Введение к работе
Актуальность исследования.
Менингиомами называются опухоли, имеющие местом своего исходного роста мозговые оболочки (Cushing П., 1922, Chason JL, 1991), но отличающиеся гистологически от опухолей, могущих встречаться в различных тканях организма (Lopes MBS, 1993).
Заболеваемость первичными внутричерепными опухолями по данным зарубежных авторов составляет от 4,9 до 15 случаев на 100000 населения в год (Codd MB, 1985, Fogelholm R, 1984, Gudmundssen К. R, 1970, Kurland LT, 1982, Rohringer M., 1989, Schoenberg GS, 1976, Sutherland GR, 1987, Walker AE, 1985).
В структуре внутричерепных новообразований менингиомы составляют около 22% (Kurland LT, 1982, Walker AE, 1985, Schoenberg GS, 1976, Gudmundssen KR, 1970, Sutherland GR, 1987, Fogelholm R, 1984, Cushing H., 1922, Katsura S., 1959, Zulch KJ, 1957, Preston-Martin S., 1982), и заболеваемость ими колеблется от менее 1 до 5,5 случая на 100000 населения в год (соответственно Schoenberg GS, 1976, Heshmat MY, 1976 и Kurland LT, 1982, Codd MB, 1985). Заболеваемость менингиомами растет с возрастом и достигает около 8 (разброс от 6 до 9,5) случаев в год на 100000 населения в возрасте 70-79 лет.
Поскольку парасагиттальные менингиомы (ПСМ) составляют около 30% внутричерепных менингиом (Козлов А.В., 1988, 2004), заболеваемость ими составляет примерно 0,9 на 100000 населения в год. Среди лиц пожилого и старческого возраста заболеваемость ПСМ возрастает до 2,5 на 100000 населения в год, что в условиях старения населения развитых стран делает проблему лечения ПСМ еще более актуальной.
Термин «парасагиттальные» впервые был предложен Кушингом в 1922 году для обозначения менингиом выпуклой поверхности полушарий мозга, расположенных в межполушарной щели и выходящих на поверхность коры. Менингиомы большого серповидного отростка (БСО) (к которым Кушинг относил только не выходящие на поверхность коры опухоли) были выделены в отдельную группу как более сложные для обнаружения и удаления.
Клинические проявления ПСМ широко освещены в литературе. Среди диагностических мероприятий при ПСМ, помимо неврологического осмотра, МРТ и (или) КТ, традиционно упоминаются краниография, ангиография, электроэнцефалография и другие. Влияние любой из этих методик или того или иного их сочетания на ближайшие и отдаленные результаты лечения не установлено. Соответственно, оптимизация диагностического комплекса на научной основе должна обеспечить несомненный экономический эффект.
Существуют разнообразные классификации ПСМ, включающие восемь и более градаций (Bonnal J., 1978, Brotchi J., 2003). Универсальная
классификация внутричерепных менингиом по размеру не разработана. Предлагается либо использовать критерий минимального размера (по этому критерию к гигантским относятся менингиомы свыше 6 см в минимальном измерении (Metin Т., 1999)), либо «средний диаметр» опухоли (Gao Y., 2004).
В отечественной и зарубежной литературе публикации, посвященные большим и гигантским ПСМ, представлены лишь единичными наблюдениями (Mitsuo S., 1999, Nadkarni Т., 2002, Коновалов А.Н. и соавт., 2008). Системный анализ клинического материала не проводился.
Основным методом лечения ПСМ является хирургическое
вмешательство. Принципы хирургии ПСМ достаточно широко представлены
в современной литературе (Shmidek НН, 1991, Brotchi J., 2003, Youmans JR,
2011). Современные методы нейровизуализации, прогресс анестезиологии и
реаниматологии, ставшее традиционным использование
микронейрохирургической техники обеспечили резкое снижение послеоперационной летальности при ПСМ (до нулевой в некоторых достаточно крупных сериях наблюдений). Также улучшились (хотя и не столь значительно) показатели социально-трудовой адаптации ("качество жизни") оперируемых больных. В нейрохирургической среде все больше утверждается мнение о том, что операция не должна приводить к дополнительной стойкой инвалидизации больного.
Тем не менее, не вполне ясно, каким образом следует действовать, чтобы реализовать данный постулат в каждой конкретной ситуации, особенно при больших и гигантских ПСМ, в том числе какова должна быть оптимальная радикальность операции и как обеспечить такую радикальность без ущерба для функционального статуса больного. Все существующие рекомендации по планированию диагностической и лечебной тактики при ПСМ основаны на эмпирическом подходе.
Не обоснованы оптимальные варианты хирургического доступа к большим и гигантским ПСМ (в первую очередь, это касается трепанации с обнажением верхнего сагиттального синуса (ВСС)) и техники удаления опухоли.
Существует мнение о необходимости максимально радикального удаления опухоли в каждом случае (Bonnal J., 1991, Brotchi J., 1996, Sindou M., 1996), хотя не обоснованы преимущества такого подхода (летальность при котором достигает 40% - Sindou М., 1996). Однако при больших и гигантских ПСМ данная позиция представляется сомнительной. Противоположной тактикой является неполное удаление опухоли без вмешательства на ВСС (Mirimanoff RO, 1985, Maxwell RE, 1991, Chou SN, 1991), хотя очевидно, что риск продолженного роста опухоли в этой ситуации возрастает - но неясно, насколько, и как это влияет на качество и продолжительность жизни больных.
Отсутствуют стандарты медикаментозного лечения больных в до- и послеоперационном периоде.
Есть данные о более злокачественном биологическом поведении ПСМ по сравнению с менингиомами основания черепа (Коршунов А.Г. и Козлов А.В., 1988, 2004). Пока неясна их роль для клиники.
Отсутствуют обоснованные рекомендации по использованию дополнительных к хирургическому методов лечения ПСМ (радиохирургических методик, различных видов лучевой терапии, химиотерапии).
Цель исследования: выработать оптимальный алгоритм диагностики и комплексного лечения больших и гигантских ПСМ.
Задачи исследования:
-
Усовершенствовать классификацию ПСМ по размерам.
-
Выявить наиболее характерные клинические проявления больших и гигантских ПСМ.
3. Создать оптимальный диагностический комплекс.
-
Усовершенствовать хирургическую тактику при больших и гигантских ПСМ за счет оценки влияния различных интраоперационных факторов и особенностей хирургической техники на результаты операций.
-
Уточнить показания к выполнению реконструктивных вмешательств на ВСС.
-
Определить оптимальную комбинацию лекарственных средств.
-
Выработать рекомендации по применению дополнительных методов лечения.
Научная новизна исследования:
-
Создана обоснованная классификация ПСМ по размерам.
-
Впервые с позиций доказательной медицины создан клинически и экономически обоснованный алгоритм диагностики и комплексного лечения больных с большими и гигантскими ПСМ.
Практическая значимость.
Полученные данные позволят оптимизировать тактику обследования и комплексного лечения больных с большими и гигантскими ПСМ, что улучшит функциональные результаты и снизит затраты на лечение данной группы пациентов.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН и Федерального научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи ФМБА РФ (г. Москва).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наиболее характерными клиническими проявлениями больших и гигантских ПСМ являются наличие пальпируемого гиперостоза и признаков внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Признаки ВЧГ чаще наблюдаются при ПСМ передней трети ВСС и БСО. Однако эти симптомы не являются патогномоиичными и не позволяют поставить диагноз большой или гигантской ПСМ на основании только клинических проявлений.
-
Не существует достоверных клинических признаков окклюзии ВСС менингиомой.
-
Наиболее информативным методом нейровизуализации ПСМ является МРТ головы с контрастным усилением, дополненная при необходимости МР-венографией.
-
При больших и гигантских ПСМ для доступа к опухоли показано выполнение двусторонней трепанации черепа.
-
ПСМ большого и гигантского размера характеризуются более низкими показателями индекса Карновского как до операции, так и при выписке, худшей динамикой индекса Карновского, меньшей радикальностью оперативного вмешательства, большим объемом интраоперационной кровопотери и повышенным числом послеоперационных осложнений.
-
Включение лучевых методов (стереотаксической радиохирургии и радиотерапии, либо традиционной телегамматерапии) в комплекс лечения больных с биологически агрессивными и злокачественными ПСМ достоверно улучшает результаты.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были доложены на IV и V съездах нейрохирургов России (Москва, 2006; Уфа, 2009).
Апробация диссертации состоялась 29 июля 2011 г. на расширенном заседании проблемной комиссии "Хирургия основания черепа" НИИ нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 3 статьи и 3 работы в материалах научных конференций.
Структура и объем диссертации.
Диссертация представлена на 206 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и приложения. Список
литературы включает 165 источников, из которых 25 отечественные. Иллюстрации содержат 95 рисунков и 41 таблицу.