброгенного синдрома (цифровая рейтинговая шкала боли ЦРШБ), динамике неврологических нарушений (шкала Франкеля);
– субъективной оценке пациентами своего состояния по шкале Карновского (индекс Карновского), Освестри (ODI) и их динамики на момент выписки.
Ближайшие результаты оценивали при выписке из стационара и представили в виде хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных.
Хорошими считали результаты при улучшении исходного неврологического статуса, клинико-лабораторном регрессе ССВР, отсутствии послеоперационных и раневых осложнений. Удовлетворительными — при наличии послеоперационных осложнений, не требующих повторных вмешательств на позвоночнике. Неудовлетворительными — при смертельном исходе, ухудшении исходного неврологического статуса, необходимости ревизионных операций на позвоночнике в течении данной госпитализации.
В группе ВИЧ-инфицированных пациентов летальных случаев не зафиксировано.
Ближайшие результаты хирургического лечения представлены в таблице 5.2.2.
Отдаленные результаты хирургического лечения неспецифических инфекционно воспалительных заболеваний позвоночника
Отдаленные результаты оперативного лечения неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний позвоночника оценивали после выписки из хирургического стационара в сроки от 0,5 года до 36 месяцев. Средний сроки наблюдения за пациентами после выписки из стационара составил 1,7 ± 0,4 года. Сроки оценки отдаленных исходов лечения у пациентов представлены в таблице 7.1.
Отдаленные результаты хирургического лечения подгрупп пациентов с ВИЧ-инфекцией и изолированными спинальными эпидуральными абсцессами в силу особенностей тактики, оперативного лечения и наблюдения за этими пациентами уже были рассмотрены ранее в соответствующих главах вместе с ближайшими исходами их лечения.
В данной главе рассмотрим отдаленные исходы лечения 265 пациентов с НИВЗП, выписанных из хирургического стационара после выполненных им различных типов (декомпрессивно-санирующих, декомпрессивно-санирующих стабилизирующих и стабилизирующих) операций.
Отдаленные исходы лечения были изучены как путем очных осмотров большинства пациентов с клинической оценкой болевого вертеброгенного синдрома, неврологического и ортопедического статусов, выполнением этапных и/или контрольных методов лучевой диагностики позвоночника (рентгенографии в 2 проекциях, в т.ч и по показаниям с функциональными пробами, КТ, МРТ), так и посредством рассылки и последующей оценки выбранных адаптированных анкет и шкал, позволяющих охарактеризовать состояние, самочувствие и качество жизни пациентов и рекомендованных к использованию при хирургической патологии позвоночника. Стоит отметить, что унифицированных оценочных шкал, направленных на изучение отдаленных исходов лечения только пациентов с НИВЗП, в литературных источниках нам найти не удалось.
В указанные анкеты входили: цифровая шкала оценки болевого синдрома — ЦРШБ (определение уровня боли в ближайшем послеоперационном периоде и в момент проведения опроса), шкала Карновского, шкала Освестри (ODI — Oswestry Disability Index), опросник SF–36, субъективная оценочная шкала Macnab, модифицированная шкала Nurick [55; 37; 72; 105; 137; 168; 181].
При проведении измерений такими шкалами за точку отсчета (момент, по сравнению с которым пациент или исследователь оценивали настоящее состояние) брали состояние «до лечения». Оценочные шкалы качества жизни и утраты трудо-и дееспособности были предназначены для проведения межгруппового сравнения.
Анкетирование проведено 265 пациентам, выписанным из стационара, в том числе путем рассылки писем с анкетами для самостоятельного заполнения с одним повторением при отсутствии ответа. В ряде случаев при отсутствии ответов на повторные письма и неявке пациентов на очный прием был проведен их телефонный опрос. На анкеты совокупно было получено 254 (95,8 %) ответа, на 11 (4,1 %) анкет ответов не последовало. Таким образом, в итоге, объективная и субъективная оценка исходов проведена у 254 из 265 пациентов с НИВЗП, что было достаточным для оценки отдаленных результатов лечения.
По данным анкетирования, наибольшее значение для оценки качества жизни и удовлетворенности лечением имело место определение уровня болевых ощущений (ЦРШБ), данные шкал Освестри, Macnab и Nurick. Из 11 (4,1 %) пациентов, не ответивших на анкеты и не приехавших на повторный прием в рекомендованные сроки, 1 (9,1 %) пациент имел при выписке хороший ближайший исход, 5 (45,4 %) — удовлетворительный и 5 (45,4 %) — неудовлетворительный. Таким образом, можно отметить, что в процентном соотношении больше анкет было получено от пациентов с хорошими результатами (обладали большей активностью), немного меньше ответов на анкеты было получено от больных, имевших при выписке неудовлетворительные исходы лечения. Выявленную особенность мы связывали как с возможной смертью пациентов от гнойно-воспалительных осложнений НИВЗП или малой подвижностью из-за сохранявшейся пара- или тетраплегии (вследствие пролежней, восходящей инфекции мочевыводящих путей, пневмонии, и пр.), так и с низким уровнем комплаентности таких больных.
Из общего количества пациентов — 254 — мы исключили 6 (2,4 %) пациентов, которым были выполнены только стабилизирующие операции, ввиду особенностей их хирургического лечения — отсутствии этапов декомпрессии и санации, небольшого размера этой группы больных и, соответственно, низкой репрезентативности данных. У этих 6 (2,4 %) пациентов отдаленные исходы были расценены как благоприятные из-за отсутствия воспалительных осложнений и ортопедических деформаций, повторных операций, низких цифр остаточной вертеброгенной боли (2 ± 0,3), высоких показателей шкал качества жизни, нарушения жизнедеятельности и удовлетворенности лечением (индекс Карновского — 93,3 ± 4,4, Освестри — 11,3 ± 2, шкала Nurick — 1,1 ± 0,3, MacNab — 1,3 ± 0,4, SF–36 — PH 56,2 ± 1,9, MH 52,5 ± 2,1). Отдаленные исходы у этих пациентов практически не отличались от ближайших результатов лечения.
Для сравнительной оценки отдаленных исходов у остальных 248 больных, от которых были получены ответы и зафиксированы результаты явки на прием, все пациенты были распределены на группы в зависимости от типов выполненных им ранее оперативных вмешательств: N1 — 101 (40,7 %) больной — 1-я группа, которым провели декомпрессивно-санирующие (ДС) операции; N2 — 147 (59,3 %) пациентов — 2-я группа, которым выполнили декомпрессивно-санирующие стабилизирующие (ДСС) операции. В эту же группу были включены пациенты, которым выполнили стабилизацию с применением предложенного нами оригинального способа формирования аутокостного трансплантата. Итоги анкетирования пациентов показаны в таблице 7.2.