Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Исторический путь развития интракраниальной нейроэндоскопии 12
1.2 Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом, применение метода видеоэндоскопии 17
1.3 Современное представление эпидемиологии, этиологии, патогенеза, классификации, диагностики и хирургической тактики при врожденных кистах головного мозга 22
1.4 Хирургия арахноидальных кист головного мозга и эволюция в ней эндоскопии как метода 28
1.5 Гибкая интракраниальная нейроэндоскопия, новизна и перспективность метода 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика клинического материала 34
2.2 Общая характеристика пациентов
2.2.1 Характеристика пациентов с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями 34
2.2.2 Характеристика пациентов с кистами головного мозга 39
2.3 Методы клинико-неврологического осмотра и инструментального обследования пациентов 41
2.4 Техническое обеспечение метода 43
ГЛАВА 3. Эндоскопическая хирургическая техника при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях и врожденных кистах головного мозга
3.1 Эндоскопическая хирургия гипертензивных внутримозговых кровоизлияний 55
3.1.1 Техника удаления внутримозговых гипертензивных гематом 59
3.1.2 Алгоритм эндоскопической хирургии ГВМК
3.2 Техника и варианты эндоскопической фенестрации кист головного мозга 68
3.2.1 Кисты передней черепной ямки 69
3.2.2 Кисты средней черепной ямки 78
3.2.3 Кисты задней черепной ямки.. 83
3.2.4 Конвекситальные кисты.. 86
3.2.5 Паравентрикулярные внутримозговые кисты 87
3.2.6 Паравентрикулярные внемозговые кисты
3.3 Алгоритм комбинации метода гибкой и ригидной эндоскопии в хирургии кист головного мозга 93
3.4 Эндоскопическая тривентрикулостомия, преимущества гибкой эндоскопии 94
3.5 Классификация кист головного мозга.. 99
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения пациентов с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями и симптоматическими врожденными кистами головного мозга неопухолевой природы
4.1 Общая характеристика результатов лечения пациентов с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями 106
4.2 Общая характеристика результатов лечения пациентов с врожденными кистами головного мозга 111
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов хирургического лечения пациентов с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями и симптоматическими врожденными кистами головного мозга неопухолевой природы
5.1 Обоснованность хирургического лечения пациентов с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями. 115
5.1.1 Клинические примеры эндоскопичекого удаления ГВМК.. 116
5.2 Обоснованность эндоскопического метода в лечении пациентов с кистами головного мозга 121
5.2.1 Клинические примеры фенестраций кист головного мозга 122
Заключение.. 126
Выводы.. 128
Рекомендации в практику.. 129
Список литературы.
- Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом, применение метода видеоэндоскопии
- Характеристика пациентов с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями
- Техника и варианты эндоскопической фенестрации кист головного мозга
- Клинические примеры эндоскопичекого удаления ГВМК..
Введение к работе
Актуальность темы
Вследствие высоких показателей инвалидизации смертности т
геморрагического инсульта, хирургическое лечение клинически острых форм
нарушений мозгового кровообращения не утратило своей актуальности
(Крылов В.В., 2013; Дашьян В.Г. с соавт., 2014). Доля геморрагического
инсульта в общей структуре смертности составляет 1,28 на 1000 населения в
год, что значительно превышает показатели иных форм церебральной
патологии. Частота данного заболевания составляет от 10 до 20 случаев на
100000 населения и соответствует примерно 45000 кровоизлияниям в год
(Верещагин Н.В., 2001; Гусев Е.И. с соавт., 2003; Пирадов М.А., 2005).
Смертность при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях (ГВМК)
достигает 40-50 %, при этом половина больных умирает в первые трое суток
(Cho D.Y. et al., 2006; Broderick J. et al., 2007). Для большинства случаев
острых внутримозговых кровоизлияний, необходимо определение
хирургической тактики в ранние сроки от начала заболевания (Крылов В.В.,
2007; Nishihara Т. et al., 2005; Chen С.С. et al., 2009). В последние десятилетия
в связи с внедрением в нейрохирургическую практику нейронавигационных
систем, интраоперационной нейровизуализации, малоинвазивных методов, а
также дифференцированного подхода к отбору пациентов были достигнуты
хорошие результаты хирургического лечения больных данной категории, что
предопределило улучшение показателей летальности и функциональных
исходов (Kuo L.T., 2011; Nagasaka Т., 2011). Существующие методы, такие
как микрохирургическое удаление, аспирация гематомы локальный
фибринолиз, показали удовлетворительные результаты у различных возрастных групп пациентов (Дашьян В.Г., 2013; Сарибекян А.С, 2009). Несмотря на успехи хирургического лечения ГИ, по статистике ВОЗ инвалидизация пациентов составляет 70 % и только примерно 15 % из них достигают успешного восстановления (Longatti P. et al., 2005; Ariesen M.J. et
al., 2003). На сегодняшний день накопленый опыт хирургии ГВМК дает возможность пересмотреть существующую концепцию в лечении данной нозологии. В результате ранней диагностики и определения показаний к эндоскопической хирургии достигаются хорошие результаты как функциональном аспекте, так и показателях послеоперационной летальности (Гехтман А.Б. с соавт., 2014).
В настоящее время применение малоинвазивных методов в хирургическом лечении больных с цереброспинальной патологией стало всеобще доступным и нашло свое отражение в многочисленных работах современности (Гуща А.О., 2011; Scouros S., 2014; Cappabianca P. et al., 2014). Требования к минимальной травматизации мозговой ткани по ходу хирургического доступа обусловили пересмотр уже существующих хирургических стандартов и стратегий лечения многих нозологических форм, в частности при жидкостных внутричерепных процессах (кисты головного мозга, гидроцефалии, ХСГ), где эндоскопический метод имеет ряд неоспоримых преимуществ в сравнении с классической микрохирургической техникой (Потапов А.А., 1998; Меликян А.Г., 2001; Daniel М., 2007; Al-Holou W.N. et al., 2010).
Врожденная киста головного мозга - достаточно редкая интракраниальная патология, требующая малоинвазивного хирургического пособия, только при ее симптомных вариантах. В большинстве своем кисты неопухолевой природы представлены арахноидальными гистотипами примерно в 90 % случаев (Aicardi J. et al., 1975; Yang S.H. et al., 2008; Shim K.W. et al, 2009). Несмотря на низкую встречаемость, всего около 1-2 % от всех интракраниальных объемных образований, только 10 % из них представлены симптомными формами, требующими хирургической коррекции. И тут эндоскопия выходит на первый план и становится ведущим методом в хирургии кист головного мозга уже с конца прошлого столетия (Galassi Е. et al., 1982; Di Rocco С. et al., 2003; Schroeder H.W.S. et al., 1997). В настоящее время в литературе практически отсутствуют данные о тактике
эндоскопической хирургии кист различных локализаций и гистотипов (арахноидальные, эпендимарные, нейроглиальные). Учитывая отсутствие единой классификации, алгоритмов и тактики эндоскопической хирургии, работы по данной проблеме имеют высокую актуальность. Перспективность нейроэндоскопии неоспорима. Данный минимально инвазивный метод в сочетании с современными технологиями вносит свой вклад в определение стратегии хирургического лечения многих нозологий (Jimenez D.F., 1998; Hellwig D. et al., 2007).
Степень разработанности темы
На основании современных публикаций оперативная эндоскопия все чаще
применяется в лечение пациентов нейрохирургического профиля.
Нейроэндоскопия показала удовлетворительные результаты в группе пациентов с жидкостными внутричерепными процессами, что не может оставаться без должного внимания. Существующие исследования хирургического лечения пациентов с гипертензивными гематомами и врожденными кистам и головного моз га не многочислены и представлены в виде публикаций основанных на малых сериях с отсутствием описания техники и тактики эндоскопической хирургии. В отечественной литературе не встечаются работы посвященные методу удаления гипертензивных гематом и фенестаций кист головного мозга различных локализации с применением ригидной и гибкой эндоскопии, что послужило основанием для выбора темы данного диссертационного исследования.
Цель работы
Разработать комбинированный метод эндоскопической хирургии гипертензивных внутримозговых кровоизлияний и симптоматических врожденных кист головного мозга с применением ригидной и гибкой эндоскопии.
Задачи исследования:
-
Определить хирургическую технику удаления гипертензивных внутримозговых кровоизлияний и фенестраций кист головного мозга с применением ригидной и гибкой эндоскопии.
-
Разработать алгоритмы хирургии гипертензивных внутримозговых кровоизлияний и фенестраций кист головного мозга с учетом применения ригидной и гибкой эндоскопии.
-
Разработать и обосновать безопасные эндоскопические одно/двух портовые доступы при оперативной эндоскопии гипертензивных внутримозговых кровоизлияний и кист головного мозга с использованием нейронавигационной ассистенции.
-
Разработать эндоскопический порт для хирургии внутримозговых кровоизлияний.
-
Применить композитные желатиновые и коллагеновые субстанций с тромбином для гемостаза в эндоскопической хирургии гипертензивных внутримозговых кровоизлияний и кист головного мозга.
Научная новизна:
На основании методов исследования разработана и описана хирургическая техника удаления внутримозговых кровоизлияний и фенестраций кист головного мозга основных локализаций с применением одно/двух портовых доступов в комбинации ригидной, гибкой эндоскопией. Разработан порт для эндоскопической хирургии внутримозговых кровоизлияний. Разработаны алгоритмы хирургии гипертензивных внутримозговых кровоизлияний и кист головного мозга с использованием эндоскопических портов различного диаметра с учетом применения ригидной и гибкой эндоскопии. Предложена хирургическая классификация кист головного мозга взрослых.
Теоретическая и практическая значимость
В работе приведено описание эндоскопической техники удаления
внутримозговых кровоизлияний и фенестраций кист головного мозга в
комбинации ригидной, гибкой эндоскопией. Использован порт собственной
разработки и выполнено его внедрение в практику для эндоскопической
хирургии внутримозговых кровоизлияний. Также были предложены
алгоритмы хирургии гипертензивных внутримозговых кровоизлияний и
фенестрации кист головного мозга с использованием эндоскопических портов
различного диаметра, что повышает эффективность, безопасность метода.
Предложена целесообразность выполнения эндоскопической
тривентрикулостомии у пациентов с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, что позволяло отказываться от длительного наружного вентрикуллярного дренирования. Результаты работы имеют значимость для выбора метода хирургического лечения пациентов с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями и врожденными кистами головного мозга.
Методология и методы исследования
Методология исследования базируется на современных теоретических и практических основах отечественной и зарубежной нейрохирургии. В исследование использовались: неврологический осмотр, данные нейровизуализации (СКТ, МРТ) в различных последователностях, анализ клинических шкалл и индексов (Rankin scale, index Barthel, HIT-6, ВАШ).
Объект исследования – пациенты с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями и симптоматическими врожденными кистами головного мозга неопухолевой природы.
Предмет исследования – клинические, нейровизуализационные данные в результате применения эндоскопического метода в хирургическом лечении пациентов с ГВМК и кистами головного мозга различной локализации и гистотипов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Эндоскопическое удаление гипертензивных внутримозговых кровоизлияний и фенестрация кист головного мозга может быть успешно выполнена с применением современных систем ригидной и гибкой нейроэндоскопии.
-
Эндоскопия позволяет минимизировать доступ и снизить травматизацию церебральных структур, благодаря применению портов и эндоскопов малого диаметра, при этом сохранив высокую эффективность хирургии.
-
Гибкая эндоскопия дает значительные преимущества при гематомах с прорывом крови в желудочковую систему, когда необходимо удаление гематомы из полости желудочков и восстановление ликвородинамики с одномоментным проведением эндоскопической тривентрикулостомии.
-
Эндоскопия снижает инвазию, продолжительность оперативного вмешательства и риски инфекционных осложнений.
-
Эндоскопия может существенно улучшить результаты хирургического лечения пациентов по функциональным исходам, а также снизить смертность в целом.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности полученных результатов определяется наличием анализа клинических и нейровизуализационных данных у 54 пациентов, также современными высокоточными объективными методами исследования. Официальная апробация диссертационной работы состоялась на заседание кафедры «нейрохирургии» Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» инистерства здравоохранения Российской федерации 15 сентября 2016 года. Основные положения результаты исследования представлены обсуждены на следующих всероссийских и международных мероприятиях: VII всероссийском съезде нейрохирургов (Казань 2015 г.); сероссийкой
научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург
2015, 2016 гг.); VII конференции молодых ученных РМАПО с
международным участием (Москва 2016 г.); московском обществе
нейрохирургов (Москва 2016 г.); сибирском нейрохирургическом конгрессе (Новосибирск 2016 г.); 5-th Neuroendoscopy week (Homburg-Saar / Germany 2016).
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в практике отделения нейрохирургии ФГБНУ «Научного центра неврологии».
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них в 4 изданиях, пердставленных в перечне ВАК. В виде статьей и тезисов в журналах, сборниках материалов съездов и конференций. Получен патент на полезную модель «Устройство для эндоскопического удаления гипертензивных внутримозговых гематом» №160304 от. 16.02.2016.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций, списка литературы, включая 21 отечественных 157
зарубежных источников, 6 приложений. Диссертация изложена на 158 страницах, включает 4 таблицы, 2 схемы и 75 рисунков.
Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом, применение метода видеоэндоскопии
Также он усовершенствовал эндоскоп Bozzini, заменив источник света на газовую горелку. Более яркий свет явился значительным преимуществом эндоскопа, и в дальнейшем стало возможным его использование в урологической практике (Ogata M., 1965). Первый эндоскоп с системой оптических линз был предложен в 1878 г. M. Nitze совместно с приборостроителем J. Letter. Эта система состояла из металлической трубки и обтуратора, которые применялись для цистоскопии. Источником света служило накаливание платиновой проволоки (Nitze M.C., 1988; Leiter J., 1998). Совершенствование эндоскопов того времени позволило выполнить ревизию внутрижелудочковых пространств, началась эпоха прогрессивного лечения гидроцефалии. L`Espinasse (1910) из Чикаго, провел первую эндоскопическую вентрикулоскопию. Хирургия была выполнена у двух детей, один пациент умер через 5 лет после операции, второй не пережил операцию по неясным причинам. Процедура проведена с применением жесткого цистоскопа Nitze (L`Espinasse V.D., 1910; Grant J.A., 1996). W. Dandy в своем выступлении в рамках научного общества в 1922 году сообщил о двух случаях успешного выполнения вентрикулоскопии с описанием топографии боковых желудочков и внутрижелудочковых структур. Именно тогда впервые прозвучал термин «вентрикулоскопия». В комментарии он сказал следующее: «Никто не может предсказать, как полезна будет оперативная эндоскопия в будущем» (Dandy W.E., 1922). Годом позже T.Fray и F.Grant из нейрохирургического сообщества Филадельфии сообщили о первой попытке зафиксировать изображение на фотобумаге при вентрикулоскопии (Fray.T., Grant. F., 1923). Основоположником тривентрикулостомии является W.J. Mixter, который впервые в 1923 году произвел эндоскопию у ребенка с окклюзионной гидроцефалией. Было выполнено исследование дна третьего желудочка и проведение стомии гибким зондом. В дальнейшем данная операция была рекомендована при несообщающихся окклюзионных гидроцефалиях (Mixter W.J., 1923). J.Putnam в своем докладе 1934 года предложил лечение открытой гидроцефалии путем коагуляции сплетений боковых желудочков. Результаты лечения были представлены как положительные. Также он впервые при вентрикулоскопии затронул проблемы оптических систем и манипуляций с использованием эндоскопических инструментов в условиях узких анатомических пространств (Putnam T., 1934). Далее в 1935 году, J.E. Scarff опубликовал свой первый опыт лечения пациентов с гидроцефалией тем же методом, коагуляцией сплетений. Отличительной особенностью его метода являлась постоянная ирригация в момент эндоскопии, что препятствовало спаданию исследуемого желудочка головного мозга и нивелированию связанных с ним осложнений. Данным методом был представлен опыт лечения 20 детей с гидроцефалией (Scarff J.E., 1935). Наряду с эндоскопическим методом лечения гидроцефалии, параллельно развивались различные ликворо-шунтирующие операции. В результате чего, при имеющихся недостатках эндоскопических систем тех времен таких, как малая освещённость хирургического поля, отсутствие малого диаметра, скудность в выборе инструментария, интерес к интракраниальной эндоскопии к середине прошлого столетия был практически утерян (Cohen A.R., 1993).
Следующим важнейшим этапом в развитии эндоскопических методик явились изобретения H.Hopkins (1959), который с помощью стержневых линз и ксенонового света совершил прорыв в эндоскопии. Диаметры эндоскопов уменьшились до 3 мм, вариабельность углов обзора возросла до 700, а светопередача улучшилась в десятки раз. Именно с его именем связана современная эндоскопия. Система линз Hopkins по сей день служит основой для разработки и производства ригидных и гибких эндоскопов различных производителей (Hopkins H.H., 1976). Незадолго до изобретения H.Hopkins, на этапе разработки оптоволокна (1954) появились гибкие эндоскопические системы. B. Hirschowitz в 1957 году представил первый прототип гибкого эндоскопа (Edmonson J.M., 1991). В результате прогресса в области медицинских технологий, примерно с 70-х годов интерес к оперативной нейроэндоскопии значительно возрос. В то время достаточно большой прорыв в интракраниальной эндоскопии произвел Т. Fukushima (1973) из Токийского университета, обнародовав всему миру первый опыт гибкой вентрикулофиброскопии в хирургии больных с внутрижелудочковыми объемными процессами. Применение им гибкого эндоскопа при коллоидных кистах и солидных внутрижелудочковых образованиях позволило пересмотреть сложившиеся концепции минимально инвазивной хирургии (Fukushima Т., Ishijima В. et al., 1973). Использование ультратонких гибких эндоскопов с соответствующими гибкими манипуляторами, включая инструменты для гемостаза, было начато только в 1980 году (Di Magno Е.Р., Buxton J.L. et al., 1980). Одними из основоположников современной эндоскопической тривентрикулостомии можно считать нейрохирургов из Сиднея F.C. Robert и R.E. Jones, которые с 1979 по 1990 гг. провели ЭТС при обструктивных формах гидроцефалии у 59 больных и опубликовали работу, в которой детально отразили технику проведения процедуры, тактику дооперационного обследования, результаты лечения, возможные осложнения и их профилактику. Все это стало важнейшим этапом для дальнейшего развития принципов эндоскопической тривентрикулостомии (Manwaring К.Н., 1992; Jones R.E., Kwok В.С. et al. 1994).
Характеристика пациентов с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями
Всем пациентам при поступлении выполнялся общеклинический и неврологический осмотр. Задачей неврологического осмотра являлось определение степени выраженности общемозговой, очаговой и менингеальной симптоматики, также психоэмоциональных расстройств. В исследовании были получены данные осмотра нейроофтальмолога. У всех пациентов (родственников) согласие на оперативное лечение и обследование подписывалось согласно закону об охране здоровья граждан РФ (статья 20 от 21.11.11 № 323 ФЗ).
Оценка тяжести состояния пациентов с ГВМК на госпитальном этапе заключалась в установлении объективных параметров уровня сознания по шкале комы Глазго и выраженности неврологического дефицита, сопряженных с данными нейровизуализациии (CКТ, МРТ ASL/SWI). Степень ВЖК оценивалась в баллах по общепринятой шкале D.Graeb (приложение 3). Большое внимание уделялось лабораторным методам диагностики, которые в основе включали общеклинические анализы крови. Система гемостаза исследовалась по стандартной коагулограмме и тромбоэластограмме (метод, основанный на графической регистрации показателей свертывания и фибринолиза крови). Особое значение уделялось показателям МНО и АЧТВ у больных, которые на догоспитальном этапе получали антикоагулянтную и/или дезагригантную терапию по причине различной сопутствующей соматической патологии. Некоторым пациентам с ГВМК в остром периоде требовалось выполнить МРТ в специальных режимах МР перфузии (ASL -arterial spin labeling) и МР SWI (susceptibility weighted imaging) для полноценной объективизации состояния церебрального кровотока при кровоизлиянии. Компьютерная томография выполнялась на (64 срезовом) аппарате Siemens «Somatom» (Германия). На КТ сканах оценивалось: локализация, объем, плотность (в центре, в промежуточной зоне и на периферии гематомы с учетом перифокального отека в зоне «Пенумбра»), наличие боковой и аксиальной дислокации, состояние цистерн основания, компрессия желудочковой системы и степень окклюзионной гидроцефалии по вентрикуло-краниальному коэффициенту (ВКК II). Проводился корреляционный анализ данных объема, плотности гематом со сроками кровоизлияния. Все это учитывалось для выбора определенной тактики эндоскопической хирургии, в частности, выбора эндоскопического порта, способа и скорости достижения планируемого доступа.
Первичный осмотр больных с кистами головного мозга проводился на консультативном этапе нейрохирургом, далее неврологом отделения. Мультидисциплинарный подход осуществлялся для объективизации неврологического статуса и причинно-следственных связей между клинической картиной и наличием интракраниального образования. Учитывались данные анамнеза, неврологического осмотра, лабораторных и инструментальных методов диагностики. По данным УЗИ магистральных артерии головы и вен (яремных вен и прямого синуса) со скоростными показателями проводилась оценка гемодинамических характеристик и косвенных признаков внутричерепной гипертензии. Осмотр окулиста на догоспитальном этапе выполнялся всем пациентам. У пациентов с кистами головного мозга выраженность головной боли оценивалась посредством шкалл ВАШ (визуальная аналоговая шкала) и ЦРШ (цифровая рейтинговая шкала) (приложение 4,5), анализ влияния головной боли на повседневную жизнедеятельность с использованием HIT 6 (headache impact test) (приложение 6). Также, при речевых и психоэмоциональных расстройствах, осмотр логопеда и нейропсихолога на различных этапах лечения являлся обязательным. Магнитно-резонансная томография выполнялась всем пациентам на аппаратах «General Electric» (США) 1,5 и 3 Тесла в стандартных (ТІ, Т2, FLAIR Ах., Sag., Cor) и в специальных режимах быстрого градиентного эхо ликворо-цистернографии (FIESTA). В дополнение для оценки ликвородинамических нарушений пациентам с кистами до и после хирургического лечения проводилась фазово-контрастная МРТ с пульс\кардиосинхронизацией.
В работе для выполнения эндоскопической хирургии гипертензивных внутримозговых кровоизлиянии и фенестрации кист головного мозга применялись эндоскопы и инструментарии фирмы «Karl Storz» и «Aesculap» с соответствующими комплектующими:
Техника и варианты эндоскопической фенестрации кист головного мозга
В хирургии ГВМК для определения тактики эндоскопической хирургии анализировались следующие показатели: - уровень сознания и наличие грубого неврологического дефицита - сроки кровоизлияния - характеристики гематомы (объем, плотность, локализация) - степень ВЖК по Graeb и окклюзионной гидроцефалии по ВКК II -выраженность дислокационного синдрома и перифокального отека головного мозга.
Все эндоскопические доступы производились с учетом топографо анатомических данных кровоизлияния, функциональных зон головного мозга и технических возможностей ригидной и гибкой оптики (Рис. 16). Исследование хирургической анатомии глубинных структур и отработка эндоскопических доступов проводилась на фиксированных препаратах головного мозга, полученных в отделении патоморфологии ФГБНУ «НЦН». На основе данных анатомической морфометрии лентикулостриарных артерий, описанной в литературе для выбора определенного эндоскопического доступа, нами проведено топографическое деление гематом по отношению к внутренней капсуле и межталамической линии (на уровне tuber anterior thalami, дорсальнее отверстия Монро) на антеролатеральные и дорсолатеральные (анализируя минимум в 2-х проекциях (Ax,Sag). Исходя из вышесказанного, производился выбор хирургического доступа, при гематомах малого и среднего объема по принципу малоинвазивного короткого хирургического коридора.
Эндоскопический 10 мм порт в проекции базальных ядер. А проекция фронтального доступа. Б - проекция темпорального доступа. В проекция ревизии по всему длиннику базальных ядер. При локализации более 50% объема гематомы вентральнее линии выполнялся супраорбитальный (фронтальный) доступ, а дорсальные гематомы оперировались через теменной (темпоральный) доступ. Исключением являлись гематомы больших объемов более 50 см3, при которых предпочтение отдавалось фронтальному доступу в связи с наилучшей манипуляцией по длиннику гематомы для повышения эффективности метода (Рис. 18).
Выбор эндоскопического доступа в зависимости от локализации гематом. А - вентролатеральная гематома, Б - смешанная гематома большого объема. В - дорсолатеральная гематома. Г - дорсомедиальня гематома, сочетанная с ВЖК. Для подсчета объема гематом применялась формула АхВхС/бхТЕ Где максимальные значения: А - длины В - ширины С - высоты гематомы. В ряде случаев, при изолированном ВЖК или паренхиматозном кровоизлиянии с провывом крови в желудочковую систему, вызывающим окклюзионную гидроцефалию, проводилось интравентрикулярное удаление сгустков через прекоронарный доступ в комбинации ригидной и гибкой оптики. Гибкая эндоскопия в данном случае является основопологающей в виду наличия изменяемого угла оптики, достаточного для ревизии всех анатомических структур на всем протяжении желудочковой системы (Рис. 19). При этом сохраняя высокую безопасность метода.
Фото анатомического препарата головного мозга. В боковой желудочек установлен 6 мм ригидный порт, через который осуществлена доставка гибкого эндоскопа в полость желудочка. А - ревизия задних отделов правого бокового желудочка. Б - пример использования манипулятора, в виде эндоскопических щипцов ультра малого размера для гибкой эндоскопии. В - ревизия дна III желудочка. Г - ревизия области Сильвиевого водопровода.
Для обеспечения точности метода, первым этапом выполняется нейронавигационное картирование на системе Medtronic S7, с применением данных КТ или МРТ (MPR). Проводится сканирование и определение параметров 3D модели головы пациента с планированием траектории точки цели, применяя навигационный пойнтер. Далее производится регистрация всех необходимых инструментов в навигационной станции для интраоперационного контроля манипуляции на глубине хирургического доступа. Во всех случаях было выполнено картирование с жесткой фиксацией головы пациента в скобе Maefyeld-Kees. Положение пациента на хирургическом столе предопределяется планируемым эндоскопическим доступом. В основном, это положение супинации и только при гематомах ЗЧЯ применялось положение пронации. Проекция кожного разреза с последующей краниотомией в различных анатомических областях зависит от планируемого эндоскопического доступа. (Рис. 20). При вентральных гематомах и гематомах больших размеров (более 50 см3) выполняется фронтальный доступ (Рис. 20 А), темпоральный доступ применим к дорсолатеральным гематомам (Рис. 20 Г). Еще одним доступом при гематомах супратенториальной локализацией является прекоронарный для проведения ревизии желудочковой системы и удаления ВЖК (Рис. 20 В). Из инфратенториальных доступов выполняется парамедианная субокципитальная краниотомия (Рис. 20 Б). После проведения кожного разреза краниотомия проводится с применением высокоскоростного краниотома с диаметром фрез 1 - 1,5 см (Рис. 19А).
Клинические примеры эндоскопичекого удаления ГВМК..
На сегодняшний день в лечении пациентов с окклюзионными процессами ликворопроводящей системы активно применяются эндоскопические методы. Эндоскопическая тривентрукустомия отвечает всем стандартам малой инвазии с высоким уровнем эффективности. Применимый Mixter W.J. эндоскопический метод перфорации дна третьего желудочка является основой современной техники выполнения данной процедуры (Mixter W.J., 1923).
Основными преймуществами ЭТС в отношении шунтируюших операций и микрохирургической техники являются: миниинвазивный доступ, отсутствие шунтзависимости пациента, сохранность целостности глубинных структур головного мозга (мозолистое тело, свод мозга), снижение послеоперационных инфекционных осложнений. Времена меняются, с совершенствованием эндоскопических систем стали доступны новые возможности метода, что расширяет показания к его выполнению. Появление эндоскопических портов малого диаметра позволило значительно снизить травматичность метода, а также гибкая эндоскопия, применимая на каждом этапе метода повышает радикальность процедуры и объективно снижает частоту реокклюзии стомы (R.E. Jones, В.С. Kwok et al., 1994; K. Shimoji et al., 2009).
Основные показания к выполнению ЭТС взрослых: - окклюзионная гидроцефалия (окклюзия желудочковой системы ниже уровня III желудочка глубинными новообразованиями, стеноз водопровода различного генеза) - гемотомпонада желудочковой системы при ВЖК -эндоскопическая биопсия опухолей желудочковой локализации с одномоментным ЭТС В положении пациента на спине (супинация) с фиксацией головы в скобе Maefyeld-Kees производится определение точки трефинации (Рис. 54). Классическим доступом для ЭТС является коронарный, который распологается на уровне венечного шва, 3 см латеральнее сагиттальной линии (Рис. 55).
Внутрижелудочковая интервенция чаще выполняется на стороне недоминантного полушария при условии расширенного отверстия Монро. После вентрикулопункции бокового желудочка проводится ревизия области отверстия Монро. Визуализируются все анатомические структуры данной области (передние отделы свода, сосудистое сплетение, передняя септальная, таламическая вена) (Рис. 57 А). Производится продвижение в проекцию III желудочка через отмерстие Монро с использованием эндоскопов для внутрижелудочковой хирургии (Gaab, MINOP In Vent, LOTTA) (Рис. 57Б). Главным условием выбора траектории и позиционирования порта является атравматичность по отношению к своду мозга и сосудистых структур бокового желудочка. Тривентрикулостомия производится в области премамиллярной мембраны с учетом анатомических вариантов расположения основной артерии и ее основных стволовых перфорантов. В ряде случаев при расширенных желудочках в условии окклюзионного процесса наблюдается каудальное смещение премамиллярной мембраны ближе к бифуркации базилярной артерии. Данное условие способствет визуализации артерии через полупрозрачную мембрану и выбору безопасного места тривентрикулостомии (Рис. 57 В, Г).
Этапы ЭТС. А - Ревизия области Монро. Б - определение места вентрикулостомы в области премамиллярной мембраны. В вентрикулостомия эндоскопическими щипцами. Г - вид тривентрику л остомы. После проведения ЭТС становится возможным исследовать цистерны основания гибким эндоскопом. Ввиду малого диаметра и возможности изменять угол атаки, гибкая оптика позволяет выполнять ревизии на всем протяжениии цистерн основания, краниовертебрального перехода и вентрального спинального пространства (Рис. 58). Давольно протяженные ревизии необходимы для восстановления ликворотока в данной области и снижения рисков реокклюзии стомы.
Интраоперационные фото этапа ревизии тривентрикулостомы и цистерн основания с применением chip-onheip (гибкая эндоскопия). А ,Б - ревизия области стомы. 1) - воронка гипофиза. В - вид через стому на арахноидальную мембрану. 1) - межножковая цистерна. Мезенцефальный листок мембраны Лилиеквиста. Г - эндоскоп в предмостовой цистерне. 1) цистернальная арахноидеа. 2) - парастволовые перфоранты. Д - эндоскоп в нижних отделах предмостовой цистерны, визуализирована передне-нижняя мозжечковая артерия, базилярная артерия. И - эндоскоп в латеральной мозжечково-медуллярной цистерне. 1) - каудальная группа нервов. 2) позвоночная артерия. К - эндоскоп в цистерне БЗО. 1) - основание ЗЧЯ. 2) - С 1 корешок спинного мозга. Л - эндоскоп в переднем спинальном пространстве до СЗ сегмента 1) - вентральная поверхность ТМО позвоночного канала. 2) - вентральная поверхность спинного мозга в пределах СЗ сегмента. М - ревизия боковых желудков на обратном ходе эндоскопа. 1) септальная вена. 2) сосудистое сплетение правого бокового желудочка.