Роль ассистирующих методов при внутрисосудистой окклюзии аневризм сосудов головного мозга Кандыба Дмитрий Вячеславович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Методы внутрисосудистой окклюзии аневризм головного мозга (обзор литературы) 12

1.1 Эпидемиология инсульта 12

1.2 Современный подход к лечению аневризм сосудов головного мозга 12

1.3 Внутрисосудистые методы лечения аневризм сосудов головного мозга .13

Глава 2. Материалы и методы исследования 31

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 31

2.2 Методы исследований 39

2.2.1 Общеклиническое обследование 39

2.2.2 Методы неинвазивной лучевой диагностики 40

2.2.3 Церебральная ангиография 44

2.2.4 Методы статистической обработки 50

Глава 3. Характеристика групп различных методов эмболизации 51

3.1 Характеристика группы традиционной эмболизации (I группа) 51

3.2 Характеристика группы баллон-ассистенции (II группа) .56

3.3 Характеристика группы стент-ассистенции (III группа) .68

3.4 Исходы внутрисосудистого лечения аневризм головного мозга 80

3.5 Отдаленные результаты внутрисосудистой окклюзии аневризм 82

Глава 4. Особенности оперативного вмешательства 86

4.1 Техника операции .86

4.2 Выбор метода эмболизации 89

4.3 Влияние различных вариантов стент-ассистенции на эффективность эмболизации 93

Глава 5. Осложнения 102

Глава 6. Результаты экспериментального исследования 111

6.1 Оценка «вживления» стентов в стенку артерии 111

6.2 Временная стент-ассистенция 117

Глава 7. Сравнительный анализ лечения в представленных группах и обсуждение 121

Глава 8. Алгоритм внутрисосудистого лечения пациентов с аневризмами сосудов головного мозга 131

Заключение 135

Выводы 137

Практические рекомендации 138

Список сокращений 140

Список литературы 141

• Внутрисосудистые методы лечения аневризм сосудов головного мозга
• Характеристика группы стент-ассистенции (III группа)
• Осложнения
• Алгоритм внутрисосудистого лечения пациентов с аневризмами сосудов головного мозга

Введение к работе

Актуальность исследования. Аневризматическая болезнь головного мозга – главная причина субарахноидального кровоизлияния, являющаяся основным фактором смертности и инвалидизации среди пациентов, перенесших геморрагический инсульт. Наиболее частая причина нетравматического субарахноидального кровоизлияния - аневризмы головного мозга. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние проявляется у 10-30 человек на 100000 населения в год, из них у 51-85% оно обусловлено разрывом аневризмы (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2001). Разрыв аневризм может привести к грубому стойкому неврологическому дефициту или смерти больного как до, так и после операции. В конце XX - начале XXI вв. был совершен прорыв в диагностике и лечении данного контингента больных. Благодаря совершенствованию, а главное, доступности методов лучевой диагностики, растет число пациентов с аневризмами, выявленными в догеморрагический период (Lin N. et al, 2013).

В настоящее время выключение аневризм из кровотока возможно или в ходе внутричерепного вмешательства с клипированием шейки аневризмы, или посредством внутрисосудистой облитерации купола отделяемыми микроспиралями (Крылов В.В., 2001).

Благодаря значительному развитию внутрисосудистых методов, в последнее время отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа аневризм, выключенных посредством эмболизации, в то время как число открытых вмешательств неуклонно падает. Первоначально внутрисосудистые операции применялись в тех случаях, когда риск прямого хирургического вмешательства был очень высок, и представляли собой окклюзию несущего сосуда отделяемыми баллонами, а в последующем - самой полости аневризмы (Зубков Ю.Н., 1989; Панунцев В.С., 2005). Появление в начале 90-х годов отделяемых микроспиралей значительно расширило возможности внутрисосудистой хирургии (Сербиненко

Ф.А., 2001; Никитин П.И., 2010).

Но в то же время после анализа первых отдаленных результатов применения спиралей стали появляться работы о неудовлетворительных результатах внутрисосудистого лечения: повторных разрывах аневризм после эмболизации из-за не полностью тромбированного купола, высокой первоначальной частоте реканализации при длительном наблюдении, что заставляло искать пути повышения качества внутрисосудистой окклюзии. Основываясь на анализе анатомических особенностей аневризм, высказано предположение, что стабильность окклюзии зависит от плотности упаковки спиралей (Kawanabe Y. et al., 2001; Sluzewski M. et al., 2004; Morales Н.G. et al., 2012). Данные выводы были подтверждены на практике. В связи с этим последовательно появились методы ассистенции, направленные на увеличение плотности паковки, не допуская при этом выпадения спиралей в просвет артерии. Первым методом ассистенции, предложенным в 1997 г., была баллон-ассистенция (Moret J., 1997). Необходимость метода, по данным публикаций, варьируется от 20 до 80%, но, несмотря на все преимущества баллон-ассистенции, проявился риск выпадения спиралей в просвет несущего сосуда при аневризмах с широкой шейкой без постоянной поддержки, а

также неудовлетворительные результаты лечения крупных и гигантских аневризм, что привело к разработке метода стент-ассистенции (Свистов Д.В. и соавт., 2006).

В настоящее время ассистирующие методы широко применяются при окклюзии аневризм, при этом возможности данных методов постоянно возрастают как за счет совершенствования техники операций, так и за счет разработки нового, более совершенного инструментария. Ведется поиск методов профилактики осложнений, возникающих при эндоваскулярных вмешательствах (Aggour M. et al., 2010).

Несмотря на значительное увеличение числа внутрисосудистых вмешательств, остаются нерешёнными многие вопросы: выбор метода первичной окклюзии, тактика лечения при реканализации и неполной первоначальной эмболизации, лечение крупных и гигантских аневризм.

Таким образом, вопрос эффективности различных методов эмболизации в лечение аневризм головного мозга является актуальной проблемой в клинической практике, требующая поиск оптимального метода лечения в зависимости от клинической картины заболевания и анатомических особенностей строения

аневризм.

Степень разработанности темы исследования. В настоящее время отмечается значительное возрастание внутрисосудистых вмешательств как в острый период, так и холодный периоды кровоизлияния, в случае неразорвавшихся аневризм (Lin N. et al, 2013). Возрастает число пациентов с аневризмами, выявленными в догеморрагический период (Хейреддин и соавт., 2004).

Однако одним из основных недостатком внутрисосудистого лечения аневризм является достаточно высокая частота реканализации в отдаленном периоде, что обуславливает риск повторного кровоизлияния (Иванов А.Ю. и соавт.,

1999; Tsutsumi K. et al., 1998; Raymond J. et al., 2003; Henkes H. et al., 2004; Gallas S. et al., 2009). Поиски путей, повышающих стабильность окклюзии, привело к разработке ассистирующих методов эмболизации (Свистов Д.В. и соавт., 2006; Akiba Y. et al., 1999; Cekirge S.H. et al., 2007; Akgul E.Y. et al., 2011). Применение

ассистирующих методов позволило увеличить плотность паковки, тем самым повышая стабильность окклюзии (Kawanabe Y., 2001; Sluzewski M., 2004; Morales Н.G., 2012). По мимо этого, данные методы снижают риск выпадения спиралей в просвет несущей артерии (Fessler RD. et al., 2000).

В настоящее время ассистирующие методы широко применяются при окклюзии аневризм, возрастает техника оперативных вмешательств, совершенствуется инструментарий (Baldi S. et al., 2003; Benitez RP et al., 2004; Molyneux AJ. et al., 2004; Brisman JL et al., 2005; Piotin M. et al., 2010; Saatci I et al.,

2012). Однако подавляющее большинство исследований посвящено конкретным методам внутрисосудистой окклюзии в оценке как первичного, так и отдаленного результата, но при этом не выработано единого подхода к выбору в метода эмболизации с учетом анатомических особенностей строения аневризм (Debrun

GM et al., 1998; Fiorella D. et al., 2004; Shapiro M. et al., 2008; Chalouhi N. et al., 2012).

В отечественной литературе также отсутствуют данные с рекомендациями и показаниями по выбору того или иного метода, не разработаны рекомендательные

протоколы, касающиеся повышения качества первичной окклюзии, повторных операций при реканализации или неполной первоначальной эмболизации.

Цель исследования: Ул у ч ш и т ь результаты эндоваскулярного лечения аневризм путем применения ассистирующих методов.

Задачи исследования:

1. Оценить непосредственные результаты внутрисосудистого лечения аневризм с применением ассистирующих методов и без их использования.

1. Выявить анатомические факторы, влияющие на качество первичной окклюзии и на ее стабильность.

2. Оценить влияние баллон- и стент-ассистенции на эффективность

эмболизации.

3. Сравнить различные методики стент-ассистенции при эмболизации аневризм и выявить наиболее эффективную и безопасную.

4. Изучить отдаленные результаты эндоваскулярного лечения аневризм с применением ассистирующих методов и без их использования.

5. На основании результатов исследования разработать алгоритм применения ассистирующих методов при внутрисосудистом лечении аневризм головного мозга.

Научная новизна. На основе ретроспективного анализа значительного объема собственных клинических наблюдений в двух нейрохирургических стационарах изучена эффективность различных методов внутрисосудистой окклюзии аневризм головного мозга отделяемыми спиралями.

Впервые в отечественной практике произведено сравнение влияния выбора метода эмболизации на радикальность, стабильность первичной окклюзии аневризм и на отдаленные результаты вмешательства. Уточнены анатомические особенности аневризм и несущей артерии, в зависимости от которых оправдан выбор конкретного способа эмболизации.

Доказана эффективность применения баллон-ассистенции в случае аневризм с неблагоприятной геометрией, стент-ассистенции при крупных, гигантских и рецидивирующих аневризмах. Показано отсроченное положительное влияние имплантации интракраниального стента на тромбирование купола аневризмы в отдаленном периоде.

Определены особенности техники, безопасность, эффективность различных вариантов стент-ассистенции, доказаны преимущества эмболизации при использовании техники «прижатого стентом катетера».

Определены показания и разработан алгоритм для использования ассистирующих методов на основании анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Теоретическая и практическая значимость. Уточнены показания к применению ассистирующих методов при внутрисосудистом лечении пациентов с внутричерепными аневризмами. Доказана эффективность применения баллон- и стент-ассистенции в случаях неблагоприятной анатомии аневризм и несущей артерии, крупных или гигантских размеров, рецидивирующего характера аневризм.

Выявлены факторы, влияющие на качество окклюзии аневризм при первичных вмешательствах в зависимости от используемого способа эмболизации,

а также отдаленные результаты лечения. Доказано влияние имплантации интракраниального стента на изменение анатомии пораженного сегмента и распределение потоков крови, что позволяет добиться отсроченного тромбирования купола аневризмы. Расширено представление о возможностях рентгенэндоваскулярного метода в лечении пациентов с аневризмами головного мозга в различные периоды кровоизлияния и неразорвавшимися аневризмами.

Методология и методы исследования. Дизайн работы основан, преимущественно, на ретроспективном анализе результатов лечения 276 пациентов с аневризмами головного мозга, проходивших лечение в проходивших лечение в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и нейрохирургическом отделении Городской Мариинской больнице города Санкт-Петербурга Проведен анализ клинико-инструментальных методов обследования, результатов ближайших и отдаленных ангиографических результатов в зависимости от метода эмболизации. С помощью экспериментального исследования проведено сравнение характера «вживления» стента в артерию.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование ассистирующих методов в случае неблагоприятной
анатомии аневризм позволяет добиться требуемой плотности паковки купола,
влияющей на качество первичной окклюзии, риск реканализации в отдаленном

периоде.

2. Тотальная и субтотальная эмболизация разорвавшихся аневризм является эффективным средством профилактики ранних и отсроченных повторных внутричерепных кровоизлияний.

3. Применение баллон-ассистенции позволяет добиться наибольшей плотности паковки микроспиралей в сравнении с другими методами, при этом метод не имеет ограничений по периоду кровоизлияния и осуществим при аневризмах большинства локализаций.

4. Использование баллон-ассистенции позволяет сохранить проходимость артерий, отходящих от шейки аневризмы, что невозможно или трудноосуществимо в случае стандартной эмболизации.

5. Стент-ассистенция необходима в случаях сложной анатомии крупных и рецидивирующих аневризм, а также во всех случаях гигантских аневризм.

6. Имплантированный стент позволяет добиться радикального выключения аневризм даже в случае недостаточной плотности паковки микроспиралей, благодаря замедлению потока в куполе и возможности постепенного заживления устья аневризмы.

7. Наиболее безопасный и эффективный метод стент-ассистенции -эмболизация в условиях прижатого стентом микрокатетера.

8. Ассистирующие методы не увеличивают частоту ишемических

нарушений.

Достоверность и апробация результатов исследования. Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на VI съезде нейрохирургов России (г. Новосибирск, 2012 г.), на конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Современные технологии» (г. Санкт-Петербург, 2015 г.).

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты используются в лечебной практике рентгенохирургического отделения НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, нейрохирургического отделения Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга. Основные положения диссертационной работы включены в учебную программу факультетов подготовки врачей, подготовки клинических ординаторов факультета послевузовского и дополнительного образования НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, включены в программу преподавания циклов «Нейрохирургия» и «Актуальные вопросы нейрохирургии» Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, «Эндоваскулярная хирургия» НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в виде главы в руководство, статей и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах, в том числе 5 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором подготовлен план исследования, сформулированы цель и задачи, разработана программа экспериментальной части исследования, критерии отбора пациентов в клинической части исследования. Диссертант лично организовал и самостоятельно выполнил экспериментальное исследование. Принимал участие в выполнении микроскопии гистологических материалов в эксперименте, совместно с морфологом проанализировал полученные данные. Автор лично сформировал базу данных из 276 наблюдений, включённых в клиническую часть исследования. Самостоятельно выполнил математико-статистическую обработку данных всех этапов исследования. Суммарно личный вклад автора в проведённое исследование составляет более 80%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 166 источников (из них 37 отечественных и 129 иностранных). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 31 рисунком.

Внутрисосудистые методы лечения аневризм сосудов головного мозга

Широкое внедрение внутрисосудистых методов лечения приводит к снижению госпитальной летальности и улучшению отдаленных результатов лечения пациентов с аневризмами головного мозга [18, 22, 36, 87, 104, 154]. Несмотря на значительные успехи внутрисосудистого лечения аневризм, проблема радикальной окклюзии аневризм из кровотока внутрисосудистым доступом остается актуальной и неоднозначной, в виду несоответствия ограниченности применяемых на сегодняшний день методов, и разнообразия патологических форм и вариантов аневризм головного мозга.

Исторически сложилось, что внутрисосудистые вмешательства по поводу аневризм были разработаны и стали применяться на практике раньше, чем открытые операции [37, 79]. Изначально, ввиду отсутствия возможности диагностики аневризм мозговых сосудов, исследования проводились на аневризмах брюшной части аорты, ветвях НСА или артерий конечностей. В конце XVIII века Ransohoff, Phillips и Velpeau вводили иглы в аневризмы для индукции тромбоза [40, 78]. Дальнейшие исследования были посвящены возможности тромбирования аневризмы введенной внутрь проволокой, а с середины XIX века появились работы, посвященные электротромбозу. Высокая летальность и инвалидизация, неуправляемость процессом тромбирования аневризмы заставило отказаться от данных методов.

Возможно, все идеи внутрисосудистого лечения так бы и не получили дальнейшего развития, если бы E. Moniz не разработал и не выполнил (1927 г.) каротидную ангиографию сосудов головного мозга. Тем самым не только обозначив появление нового метода диагностики в нейрохирургии, но и создав основу для развития нейрорадиологии. Уже тогда появились предположения, что ангиография может применяться не только для диагностики аневризм, но и основы метода могут получить дальнейшее развитие для их лечения. Несмотря на это, долгое время церебральная ангиография рассматривалась исключительно как диагностическая процедура, до тех пор, пока в 1939 г. не была выполнена первая эмболизация гигантской аневризмы кавернозного сегмента ВСА [78]. В дальнейшем Seldinger (1953 г.) предложил новый метод катетеризации сосудов, послуживший толчком к разработке катетеров, проводников для катетеризации сосудов на отдалении. Приоритеты внутрисосудистой хирургии были пересмотрены и направлены в сторону совершенствования инструментария для избирательной катетеризации сосудов небольшого диаметра. В 1964 г. Luessenhop и Velasquez продемонстрировали возможность безопасной катетеризации интракраниального отдела ВСА [37]. В последующем, для облегчения катетеризации, были предложены катетеры с магнитным кончиком, управление которым осуществлялось внешним магнитным полем [40].

Применение магнитного поля получило неожиданное распространение в лечении аневризм. Появились работы о применении внешнего магнитного поля, размещенного у купола аневризмы, при введении металлических гранул или жидкого акрилата для тромбирования купола [37, 78]. Однако, как и в раннее предложенных методах, была невысокая эффективность и большое число осложнений.

Переломным моментом в развитии внутрисосудистых методов можно считать 1971 г., когда Ф.А. Сербиненко предложил баллон-катетер, изначально предназначенный для окклюзии каротидно-кавернозных соустий, лишь впоследствии стал применяться для лечения аневризм [29, 30, 37]. Выключение аневризмы из кровотока осуществлялось отделяемым баллоном, сброшенным в камере аневризмы. Но, несмотря на то, что использование разделяемых баллонов позволило выполнять окклюзии аневризм труднодоступной локализации для прямой хирургии, анализ отдаленных результатов реконструктивных операций выявил невысокую эффективность метода [7, 8]. Невысокая эффективность баллонной техники была обусловлена плохой управляемостью инструментария в сосудистом русле, несоответствием формы и размеров баллонов аневризме и высоким риском разрыва аневризмы в связи с повышением давления в куполе аневризмы при раздувании баллона (water-hammer effect) [8]. В связи с этим, в настоящее время, разделяемые баллоны используются только для стационарной окклюзии сосудов.

Следующий этап развития внутрисосудистых методов связан с появлением микроспиралей. Металлические спирали для внутрисосудистой окклюзии артерий и аневризм были доступны с 1975 г., но в хирургии аневризм головного мозга стали применяться только в 80-х годах [77, 78, 79]. Первые отделяемые микроспирали были предложены Guglielmi G., использовавшим принцип электролиза для отделения системы доставки. Первоначально эффект лечения объяснялся не только окклюзией полости аневризмы спиралями, но и электро-индуцированным тромбозом во время отделения системы доставки. В дальнейшем были разработаны микроспирали сначала механически, а потом электролитически и гидравилически отделяемые [76]. Лучшая управляемость, возможность катетеризации даже труднодоступных аневризм вытеснило другие, ранее существующие, методы внутрисосудистого лечения [76].

В начале пути своего развития внутрисосудистая эмболизация аневризм предлагалась как альтернатива открытой хирургии у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, при труднодоступной локализации аневризм, например, кавернозный сегмент ВСА и вертебробазилярного бассейна [22, 188, 127] или при высоком анестезиологическом риске [95]. Но дальнейшее развитие техники и инструментария позволило улучшить результаты лечения, в связи с этим внутрисосудистая хирургия рассматривается как метод выбора. Широкое распространение внутрисосудистых методов позволяет не только добиться окклюзии аневризм, но и эффективно бороться с вазоспазмом, даже не удаляя сгустки крови из субарахноидальных пространств [6, 92, 152]. Поэтому в ряде клиник внутрисосудистая окклюзия практически полностью вытеснила открытые вмешательства, достигая 98% от всего объема оперированных пациентов [122].

В то же время встает вопрос о выборе метода лечении в каждом конкретном случае. Изначально в качестве критерия для отбора пациентов, подходящих для внутрисосудистого вмешательства, предложено использовать ширину шейки [67]. При шейке аневризм размерами менее 4 мм радикальная первичная окклюзия достигала 85-77%, в противном случае данный показатель снижался до 15-25% от всех наблюдений [63, 64]. В последующем Debrun G. et al. (1998) стали оценивать геометрию аневризм для отбора пациентов для эмболизации наблюдений [63]. В качестве критерия предложено использовать соотношение размеров купола и шейки аневризм. По данным авторов при соотношении менее чем 2/1 и шириной шейки не более 5 мм тотальная окклюзия была достигнута в 72% и 80% наблюдений при неразорвавшихся аневризмах и в остром периоде кровоизлияния соответственно. В противном случае радикальная окклюзия снижалась до 53%. При соотношении размеров купола и шейки более 3, тотальная окклюзия при первичной операции достигалась в 92% наблюдений, при повторной операции радикальность составила 98.8% [111].

По данным анализа морфологических параметров аневризм были выявлены благоприятные и неблагоприятные формы для эмболизации [64]. К благоприятной анатомии отнесены аневризмы с размерами шейки менее 5 мм, соотношением размеров купола и шейки более или равное 2, а также углом касательной к куполу и плоскостью шейки менее 45 градусов. Неблагоприятная анатомия при соотношении размеров шейки/купола менее 2 и углом между касательной к куполу и плоскостью шейки стремится к 90 градусам. Абсолютно неблагоприятная анатомия для эмболизации при размерах шейки более 5 мм.

По данным ряда авторов, опубликовавших непосредственные ангиографические результаты эмболизации, тотальная окклюзия при традиционной эмболизации была достигнута в 55%-65.8%, суботальная (контрастирование шейки) в 20.7%-35%, частичная окклюзия варьировалась от 3.5% до 10.7%, отсутствие эмболизации – 2.9-5% [83, 62, 126]. Представленные данные соответствуют результатам мультицентрового исследования (ISAT), в рамках которых радикальная окклюзия достигнута в 51% случаев, а субтотальная и частичная наблюдалась у 21% и 23% пациентов [87, 88].

Несмотря на расширение показаний к эмболизации аневризм, основным «слабым» местом является высокий риск реканализации или роста аневризм после внутрисосудистой окклюзии, что требует повторных эмболизаций или выполнения открытого вмешательства [82, 117, 115, 162]. Частота реканализации аневризм после окклюзии микроспиралями GDC по данным динамического ангиографического мониторинга варьируется от 16,8% до 33,6% [72, 104, 136, 153]. По данным Murayama Y. et al. (2003), оценивавших 11-летний опыт эмболизации с использованием отделяемых микроспиралей, отмечено, что с увеличением размеров шейки и купола аневризм возрастает частота неудовлетворительных результатов, достигающая 20.4% [126]. При размерах шейки более 4 мм, частота реканализации в отдаленном периоде возрастала в 4 раза, достигая 20% [73, 96, 126]. Рецидивирование аневризм после окклюзии при диаметре купола более 10 мм достигает 35%-50%, а в случае гигантских аневризм составляет 59-87% [72, 75].

При этом следует учитывать риск кровоизлияния при неэффективной внутрисосудистой эмболизации аневризм в раннем или отдаленном периодах [7, 54, 89, 87]. Частота повторных кровоизлияний по данным 98. Kremer C. et al. (1999) после эмболизации составила 1.4% в год при сроках наблюдения до 2 лет [98]. По данным рандомизированного исследования ISAT частота повторных кровоизлияний через год после внутрисосудистого вмешательства составила 3.2% [87]. Наиболее высокие показатели повторного разрыва аневризм после внутрисосудистого лечения представлены Tsutsumi K. et al. (1998): риск кровоизлияния в течение 3 лет после эмболизации составлял 7,9% [156]. В то же время показатели повторных кровоизлияний значительно отличаются в зависимости от размеров аневризм.

Частота неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде определяется морфологией аневризм [131, 159]. К морфологическим факторам, влияющим на стабильность окклюзии, относятся размеры купола и шейки, плотность паковки и локализация аневризм в бассейне ВСА. Существенная роль отводится эффективной коррекции артериальной гипертензии. При этом наиболее значимыми факторами являются размеры шейки и плотность паковки купола аневризм [131, 147].

Характеристика группы стент-ассистенции (III группа)

Поиск решения проблемы внутрисосудистого лечения аневризм, имеющих неблагоприятную анатомию, высокая частота реканализации крупных и гигантских аневризм, необходимость внутрисосудистой поддержки для предотвращения протрузии или выпадения витков спиралей в просвет несущей артерии привели к разработке метода стент-ассистенции. Предложенная методика имплантации стента в ходе эмболизации позволяет: добиться достаточно плотного заполнения полости аневризмы витками микроспиралей для формирования стабильного «клубка» как основы или матрицы для формирования организованного тромба, а также создать необходимые условия для постепенной изоляции устья аневризмы коллагеновой мембраной и «нео-интимой» для излечения аневризмы, исключающей реканализацию.

В данной группе представлены данные наблюдений 66 пациентов, которым была выполнена эмболизация аневризм с применением стент-ассистенции в различных модификациях. В 98.5% наблюдений оперативные вмешательства выполнены в холодном периоде кровоизлияния или в случае неразорвавшихся аневризм. Единственное наблюдение применения стент-ассистенции в остром периоде кровоизлияния (на 10 сутки) относится к пациенту с неосложненным субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы офтальмического сегмента ВСА.

Техника использования стент-ассистенции варьировала в зависимости от анатомии и локализации аневризм, а также накопленного хирургами опыта. В 33.3% наблюдений применялась комбинированная техника баллон- и стент-ассистенции в ходе эмболизации одной аневризмы. При этом в 4.5% наблюдений баллон-окклюзия применялась при размещении баллона внутри стента. Особенности и преимущества различных модификаций стент-ассистенции рассмотрены нами в Главе IV.

В 24.2% случаев (n=16) пациенты III группы ранее перенесли внутрисосудистые вмешательства: большинству из них, 10 наблюдений, выполнена эмболизация в условиях баллон-ассистенции. Из их числа только три наблюдения были включены во II группу (баллон-ассистенции), что обусловлено объективными трудностями сбора достоверной информации, необходимой для проведения анализа результатов.

В группе из 66 пациентов было 27 мужчин и 39 женщин (41% и 59% соответственно). Средний возраст пациентов составил 45 лет, с наибольшим числом пациентов в возрастной группе от 41 до 60 лет (53.3%).

Среди пациентов III группы у 12 (18,2%) диагностированы множественные аневризмы (всего 29) различной локализации. Среди данного числа пациентов в 5 случаях помимо эмболизации 12 аневризм в условиях стента-асистенции дополнительно эмболизирована еще, как минимум, одна аневризма без применения ассистирующих методов. В 6 наблюдениях ранее была эмболизирована аневризма другой локализации; в двух случаях выполнены открытые вмешательства. В общей сложности, в ходе 3 операций клипированы 5 аневризм. В одном случае аневризма малых размеров была оставлена под динамическое наблюдение. Ниже представлены данные касательно только тех аневризм, эмболизация которых выполнялась в условиях стент-ассистенции.

Наиболее часто внутрисосудистые вмешательства выполняли по поводу аневризм ВСА, составивших 62,1%. Аневризмы вертебробазилярного бассейна, эрадикация которых потребовала имплантации стента, встречались в 30,3% случаев, в 7,6% наблюдений оперированы аневризмы ПМА-ПСоА. При аневризмах СМА стент-ассистенцию мы не использовали. Локализация оперированных аневризм головного мозга в условиях стент-ассистенции представлена в таблице 3.9.

В 93,9% наблюдений диаметр купола аневризмы превышал 5 мм, при этом в 16,6% и 7,6% имел крупные и гигантские размеры соответственно. Только 6,1% случаев купол аневризмы был менее 5 мм. Стоит отметить, что только в данной группе наблюдались пациенты с гигантскими аневризмами. На рисунке 3.7. представлено распределение аневризм по размерам купола.

Медиана объема купола аневризм в данной группе составила 235 мм3 (Q1=70 мм3, Q3=735 мм3) с минимальным и максимальным значением 25 мм3 и 6900 мм3 соответственно. Средний размер шейки – 5.0 мм (95% ДИ: 4.6 мм -5.4 мм). Наибольший диаметр устья (10 мм) отмечен при аневризме бифуркации ОА. Неблагоприятная для эмболизация анатомия аневризм, а именно соотношение размеров купола и шейки менее 1.5, наблюдалась в 81,8% случаев. Только в 18,2% (n=10) отмечена благоприятная геометрия аневризм, но при этом в 80% (n=8) диаметр купола превышал 16 мм, благодаря чему соотношение размеров купола и шейки было более 1.5. В таблице 3.10. представлены морфологические данные аневризм в соответствие с локализацией.

Радикальная окклюзия в данной группе была достигнута в 71,2% случаев, в 3% (n=2) отмечен неудовлетворительный результат с достижением частичной окклюзии. При контрольных исследованиях у трёх пациентов группы отмечена положительная трансформация – изменение степени окклюзии из типа «В» в тип «А». Таким образом, в конечном итоге радикальная окклюзия в группе стент-ассистенции достигнута в 75,8% случаев (n=50), субтотальная эмболизация – в 21,2% (n=14). Средняя плотность паковки составила 27,2% (95% ДИ: 23.3%-31.1%). Во всех случаях положительной трансформации степени окклюзии в процессе динамического наблюдения при первой операции была достигнута плотность паковки более 20%, но при этом контрастировалась шейка и часть купола аневризмы. В двух случаях операция была прервана ввиду невозможности дальнейшего введения спиралей, в третьем – в связи с риском окклюзии ПВА. Но, вероятно, благодаря изменению потока в аневризме при контрольном ангиографическом исследовании, выполненном уже на следующий день или при повторной госпитализации, была диагностирована тотальная окклюзия аневризмы (рис.3.8).

Отсутствие положительной трансформации отмечено в наблюдении субтотальной эмболизации аневризмы офтальмического сегмента ВСА с достижением плотности паковки спиралей 22,4%. При повторных ангиографических исследованиях через 12 и 24 месяцев динамика отсутствовала. Кроме приведенных примеров в двух наблюдениях с первоначальной окклюзией купола с плотностью паковки 20% и с контрастированием шейки аневризм, пациенты выпали из контроля, в связи с чем контрольные ангиографические исследования не были выполнены, что не позволило судить о динамике окклюзии. Обобщенная информация о данных наблюдениях приведена в таблице 3.11.

При первичной госпитализации радикальная окклюзия достигнута у 50 пациентов (75,8%). Медиана объема купола аневризмы составила 151 мм3 (Q1=67 мм3, Q3=282 мм3) с максимальным и минимальным размерами 25 мм3 и 1170 мм3 соответственно; средние размеры шейки – 4.8 мм (95% ДИ: 4.3 мм – 5.4 мм). В данных случаях средняя плотность паковки составила 31% (95% ДИ: 27.1% – 34.7%). Таким образом, благодаря применению стента была достигнута высокая частота радикальной окклюзии, несмотря на значительное превалирование аневризм с неблагоприятной анатомией.

Среди пациентов III группы мы наблюдали четыре случая тотальной окклюзии при плотности паковки купола менее 20%, что косвенно свидетельствует об изменении потока крови в куполе аневризмы после имплантации стента, приводящем к стагнации крови в аневризме и ее отсроченному тромбозу. Для этих случаев характерен крупный размер аневризмы (во всех наблюдениях диаметр купола был равен или превышал 15 мм). В таблице 3.12. приведены основные показатели данных случаев.

Осложнения

Внутрисосудистые вмешательства по поводу аневризм с применением ассистирующих технологий, как и другие оперативные вмешательства, сопряжены с риском осложнениями как в ходе операции, так и в ближайшем постоперационном периоде. Все осложнения, развившиеся в связи с эмболизации аневризмы, были нами разделены на три группы: ишемические, геморрагические и технические.

Совокупность нарушений перфузии головного мозга, обусловленных внутрисосудистым вмешательством и являющихся следствием тромбоэмболии дистального русла, проксимальной окклюзии или тромбоза магистрального сосуда, сопровождающиеся клиническими проявлениями, были отнесены к ишемическим осложнениям. Явления эмболии или тромбоза, распознанные и устраненные в ходе операции, не приведшие к клиническим проявлениям очаговой ишемии мозга считались «сосудистыми инцидентами», но в связи с общностью патогенеза с ишемическими осложнениями, отнесены в первую группу осложнений. Причинами данных нарушений являются диссекция артерий с полной окклюзией или частичным нарушением кровотока; тромбоэмболия в результате замедления кровотока в артерии в связи с нахождением в просвете артерии инструментария или выпадением витков спиралей в просвет несущей артерии; непреднамеренная окклюзия магистральных артерий в результате эмболизации; формирование острого тромба на поверхности витков спиралей, обращенных в просвет артерии, или ребрах и перемычках стентов; эмболия из просвета манипуляционного катетера при промывании или ангиографии.

Геморрагические осложнения наиболее часто были представлены интраоперационным разрывом аневризмы и перфорацией артерий инструментами. В одном наблюдении на фоне внутрисосудистого тромболизиса отмечено реперфузионное кровоизлияние в ствол головного мозга.

Манипуляционные трудности, возникающие в ходе операции, не сопровождающиеся ухудшением неврологической симптоматики, были отнесены к группе технических осложнений.

В общей сложности осложнения внутрисосудистых вмешательств отмечены у 72 пациентов (25.7%), при этом геморрагические осложнения наблюдались только у 10 пациентов (3.6%) от общего числа больных. Наиболее часто среди осложнений встречались ишемические нарушения, отмеченные в 55.6% (n=40), в то время как геморрагические и технические осложнения встречались в 13.9% (n=10) и 30.6% (n=22) наблюдений соответственно. На рисунке 5.1. представлено распределение осложнений внутрисосудистых вмешательств по группам.

Геморрагические осложнения наблюдались в I и III группах пациентов с частотой 5.6% (n=9) и 1.5% (n=1). В первой группе геморрагические осложнения были представлены интраоперационным разрывом аневризм. Необходимо отметить, что все пациенты ранее перенесли субарахноидальные кровоизлияния вследствие разрыва оперированных аневризм, при этом в семи случаях операцию выполняли в остром периоде кровоизлияния. Интраоперационный разрыв аневризм в шести случаях был обусловлен перфорацией купола аневризмы микрокатетером, в одном случае разрыв произошел при аневризмографии через микрокатетер, установленный в полость аневризмы, и в двух случаях – во время имплантации первой спирали.

Геморрагическое осложнение у пациентов III группы отмечено в единственном наблюдении реперфузионного кровоизлияния на фоне комбинированного (интраартериального и механического тромболизиса) острого тромбоза основной артерии в области стентирования (in stent тромбоз), развившегося на седьмые сутки послеоперационного периода за пределами клиники. Несмотря на достигнутую реканализацию основной артерии и интенсивную терапию, пациент погиб (рис 5.3).

В остальных случаях (n=9) летальных исходов не было, пациенты выписаны с хорошим или удовлетворительным исходом лечения (1-3 балла по mRs).

Хирургическая тактика при интраоперационном разрыве аневризм представляла собой ускоренную эффективную эмболизацию или временную баллон-окклюзию несущего сосуда на уровне шейки аневризмы. Наш опыт показывает, что интраоперационный разрыв не приводит к безусловному неудовлетворительному, тем более, летальному исходу, а может быть компенсирован скорыми и верными интраоперационными приемами, мероприятиями консервативной терапии в ходе последующего лечения.

Частота ишемических осложнений составила 12.5% (n=20), 24% (n=12) и 12.1% (n=8) у пациентов I-III групп соответственно. По типу неврологической манифестации и течения мы выделили три формы ишемических нарушений: бессимптомное течение, преходящие и стойкие нарушения. Ишемические осложнения у пациентов I группы были обусловлены тромбоэмболией из просвета несущего сосуда или формированием тромбов на витках спиралей, находящихся в просвете несущей артерии. В большинстве случаев отмечалось бессимптомное течение, и только в двух наблюдениях отмечено нарастание очаговой симптоматики при тромбоэмболии дистального русла. В то же время при сравнении частоты возникновения ишемических осложнений в зависимости от метода эмболизации не выявлено достоверных различий между группами – 2 (2)= 3.040, р = 0.219.

Несмотря на относительно высокую частоту осложнений, у пациентов II группы доминировали клинически незначимые эпизоды тромбоэмболии. Отсутствие разницы между частотой ишемических осложнений между группами, по всей видимости, обусловлено особенностями предоперационной подготовки. В частности, большинство пациентов II групп, а также все пациенты III группы получали терапию дезагрегантами (в случае с группой стент-ассистенции – двойную дезагрегантную терапию), что положительно сказалось на уменьшении частоты ишемических расстройств. У пациентов III группы в четырех случаях (6,1 %) отмечен острый тромбоз стента, в трех случаях достигнута полная или частичная реканализация на фоне введения ингибиторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (рис 5.4).

Алгоритм внутрисосудистого лечения пациентов с аневризмами сосудов головного мозга

Тактика лечения пациентов с аневризмами головного мозга зависит от периода кровоизлияния, морфологии и локализации аневризм. Открытая хирургия в настоящее время уже рассматривается не как метод выбора, а как альтернатива эндоваскулярным методам, особенно при неразорвавшихся аневризмах, в холодный период кровоизлияния или в случае неполного клипирования, рецидивирования аневризмы после открытого вмешательства. Если же говорить о хирургии аневризм в острый период кровоизлияния, то комбинация двух методов позволит достичь лучших результатов, в сравнении с каждым в отдельности. Выключение аневризмы из кровотока выполняется посредством внутрисосудистых методов, а открытое вмешательство включает в себя удаление внутримозговой гематомы, сгустка крови из базальных цистерн, вскрытие терминальной пластинки, удаление внутрижелудочковой гематомы или установку наружного вентрикулярного дренажа. В данной главе не рассматривается комбинированное лечение, так как это не являлось целью данной работы, а представляется алгоритм лечения пациентов с аневризмами головного мозга при выборе внутрисосудистых методов.

Арсенал методов внутрисосудистого лечения зависит, в первую очередь, от периода кровоизлияния. Не рекомендуется использовать стент-ассистирующие методы окклюзии в острый период, без двойной антиагрегантной терапии. В данной ситуации единственной альтернативой является эмболизация в условиях баллон-ассистенции. При этом следует сразу оговориться, что даже субтотальная эмболизация, а по нашим наблюдениям и частичная, позволяет нивелировать риск повторного кровоизлияния в ближайшие несколько недель, что позволяет пережить острый период кровоизлияния с оставлением вопроса о радикальном лечении в холодный период.

Таким образом, в острый период кровоизлияния рекомендуется стандартная эмболизация или в условиях баллон-ассистенции. На выбор метода влияет локализация и морфология аневризмы. Баллон-ассистенция используется только при поражении крупных стволов, в то время как при дистальных аневризмах возможна только традиционная эмболизация. Неблагоприятная анатомия купола и шейки АА является показанием к использованию баллон-ассистенции. Кроме того, следует использовать баллон-ассистенции для облегчения катетеризации купола в случае отхождения аневризмы под острым углом от несущего сосуда и достижения стабильности в том же случае. Ниже приведен схематический алгоритм лечения пациентов в острый период кровоизлияния (рис. 8.1.).

При достижении радикальной окклюзии в ходе первичной эмболизации рекомендуется длительное наблюдение за пациентами с выполнением ангиографического исследования через 6, 12 месяца, 2 года и 5 лет после операции. В случае отрицательной трансформации – повторное вмешательство. При первоначально нерадикальной окклюзии – повторное внутрисосудистое или открытое вмешательство в холодный период кровоизлияния.

Следует отметить, что, несмотря на противопоказания к имплантации стента в острый период кровоизлияния и без должной заблаговременной антиагрегантной терапии, в ряде ситуаций, при невозможности эмболизации с достижением даже частичной окклюзии купола и высоком риске открытой хирургии, возможна эмболизация в условиях стент-ассистенции при условии интраоперационного введения IIb/IIIa блокаторов гликопротеиновых рецепторов с последующей инфузией по схеме и одновременном приеме препаратов клопидрогеля в необходимой дозировке. Примером таких ситуаций может быть локализация аневризмы на стволе ОА, офтальмическом сегменте ВСА.

В холодный период кровоизлияния или в случае неразорвавшихся аневризм спектр внутрисосудистых вмешательств больше, так как возможно использовать стент-ассистенцию. Стент-ассистенция обязательна при крупных и гигантских аневризмах, при повторных операциях после баллон-ассистенции, в случае наличия абсолютно широкой шейки. При этом имплантация стента рекомендуется при локализации АА на ВСА, ПА, ОА и Р1 сегменте ЗМА. В остальных случаях стент-ассистенция сопряжена со значительным риском. Остальные положения сопоставимы с тактикой лечения в острый период кровоизлияния. Ниже приведен схематический алгоритм при эмболизации в холодный период или в случае неразорвавшихся аневризм (рис. 8.2.).

Пошаговый анализ выбора метода окклюзии позволяет принять решение о наиболее приемлемом методе эмболизации. При этом, если в ходе соблюдения алгоритма имеются показания одновременно для двух методов окклюзии, следует отдать предпочтение варианту, обеспечивающему лучшие непосредственные и отдаленные результаты лечения: баллон-ассистенции в сравнении с традиционной эмболизацией и стент-ассистенции в сравнении с эмболизацией в условиях баллон-ассистенции.

Принципы и длительность дальнейшего наблюдения соответствует приведенным выше.