Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА1. Обзор литературы 15
1.1. Эпидемиология 15
1.2. Современные особенности хирургических вмешательств у больных состенозирующими и окклюзирующими поражениями ВСА 17
1.3.Факторы риска и предикторы развития инсульта 27
1.4.Особенности церебральной гемодинамики и коллатерального кровообра щения при стенозах внутренних сонных артерий 37
1.5.Ауторегуляция мозгового кровотока 40
1.6.Интра- и послеоперационные осложнения 47
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Общая характеристика больных 54
2.2. Методы исследования 60
ГЛАВА 3. Результаты исследования 66
3.1. Пациенты с бессимптомным типом течения
3.1.1. Общая характеристика 66
3.1.2. Хирургическое лечение 69
3.1.3. Показатели системной и церебральной гемодинамики 72
3.1.4. Состояние ауторегуляции мозгового кровотока
3.1.4.1. Зависимость скорости АРМК от показателей системной и церебральной гемодинамики и характера стенозирующего поражения 75
3.1.4.2. Нарушенная АРМК и показатели системной и церебральной гемодинамики 80
3.1.4.3. Сохранная АРМК и показатели системной и церебральной гемодинамики 81
3.1.4.4. Послеоперационная динамика АРМК и показателей церебральной и системной гемодинамики 82
3.1.4.5. Динамика АРМК и показателей церебральной и системной гемодинамики у неоперированных пациентов 86
3.2. Пациенты с симптомным типом течения 88
3.2.1. Общая характеристика 88
3.2.2. Хирургическое лечение 91
3.2.3. Показатели системной и церебральной гемодинамики 93
3.2.4. Состояние ауторегуляции мозгового кровотока
3.2.4.1. Зависимость скорости АРМК от показателей системной и церебральной гемодинамики 95
3.2.4.2. Нарушенная АРМК и показатели системной и церебральной гемодинамики 99
3.2.4.3. Сохранная АРМК и показатели системной и церебральной гемодинамики 100
3.2.4.4. Послеоперационная динамика АРМК и показателей системной и церебральной гемодинамики 100
3.2.4.5. Динамика АРМК и показателей церебральной и системной гемодинамики у неоперированных пациентов 105
3.3. Пациенты с тромбозами ВСА 106
3.3.1. Общая характеристика 106
3.3.2. Хирургическое лечение 108
3.3.3. Показатели системной и церебральной гемодинамики 109
3.3.4. Состояние ауторегуляции мозгового кровотока
3.3.4.1. Зависимость скорости АРМК от показателей системной и церебральной гемодинамики 111
3.3.4.2. Нарушенная АРМК и показатели системной и церебральной гемодинамики 112
3.3.4.3. Сохранная АРМК и показатели системной и церебральной гемодинамики 113
3.3.4.4. Послеоперационная динамика АРМК и показателей системной и церебральной гемодинамики 114
3.3.4.5. Состояние АРМК у неоперированных пациентов 117
Заключение 120
Выводы 146
Практические рекомендации 147
Список литературы
- Современные особенности хирургических вмешательств у больных состенозирующими и окклюзирующими поражениями ВСА
- Хирургическое лечение
- Состояние ауторегуляции мозгового кровотока
- Нарушенная АРМК и показатели системной и церебральной гемодинамики
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Стенозы внутренних сонных артерий (ВСА) представляют важную проблему здравоохранения, так как имеют значительное распространение, особенно в определённых возрастных категориях, и признаются одной из основных причин нарушения мозгового кровообращения (НМК), приводящей к развитию инсульта. В патогенезе его развития рассматривают как недостаточность кровотока через стенозированную ВСА, так и эмболию церебральных артерий из нестабильной атеросклеротической бляшки (АСБ). После обнародования данных рандомизированных исследований [European Carotid Surgery Trial (ECST) collaborative group 1991; North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) collaborative group 1991; Veterans Affairs Cooperative Studies Program Trialist Group (VACT) 1991; Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) 1995] были определены показания к хирургическому лечению на основании степени стеноза ВСА, которая до настоящего времени определяет отбор больных на оперативное или консервативное лечение. Однако на сегодняшний день степень сужения ВСА представляется недостаточно информативным прогностическим критерием, так как стенозы ВСА являются причиной ишемического инсульта только в 15-20% случаев [Abbott A. et al., 2007; Markus H. 2011; Gupta A. et al., 2012; Hart R., Ng K. 2015]. Даже полная окклюзия сосуда далеко не всегда приводит к мозговому инфаркту. Кроме того, само оперативное вмешательство сопряжено с определённым риском церебральных осложнений. Применение новых современных лекарственных препаратов значительно улучшили прогноз даже в условиях нестабильной АСБ [Abbott A. et al., 2007; Nicolaides A. et al., 2010; King A. et al., 2011; Go A. et al., 2014; Kakkos S. et al., 2014]. Оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ): антиагрегантная, гипохолестеринемическая и гипотензивная – оказалась особенно эффективной для пациентов с бессимптомным типом течения, что вообще поставило под сомнение целесообразность хирургической коррекции у данной категории больных [Abbott A. et al.,2013].
Известно, что вероятность развития НМК во многом зависит от компенсаторных возможностей мозгового кровообращения в условиях сужения одной из магистральных прецеребральных артерий, среди которых, наряду с коллатеральным кровотоком, особое значение принадлежит состоянию ауторегуляции мозгового кровотока (АРМК) [Гайдар Б.В. и соавт., 1998; Spencer M. et al., 1987]. Однако её прогностическая роль изучена недостаточно [Reinhard M. et al., 2003]. Привлечение этого и других дополнительных прогностических критериев
риска НМК у больных с каротидными стенозами, изучение влияния АРМК на развитие болезни у больных со стабильной и нестабильной АСБ, а также на исход хирургического или консервативного лечения могло бы повысить эффективность отбора пациентов на небезопасное оперативное вмешательство.
Актуальным остается вопрос определения гемодинамической значимости стеноза ВСА. В настоящее время необходима переоценка методики определения степени стеноза и его гемодинамической значимости. Существующая методика оценки тяжести стеноза по линейной скорости кровотока (ЛСК) в стенозированной артерии не является объективной и имеет ряд недостатков [Comerota A. et al., 2004]. Поэтому особо актуальным, оказывается количественная оценка индекса кровотока (ИК) в прецеребральных артериях. ИК равняется произведению средневзвешенной ЛСК дистальнее области сужение артерии и её диаметра [Fleischer L. et al., 1993]. Этот метод является более информативным и позволяет оценивать кровоток не только в стенозированной артерии, но и в артериях, участвующих в коллатеральном кровообращении [Ascher E. et al., 2002]. Однако до конца не изучено прогностическое значение ИК в профилактики ишемических и гиперперфузионных осложнений.
Таким образом, дальнейшее изучение состояния АРМК, её влияния на клиническое течение у больных с симптомными и бессимптомными стенозами ВСА, изучение её динамики в периоперационном периоде и в условиях консервативной терапии представляется актуальной современной задачей, решение которой направлено на более взвешенный дифференциальный подход к тактике ведения и повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий у данной категории больных.
Актуальность данной темы подтверждается и разработанной министерством здравоохранения современной программой стратегии лечения (персонализированная система) заболеваний, являющихся главными причинами летальности в России: превенция, предикция и персонификация медицины (ППП медицины).
Степень разработанности темы исследования. Существенный вклад в изучение состояния АРМК при стенозирующей патологии ВСА на основе кросс-спектрального анализа внесли Giller C. (1991), Blaber A. (1997), Kuo Т. (1998), Panerai R. (1998), Diehl R. (2002), Reinhard M.(2003), Haubrich C. (2004), Шемагонов А.В. (2007), Семенютин В.Б. (2008), Hea van Beek A. (2008), Hu K. (2009) и др. Фазовый сдвиг (ФС) является показателем состояния АРМК. Вышеуказанные авторы установили зависимость скорости АРМК от степени стеноза ВСА, влияние открытых операций на её состояние.
Однако недостаточно информации о состоянии АРМК при симптомном и бессимптомном типах течения и его различиях, зависимости скорости АРМК от тяжести возникшего НМК, сроков проведения оперативного вмешательства в остром периоде инсульта и риска операционных осложнений, от наличия степени выраженности двусторонних стенозов ВСА, а также о динамики скорости АРМК при инсульте или транзиторной ишемической атаке и какие именно факторы определяют данную динамику. До конца не ясно и влияние реконструктивных и реваскуляризирующих операций при стенозах и тромбозах ВСА, является ли вообще нарушение АРМК диагностически и прогностически значимым предиктором инсульта и может ли использоваться при определении показаний к хирургическому лечению и оценки его эффективности.
Будущие исследования должны быть направлены на выявление детерминант состояния АРМК после инсульта, разработки многомерных моделей, динамики скорости АРМК с течением времени, её влияния на клинический исход заболевания [Markus H., Marisa C. 2001; Panerai R. et al., 2008].
Цель исследования: повысить эффективность дифференцированного отбора больных с каротидными стенозами для проведения оперативного вмешательства на основе неинвазивной оценки скорости АРМК.
Задачи исследования:
-
Оценить результаты оперативных вмешательств у больных со стенозирующими поражениями ВСА.
-
Исследовать зависимость величины индекса кровотока в прецеребральных артериях и показателей линейной скорости кровотока в артериях контрлатерального каротидного и вертебро-базилярного бассейна от степени стеноза ВСА.
-
Определить зависимость скорости АРМК от степени и типа течения стеноза ВСА и изучить её динамику в ответ на оперативное вмешательство и консервативное лечение.
-
Оценить эффективность консервативного лечения на атеросклеротическую бляшку и стеноз ВСА у пациентов, не получавших оперативного вмешательства.
-
Уточнить показания к отбору больных для хирургического лечения стеноза ВСА на основе оценки скорости АРМК в ипсилатеральном бассейне.
Научная новизна исследования. Для определения функциональной значимости стеноза ВСА и, соответственно, риска инсульта применена неинвазивная оценка состояния АРМК с помощью кросс-спектрального анализа.
Использование количественной оценки индекса кровотока в прецеребральных артериях позволило определить гемодинамически значимое сужение ВСА, соответствующее 80% стенозу.
Показана информативность использования неинвазивной оценки скорости АРМК при определении показаний для оперативного вмешательства и оценки его эффективности при стенозирующей патологии ВСА.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты работы способствуют выбору оптимального способа лечения конкретного больного со стенозирующими поражениями ВСА.
Использование для оценки скорости АРМК неинвазивного метода кросс-спектрального анализа медленных колебаний показателей системной и церебральной гемодинамики открывает возможность для скрининга пациентов, нуждающихся в оперативном лечении. Периоперационный мониторинг состояния АРМК способствует правильному и своевременному выбору лечебно-профилактических мероприятий, повышает их эффективность.
Методология и методы исследования. Настоящее исследование выполнено в «Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова» – филиале ФГБУ «НМИЦ им. проф. В.А. Алмазова» МЗ РФ (директор института д.м.н. Улитин А.Ю.). Исследование открытое, сравнительное. Работа выполнена на основе принципов доказательной медицины в рамках современных патофизиологических и клинических представлений. Особое внимание было уделено неинвазивной оценке состояния АРМК. Кросс-спектральный анализ медленных спонтанных колебаний ЛСК в интракраниальных артериях и системного артериального давления (САД) позволяет количественно оценивать скорость АРМК в физиологических условиях без какого-либо воздействия на пациента [Diehl R. 2002; Reinhard M. et al., 2003; Hu K. et al., 2009]. Неинвазивный характер метода особенно важен для пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией, нередко присутствующей у больных с каротидными стенозами.
Основными методологическими характеристиками проведенного исследования являются целостность, комплексность, объективность и достоверность. Использовали клинические, инструментальные, лабораторные, статистические методы исследования. Для статистического анализа применяли методы описательной, параметрической и непараметрической статистики, корреляционный анализ.
Обследовано 62 пациента со стенозирующими и окклюзирующими поражениями ВСА в соответствии с диагностическими критериями Международной
классификации болезней 10 пересмотра, находившихся на лечении в клиниках: «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», неврологическом отделении ФГБУ «СЗФМИЦ им. проф. В.А. Алмазова» и в нейрохирургическом отделении ГБУЗ «Городской Мариинской больницы» г. Санкт-Петербурга. Обследование включало определение допплерографических показателей во внутричерепных артериях и динамическую оценку состояния АРМК с помощью кросс-спектрального анализа медленных колебаний ЛСК в средних мозговых артериях (СМА) и САД, а также определение ИК в прецеребральных артериях с целью разработки патогенетически обоснованных прогностических критериев течения и исходов лечения пациентов с данной патологией.
Положения, выносимые на защиту:
-
Стеноз ВСА, сопровождающийся снижением индекса кровотока в ипсилатеральной ВСА, повышением линейной скорости кровотока в контрлатеральных ВСА и передней мозговой артерии и в ипсилатеральной задней мозговой артерии, а также увеличением индекса кровотока в контрлатеральной ВСА и ипсилатеральной позвоночной артерии, становится гемодинамически значимым при сужении артерии на 80% и более.
-
При стенозе ВСА состояние АРМК в ипсилатеральном бассейне не зависит от степени и типа течения стеноза (исключая двустороннее поражение), но определяется состоянием коллатерального кровообращения. При функционировании назоглазничного анастомоза имеет место снижение скорости АРМК.
-
Нарушение АРМК в ипсилатеральном бассейне является дополнительным прогностическим критерием возникновения инсульта.
-
Оценка состояния АРМК позволяет повысить эффективность отбора пациентов для оперативного вмешательства или медикаментозной терапии.
Степень достоверности и обоснованности результатов. Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается значительным объемом материала, репрезентативностью комплексного, многоуровневого обследования пациентов, адекватностью поставленных цели и задач методов исследования, использованием современных методов статистической обработки. Статистический анализ проводили с помощью пакета программ в среде Windows (Excel, Statistica 7.0) с использованием методов описательной, параметрической и непараметрической статистики, корреляционного анализа по критерию Пирсона. Достоверность различий переменных в выборках оценивали по Т-критерию Стьюдента (достоверным считали отличие при p<0.05). Результаты исследования, научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, обоснованы
фактическим материалом и полностью вытекают из него. Достоверность проведенной работы подтверждается публикацией её основных результатов в рецензируемых научных изданиях.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 19 конференции Европейского общества по нейросонологии и церебральной гемодинамики (Рим, Италия 2014), II научно-практической конференции с международным участием «Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация» (Санкт-Петербург 2014), VII Всероссийском съезде нейрохирургов (Казань 2015), Международном научном форуме «Многопрофильная клиника XXI века. Экстремальная медицина» (Санкт-Петербург 2015), VII Ежегодной научной конференции молодых учёных и специалистов ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург 2015), ежегодном конгрессе неврологов и нейрохирургов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ с международным участием: «Инновации в клинической неврологии в 2016 году», на 2-ом заседании Национального общества нейросонологии и церебральной гемодинамики (Санкт-Петербург 2016), 22 конференции Европейского общества по нейросонологии и церебральной гемодинамики (Берлин, Германия 2017).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 статьи, в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации, 1 патент на изобретение.
Внедрение результатов исследования. Практические результаты исследования внедрены в работу неврологического отделения ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», нейрохирургических отделений ГБУЗ «Городская Мариинская больница» и СПб ГБУЗ «Городская больница святой преподобномученицы Елизаветы» и сосудистого центра ГБУЗ «Городская Мариинская больница».
Личный вклад автора. Работа является результатом 3-летних (2013-2016 г.г.) исследований. Тема и план диссертации, её основные идеи, содержание разрабатывались автором самостоятельно. Разработана формализованная карта и электронная база данных, усовершенствованы методы оценки состояния АРМК с помощью кросс-спектрального анализа. Анализ и статистическая обработка, интерпретация и изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций, а также оформление диссертации и автореферата выполнены диссертантом самостоятельно. Кроме того, решив все поставленные задачи в рамках данной работы, автор определил перспективные направления дальнейших исследований, которые выделены в самостоятельные научно-
исследовательские темы. Результаты исследования опубликованы в виде статей в научных журналах и тезисов конференций, конгрессов и съездов.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 185 страницах машинописного текста, содержит 58 рисунков и 17 таблиц. В указателе литературы приводится 281 источник: 36 отечественных и 245 иностранных.
Современные особенности хирургических вмешательств у больных состенозирующими и окклюзирующими поражениями ВСА
Когда было установлено, что одна из причин инсульта кроется в экстракраниальном отделе ВСА, то хирургическое направление в связи с анатомической доступностью области поражения стало быстро развиваться. Несмотря на то, что оперативное лечение стенозирующих и окклюзирующих поражений ВСА имеет относительно непродолжительную историю, тем не менее, в этой области накоплен значительный опыт, как у нас в стране, так и за рубежом. Существенный вклад в разработку и обоснование возможных методов лечения ишемического поражения головного мозга, внедрение реконструктивной хирургии ВСА принадлежит советским неврологам, сосудистым хирургам и нейрохирургам: Шмидт Е.В., Верещагин Н.В., Боголепов Н.К., Аносов Н.Н., Антонов И.П., Иванова Н.Е., Покровский А.В., Петровский Б.В., Арутюнов А.И., Ромоданов А.П., Злотник Э.И., Секач С.Ф., Зубков Ю.Н., Усачев Д.Ю.
После первой успешно проведенной операции в 1953г. каротидная эндартерэктомия (КЭА) стала одной из самых популярных в США. В последующем, несмотря на существующие разногласия относительно анестезии, интраоперационного мониторинга и пр., множество хирургов во всем мире выполняли подобные вмешательства. Однако к концу XX века оставались нерешенные вопросы о показаниях к выполнению КЭА. Это поспособствовало проведению в 90-е годы серии рандомизированных исследований, результаты которых указали на зависимость риска инсульта от степени стеноза и преимущество КЭА над консервативным лечением в профилактике инсульта. Наиболее крупные из них – NASCET, ECST – доказали преимущества КЭА при симптомных стенозах (с ТИА или завершенным ишемическим инсультом) более 60% и допустимом риске хирургических осложнений не более 6% [ECST 1991; NASCET 1991]. Однако в тот период времени мало уделялось внимания срокам проведения КЭА после случившего НМК. По современным представлениям максимальная польза от выполнения КЭА достигается до 2 недель после инсульта, максимальные сроки до 3-4 недель [Дуданов И.П. и соавт., 2013; Чечулов П.В. и соавт., 2013; Rothwell P. et al., 2004; Rerkasem K., Rothwell P., 2011; Johansson E. et al., 2013]. Данный временной промежуток обусловлен риском повторных эпизодов НМК и худшим восстановлением неврологического дефицита при проведении реконструктивной операции в более поздние сроки [Смоланка В.И., 2002; Дуданов И.П. и соавт., 2013; Чечулов П.В. и соавт., 2013; Rathenbord L. et al., 2008].
Благодаря другим рандомизированным исследованиям [VACT 1991; ACAS 1995] были получены менее убедительные результаты в отношении необходимости хирургического лечения бессимптомных стенозов [Hobson R. 2nd et al., 1993; ACAS 1995; Markus H., Marisa C., 2001; Halliday A. et al., 2004; Lanzino G. et al., 2009; Gupta A. et al., 2012; Hart R., Ng K., 2015]. Проведение КЭА было целесообразно при стенозе ВСА более 70% у пациентов моложе 75 лет при допустимом риске осложнений не более 3%, что снижало риск инсульта с 12 до 6% [Barnett H. et al., 1996; Halliday A. et al., 2004]. Как и при симптомном стенозе, была выявлена зависимость риска инсульта от степени сужения ВСА, хотя менее достоверная. Необходимо акцентировать внимания на то, что консервативное лечение во время проведения данных исследований в большинстве случаях включало только примитивную антиагрегантную терапию (аспирин).
Хирургическое лечение не рекомендовалось тяжелым онкологическим больным и с вероятной продолжительностью жизни не более 5 лет, а так же было малоэффективно у больных пожилого возраста со значительным и тяжелым неврологическим дефицитом при длительности заболевания более 6 месяцев [Спинул А.А., 2004].
Результаты вышеуказанных исследований определили показания к КЭА при симптомном и бессимптомном стенозах, которые легли в основу рекомендаций American Heart Association (AHA) последнего издания от 2011г. и одобрены сообществом сердечно-сосудистых хирургов и нейрохирургов во всем мире, включая Россию. Поэтому до сих пор тактика лечения пациентов со стенозирующими поражениями ВСА определяется на основании результатов первых рандомизированных исследований. На сегодняшний день КЭА остается «золотым стандартом» хирургического лечения стенозирующей патологии ВСА и одной из мер профилактики ишемического инсульта. В США ежегодно до 90% реконструктивных вмешательств на брахиоцефальных артериях выполняется при бессимптомном типе течения. Различий в результатах лечения между классической и эверсионной КЭА чаще всего не наблюдают. Однако использование пластики при классической КЭА снижает риск инсульта и летальность на 60%, тромбоза – на 85%, а риск рестеноза на 80%. Тем не менее, несмотря на технический прогресс, по данным последних рандомизированных исследований риск инсульта при выполнении КЭА остается около 6% [Rerkasem K., Rothweel P., 2010].
Что же касается операций на шейных симпатических ганглиях – верхнешейная симпатэктомия, то они имеют незначительный клинический эффект и показаны, при невозможности других методов хирургического лечения, например, отсутствие условий для наложения экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) у больного с тромбозом ВСА. По сути, данная операция является паллиативной. Обязательным условием для выполнения верхнешейной симпатэктомии считают увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК), как правило, в средней мозговой артерии (СМА) в ответ на блокаду ганглия местным анестетиком, подтвержденного допплерографическим исследованием. Для улучшения коллатерального кровообращения через назоглазничный анастомоз были предложены операции по централизации кровотока за счет перевязки 1-3 ветвей наружной сонной артерии (НСА) с одновременным выполнением симпатэктомии. Отмечено положительное влияние и на скорость АРМК [Зубков Ю.Н. и соавт., 1996; Morita Y. et al., 1995].
В современной нейрохирургии широко применяются микрососудистые анастомозы для реваскуляризации различных артериальных бассейнов [Dalainas I. et al., 2012]. Перспективу профилактики первичных и повторных ишемических событий головного мозга или улучшения исходов развившегося инсульта у больных с тромбозами ВСА связывают с созданием ЭИКМА [Yasargil M., 1967]. Однако с момента публикации результатов рандомизированных исследований COSS и EC-IC bypass trial применение ЭИКМА стало более чем ограниченным, даже при минимальных ишемических симптомах. Данные этих исследований показали одинаковый эффект ЭИКМА по сравнению с консервативным лечением (на фоне приема антиагрегантов) [The EC/IC bypass study group, 1985; Powers W. et al., 2011].
Хирургическое лечение
Диагностика включала подробное неврологическое обследование со сбором жалоб, а также определением типа течения стенозирующего процесса и этиологии НМК, выявлением интеллектуально-мнестических, двигательных, чувствительных, координаторных и речевых нарушений, поведенческих реакций, нарушений со стороны черепно-мозговых нервов, с дифференциальной диагностикой с другой патологией центральной нервной системы. Особое внимание при оценке неврологического статуса уделялось перенесенным НМК, либо бессимптомному течению ЦВБ, что имело непосредственное значение при показаниях к хирургическому лечению.
Для оценки тяжести ОНМК применяли шкалу NIHSS [Goldstein L. et al., 1989], а для оценки исхода инсульта – модифицированную шкалу Ренкина [Rankin J., 1957]. Шкальная оценка неврологического статуса больных проводилась в дооперационном и послеоперационном периодах.
Нейровизуализационные методы исследования
Проводились компьютерная томография (КТ) или магнито-резонанская томография (МРТ) головного мозга для определения наличия ишемических, постишемических, дисциркуляторных изменений головного мозга. В послеоперационном периоде при нарастании неврологического дефицита, подозрении на гипо-, гиперперфузионные синдромы также выполнялись КТ либо МРТ головного мозга. МРТ и КТ головного мозга выполнялись на томографах «Signa Infiniti 1.5T» фирмы «General Electric» (США) с резистивным магнитом и напряженностью магнитного поля 1.5 Тесла и «Brilliance 6S» и «Ingenuity Core 128» фирмы «Philips Medical Systems» (Голландия) с толщиной среза 2.5-5.0 мм соответственно. Также наиболее часто применяли компьютерную ангиографию головного мозга и шеи, в связи с высокой информативностью, меньшей продолжительностью исследования по сравнению с магнитно-резонансной ангиографией и малоинвазивностью по сравнению с церебральной ангиографией. Компьтерная ангиография позволяет получать изображения в проекциях, недоступных при пункционной ангиографии, например, кранио-каудальной. Данный вид ангиографии в комплексе с ультразвуковыми методами дают дополнительную информацию о состоянии АКБМ. Компьютерная ангиография позволяет выявить кальцинированный компонент АСБ.
При выполнении ЭИКМА для контроля его состоятельности применяли видеоангиографию с индоцианином (ICG) непосредственно после наложения микроанастомоза.
Традиционная церебральная ангиография в настоящее время используется редко, не более чем у 3% всех обследованных больных. Основанием для ее проведения являются субокклюзия ВСА, множественные поражения брахиоцефальных артерий, кальцинированные АСБ, формирующие акустическую эхо-тень, тандемные и интракраниальные стенозы, дистальные патологические деформации экстракраниального отдела ВСА, а также для оценки состояния коллатерального кровообращения головного мозга и возможности выполнения КАС. До эры компьтерной и магнитно-резонансной ангиографии церебральная ангиография была «золотым стандартом» и ей уделялась особая и основная роль [Брагина Л.К., 1974]. В нашем исследовании диагностическую церебральная ангиографию выполняли только, когда неинвазивные методы не позволяли достоверно определить степень стеноза или рестеноза после хирургического лечения и его протяженность, а также больным с множественными или тандемными стенозами. Ангиографические исследования проводились на ангиографах «Allura Integris Biplane» и «Allura Xper FD 20/20» фирмы "Philips" (Голландия). Селективную церебральную ангиографию выполняли классическим доступом через бедренную артерию по методу Сельдингера с использованием пункционных игл и катетеров.
Обязательным являлось исследование брахиоцефальных артерий. Основным методом в силу его неинвазивности, высоких диагностических возможностей и широкого скринингого распространения являлось ультразвуковое ДС и ТКДГ. При выявлении стеноза оценивали его степень, морфологическую характеристику АСБ, е эмбологенность, осложненность и распространенность с определением типа АСБ по классификации Gray-Weale [Gray-Weale A. et al., 1988]. Сочетание визуального дефекта заполнения артерии с турбулентным кровотоком в области стеноза, проявляющимся локальным увеличением пиковой систолической скорости кровотока во ВСА до 180-200см/сек и более свидетельствовали о наличии сужения артерии более, чем на 70% [NASCET 1991]. При таком алгоритме измерения степени стеноза ВСА чувствительность и специфичность ДС достигают 92% и 97% по сравнению с традиционной ангиографией. Данных ДС в 80% случаев достаточно для определения показаний к проведению хирургического лечения [Moneta G. et al., 1995; de Weerd M., 2014; Mahlmann A., Weiss N., 2015]. Обязательным являлось исследование гемодинамической значимости стеноза в виде измерения ИК в стенозированной ВСА, а также в других магистральных артериях шеи. Соблюдали ряд обязательных условий для получения объективного значения ИК: измерение проводили на прямом участке артерии, дистальнее места стеноза, угол наклона не 600, что соответствовало современным требованиям измерения данного параметра [Scheel P. et al., 2000; Ascher E. et al., 2002; Yazici B. et al., 2005]. Исследование проводили на аппарате Vivid e GE (США) до и после хирургического лечения, в некоторых случаях – в динамике через 6-12 месяцев. Однако в некоторых случаях ввиду протяженности АСБ с наличием акустической тени, высокой бифуркации общей сонной артерии, либо извитости артерий или при субокклюзии ВСА ИК определить не представлялось возможным. ТКДГ проводили на аппарате Multi Dop X, DWL (Германия) с помощью 2-4 МГц датчика из височного, субокципитального и трансорбитального доступа. Выполняли базовое исследование для определения скоростных характеристик (ЛСК и ПИ) как в экстра-, так и интракраниальных артериях, а также длительный билатеральный мониторинг ЛСК в СМА одновременно с мониторингом САД с помощью фотоплетизмографии (CNAP, Австрия). При плохой ультразвуковой проницаемости височного «окна» осуществляли трансорбитальный мониторинг ЛСК в кавернозном отделе ВСА. Допплерографическая оценка ЛСК выполнялась всем больным в до- и раннем послеоперационном периодах, а также в динамике. Стандартный протокол ТКДГ включал в себя определение ЛСК и ПИ во внутренних сонных, средних, передних, задних мозговых, базилярной, позвоночных, глазных артериях. Путем пережатия общей сонной артерии на шее проводили идентификацию кровотока в передней и задней мозговых артериях, функционирование соединительных артерий АКБМ.
Для определения состояния АРМК использовали кросс-спектральный анализ медленных спонтанных колебаний ЛСК СМА и САД в диапазоне волн Майера (М-волн) с определением фазового сдвига [Diehl R et al., 1995]. Снижение фазового сдвига между М-волнами САД и ЛСК менее 0.8 рад у данных пациентов говорило о снижении скорости АРМК и, соответственно, об е нарушении.
Способ осуществляли следующим образом. При проведении обследования пациент находится в горизонтальном положении с приподнятым на 30 головным концом. Проводили мониторинг показателей церебральной и системной гемодинамики. Кросс-спектральный анализ использовали для расчета амплитуды системных М-волн (80-120 мГц), фазового сдвига и когерентности между ЛСК и САД в диапазоне М-волн (80-120 мГц). Для исследования спектра ЛСК выделяли временной ряд на интервале от 240 до 300 секунд. После преобразования сигналы САД подавались на дополнительный аналоговый вход системы Multi Dop X. Непрерывную регистрацию проводили в течение не менее 4 мин в состоянии покоя при сохранении спонтанного дыхания, которое соответствовало режиму нормовентиляции. Состояние АРМК со всем комплексом оценки неврологического статуса оценивали в до- и раннем послеоперационном периоде (в течение недели после открытой операции, через 2-3 дня – после внутрисосудистой операции), а также в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов без восстановления показателей АРМК или у неоперированных больных.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью стандартных методов (табличный редактор Excel, пакет программ статистического анализа Statistica 6.0 for Windows) обработки научных исследований. Использовали параметрические (Стьюдента t) и непараметрические (Колмогорова – Смирнова, Пирсона 2) критерии. Различия считали достоверными при р 0.05.
Состояние ауторегуляции мозгового кровотока
Особое значение имеет тот факт, что современные системы ДС, позволяющие оценивать морфологию АСБ и проводить транскраниальный мониторинг с идентификацией микроэмболических сигналов, дают объективную структурную и функциональную оценку состояния церебральной гемодинамики при стенозе ВСА и могут использоваться в качестве скрининговых методов в рутинной практике. Сегодня существует небольшой арсенал методов оценки АРМК, некоторые из них ввиду ложноположительных либо ложноотрицательных результатов уже не актуальны. Так или иначе, но большинство тестов подразумевает, пускай безвредное, воздействие на организм испытуемого, что неизбежно влечет некоторое искажение реакций, особенно у пациентов с атеросклерозом. В связи с этим возникли представления о необходимости оценки состояния АРМК на основе длительного мониторинга параметров мозгового кровотока, САД, напряжения углекислого газа без каких бы то ни было внешних возмущений. Один из методов исследования АРМК с использованием ТКДГ – кросс-спектральный анализ, который представляет собой простой, удобный ауторегуляционный тест и является действенным и надежным. Такой мониторинг позволяет выявить так называемые медленные колебания физиологических параметров, определять степень подобия колебаний кровотока, давления и насыщения крови углекислым газом. Являясь действительно неинвазивным, подобный метод позволяет оценить состояние регуляторных контуров in situ, что и обуславливает ценность его применения в клинических условиях.
На основании данных рандомизированных исследований показания к хирургическому лечению при симптомных и бессимптомных стенозах, а также тромбозах резко отличаются. Отличия касаются и риска интра- и послеоперационных осложнений, исходов заболевания, а также показателей церебральной гемодинамики и скорости АРМК [Matteis M. et al., 1999; Markus H., Marisa C. 2001; Reinhard M. et al. 2003; Soinne L. et al., 2003; Reinhard M. et al., 2004; Rothwell P. et al., 2004; Gur A., Bornstein N. 2006; Bokkers R. et al., 2010; Hu K. et al., 2012; Ali M. et al., 2013].
Группу пациентов с бессимптомным и симптомным типами течения в нашем исследовании составили 31 и 19 пациентов соответственно. Частота (62%) критических стенозов у пациентов с бессимптомным течением существенно не отличалась от соответствующего показателя (74%) в группе с симптомными стенозами (p 0.05). Полученные данные, в какой-то мере, согласуются с мнением ряда авторов, ставящих под сомнение степень стеноза в качестве основного и практически единственного предиктора инсульта [Nicolaides A. et al., 2010; Gupta A. et al., 2012; Kakkos S. et al., 2013; Hart R., Ng K. 2015]. Больше половины пациентов с бессимптомным и симптомным стенозом имели сужение контрлатеральной ВСА, что по данным Gur AY и Matteus M. дополнительно увеличивает риск развития инсульта [Matteis M. et al., 1999; Gur A., Bornstein N. 2006]. Однако мы не выявили подобной зависимости у пациентов с двусторонними стенозами ВСА. При этом у пациентов с симптомным типом течения двусторонних критических стенозов обнаружено не было. По мнению Spence J. и соавт. [Spence J. et al., 2014] низкая частота критического стеноза контрлатеральной ВСА при симптомном типе течения, наиболее вероятно, связана с назначением ОМТ при эпизоде НМК в бассейне ипсилатеральной ВСА и, как следствие, остановкой прогрессирования роста АСБ. В то же время только у пациентов с бессимптомным типом течения имели место двусторонние критические стенозы, что, по-видимому, связано с не назначением соответствующего консервативного лечения за счет отсутствия клинических проявлений стенозирующего поражения.
Не было также обнаружено повышения риска инсульта у больных с «сопутствующими» интракраниальными стенозами (ВСА и СМА), которые встречались даже несколько чаще в бессимптомной группе. Об отсутствии повышенного риска НМК при интракраниальных стенозах подтверждают и данные Ballatta E. и соавт. [Ballatta E. et al., 2015]. Наличие аномалий АКБМ при симптомных и бессимптомных стенозах также существенно не различалось между данными группами, что ставит под сомнение их роль в повышении риска инсульта. Это подтверждается многочисленными работами [Debette S. et al., 2010; Chang X. et al., 2013; Matute C. et al., 2013; Fanning J. et al., 2014; Ballatta E. et al., 2015]. Нами не было выявлено КТ или МР-признаков инсульта головного мозга у больных с бессимптомным стенозом ВСА, однако у 65% пациентов имели место клинические проявления ДЭП. Так как в нашем исследовании степень (1я или 3я) СМН не зависела от степени стеноза, а также отсутствовала корреляция клинических проявлений с частотой обнаружения гиперинтенсивных очагов белого вещества, правомерно предположить, что проявления ДЭП могут определяться другими факторами. Reinhard M. и соавт. [Reinhard M. et al., 2014] указывают на возможную роль микроэмболий мелких мозговых артерий из нестабильной АСБ, однако нам не удалось подтвердить высокой корреляции степени СМН и типа АСБ. По-видимому, в развитии ДЭП, когнитивных нарушений, а также очагов в белом веществе головного мозга более значительная роль принадлежит неблагоприятным факторам, способствующим развитию атеросклероза: гипертензия, курение, сердечная недостаточность [Debette S. et al., 2010; Chang X. et al., 2013; Matute C. et al., 2013; Fanning J. et al., 2014]. Поэтому, предположения, что клинические проявления ДЭП, в т.ч. когнитивные нарушения, могут быть самостоятельными предикторами инсульта, представляются не убедительными. Некоторые авторы считают, что вышеупомянутые факторы относятся не только к причине когнитивных дисфункций, но и являются предикторами инсульта [Al-Shali K. et al., 2005; Silvestrini M. et al., 2013]. Однако нами подобной зависимости прослежено не было. Это согласуется с мнением других исследователей [Bowman T. et al., 2003; Tirschwell D. et al., 2004; Amarenco P. et al., 2008; Mathiesen E. et al., 2011; Flint A. et al., 2012; Zhang Y. et al., 2012]. До настоящего времени остаются противоречия в представлении о риске инсульта у больных с распространенным атеросклерозом (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, атеросклероз артерий нижних конечностей) [Markus H., Marisa C. 2001; Bowman T. et al., 2003; Tirschwell D. et al., 2004; Lam T. et al., 2007]. В нашей работе распространенный атеросклероз был выявлен у большинства больных с симтомным и бессимптомным стенозом ВСА
Нарушенная АРМК и показатели системной и церебральной гемодинамики
По данным литературы большинство пациентов с тромбозами ВСА имеют нарушенную АРМК [Widder B. et al., 1986; Kleiser B., Widder B. 1992; Hartl W. 1994; Hosoda K. et al., 1998; Hu H. et al., 1999; Goode S. et al., 2009; Chang T. et al., 2013], что подтверждают и наши данные. Несмотря на минимальный неврологический дефицит (по шкале Рэнкин 1 степень) у 75% пациентов скорость АРМК была снижена. В отличие от показателей скоростных характеристик в общей группе тромбозов ВСА у пациентов с нарушенной АРМК мы отметили выраженную асимметрию ЛСК в СМА со снижением на ипсилатеральной стороне. Данный факт свидетельствует о гипоперфузии и критическом состоянии АРМК с максимальным включением всех резервов церебральной гемодинамики. Хирургическое лечение, в т.ч. у больного с интраоперационным тромбозом, не повлияло на скорость АРМК и скоростные характеристики в интракраниальных артериях, а также не улучшило клинический исход (в случае интраоперационного осложнения – ухудшило), что косвенно свидетельствует о неэффективности данного метода лечения (даже в динамике через 6-12 месяцев). Полученные нами данные противоречат сведениям литературы, указывающие на положительное влияние ЭИКМА и симпатэктомии на церебральную гемодинамику и скорость АРМК [Widder B. et al., 1986; Widder B. 1989; Jeng J. et al., 1999; Garrett M. et al., 2009]. Однако в данных работах реваскуляризирующие операции были выполнены при 2 стадии гемодинамической недостаточности с субкомпенсированным типом коллатерального кровообращения, при которой признается эффективность подобных оперативных вмешательств. В нашей же работе наложение ЭИКМА выполнялось при нижней границе скорости АРМК (ФС=0.1 рад). Видимо, поэтому эффективность от проведенных операций была минимальной. Те же авторы свидетельствуют о не целесообразности реваскуляризирующих операций при сохраненной АРМК, свидетельствующее о достаточном резерве церебральной гемодинамики. Вышеуказанное утверждение подтверждает один оперированный пациент с сохранной АРМК (ФС находился в пределах нормы в бассейне обеих СМА). Выполненный ЭИКМА тромбировался в раннем послеоперационном периоде, что подтверждено данными церебральной ангиографии. Пациент имел компенсированный тип коллатерального кровообращения через передние и задние отделы АКБМ и умеренный неврологический дефицит. Участия назоглазничного анастомоза до операции выявлено не было, что также говорит о сохранности АРМК и отсутствии градиента давления. 6 пациентов с тромбозами ВСА (4 с нарушенной АРМК) не оперированы ввиду либо удовлетворительного клинического состояния, либо выраженного неврологического дефицита с массивными постишемическими изменениями головного мозга. Все больные (кроме пациента с разомкнутым АКБМ) клинически были в удовлетворительном состоянии (по шкале Рэнкин 1-2 балла) без выраженного неврологического дефицита. У пациентов с отсутствием 143 нарушения АРМК наблюдалась компенсация коллатерального кровообращения через передние и задние отделы АКБМ (что подтверждается и данными ИК), без участия коллатералей НСА, что, по-видимому, и обусловило отсутствие снижения скорости АРМК на фоне достаточного цереброваскулярного резерва. Поэтому проведение хирургического лечения в данных наблюдениях было нецелесообразным. Таким образом, показания к реваскуляризации при тромбозе ВСА должны определяется более тщательно и на основании дополнительных критериев. Основной из них – скорость АРМК. При сохранной АРМК хирургическое лечение может быть не показано ввиду компенсированного коллатерального кровообращения и достаточного цереброваскулярного резерва, что подтверждается неврологическим статусом. Также выполнение ЭИКМА будет не целесообразным при нарушенной АРМК и декомпенсированной гемодинамической недостаточности. Более целесообразным в данном случае будет являться назначение ОМТ. РЕЗЮМЕ. В настоящей работе с помощью кросс-спектрального анализа проведено исследование по неинвазивной оценки скорости АРМК у пациентов со стенозирующими и окклюзирующими поражениями ВСА. Полученные результаты могут послужить основой для определения тактики лечения пациентов с данной патологией, особенно при ее бессимптомном течении.
В заключении еще раз отметим, что в настоящее время, несмотря на множество проведенных исследований, однозначной тактики ведения пациентов со стенозами и тромбозами ВСА ни в России, и ни за рубежом нет. Именно поэтому, данная работа находится на пике актуальности. Риск инсульта определяется не только степенью стеноза, наличием множественных поражений брахиоцефальных сосудов или сопутствующей патологией, но и дополнительными прогностическими факторами. Некоторые авторы ссылаются на характеристику АСБ и риск е эмбологенности, выраженность когнитивных нарушений или наличие таких факторов риска, как артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, инсульт в контрлатеральном каротидном или вертебро 144 базилярном бассейне. Полученные нами данные позволяют полагать, что одним из наиболее важных предикторов НМК является снижение скорости АРМК. Пациенты с нарушенной АРМК и субкомпенсированным типом коллатерального кровообращения имеют максимально высокий риск развития НМК и нуждаются в ближайшем оперативном вмешательстве. Хирургическое лечение достоверно повышает скорость АРМК. Однако выполнение реконструктивной операции в острый период инсульта в условиях нарушенной АРМК может увеличить риск гиперперфузионных осложнений. При нестабильной АСБ и сохранной АРМК возможно назначение только ОМТ (с двойной антиагрегантной) без проведения оперативного вмешательства.
Понимание механизмов нарушения церебральной гемодинамики может помочь в выборе правильной тактике ведения. Результаты работы свидетельствуют о необходимости проведения полноценной предоперационной оценки состояния АРМК, что на современном этапе является неотъемлемой частью планирования и выбора тактики лечения пациентов с рассматриваемой патологией. Оценка скорости АРМК позволяет своевременно определить функциональную значимость стеноза ВСА, планировать стратегию лечения, прогнозировать естественное течение заболевания и возможные осложнения после хирургического лечения. Внедрение неинвазивных методов оценки состояния АРМК в рутинную практику позволит максимально дифференцированно подходить к каждому пациенту в конкретной клинической ситуации и тем самым улучшить результаты лечения.
Тем не менее, подтверждение информативности показателей АРМК требует проведения дальнейших исследований. Остается много вопросов по поводу того может ли состояние АРМК быть использовано как критерий первоочередности выполнения коронарной или каротидной реперфузии при сочетанном поражении артерий или первоэтапности хирургического лечения при двусторонних стенозах ВСА.