Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Реваскуляризирующие операции в хирургии аневризм головного мозга (обзор литературы) 13
1.1. Комбинированные (реваскуляризирующие) вмешательства в хирургии гигантских и «сложных» аневризм передних отделов артериального кругабольшого мозга 13
1.1.1. Виды хирургических вмешательств, применяемые при лечении гигантских и «сложных» аневризм передних отделов артериального круга большого мозга 14
1.1.2. Реваскуляризирующие операции при аневризмах ВСА 31
1.1.3. Реваскуляризирующие операции при аневризмах СМА 34
1.1.4. Реваскуляризирующие операции при аневризмах ПМА-ПСА 37
1.2. Реваскуляризирующие операции при сочетании аневризм головного
мозга и окклюзинно-стенотических поражений прецеребральных артерий... 38
1.2.1. Частота встречаемости сочетания экстракраниальных стенозов и интракраниальных аневризм 40
1.2.2. Гемодинамическое влияние артериальных стенозов на формирование
и риск разрыва интракраниальных аневризм 43
1.2.3. Влияние каротидной эндартерэктомии (эндоваскулярной ангиопластики) на риск разрыва аневризмы 44
1.2.4. Лечебная тактика у пациентов с сочетанием симптомных экстракраниальных атеросклеротических стенозов ВСА и интракраниальных аневризм без разрыва 47
1.2.5. Лечебная тактика у пациентов с сочетанием САК
аневризматического происхождения и асимптомных экстракраниальных
атеросклеротических стенозов ВСА 49
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Материалы и методы анатомического исследования 52
2.1.1. Общая характеристика анатомического материала 52
2.1.2. Методики анатомических исследований 53
2.1.3. Инструментальное обеспечение анатомического исследования 56
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов обследования при гигантских и «сложных» аневризмах передних отделов АКБМ 56
2.2.1. Общая характеристика пациентов 56
2.2.2. Клинико-неврологическое и инструментальное обследование 59
2.2.3. Методики операций 62
2.2.4. Оценка эффективности заместительного кровотока по анастомозам 64
2.3. Общая характеристика клинических наблюдений и методов обследования при сочетании атеросклеротического окклюзионно-стенотического поражения шейного отдела ВСА и интракраниальных аневризм 66
2.3.1. Общая характеристика пациентов 66
2.3.2. Клинико-неврологическое и инструментальное обследование 69
2.3.3. Методики операций 72
ГЛАВА 3. Методики реваскуляризирующих вмешательств в хирургии «сложных» аневризм передних отделов артериального круга большого мозга
3.1. Методики реваскуляризирующих вмешательств в хирургии «сложных» аневризм внутренней сонной артерии 74
3.1.1. Анатомическое исследование по формированию широкопросветного экстра-интракраниального анастомоза между НСА и височным стволом М2-сегмента СМА с использованием лучевой артерии 74
3.1.2.Методика формирования широкопросветного экстра-интракраниального анастомоза между НСА и височным стволом М2-сегмента СМА с использованием лучевой артерии у пациентов со «сложными» аневризмами ВСА 81
3.2. Методики реваскуляризирующих вмешательств в хирургии «сложных» аневризм средней мозговой артерии и комплекса передней мозговой передней соединительной артерии 101
3.2.1. Анатомическое исследование по формированию интра интракраниальных анастомозов между ветвями СМА и ПМА 102
3.3. Заключение к главе 3 112
ГЛАВА 4. Анализ результатов применения комбинированных реваскуляризирующих хирургических вмешательств у пациентов со «сложными» аневризмами 115
4.1. Анализ результатов применения широкопросветного экстра интракраниального анастомоза между НСА и височным стволом М2 сегмента СМА с использованием лучевой артерии у пациентов со
«сложными» аневризмами ВСА 115
4.2. Анализ результатов применения комбинированных хирургических вмешательств у пациентов со «сложными» аневризмами СМА и ПМА-ПСА 143
4.3. Заключение к главе 4 160
ГЛАВА 5. Тактика хирургического лечения пациентов при сочетании интракраниальных аневризм и окклюзионно-стенотических поражений шейного отдела внутренней сонной артерии
5.1. Общая характеристика пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и окклюзионно-стенотических поражений шейного отдела внутренней сонной артерии 164
5.2. Варианты тактики и исходы хирургического лечения пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и окклюзионно-стенотических поражений шейного отдела внутренней сонной артерии 165
5.3. Заключение к главе 5 174
Заключение 176
Выводы 184
Рекомендации в практику 185
Список сокращений 187
Список литературы
- Реваскуляризирующие операции при аневризмах СМА
- Методики анатомических исследований
- Анатомическое исследование по формированию широкопросветного экстра-интракраниального анастомоза между НСА и височным стволом М2-сегмента СМА с использованием лучевой артерии
- Анализ результатов применения комбинированных хирургических вмешательств у пациентов со «сложными» аневризмами СМА и ПМА-ПСА
Введение к работе
Актуальность темы
Реваскуляризация головного мозга – широкое понятие, включающее в себя ряд
хирургических вмешательств, направленных на обеспечение кровоснабжения головного
мозга, достаточного для его нормального функционирования. Для достижения данной
цели современная реваскуляризация предлагает два пути реализации своих возможностей:
реконструкция патологически измененной артерии, кровоснабжающей головной мозг, в
виде открытой эндартерэктомии или эндоваскулярной ангиопластики, и создание
обходного кровотока с помощью шунтирующих вмешательств. В рамках хирургии
аневризм головного мозга ресурсы современной хирургической реваскуляризации могут
быть востребованы в первую очередь применительно к, так называемым, «сложным»
аневризмам, по определению предстающим в качестве камня преткновения перед
стандартными реконструктивными (клипирование или эндоваскулярная эмболизация)
вмешательствами. Так, частота инвалидизации и летального исхода при клипировании
гигантских аневризм, попадающих в категорию «сложных», может составлять 14-22% и
26-43% соответственно (Peerless S.J., Drake C.G.(1982); Hauck E.F. et al.(2008)).
Эндоваскулярная эмболизация микроспиралями и стентирующие эндоваскулярные
методики также не стали панацеей в хирургии «сложных» аневризм. Иллюстрацией
данного утверждения служит тот факт, что в проводимом в настоящще время
рандомизированном исследовании (MARCO POLO), посвященном сравнению
эффективности эмболизации аневризм микроспиралями (с возможным применением
ассистирующих методик) и изолированного применения «надежды» эндоваскулярных
технологий - перенаправляющих поток стентов (SILK Artery Reconstruction Device) к
критериям исключения отнесены в том числе те анатомические особенности
(бифуркационные аневризмы, фузиформные аневризмы, аневризмы с отхождением ветвей
от купола), которые присущи «сложным» аневризмам (Design and rationale of MARCO
POLO: trial. 2011 [Electronic resource] // URL:
Загол. с
экрана.). Итогом неадекватного применения реконструктивных вмешательств при «сложных» аневризмах могут стать либо ненадежное выключение аневризмы из кровотока, либо развитие тяжелых ишемических осложнений, чаще всего в результате ненамеренной или вынужденной окклюзии функционально значимых артериальных ветвей. Деконструктивные вмешательства предлагают вариант абсолютно надежного выключения аневризмы из кровотока путем треппинга, однако функцию кровоснабжения бассейна окклюзированной артерии возлагают на естественные коллатерали, которые не всегда способны с такой задачей справиться (Linskey M.E., Jungreis C.A., Yonas H., et al.
(1994); Originato T.C., al-Mefty O., Leonetty J.P., et al., (1994); Larson J.J., et al., (1995)).
Призванием же реваскуляризирующих вмешательств является радикальное решение
проблемы именно «сложных» аневризм, так как дизайн данных операций предполагает
надежное выключение аневризмы из кровотока путем треппинга и создание
альтернативного (заместительного) источника кровенаполнения бассейна
скомпрометированной аневризмой артерии. В ряде клиник накоплен опыт применения реваскуляризирующих операций при «сложных» интракраниальных аневризмах с обнадеживающими результатами (Sekhar L.N. et al., (2008); Abdulrauf S.I. (2011); Lawton M., Sanai N. (2011)), однако в других клиниках опыт применения таких вмешательств представлен единичными клиническими наблюдениями (Матвеев В.И., Глущенко А.В., Ланецкая В.М. и соавт. (2009); Колотвинов В.С., Митрофанов А.В., Сакович В.П. и соавт. (2013)). Очевидна необходимость уточнения возможностей и вероятных ограничений реваскуляризирующих вмешательств, а также пополнение опыта их применения.
Еще одним вопросом в хирургии церебральных аневризм, где необходимо детальное понимание возможностей и ограничений хирургической реваскуляризации головного мозга, является сочетание аневризм с окклюзионно-стенотическим поражением брахиоцефальных артерий. В рамках хирургического лечения пациентов с подобным сочетанием фигурируют две опасности: разрыв интракраниальной аневризмы, как следствие увеличения гемодинамической нагрузки на ее стенку после выполненной артериальной реконструкции (Gallego Leon J.I. et al., (2009); Riphagen J.H., Bernsen H.J. (2009)), и развитие ишемического инсульта (гемодинамического или эмболического), спровоцированное хирургическим вмешательством по поводу аневризмы. В литературе представлен ограниченный опыт хирургического лечения пациентов с подобным сочетанием сосудистой патологии (Pappada G., Fiori L., Marina R. et al., (1996); Porter R.W. et al., (1997); Castro E., Villoria F., Fortea F. et al., (2003); Curvi Y M.N., Nievas E. Haas, Hollerhage H.G. (2003); Chiriac A., Baldauf J., Schroeder H.W. et al., (2011)).
Цель работы
Разработать тактику лечения пациентов со «сложными» аневризмами передних отделов артериального круга большого мозга с использованием шунтирующих операций и интракраниальными аневризмами в сочетании с окклюзионно-стенотическим поражением шейного отдела внутренней сонной артерии.
Задачи исследования
1. Разработать методику экстра-интракраниальной шунтирующей операции между
наружной сонной артерией и М2-сегментом средней мозговой артерии с использованием лучевой артерии и методику интра-интракраниальных шунтирующих операций между
ветвями М2-сегментов средней мозговой артерии и А3-сегментов передней мозговой артерии на блок-препаратах.
-
Оценить эффективность заместительного кровотока, созданного с помощью шунтирующих операций, у пациентов со «сложными» аневризмами передних отделов артериального круга большого мозга.
-
Уточнить показания к выполнению шунтирующих операций при «сложных» аневризмах передних отделов артериального круга большого мозга.
-
Уточнить показания к применению тактики симультанного и этапного хирургического лечения у пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и окклюзионно-стенотического поражения шейного отдела внутренней сонной артерии.
Научная новизна
-
Определена пропускная способность экстра-интракраниальных шунтов и эффективность заместительного мозгового кровотока, созданного с помощью шунтирующих операций, у пациентов со «сложными» аневризмами передних отделов артериального круга большого мозга.
-
Уточнена тактика хирургического лечения пациентов со «сложными» аневризмами передних отделов артериального круга большого мозга.
-
Определен алгоритм обследования пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и окклюзионно-стенотического поражения шейного отдела внтуренней сонной артерии.
Практическая значимость
-
Разработаны методики экстра-интракраниальной шунтирующей операции между наружной сонной артерией и М2-сегментом средней мозговой артерией с использованием лучевой артерии и интра-интракраниальных шунтирующих операций между ветвями М2-сегментов средней мозговой артерии и А3-сегментов передней мозговой артерии на блок-препаратах.
-
Подробно описана техника выполнения шунтирующих операций у пациентов со «сложными» аневризмами передних отделов артериального круга большого мозга.
-
Определены и описаны возможные технические ошибки и способы их устранения при выполнении шунтирующих операций у пациентов со «сложными» аневризмами передних отделов артериального круга большого мозга.
-
Уточнены показания к симультанному и этапному хирургическому лечению пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и окклюзионно-стенотического поражения шейного отдела внутренней сонной артерии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Шунтирующие хирургические вмешательства обеспечивают эффективный заместительный кровоток в бассейне несущей аневризму артерии, выключенной из кровотока.
-
Шунтирующие хирургические вмешательства при «сложных» аневризмах передних отделов артериального круга большого мозга показаны при невозможности выполнения или высоком риске осложнений реконструктивного (открытого или эндоваскулярного) хирургического вмешательства.
-
У пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и окклюзионно-стенотического поражения шейного отдела внутренней сонной артерии клипирование аневризмы и каротидное реваскуляризирующее вмешательство могут быть выполнены изолированно, этапно или симультанно.
-
При выборе тактики хирургического лечения пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и окклюзионно-стенотического поражения шейного отдела внутренней сонной артерии следует учитывать риски разрыва аневризмы и развития ишемического инсульта, а также соматический статус пациента.
Аппробация работы
Материалы диссертации были представлены:
на 14-м Европейском конгрессе нейрохирургов (14 th European Congress of Neurosurgery), Рим, Италия, 2011 г.;
на всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2013 г;
на образовательном цикле по сосудистой нейрохирургии, Тюмень, 2013г;
на 15-м Всемирном конгрессе нейрохирургов (15th World Congress of Neurosurgery), Сеул, Республика Корея, 2013 г;
на образовательном цикле «Рунейро», Москва, 2014 г;
на XIII Международной конференция по проблемам сосудистой хирургии, Уфа, 2014г;
на мастер-классе «Реваскуляризация головного мозга» Федерального центра нейрохирургии, Новосибирск, 2014г;
на мастер-классах «Реваскуляризация головного мозга» отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и Aesculap Academia, Москва, 2013, 2014, 2015 гг.
Публикации по теме диссертации:
Материалы работы изложены в 19 печатных работах в виде, статей, тезисов, глав
методических рекомендаций и монографии, из которых 6 статей опубликованы в
журналах, рекомендованных перечнем ВАК.
Внедрение работы
Разработанные методики формирования широкопросветного экстра-
интракраниального анастомоза и интра-интракраниальных анастомозов используются в работе отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Результаты работы учтены при выборе тактики хирургического лечения пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и окклюзионно-стенотического поражения шейного отдела внутренней сонной артерии в отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Структура и объем диссертации
Реваскуляризирующие операции при аневризмах СМА
Традиционная эмболизация аневризмы микроспиралями является самым простым из эндоваскулярных реконструктивных методов выключения из кровотока интракраниальных аневризм, однако в случае ГА данный метод может быть неэффективным и ненадежным. Так, по данным разных авторов, тотальной окклюзии ГА достигают только лишь в 24-43% случаев, субтотальной окклюзии – в 67% [42,46,85,169,171]. Несмотря на простоту эмболизации аневризмы микроспиралями, в случае с ГА вмешательства могут сопровождаться повышенным риском осложнений и летальности пациентов. Так, по данным R.J.Parkinson и соавт., опубликовавших результаты метаанализа 11 работ, включивших 164 наблюдения эмболизации ГА микроспиралями, выполненные в 1997-2003 г., уровень осложнений вмешательства составил 24%, а летальность– 9% [82]. По результатам средне- и долгосрочного наблюдения отмечен крайне высокий уровень реканализации ГА, и даже тех из них, которые удалось тотально закрыть при эмболизации. В 40-60% эмболизированных ГА наблюдались явления уплотнения или миграции спиралей, а также рассасывание индуцированного спиралями тромба, что требовало повторного открытого или эндоваскулярного вмешательства [42,46,85,169,171]. По данным C.Dorfer и соавт. частота реканализации четко зависела от размера аневризмы и ширины ее шейки. Так, частота реканализации гигантских и больших аневризм составила 38,2% (тот же показатель аневризм менее 10 мм - 15,2%), частота реканализации значительно выше у аневризм с шириной шейки более 4 мм (27,3%) по сравнению с аналогичным показателем аневризм с более узкой шейкой (17,2%) [109]. Таким образом, простая эмболизация микроспиралями, чаще всего, не может быть методом выбора в лечении ГА [73].
Применение баллонной ассистенции при эмболизации аневризм с широкой шейкой призвано предотвратить возможную миграцию спиралей в просвет несущей артерии, а также способствовать более компактному наполнению мешка аневризмы эмболизирующим материалом. Однако миграция спиралей всё же может наблюдаться и после ассистированной баллоном эмболизации аневризм [20,53]. Кроме того, некоторые авторы считают, что повторные раздувания баллона могут привести к тромбоэмболическим осложнениям за счет прекращения кровотока в несущей артерии и даже к разрывам артериальной стенки [30,128,163]. Кроме того, данная методика не может быть применена при некоторых конфигурациях аневризм, таких как гигантские фузиформные аневризмы или аневризмы с вовлечением в свою структуру функционально значимых ветвей.
В последние два десятилетия, благодаря появлению специализированных интракраниальных стентов, произошла своего рода революция в эндоваскулярном лечении интракраниальных аневризм. Идея их применения предполагает создание нового внутрипросветного не только анатомического, но и гемо динамического каркаса несущей аневризму артерии. Применительно к гигантским и сложным аневризмам (чаще всего аневризмы с широкой шейкой или фузиформные аневризмы) каркасная концепция стентирования может быть реализована в виде двух основных типов вмешательств: стент-ассистированная эмболизация аневризмы с помощью саморасширяющихся нитиноловых стентов; реконструкция просвета несущей артерии с помощью перенаправляющих кровоток стентов (flow-diverting devices).
Основной задачей саморасширяющихся нитиноловых стентов при эмболизации микроспиралями гигантской или «сложной» аневризм является предотвращение пролабирования и миграции эмболизирующего материала в просвет несущей артерии [71,118,127,146,150]. В настоящее время наиболее широко применяют 2 специализированных интракраниальных саморасширяющихся стента: Neuroform (Stryker Neurovascular) и Enterprise (Codman Neurovascular). Оба стента обладают высокой степенью гибкости и пластичности, что позволяет при правильном подборе стента чётко поддерживать контур несущей артерии даже в условиях её выраженной извитости и различных значениях диаметра смежных сегментов стентированного участка [73]. Благодаря описанным выше свойствам стентов в сферу интересов эндоваскулярных методов вошли сложные аневризмы, считающиеся недоступными для выключения традиционной эмболизацией (аневризмы с широкой шейкой, фузиформные аневризмы).
Кроме того, разработаны различные методики стент-ассистированной эмболизации бифуркационных и других трудных для стентирования аневризм (Y-образное стентирование, методика “вафельного рожка”, контралатеральное стентирование бифуркационных аневризм) [16,96,140,148,180].
Всё больше внимание стали уделять не только анатомической каркасной функции стентов, но и их действию на кровоток в зоне аневризмы, реализуемому через гемодинамические и биологические механизмы (изменение конфигурации стентированного сегмента, эндотелизация стента) [23,73,78,107]. Более того, в некоторых случаях применяют изолированное стентирование небольших сложных аневризм без их эмболизации в расчете на перемещающие кровоток свойства саморасширяющихся нитиноловых стентов [32,64,72,78,]. Кульминацией развития данного направления стентирования, да и всей эндоваскулярной идеи лечения внутричерепных аневризм, стала разработка перенаправляющих поток стентов (flow-diverting devices). Сейчас активно используют 2 вида перенапрявляющих поток стентов: Pipeline embolization device (PED, ev3) и Silk flow-diverting device (BALT Extrusion). Оба изделия представляют собой стентоподобные конструкции с повышенной до 30-35% площадью покрытия, что в 5 раз больше, чем у упомянутых выше нитиноловых стентов [161]. При установке перенаправляющего поток стента в несущую аневризму артерию за счет повышенной площади покрытия изделия происходит немедленное падение входящего и выходящего из аневризмы потоков, ликвидируя напряжение сдвига и в конечном итоге индуцируя тромбоз в полости аневризматического мешка, а также ликвидируя необходимость дополнительной эмболизации полости аневризмы. Дочерние артерии, исходящие из стентированной области (в том числе и из аневризматического мешка), за счет порозности стентов должны оставаться интактными [15,19,27]. Таким образом, запускается длительный процесс ремоделирования просвета несущей артерии, продолжающийся несколько месяцев в виде неоэндотелизации стента и в итоге формирующий анатомически и гемодинамически нормальный сегмент несущей артерии с сохраненными дочерними ветвями [15,53,57]. Благодаря этим свойствам описываемые стенты позволили эндоваскулярным специалистам радикально выключать из кровотока фузиформные, бифуркационные, блистерные, гигантские аневризмы с широкой шейкой и другие «сложные» аневризмы [53,57,74]. Ранние серии применения PED (в количестве 219 аневризм) свидетельствовали о его великолепной ремоделирующей способности (стент был успешно установлен в 100% случаев, 82-94% аневризм оказались эмболизированы после 6 мес. и 86-94% - после 1 года наблюдения) и низком уровне осложнений (риск инсульта или летального исхода составил 0-6,5%) [52,160,167].
Методики анатомических исследований
Всем больным при поступлении проводили клиническое обследование по органам и системам, неврологический осмотр. У пациентов с перенесенным ишемическим инсультом количественную оценку неврологического дефицита при его наличии, проводили с помощью шкалы NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), степень инвалидизации и функциональной независимости пациента, перенесшего инсульт - по модифицированной шкале Рэнкина (The Modified Rankin Scale). Функциональные исходы после проведенного хирургического лечения оценивали по шкале исходов Глазго на момент выписки из стационара.
Инструментальное обследование пациентов с симптомным окклюзионно-стенотическим поражением ВСА включало:
Дуплексное (триплексное) сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА). Исследование выполняли на аппарате “AplioMX” фирмы “Toshiba” (Япония). Целью исследования была оценка степени стеноза ВСА, обусловленного атеросклеротической бляшкой, а также уточнение морфологических характеристик бляшки (степень гетерогенности и кальцинированности, четкость покрышки, ровность контуров, длина бляшки). При оценке степени стеноза ВСА использовали методику ECST (European Carotid Surgery Trial);
Транскраниальная допплерография. Исследование выполняли на приборе “Multi-Dop T ” фирмы “DWL” (Германия). Целью исследования была оценка параметров кровотока по СМА, ипсилатеральной атеросклеротическому поражению. Полученные параметры использовали в качестве референтных при интраоперационном ТКДГ-мониторинге во время каротидной эндартерэктомии; МРТ и МР-ангиография головного мозга. Исследование проводили на аппарате “Exelart Vantage Atlas-X” фирмы “Toshiba” (Япония) с индукцией магнитного поля 1,5Тл. МРТ выполняли с целью оценки наличия постишемических изменений головного мозга, при выявлении которых уточняли их локализацию и размер, а также ориентировочную давность этих очагов. МР-ангиографию головного мозга выполняли с целью выявления/исключения клинически асимптомной интракраниальной сосудистой патологии (стеноз, аневризма, артериовенозная мальформация);
КТ и КТ-ангиография головного мозга (при наличии противопоказаний к проведению МРТ). Исследование выполняли на аппарате “Aquilion 64 slice Toshiba ” или “Aquilion Prime 160 slice Toshiba” (Япония);
КТ-ангиография брахиоцефальных артерий Целью исследования было уточнение параметров окклюзионно-стенотического поражения ВСА (степень стеноза, характер покрышки бляшки, длина пролонгированной бляшки, дифференциальная диагностика между критическим стенозом и окклюзией ВСА) при недостаточной информативности дуплексного (триплексного) сканирования. Также исследование выполняли при наличии по результатам дуплексного (триплексного) сканирования подозрения на сопутствующую гемодинамически значимую извитость ВСА или ОСА;
Дигитальная субтракционная церебральная ангиография, ангиография дуги аорты и брахиоцефальных артерий. Исследование выполняли на аппарате «Siemens XP AXIOM» (Германия). Исследование выполняли при недостаточной информативности МР или КТ-ангиографии головного мозга при выявлении интракраниальной аневризмы для уточнения локализации, размеров, формы аневризмы. Клинико-неврологическое и инструментальное обследование пациентов с симптомной интракраниальной аневризмой
У пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием в остром периоде тяжесть состояния пациентов при поступлении и перед операцией оценивали по классификации W.Hunt и R.Hess, уровень бодрствования оценивали по шкале комы Глазго. У пациентов с САК в анамнезе (холодный период) степень инвалидизации и функциональной независимости пациента определяли по модифицированной шкале Рэнкина. Функциональные исходы после проведенного хирургического лечения оценивали по шкале исходов Глазго на момент выписки из стационара.
Инструментальное обследование пациентов с симптомными интракраниальными аневризмами включало: КТ головного мозга. Исследование выполняли на аппарате “Aquilion 64 slice Toshiba ” или “Aquilion Prime 160 slice Toshiba” (Япония). Целью исследования выявление/исключение признаков САК; пациентам в остром периоде САК выполняли регистрацию ЭЭГ и АСВП. Исследования выполняли на нейрокартографе «МБН» (Россия) и АСВП - на нейромиографе «Нейро-МВН» (Россия). Целью исследования было выявление/исключение признаков церебрального ангиоспазма у пациентов в остром периоде САК; транскраниальная допплерография. Исследование выполняли на приборе “Multi-Dop Т” фирмы “DWL” (Германия). Целью исследования было выявление/исключение признаков церебрального ангиоспазма; дигитальная субтракционная церебральная ангиография. Исследование выполняли на аппарате «Siemens ХР AXIOM» (Германия) с селективным контрастированием бассейнов обеих сонных и обеих позвоночных артерий. Исследование выполняли с целью выявления интракраниальной аневризмы, а при ее выявлении - с целью уточнения локализации, размеров и формы аневризмы, ширины ее шейки. При выявлении асимптомного окклюзионно 72 стенотического поражения ВСА дополнительно выполняли прицельную ангиографию ОСА, НСА и шейного отдела ВСА во фронтальной и боковой проекциях для уточнения степени стеноза, длины бляшки, ровности ее контуров. При оценке степени стеноза ВСА использовали методику ECST; пациентам с выявленным при церебральной ангиографии асимптомным стенозом шейного отдела ВСА выполняли дуплексное (триплексное) сканирование БЦА. Исследование выполняли на аппарате “AplioMX” фирмы “Toshiba” (Япония). Целью исследования была оценка степени стеноза ВСА, обусловленного атеросклеротической бляшкой, а также уточнение морфологических характеристик бляшки (степень гетерогенности и кальцинированности, четкость покрышки, ровность контуров, длина бляшки). При оценке степени стеноза ВСА использовали методику ECST.
Анатомическое исследование по формированию широкопросветного экстра-интракраниального анастомоза между НСА и височным стволом М2-сегмента СМА с использованием лучевой артерии
Для проверки проходимости шунта сосудистым зажимом временно пережимали устье ВСА для того, чтобы прекратить естественный кровоток в СМА, являющийся мощным конкурентом кровотока по шунту.
Для физикальной проверки проходимости шунта выполняли его осмотр и пальпацию: критерием проходимости шунта считали его четкую видимую глазом и пальпируемую пульсацию. Однако во избежание ложноположительных результатов вследствие возможной передаточной пульсации при гипотетическом тромбозе шунта обязательно проводили инструментальную проверку. Контактная допплерография является наиболее простым инструментальным методом проверки кровотока по шунту. Для допплерографии использовали микрососудистый датчик с частотой 16 МГц диаметром 1 или 2 мм. Выполняли допплерографию как экстракраниального, так и интракраниального участков шунта (рис. 3.25). А Б
При получении ультразвуковых признаков магистрального кровотока по шунту экстра-интракраниальный анастомоз считали состоятельным. При наличии соответствующей аппаратуры для оценки заполнения бассейна СМА через шунт можно выполнить интраоперационную ангиографию. В одном клиническом наблюдении мы выполнили интраоперационную флюоресцентную ангиографию индоцианином зеленым на операционном микроскопе OPMI Pentero фирмы “Carl Zeiss”. Пациентку с ГА офтальмического сегмента левой СМА с целью облегчения ревизии аневризмы оперировали орбитозигоматическим доступом, при формировании экстра-интракраниального анастомоза шунт провели под скуловой дугой. В ходе ангиографии выявлена проходимость шунта с заполнением М2, М3 и М4-сегментов СМА, однако возникли подозрения на стеноз дистального отдела шунта (рис. 3.26а). Тем не менее, учитывая хорошее контрастирование дистальных ветвей СМА и наличие ультразвуковых параметров магистрального кровотока по шунту, мы приняли решение о выключении ВСА из кровотока без ревизии шунта. В раннем послеоперационном периоде пациентке выполнили контрольную КТ-ангиографию головного мозга, при которой подозрения на стеноз не подтвердились (рис. 3.26б). А- интраоперационная ангиограмма с индоцианином зеленым: 1- шунт; 2- височный ствол М2-СМА; 3- М3-сегмент СМА; 4 – ложный стеноз шунта; Б – КТ-ангиограмма с 3D реконструкцией: стрелка – интракраниальный участок шунта. В одном клиническом наблюдении по причине сомнительных результатов контактной допплерографии шунта мы выполнили интраоперационную дигитальную субтракционную ангиографию. Пациентке 63 лет, с ГА клиноидного отдела левой ВСА, оперированной на базе Федерального центра нейрохирургии (г.Тюмень), мы сформировали широкопросветный экстра-интракраниальный анастомоз, после пуска кровотока отметили удовлетворительную пульсацию шунта, однако при контактной допплерографии шунта получили сомнительные результаты. Учитывая противоречивость данных физикальной и ультразвуковой проверки проходимости шунта, решили временно не выключать ВСА из кровотока, а операционную рану на шее не ушивать. Пациентке закрыли операционные раны головы и предплечья и транспортировали пациентку в рентгенхирургическую операционную, расположенную в непосредственной близости. Пациентке выполнили дигитальную субтракционную ангиографию левого каротидного бассейна: при нативной ангиографии на фоне контрастирующейся аневризмы была подтверждена проходимость шунта, при пробном пережатии устья ВСА выявили полноценное контрастирование СМА через шунт (рис. 3.27).
Интраоперационные ангиограммы пациентки после формирования анастомоза до выключения из кровотока ВСА А- до пережатия шейного отдела ВСА (красной стрелкой указана ГА ВСА, желтыми стрелками указан шунт); Б- после пробного пережатия ВСА (красной стрелкой указаны бранши зажима, желтыми стрелками указан шунт). После подтверждения хорошей работы экстра-интракраниального анастомоза в условиях рентгенхирургической операционной перевязали устье шейного отдела ВСА, закрыли операционную рану шеи. Таким образом, при подтверждении проходимости шунта мы принимали решение о выключении из кровотока несущей аневризму артерии.
В двух клинических наблюдениях в результате физикальной проверки и контактной допплерографии мы зафиксировали отсутствие кровотока по шунту. В одном клиническом наблюдении причиной тромбоза был кинкинг шунта (рис. 3.23). Выходом из данной ситуации стало снятие швов с проксимального анастомоза, иссечение излишка шунта и повторное формирование анастомоза с появлением магистрального кровотока по шунту. В другом клиническом наблюдении причина тромбоза осталась неясной, трехкратные попытки ревизии шунта и повторного формирования анастомоза оказались безуспешными. В этом клиническом наблюдении от выключения ВСА из кровотока мы отказались. Выключение из кровотока несущей аневризму артерии
Способ выключения несущей аневризму ВСА из кровотока зависел от локализации аневризмы. При аневризмах кавернозного и клиноидного отдела, а также офтальмического сегмента ВСА перевязывали лигатурой у устья, что приводило к тромбозу артерии от шейного отдела до офтальимческого сегмента (рис. 3.30). При выключении ВСА таким способом старались перевязать устье максимально близко к ОСА (рис. 3.28) с той целью, чтобы не оставлять слепой карман, который мог бы стать местом локального тромбоза и источником последующей тромбоэмболии.
Анализ результатов применения комбинированных хирургических вмешательств у пациентов со «сложными» аневризмами СМА и ПМА-ПСА
Учитывая факт работы анастомоза в течение 7 суток после операции, мы предположили, что в течение этого срока постепенно увеличивалась пропускная способность естественных внутричерепных перетоков до того момента, когда гемодинамическая значимость анастомоза стала минимальной, что и обусловило его тромбоз. Таким образом, гемодинамическая значимость анастомоза была максимально высокой у 1 пациентки (№7), высокой - у 2 (№4 и №8), умеренной – у 2 (№1 и №5) и минимальной – у 1 пациентки (№2).
Оценка степени выключения аневризмы из кровотока Оценка производилась по результатам КТ головного мозга и ангиографии (дигитальной субтракционной и/или КТ-ангиографии). Данный параметр имел значение у пациенток, которым выключение ВСА из кровотока выполнили путем изолированной перевязки ее устья (пациентки №№ 2,4,7,8,9), так как теоретически сохранялся риск ретроградного заполнения аневризмы из супраклиноидного отдела ВСА. При КТ головного мозга, выполненной в 1-е сутки после операции, у всех пациенток были выявлены признаки тромбоза аневризмы (рис. 4.22):
Данные КТ головного мозга (аксиальная проекция) до (А) и после (Б) операции. А - стрелкой указана проекция аневризма кавернозного отдела правой ВСА, ее плотность практически равна плотности окружающего вещества головного мозга; Б -отмечается острый тромбоз гигантской аневризмы (стрелка) кавернозного отдела правой ВСА.
По данным ангиографии (дигитальной субтракционной и/или КТ-ангиографии) ни в одном из клинических наблюдений с изолированной перевязкой устья ВСА (пациентки №№ 2,4,7,8,9) мы не выявили признаков ретроградного заполнения аневризмы, сделав вывод о тотальном выключении аневризмы из кровотока во всех наблюдениях. Осложнения и исходы хирургического лечения При анализе мы учитывали только те осложнения хирургического лечения, которые повлияли на его исход:
1. у пациентки №3 тромбоз шунта при выключенной из кровотока ВСА привел к формированию обширной (полушарной) ишемии головного мозга. Пациентке в 1-е сутки после комбинированного вмешательства выполнили декомпрессивную краниотомию, проводили интенсивную терапию. Несмотря на проводимую терапию пациентка на 18-е сутки после комбинированного вмешательства скончалась от отека и дислокации головного мозга;
2. у пациентки №2 послеоперационный период протекал без осложнений, однако на 18-е сутки после комбинированного вмешательства пациентка скоропостижно скончалась от ТЭЛА;
3. у пациентки №9 послеоперационный период протекал тяжело, с явлениями субкомпенсации полиорганной недостаточности, несмотря на проводимую интесивную терапию пациентка на 33-е сутки после операции скончалась от острой полиорганной недостаточности;
4. у пациентки №8 в 1-е сутки после операции при КТ головного мозга выявили очаг геморрагического пропитывания мозгового вещества в области дистального анастомоза, приведший к развитию глубокого правостороннего гемипареза. Пациентке проводили интенсивную терапию, в результате которой тяжесть гемипареза снизилась до 3 баллов, пациентку перевели для дальнейшего лечения в реабилитационный центр.
У пациенток №№ 1,4,5,7 послеоперационный период протекал без осложнений, пациенток в удовлетворительном состоянии выписали на амбулаторное лечение.
Осложнения и исходы применения коминированных хирургических вмешательств у пациентов со «сложными» аневризмами ВСА суммированы в таблице 4.3: Осложнения и исход применения комбинированных хирургических вмешательств у пациентов со «сложными» аневризмами ВСА У пациентов №№ 1,2,3 решение о комбинированном характере вмешательства мы принимали на дооперационном этапе, у пациента №4 – интраоперационно после неудачных попыток клипирования аневризмы.
У пациентов №1 и №3, учитывая необходимость профилактики возможных ишемических осложнений, комбинированное вмешательство выполняли в условиях метаболической защиты головного мозга (умеренная гипотермия + глубокий тиопенталовый наркоз). Пациентам №2 и №4 анастомозы сформированы без применения метаболической защиты головного мозга.
У пациента №1 со «сложной» аневризмой М1-сегмента правой СМА мы применили комбинацию широкопросветного экстра-интракраниального анастомоза между НСА и височным стволом М2-сегмента СМА и анастомоза in situ между двумя лобными стволами М2-сегмента СМА, а аневризму выключили из кровотока путем треппинга. При этом решение о формировании экстра-интракраниального анастомоза мы приняли на дооперационном этапе, а необходимость дополнить реваскуляризирующий компонент операции интра-интракраниальным анастомозом выявили только интраоперационно.
Клиническое наблюдение. Пациент С., 15 лет, (пациент №1) поступил в отделение детской нейрохирургии ФГБУ ФЦН г.Новосибирска в августе 2013 года в плановом порядке. При поступлении пациент предъявлял жалобы на периодические головные боли. Из анамнеза было известно, что пациент в 2009 году перенес нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние, при обследовании была выявлена диссекционная аневризма М1-сегмента правой СМА, пациенту проводилась консервативная терапия. При обследовании в соматическом статусе патологии не выявлено, в неврологическом статусе отмечалась незначительная общемозговая симптоматика, менингеальных симптомов не было, выявлялись легкая сглаженность левой носогубной складки, левосторонний гемипарез 4 балла. При КТ-ангиографии головного мозга и при дигитальной субтракционной церебральной ангиографии выявлена мешотчатая с широкой шейкой аневризма М1-сегмента с переходом на развилку правой СМА с (рис. 4.23).