Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Исторические аспекты и современные представления о хирургическом и лучевом лечении краниофарингиом (обзор литературы и метаанализ) 12
1.1 Определение и классификация краниофарингиом 12
1.2 Эпидемиология и гистобиология краниофарингиом 13
1.3 Хирургическое лечение краниофарингиом 15
1.3.1 Этапы развития хирургии краниофарингиом 15
1.3.2 Особенности операций и хирургические доступы к краниофарингиомам 18
1.3.3 Радикальность удаления краниофарингиом 23
1.3.4 Частота рецидивирования, общая и безрецидивная выживаемость после хирургического лечения краниофарингиом 28
1.3.5 Осложнения хирургического лечения краниофарингиом 30
1.4 Лучевая терапия и радиохирургия в комбинированном лечении краниофарингиом 35
1.4.1 Методики облучения 35
1.4.2 Сроки начала облучения 37
1.4.3 Используемые дозы при фракционированной лучевой терапии 39
1.4.4 Лучевая терапия в режиме гипофракционирования 39
1.4.5 Эффективность различных видов лучевой терапии 40
1.4.6 Радиохирургия 47
1.4.7 Эффективность радиохирургии 49
1.4.8 Безрецидивная выживаемость при различных методах лечения краниофарингиом 50
1.4.9 Протонное облучение 51
1.4.10 Эффективность протонного облучения 51
1.4.11 Транзиторное увеличение кист краниофарингиом после облучения 52
1.4.12 Нежелательные эффекты и осложнения лучевой терапии и радиохирургии 53
1.5 Заключение 58
Глава 2 Материал и методы 61
2.1 Дизайн исследования, критерии включения и исключения 61
2.2 Клинический материал и катамнестическое обследование 62
2.3 Методы обследования и лечения пациентов, анализа данных 65
2.3.1 Методы дооперационного обследования 65
2.3.2 Нейровизуализация 67
2.3.3 Методы хирургического лечения 69
2.3.4 Оценка радикальности удаления краниофарингиом 70
2.3.5 Гистологическая верификация диагноза 71
2.3.6 Методы лучевого лечения 72
2.3.7 Общая и безрецидивная выживаемость 73
2.3.8 Эндокринные нарушения 73
2.3.9 Нарушения зрения 74
2.3.10 Диэнцефальные расстройства 75
2.3.11 Качество жизни 76
2.3.12 Статистический анализ 77
Глава 3 Результаты. Репрезентативность выборки. Топография краниофарингиом, радикальность операций, особенности и осложнения хирургического лечения 79
3.1 Репрезентативность использованной для анализа выборки пациентов 79
3.2 Гистологические варианты и топография краниофарингиом 84
3.3 Хирургические доступы 85
3.4 Радикальность операций 87
3.5 Послеоперационные осложнения 91
Глава 4 Результаты. Сравнение результатов хирургического и комбинированного лечения краниофарингиом у детей 95
4.1 Безрецидивная выживаемость после хирургического лечения 95
4.2 Безрецидивная выживаемость после комбинированного лечения 99
4.3 Влияние локализации остаточной опухоли на скорость рецидивирования 103
4.4 Транзиторное увеличение кист краниофарингиом после стереотаксического облучения 106
4.5 Гормональные нарушения у пациентов с краниофарингиомой и влияние хирургического лечения на эндокринный статус 110
4.6 Влияние стереотаксического облучения на эндокринный статус 114
4.7 Нарушения зрения у пациентов с краниофарингиомой и влияние хирургического лечения на зрительные функции 116
4.8 Влияние стереотаксического облучения на зрительные функции 122
4.9 Диэнцефальные расстройства после хирургического лечения 125
4.10 Диэнцефальные расстройства после стереотаксического облучения 130
4.11 Качество жизни после хирургического лечения 135
4.12 Влияние стереотаксического облучения на качество жизни 136
4.13 Другие факторы, влияющие на качество жизни 140
4.14 Общая выживаемость и причины летальности в отдалённом периоде 143
4.15 Алгоритм выбора тактики лечения краниофарингиом у детей 148
Заключение 152
Выводы 182
Практические рекомендации 185
Список сокращений и условных обозначений 187
Список литературы 190
Приложения 212
- Особенности операций и хирургические доступы к краниофарингиомам
- Нежелательные эффекты и осложнения лучевой терапии и радиохирургии
- Безрецидивная выживаемость после комбинированного лечения
- Алгоритм выбора тактики лечения краниофарингиом у детей
Особенности операций и хирургические доступы к краниофарингиомам
Несмотря на успехи микрохирургии, топографо-анатомические особенности КФ по-прежнему обусловливают сложность их тотального удаления [2, 7, 8]. КФ могут быть локализованы в селлярной, супра- и параселлярной областях, а также в III желудочке и зачастую плотно спаяны с окружающими нервными, эндокринными и сосудистыми структурами, такими как хиазма и зрительные нервы/тракты, гипоталамус и стебель гипофиза, крупные сосуды и их ветви, в частности, перфорирующие ветви ПМА, ЗМА. Стремление к максимально возможной радикальности удаления в пределах физиологической дозволенности с учётом топографо-анатомического варианта и особенностей роста КФ оказывает основное влияние на выбор хирургического доступа. Выбор доступа осуществляется нейрохирургом с учётом большого количества анамнестических, клинических, рентгенологических факторов, топографического варианта и размера КФ, возраста пациента, а также, что немаловажно, личного опыта.
При эндо-супраселлярных КФ опухоль часто отделена диафрагмой турецкого седла от дна III желудочка, что облегчает безопасное её удаление. Супраселлярные экстравентрикулярные КФ могут располагаться экстрапиально и часто, хотя и не всегда, отделены от дна III желудочка. Однако, интравентрикулярные КФ обычно трудноотделимы от диэнцефальных структур [53]. Hoffman с соавторами отметили, что опухоли, плотно сращённые с дном III желудочка в области серого бугра, в других местах могут быть покрыты арахноидальной оболочкой, что в ряде случаев позволяет их удалить тотально или субтотально [6]. Kobayashi отмечал роль структуры опухоли в отношении её к дну III желудочка. Согласно его наблюдениям, при кистозных КФ между гипоталамусом и стенкой кисты обычно присутствует слой соединительной ткани и глиоза с волокнами Розенталя, который может служить плоскостью диссекции, а при солидных КФ такого барьера нет [54]. Плоскостью для безопасной диссекции опухоли от гипоталамуса и зрительных путей может быть глиальная капсула вокруг опухоли. С другой стороны, ряд авторов утверждает, что глиальная капсула зачастую оказывается слишком плотной и припаянной к окружающим структурам, чтобы быть подходящей плоскостью диссекции [18]. Краниофарингиомы, локализованные в III желудочке часто плотно сращены с передне-нижней частью гипоталамуса, а иногда образуют пальцевидные выросты, поэтому идентификация плоскости диссекции здесь может быть невозможна, а тотальное удаление такой опухоли приведёт к повреждению гипоталамуса. В подобных случаях радикальное удаление приводит к значительным послеоперационным осложнениям [33].
Отношение опухоли к зрительным путям также является важным моментом в хирургии КФ. При крупных опухолях хиазма и зрительные нервы/тракты часто бывают компремированы, растянуты и дислоцированы. Во время операции трудно проконтролировать отсутствие остатков на нижней поверхности хиазмы, поэтому здесь могут оставаться небольшие фрагменты опухоли или обрывки капсулы. Кровоснабжение зрительных проводящих путей не страдает, что позволяет сохранить его во время операции, однако в ряде случаев трудно отличить ветви, питающие опухоль от сосудов, питающих зрительные пути [2].
Стебель гипофиза чаще всего вовлечён в опухоль или даже может быть исходным местом роста, поэтому для достижения радикального удаления часто приходится его пересекать [2]. В ряде случаев стебель гипофиза может быть практически полностью разрушен самой опухолью и не дифференцироваться во время операции. С точки зрения большинства авторов, послеоперационный гипопитуитаризм приемлем, поскольку адекватная заместительная терапия обеспечивает приемлемые продолжительность и качество жизни пациентов [2, 55, 56]. Более того, в исследовании Choux 1991г. не было получено достоверных различий степени эндокринного дефицита в зависимости от степени радикальности операций [57].
Спайки между КФ и ВСА или её крупными ветвями являются одной из частых причин нерадикального удаления [57]. Обычно опухоль отделяется от артерии по арахноидальной оболочке, но при наличии плотных сращений чрезмерно грубые манипуляции могут привести к интраоперационному разрыву сосуда или образованию фузиформных аневризм через несколько месяцев после операции [2, 57].
Хорошо известны основные транскраниальные нейрохирургические доступы, разработанные и описанные различными авторами, которые используются для удаления КФ [4, 33, 34, 50, 57-78]. С течением времени они модернизировались хирургами в стремлении добиться более радикального удаления и лучших исходов при меньшем количестве осложнений и смертности. На современном этапе развития микронейрохирургии применяются как транскраниальные (птериональный, субфронтальный, фронто-темпоральный, супраорбитальный (key-hole), транскаллёзный, ретросигмовидный, бифронтальный, транскортикальный и др.), так и транссфеноидальные доступы (классический доступ к турецкому седлу с использованием эндоскопической техники, расширенные транссфеноидальные доступы).
Независимо от вида базального доступа непосредственный подход к опухоли зависит от её топографии, размера и других факторов [9, 62, 64] и может осуществляться:
субхиазмально (используется при ретрохиазмальном расположении КФ и достаточно длинных зрительных нервах);
через оптико-каротидный треугольник или латеральнее сонной артерии (к латеральным отделам опухоли);
через конечную пластинку (подход к частям опухоли, расположенным в передне-нижних отделах III желудочка.
Аналогично, при транскаллёзном доступе может быть предпринят трансфорникальный подход к опухоли либо её удаление через отверстие Монро [3, 58, 79]. С.К. Горелышевым было показано, что транскаллезный доступ является наиболее адекватным при КФ III желудочка [3]. Он позволяет осуществлять радикальное удаление интравентрикулярных КФ, при этом обеспечивает низкую летальность, улучшает течение послеоперационного периода, хотя и несколько повышает риск развития НД по сравнению с базальными доступами [3]. Для радикального удаления опухолей с интраэкстравентрикулярной локализацией необходимо применение комбинированных подходов (транскаллёзный и один из базальных) [3]. Поэтому в настоящее время в Центре нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко для удаления КФ III желудочка во многих случаях используется транскаллёзный доступ, в т.ч. в составе комбинированных – в зависимости от распространения опухоли.
КФ эндоселлярной и эндосупраселлярной локализации могут быть удалены одним из базальных транскраниальных доступов, либо стандартным или расширенным транссфеноидальным доступом [49, 50]. В отечественной литературе методика стандартного эндоскопического эндоназального вмешательства применительно к аденомам гипофиза подробно описана Фомичёвым Д.В. в 2007 году [44]. Стандартный эндоскопический транссфеноидальный доступ к КФ осуществляется аналогично. Такая операция включает три фазы:
назальная фаза;
сфеноидальная фаза;
селлярная фаза.
На назальной фазе выполняется латерализация средней носовой раковины, коагуляция слизистой сфено-этмоидального кармана для предотвращения кровотечения из ветвей клиновидно-небной артерии. На сфеноидальной фазе операции осуществляется резекция задних отделов перегородки носа у рострума и передняя сфеноидотомия и вход в основную пазуху. Далее после коагуляции слизистой основной пазухи производится трепанация дна турецкого седла. Границами трепанационного окна в стандартных случаях являются сверху – переход дна седла в площадку основной кости, снизу – скат, латерально – костные выступы сонных артерий. После вскрытия твердой оболочки дна седла начинается селлярный этап, на котором осуществляется удаление опухоли и гемостаз. При сохранении супраселлярной капсулы после удаления КФ и отсутствии ликвореи закрытие входа в турецкое седло не требуется. В противном случае производится пластическое закрытие дна седла. В конце операции средняя носовая раковина устанавливается в первоначальное положение. Тампонада полости носа обычно не требуется [44, 49].
Нежелательные эффекты и осложнения лучевой терапии и радиохирургии
Подавляющее большинство исследований побочных эффектов лучевого лечения отражает риски, связанные с применением конвенциональной ЛТ – метода, не использующегося в настоящее время при КФ. Новые стереотаксические методы облучения могут дать совсем иные (лучшие) отдалённые результаты. Конформная ЛТ и РХ, вероятно, сведёт к минимуму риск осложнений. Тем не менее, известные осложнения облучения требуют описания.
Побочные эффекты лучевого лечения подразделяются на острые (развивающиеся в течение дней), ранние (недели) и поздние (месяцы - годы). К острым радиологическим побочным эффектам относятся изменения кожи и алопеция. К ранним побочным эффектам причисляют лучевые некрозы, снижение зрения, гипопитуитаризм, дисфункцию гипоталамуса, когнитивные нарушения. Частота этих нарушений зависит от возраста пациента, размера опухоли и дозовой нагрузки [146]. Поздние осложнения лучевого лечения включают нарастание эндокринного дефицита, цереброваскулярные нарушения (инсульты, болезнь моя-моя) и вторичные опухоли [147-149]. Риск радиологических осложнений зависит от суммарной и разовой дозы, а также объёма нормальных тканей, облучённых значимой дозой [54, 122, 137]. При конформном облучении вероятность развития этих эффектов ниже [146].
Лучевое повреждение зрительных нервов
Считается, что максимально допустимая разовая доза на зрительные пути составляет 10-12 Гр [20, 150]. Риск лучевого поражения зрительных путей кроме фракционной дозы связан с суммарной очаговой дозой. По литературным данным лучевое повреждение зрительных нервов наблюдается у 1-2% пациентов, получивших дозу 50 Гр и более при конвенциональном облучении, и чаще у пациентов, имевших зрительные нарушения до ЛТ [16, 151].
Для пациентов, получивших 50-55 Гр по 1,8 Гр за фракцию риск составляет менее 3%. Однако, частота этого осложнения достоверно нарастает при дозах 55-60 Гр [122, 128]. После радиохирургии повреждение зрительных нервов было отмечено лишь в единичных случаях [152].
Лучевые некрозы
Лучевой некроз после лечения КФ возникает редко, однако точных данных о частоте этого осложнения в литературе нет. Известен риск радионекроза после стереотаксической РХ по поводу метастатического поражения головного мозга 13-14% в течение 1 года и до 34% в течение 2 лет после лечения [153]. Неврологически он проявлялся в 10-17% случаев [153]. По данным Blonigen бессимптомный радионекроз выявлялся в 4% наблюдений, а проявляющийся клинически – в 10% [82]. В литературе есть описание лучевого поражения гипоталамуса при лечении пациентов с КФ, проявляющегося нарастанием эндокринного дефицита и/или диэнцефальными нарушениями [84]. Возможными факторами риска являются: большой объем облучения, повторное облучение, а также использование высоких доз [153].
Эндокринный дефицит
Большинство пациентов с КФ уже имеют гипопитуитаризм разной степени выраженности после операции и до лучевого лечения [154, 155]. По данным Мазеркиной Н.А. пангипопитуитаризм после хирургического лечения развивается у 75% больных [11], поэтому ЛТ как фактор риска эндокринного дефицита имеет значение только у 25% пациентов с частично или полностью сохранными эндокринными функциями. Новый гормональный дефицит развивается в среднем у 30-50% пациентов в течение 6-12 месяцев после РХ и 5-10 лет после конвенциональной ЛТ; большинство из этих пациентов требуют заместительной терапии [15-17]. Таким образом, нарастание эндокринного дефицита является поздним осложнением. Первичное возникновение несахарного диабета после ЛТ/РХ в подавляющем большинстве случаев обусловлено продолженным ростом опухоли, а не постлучевыми изменениями [25]. По данным Vladyka (2003г), основанным на анализе радиохирургического облучения аденом гипофиза, средняя доза 15 Гр и менее, одномоментно полученная аденогипофизом, не вызывает появления гипотиреоза и гипогонадизма, а однократное облучение в дозе 18 и менее Гр – не вызывает возникновения гипокортицизма [156].
Частота радиоиндуцированных эндокринопатий зависит от подведённой дозы. При конвенциональном облучении в дозе более 60 Гр нарастание эндокринного дефицита отмечалось более чем в 80% наблюдений, в то время как при использовании дозы 54-60 Гр – лишь в 36% [117]. В настоящее время дозы более 60 Гр не используются.
По данным Xu et al. опыт применения РХ у пациентов с аденомой гипофиза эндоселлярной локализации показал, что у 30% облучённых больных в течение 3 лет возникают гипофизарные нарушения: чаще всего соматотропная недостаточность и гипотиреоз, реже гипогонадизм, и ещё реже гипокортицизм. Высокая доза и супраселлярное распространение опухоли явились независимыми предикторами постлучевого гипопитуитаризма [157].
Когнитивные нарушения
Когнитивный дефицит был замечен при лучевом лечении опухолей селлярной и параселлярной локализации ещё в 1990-х годах [158, 159]. Хорошо известна связь когнитивных нарушений с облучением относительно большого объёма нормального мозга при конвенциональной ЛТ. С появлением конформной ЛТ связанные с облучением проявления когнитивного дефицита у пациентов детского возраста стали менее заметны [16, 83, 118, 119, 122].
Merchant в 2006 году исследовал IQ у 27 пациентов с КФ перед стереотаксическим облучением и после него. При наблюдении в течение 48 месяцев после лучевого лечения выявлена достоверная разница между IQ пациентов в возрасте на момент облучения младше и старше 7,4 лет. При этом уровень интеллекта детей младше 7,4 лет после ЛТ линейно снижался с течением времени, а более старших – оставался практически неизменным [119].
В 2010 г. Kiehna совместно с Merchant провели анализ 32 статей, посвящённых ЛТ при КФ у детей, и отметили, что после конформной ЛТ IQ остаётся стабильным в течение 5 лет, а затем может снижаться [25]. На основании обработки собственных данных авторы сформулировали негативные прогностические факторы в отношении когнитивных функций: возраст менее 7 лет на момент ЛТ, женский пол, наличие гидроцефалии, большая кистозная КФ, травматичное хирургическое вмешательство и несахарный диабет до операции [25]. Цереброваскулярные нарушения
Brada et al. (2002г.) отметили, что пациенты, перенесшие операцию и конвенциональную ЛТ, имеют повышенный риск потенциально летальных цереброваскулярных нарушений (21 % в течение 20 лет после ЛТ) по сравнению с общей популяцией [148]. Согласно более современным данным (Sattler et al., 2013г.), не было выявлено нарастания риска цереброваскулярных нарушений после конвенциональной и стереотаксической ЛТ (13 из 236 пациентов – 5,5%) по сравнению с пациентами, подвергшихся только хирургическому лечению (12 из 226 пациентов – 5,3%) [86].
Сосудистые мальформации и болезнь моя-моя
Сосудистые мальформации, включая кавернозные ангиомы, телеангиэктазии и артериальные аневризмы могут быть поздними осложнениями ЛТ. И хотя у большинства пациентов такие аномалии бессимптомны, они могут приводить к внутричерепным кровоизлияниям, обусловливающим появление неврологического дефицита. По литературным данным частота возникновения радиоиндуцированных кавернозных ангиом у детей составила от 5% после конвенциональной ЛТ по поводу различных заболеваний [87] до 43% в течение 10 лет после краниоспинального облучения пациентов с медуллобластомой [88]. Риск кровоизлияния оценивается в 1% в год, он аналогичен для радиоиндуцированных и спорадических кавернозных ангиом [160]. Вероятно, после стереотаксической ЛТ/РХ при КФ частота этих осложнений окажется гораздо ниже.
Болезнь моя-моя характеризуется неуклонно прогрессирующей окклюзией сосудов Виллизиева круга с образованием множества мелких коллатералей и может стать причиной ОНМК, ишемических атак, судорог. Это очень редкое осложнение. При исследовании более чем 1800 пациентов выявляемость болезни моя-моя составила 0,46% за 8 лет после ЛТ [161]. Средний срок развития синдрома - 40 месяцев после ЛТ [162].
Безрецидивная выживаемость после комбинированного лечения
Среди 75 пациентов, с 2005 по 2012 годы получивших в НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко стереотаксическое облучение при остаточной опухоли, рецидиве или продолженном росте КФ, и включённых в настоящее исследование, у 30 была проведена стандартно фракционированная ЛТ: у 29 – на ЛУЭ Novalis, а у 1 – на аппарате CyberKnife. Ещё у 30 пациентов проведена ЛТ в режиме гипофракционирования: у 28 – на аппарате CyberKnife, у 2 – на Novalis. Остальные 15 пациентов получили радиохирургическое лечение: 9 – на аппарате Gamma Knife, 3 – на аппарате CyberKnife, и ещё 3 – на Novalis.
При стандартно фракционированной ЛТ средняя СОД составила 54 Гр (от 49,6 до 57,6), подведённых за 30 фракций (от 29 до 33).
При гипофракционировании медиана СОД составила 25 Гр (от 18 до 28,65). Использовалось 4 режима облучения:
1. РОД 5,5 Гр до СОД 27,5 Гр и более (максимум – 28,65 Гр) – 6 пациентов;
2. РОД 5 Гр до СОД 25 Гр – 17 пациентов;
3. 5 фракций до СОД 21,1-24,5 Гр – 4 пациента;
4. 3 фракции до СОД 18-19,5 Гр – 3 пациента.
Медиана очаговой дозы при радиохирургии составила 16 Гр (от 10 до 30). ЛТ или РХ на остаточную опухоль получил 51 ребёнок (16 после первичной и 35 после повторной операции). При рецидиве или продолженном росте опухоли были облучены 24 пациента (14 после первичной операции – без повторной, и 10 при рецидиве или продолженном росте после повторной операции).
У 2 пациентов после РХ были выявлены имплантационные метастазы (рецидивы КФ, располагающиеся вне области исходной локализации опухоли и зоны облучения, а по ходу хирургического доступа при предшествующей операции). У одного ребёнка через 4 месяца после ЛТ в режиме гипофракционирования (РОД 5 Гр до СОД 25 Гр) возникло увеличение кисты – с учётом срока, наиболее вероятно, транзиторное. Однако, при этом возникло резкое ухудшение зрительных функций, в связи с чем пациент был повторно прооперирован по срочным показаниям. Эти три пациента исключены из анализа БРВ после комбинированного лечения.
Медиана длительности наблюдения пациентов с КФ после облучения составила 48,4 месяцев (от 1,4 до 120,9). 5-летняя БРВ после стереотаксического облучения в любые сроки после операции составила 86% и оказалась значительно больше, чем 5-летняя БРВ после нерадикального удаления КФ без последующего облучения (18%), (Рисунок 15). Статистическая обработка этих результатов показала высокую значимость различий (Gehan s Wilcoxon test: p 0,00001, Log-Rank test: p 0, 00001). Кроме того, БРВ после комбинированного лечения (5 летняя БРВ 86%) оказалась даже немного выше таковой после тотального удаления (79%), однако эти различия оказались статистически не значимыми (Gehan s Wilcoxon test, p=0,51041, Log-Rank test, p=0,40805), (Рисунок 16).
Таким образом, показано, что при КФ у детей стереотаксическая ЛТ или РХ позволяет достичь безрецидивной выживаемости, аналогичной таковой после тотального удаления опухоли.
Так же проведено сравнение результатов ЛТ/РХ на остаточную опухоль после первичной нерадикальной операции (n=16) и при возникновении продолженного роста или рецидива КФ после первичной и без повторной операции (n=13). Медиана срока от первичной операции до облучения остаточной опухоли составила 2,8 месяца (от 0,4 до 12,9), 5-летняя БРВ оказалась 100%-ной. Медиана срока от первичной операции до облучения при рецидиве составила 24,9 месяца (от 7,8 до 117,1), 5-летняя БРВ – 79% (Рисунок 17). Полученные различия БРВ статистически не значимы (Gehan s Wilcoxon test: p=0,12506, Log-Rank test: p=0,11461).
Аналогичное сравнение 5-летней БРВ после ЛТ/РХ на остаточную опухоль (79%; n=50) и при рецидиве/продолженном росте (87,5%; n=22) после всех (первичных и повторных) операций значимых различий так же не выявило (Gehan s Wilcoxon test: p=0,41652, Log-Rank test: p=0,45245).
На основании полученных данных можно утверждать, что стереотаксическая ЛТ и РХ после нерадикальных операций по поводу КФ у детей повышает БРВ до уровня, соответствующего БРВ после тотального удаления опухоли. Комбинированное лечение одинаково эффективно как при облучении остаточной опухоли, так и рецидива/продолженного роста КФ. Имеется тенденция к наилучшей безрецидивной выживаемости после облучения остаточной опухоли, что, однако не подтверждено статистически.
Алгоритм выбора тактики лечения краниофарингиом у детей
С учётом высокой общей выживаемости детей с КФ на современном этапе большое значение приобрело качество жизни пациентов. Кроме того, не теряет своей актуальности борьба за высокую безрецидивную выживаемость.
В результате настоящего исследования выявлено два наиболее значимых фактора, влияющих на БРВ: радикальность хирургического лечения и проведение стереотаксического лучевого лечения после нерадикальных операций или при прогрессии опухоли. В лечении КФ высокую БРВ обеспечивает либо тотальное удаление опухоли (5-летняя БРВ – 79%), либо комбинированное лечение (5-летняя БРВ – 86%).
Эндокринно-обменные нарушения при КФ включают в себя различной степени дефицит гормонов гипофиза и диэнцефальные нарушения, в том числе и диэнцефальное ожирение. Выраженность дефицита гормонов гипофиза в небольшой степени зависит от радикальности удаления опухоли. Кроме того, гипопитуитаризм достаточно адекватно компенсируется заместительной терапией, поэтому по данным настоящего исследования степень дефицита гормонов гипофиза не влияет на качество жизни. Однако, при краниофарингиомах, инфильтрирующих область гипоталамуса, тотальное удаление может приводить к развитию грубого диэнцефального синдрома, резко снижающего качество жизни пациентов. Грубые сращения опухоли с гипоталамусом наиболее часто отмечаются при КФ III желудочка и в части случаев – при стебельных КФ. ЭСС КФ, в том числе достаточно крупные, редко инфильтрируют диэнцефальную область. В связи с этим, риск развития диэнцефальной симптоматики после операции можно спрогнозировать и выбрать хирургическую тактику: стремление к тотальному удалению, либо отказ от попыток удаления фрагментов КФ, инфильтрирующих гипоталамус.
Таким образом, на основании выявленных в настоящем исследовании закономерностей сформулирован алгоритм, который позволяет на дооперационном этапе спланировать хирургическое вмешательство и общую стратегию лечения так, чтобы обеспечить высокую БРВ и сохранить или улучшить качество жизни.
Предлагаемый алгоритм выбора тактики лечения КФ у детей в зависимости от наиболее значимых факторов представлен на Рисунке 49.
При наличии у ребёнка КФ, при удалении которой риск интраоперационной травмы гипоталамуса оценивается как низкий, целесообразно стремление к тотальному удалению опухоли; и если оно достигнуто, в дальнейшем требуется только наблюдение. Такая тактика не снижает качество жизни и позволяет избежать необходимости облучения. В случае если по тем или иным причинам радикальное удаление не достигнуто, должна быть проведена стереотаксическая ЛТ или РХ в различные сроки, зависящие от локализации не удалённых фрагментов опухоли и возраста ребёнка на момент операции. При преимушественно кистозных ЭСС КФ у детей с частично или полностью сохранными функциями гипофиза оптимальным методом лечения является трансназальное опорожнение кисты с последующим стереотаксическим облучением остаточной опухоли. В большинстве случаев такая тактика позволяет избежать нарастания гормонального дефицита и необходимости назначения заместительной гормонотерапии.
В случае высокого риска повреждения гипоталамуса целесообразным представляется запланировано нерадикальное удаление опухоли без попыток удаления фрагментов КФ в гипоталамической области, поскольку часто даже минимальная тракция мозга в этой области может привести к возникновению или усугублению диэнцефального синдрома. А при наличии крупной, практически полностью кистозной КФ без существенного плотного компонента, особенно с тонкими стенками, оптимальна имплантация Оммайя с последующими повторными пункциями в ближайшие дни – недели после операции для максимально возможного уменьшения объёма опухоли. В обоих перечисленных случаях необходимо проводить стереотаксическую ЛТ или РХ, поскольку имеется остаточная опухоль.
Выбор сроков облучения должен осуществляться в первую очередь на основании локализации остатка. В настоящей работе было показано, что остаточная опухоль в турецком седле в более ранние сроки станосится источником продолженного роста. Поэтому в таких случаях предпочтительно облучение в короткие сроки после нерадикальной операции вне зависимости от возраста ребёнка. При локализации остаточной опухоли вне турецкого седла и возрасте ребёнка старше 7 лет также рекомендуется ЛТ/РХ в короткие сроки; а у детей младше 7 лет допустима выжидательная тактика с тщательным наблюдением, регулярным выполнением МРТ головного мозга с контрастом и проведение стереотаксического облучения при первых признаках продолженного роста. Такие действия позволяют в значительной степени минимизировать негативное влияние облучения на когнитивные функции детей раннего и дошкольного возраста и одновременно не пропустить момент возникновения продолженного роста, а значит – избежать повторных операций, которые являются более травматичными, сопровождаются значительно меньшей радикальностью (39,8% радикальных первичных операций и лишь 9,5% повторных) и ведут к снижению качества жизни.
Итак, в настоящее время хирургическое лечение остаётся методом выбора первичного лечения детей с КФ, однако задачи операции могут отличаться в зависимости от характеристик опухоли и клинической симптоматики. В одних случаях целью хирургического вмешательства является тотальное удаление опухоли. В иных случаях, когда тотальное удаление опухоли недостижимо с приемлемым уровнем безопасности, задачей хирургии является максимально возможное уменьшение объёма опухоли. Это позволяет устранить симптомы, связанные с объёмным воздействием опухоли, но не решает онкологическую задачу – обеспечение высокой БРВ. Минимизация объёма опухоли означает также и уменьшение объёма, подлежащего стереотаксическому облучению, что снижает лучевые нагрузки на здоровые ткани. Проводимая в дальнейшем стереотаксическая ЛТ или РХ в достаточной степени безопасна для неврологических, эндокринных и диэнцефальных функций, а также для зрения и обеспечивает уровень БРВ, аналогичный таковому при тотальном удалении КФ.