Микрохирургическое лечение разорвавшихся аневризм головного мозга при массивном базальном субарахноидальном кровоизлиянии Шатохин Тарас Андреевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Сроки открытого хирургического лечения разорвавшихся аневризм головного мозга (обзорлитературы) 10

Глава 2. Материал и методы исследования 20

2.1. Характеристика больных 20

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинико-неврологическое исследование 22

2.2.2. Компьютерная томография головного мозга 24

2.2.3. Церебральная ангиография (селективная церебральная субтракционная ангиография и КТ-ангиография) 37

2.2.4. Транскраниальная допплерография 40

2.2.5. Электроэнцефалография

2.3. Сроки хирургического вмешательства 45

2.4. Методика операции 46

2.5. Статистический анализ полученных данных 48

ГЛАВА 3. Клиническая картина и тяжесть состояния у больных с массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием

3.1. Клиническая картина при разрыве аневризм с массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием 49

3.2. Тяжесть состояния в зависимости от выраженности базального субарахноидального кровоизлияния 51

3.3. Зависимость тяжести состояния от наличия острой гидроцефалии 54

3.4. Тяжесть состояния пациентов с массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием в сочетании с ангиоспазмом 55

3.5. Изменения электрической активности мозга при массивном базальном субарахноидальном кровоизлиянии 57

Заключение к главе 3 58

ГЛАВА 4. Результаты лечения пациентов с разрывом церебральных аневризм при массивном базальном субарахноидальном кровоизлиянием 59

4.1. Зависимость исходов хирургического лечения от тяжести состояния и уровня бодрствования больных 60

4.2. Зависимость результатов хирургического лечения от возраста 63

4.3. Зависимость исходов хирургического лечения от локализации церебральной аневризмы, выраженности базального субарахноидального кровоизлияния 65

4.4. Зависимость результатов хирургического лечения от данных электроэнцефалографии 67

4.5. Зависимость исходов хирургического лечения от наличия ангиоспазма до и после операции 68

4.6. Влияние интраоперационных факторов на результаты хирургического лечения пациентов с массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием 73

4.7. Зависимость результатов хирургического лечения от срока хирургического вмешательства 78

Заключение к главе 4 88

ГЛАВА 5. Мониторирование внутричерепного давления у пациентов с массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием 90

Глава 6. Прогноз исходов открытого хирургического лечения больных с массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием 96

Заключение 109

Выводы 118

Рекомендации в практику 119

Список сокращений 120

Список литературы

• Компьютерная томография головного мозга
• Тяжесть состояния в зависимости от выраженности базального субарахноидального кровоизлияния
• Зависимость исходов хирургического лечения от локализации церебральной аневризмы, выраженности базального субарахноидального кровоизлияния
• Зависимость результатов хирургического лечения от срока хирургического вмешательства

Введение к работе

Актуальность темы

Частота церебральных аневризм (ЦА) в общей популяции варьирует от 1 до 8% (В.И. Данилов, (2005)). По данным В.В. Крылова (1991), в Москве ежегодно регистрируется до 1400 случаев субарахноидальных кровоизлияний (САК), вызванных разрывом ЦА, что составляет 14 человек на 100 тысяч населения в год. Средняя частота летальных исходов у перенесших САК составляет 44%, при этом 1/3 выживших нуждаются в пожизненном уходе (Hop J.W. et al. (1997); van Gijn J. et al. (2001); Suarez J.I. et al. (2006); Nieuwkamp D.J. et al. (2009); Noble A.J. et al. (2010)). При естественном течении заболевания более 30% пациентов умирают в первые 24 часа после кровоизлияния, другие 25-30% умирают в течение последующих 4 недель (Broderick J.P. et al. (1994); Linn F.H. (1996); le Roux A.A. et al. (2010); Zacharia B.E. et al. (2010)).

Повторное кровоизлияние и ангиоспазм (АС) – основные грозные осложнения, возникающие после разрыва аневризм головного мозга. При массивном базальном САК, вследствие разрыва ЦА, риск повторного кровоизлияния и развития АС выше (Лебедев В.В. (2000); Крылов В.В. (2011)).

На сегодняшний день нет единого мнения о наиболее благоприятном времени для хирургического лечения пациентов, с разорвавшимися ЦА и развивающимся АС. Сторонники операций в первые 72 часа, то есть до того времени, когда в большинстве случаев в полной мере развивается АС, влекущий за собой ишемическое поражение мозга, а также возникают повторные кровоизлияния и гидроцефалия, считают их более физиологически обоснованными. Ранние операции позволяют выключить из кровотока церебральную аневризму, тем самым предотвратить повторное кровоизлияние, а также эвакуировать из субарахноидального пространства кровь и продукты ее распада, которые являются активным спазмогенным фактором (Auer L.M. et al. (1991); Fogelholm R. et al (1993); Mayberg M.R. et al. (1994); Kelly D.F. (1997); Roos Y. et al. (1997); Виленский Б.С. (2000); Крылов В.В. и соавт. (2000);

5 Цимейко О.А. и соавт. (2002); Dalbayrak S. et al. (2011); Ibrahim G.M. et al. (2012)).

К недостаткам раннего клипирования ЦА относят выраженный отек головного мозга, затрудняющий доступ к аневризме, большую частоту ретракционных повреждений головного мозга и раннего послеоперационного инфаркта мозга, более частый интраоперационный разрыв ЦА, трудность проведения диссекции арахноидальных цистерн из-за плотных сгустков крови, удаление которых может сопровождаться повреждением перфорирующих артерий или усугублением сосудистого спазма, в связи с механической травмой сосудов.

При выполнении операций в отсроченном периоде происходит общая стабилизация состояния больного, регрессирует АС, уменьшается отек головного мозга, что облегчает проведение клипирования аневризмы и способствует уменьшению послеоперационной летальности (Drake C.G. (1976); Chen P. et al. (2004)). Главным недостатком откладывания операции является высокий риск повторного кровоизлияния.

На протяжении нескольких десятилетий проводятся исследования,
направленные на поиск оптимальных решений в отношении тактики
хирургического и консервативного лечения больных в острой стадии САК.
Несмотря на значительное развитие реанимационной и анестезиологической
службы, современную оснащенность операционных, дальнейшее

совершенствование микрохирургической техники, адъювантных

инструментальных методов, позволяющих прогнозировать развитие АС и сразу же корректировать терапию, казалось бы, изученность состояния проблемы, до настоящего времени послеоперационная летальность при открытых операциях на аневризмах в остром периоде САК остается высокой, составляя, по разным данным, от 6% до 50%, что существенно превышает летальность при хирургических вмешательствах в отдаленные сроки после САК. У больных с массивным базальным САК уровень летальности наиболее высокий. Обусловлено это тем, что у больных с плотными сгустками крови в базальных

6 цистернах, согласно данным С.M. Fisher (1980), в 96% развивается ангиоспазм. В связи с этим проблемы лечения больных с разорвавшимися аневризмами, осложненными массивным базальным САК продолжают оставаться в центре внимания. Продолжается выявление и анализ факторов, наиболее существенно влияющих на результаты хирургических вмешательств (Ogilvy Ch. et al. (2002); Rosen D.S. et al. (2004); Yoshimoto Y.et al. (2004)).

Вопрос оправданности выжидательной тактики при развивающемся ангиоспазме у больных с массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием и является основной целью исследования.

Цель исследования

Усовершенствовать тактику микрохирургического лечения больных с разрывом ЦА при массивном базальном САК.

Задачи исследования

1. Определить факторы, влияющие на тяжесть состояния больных с массивным аневризматическим САК.

2. Определить сроки открытого хирургического лечения больных с разрывом ЦА.

3. Уточнить тактику хирургического лечения в остром периоде у больных с аневризматическим массивным базальным САК.

4. Установить факторы риска в лечении пациентов с массивным базальным САК, в результате разрыва ЦА.

Научная новизна

5. Установлены факторы, послужившие причиной неблагоприятных исходов хирургических вмешательств у больных с массивным базальным САК.

6. Уточнены оптимальные сроки для открытого хирургического лечения больных с разрывом ЦА, при массивном базальном САК.

7. Усовершенствована тактика хирургического лечения разорвавшихся ЦА с массивным базальным САК.

Практическая значимость работы

8. Разработана и внедрена тактика открытого хирургического лечения ЦА, при массивном базальном САК.

9. Доказана целесообразность раннего микрохирургического лечения аневризм у больных с массивным аневризматическим САК.

10. Разработан способ прогнозирования результатов открытого хирургического лечения при аневризмах с массивным базальным САК.

Основные положения, выносимые на защиту

11. Больные с аневризматическим массивным базальным кровоизлиянием (III тип по Fisher), по характеру течения заболевания и результатам лечения относятся к наиболее тяжелой группе среди всех пациентов с разрывом ЦА. Послеоперационная летальность у больных с САК III типа по Fisher составляет 39%, у больных с другими типами кровоизлияний – 12%.

12. У пациентов с массивным базальным САК наиболее высокий риск развития ангиоспазма и повторного кровоизлияния.

13. Пациентов с уровнем бодрствования >12 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ), c кровоизлиянием III типа по Fisher, необходимо оперировать как можно раньше, несмотря на имеющиеся до операции признаки АС.

14. Во время хирургического вмешательства по поводу ЦА, при массивном базальном САК у больных с наличием факторов риска, необходимо производить широкую диссекцию базальных арахноидальных цистерн, удаление сгустков крови, а в послеоперационном периоде проводить мониторирование внутричерепного давления (ВЧД).

Внедрение результатов в практику

Разработанный алгоритм лечения пациентов с разрывом ЦА при массивном базальном САК внедрен в работу отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Апробация работы

Результаты работы прошли широкое научное обсуждение и доложены на следующих конференциях: Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2013, 2014, 2015 гг.), на V съезде нейрохирургов Украины с международным участием (Ужгород, Украина, 2013 г.), на III Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Казань, 2014г.), на 15^th European Congress of Neurosurgery – EANS 2014 (Прага, Чешская Республика, 2014), на VII Всероссийском съезде нейрохирургов (Казань, 2015г.), на Сибирском Нейрохирургическом Конгрессе (Новосибирск, 2016), на 16^th European Congress of Neurosurgery – EANS 2016 (Афины, Греция, 2016).

Основные положения диссертации были доложены на совместном заседании кафедры нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова и проблемно-плановой комиссии №4 «Заболевания и повреждения нервной системы» НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 26.02.2016г.

Личное участие автора

Автором проанализировано 1129 историй болезней пациентов с церебральными аневризмами, находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за 5 лет и отобраны для детального анализа 149 пациентов с аневризматическим массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием. Автор лично организовал сбор научного материала, осуществил статистический анализ результатов исследования, написал статьи, диссертацию и автореферат.

Автор принял личное участие в лечении большинства пациентов.

Для определения степени выраженности кровоизлияния использована удобная и редко применяемая классификация A. Hijdra. Данная классификация позволила разделить пациентов с массивным кровоизлиянием на подгруппы,

9 найти особенности течения заболевания, факторы, определяющие тяжесть состояния больных и факторы, влияющие на исходы лечения

Разработана и внедрена тактика лечения пациентов с аневризматическим массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием.

Лично автором проводилась подготовка публикаций по выполненному исследованию, научных работ по теме.

Полнота опубликования в печати

Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 16 печатных работах, в том числе в 3 публикациях в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Компьютерная томография головного мозга

Субарахноидальное кровоизлияние сопровождается высоким уровнем смертности и инвалидности [135, 146]. В Москве ежегодно регистрируется до 1400 случаев САК, что составляет 14 человек на 100 тыс. населения в год [38]. Частота аневризм головного мозга в общей популяции в России варьирует от 1 до 8% [5].Частота САК в Азии и Европе составляет от 2,0 до 22,5 случаев на 100 000 жителей [45]. По подсчетам American Heart Association в США, среди всех случаев инсульта на долю САК, вследствие разрыва ЦА, приходится от 5 до 15% и составляет около 15 000-30 000 в год [72, 122].

При возникновении САК летальность составляет 44%, при этом 1/3 выживших нуждаются в пожизненном уходе [54, 56, 80, 105, 131]. Без хирургического вмешательства более 30% пациентов умирают в первые 24 часа после кровоизлияния, еще 25-30% – в течение последующих 4 недель [53, 74, 90, 127].

Излившаяся в субарахноидальное пространство кровь вызывает асептическую воспалительную реакцию сосудистой мозговой оболочки, отек, сосудистый спазм и ишемию головного мозга [34].

Самые частые патологические состояния, возникающие при разрыве ЦА – ангиоспазм (20-50%), гидроцефалия (25-27%) и повторное кровотечение (4-50%) [23, 47, 50, 51, 55, 69, 70, 102].

Церебральный АС это обратимое сужение интрадуральных субарахноидальных артерий, которое начинается примерно на 3-е сутки после САК, достигает максимального на 7-8-е и затем к 14-м суткам разрешается [98]. Различают ангиографический и симптоматический АС [75, 86]. Ангиоспазм, выявленный при ангиографии, называют ангиографическим и если он проявляется неврологическим дефицитом, то такой АС называют симптоматическим или клиническим (отсроченной церебральной ишемией, отсроченным неврологическим дефицитом) [98]. Церебральный АС обычно протекает в виде двух отдельных волн. Первая волна возникает непосредственно после разрыва ЦА. Затем следует период релаксации артерий, за которым идет вторая волна - собственно констриктивно-стенотическая артериопатия, возникающая между 4 и 12 сутками после САК [24, 32, 137]. Седьмые сутки, в большинстве случаев, период наибольшего риска развития АС [71, 94].

Сосудистый спазм, развивающийся при разрыве ЦА, многие авторы считают основной причиной, определяющей тяжесть состояния больного и неблагоприятные послеоперационные исходы [7, 14, 15, 72, 82, 84, 117, 121].

Большинство исследователей утверждают, что выраженность АС зависит от количества крови, излившейся в субарахноидальные пространства [38, 46, 67, 68, 70, 77, 78, 86, 111, 113].

Прямая зависимость выраженности АС от количества крови, излившейся в субарахноидальные пространства, впервые описана Т. Takemae и соавт. в 1978 году [60]. Наиболее известный анализ взаимосвязи между локализацией и количеством крови в субарахноидальных цистернах (САЦ) и развитием ангиоспазма, был проведен СМ. Fisher и соавт [78]. В 1980 г. авторы обнаружили, что у больных с массивным базальным САК в 96% развивается АС. Согласно данным американских ученых, опубликовавших результаты данного ретроспективного исследования, у 23 из 24 пациентов была выявлена высокая корреляция между выраженным ангиографическим, симптоматическим ангиоспазмом и наличием (по данным КТ) в субарахноидальных цистернах и щелях сгустков крови более, чем 5 мм в диаметре, измеренных в горизонтальной плоскости, или более чем 1 мм толщиной - в вертикальной плоскости [78]. Симптоматический ангиоспазм не развился у 23 пациентов с диффузным распространением САК (тонким слоем) или отсутствием крови в САЦ, по данным КТ [147]. J.P. Kistler и соавт. (1983) продолжили анализ, проведя проспективное исследование, включившее 41 пациента и подтвердившее предшествующие выводы [134]. В этом исследовании 20 из 22 пациентов с массивным базальным САК перенесли выраженный АС, в то время как у 14 из 19 пациентов, с тонким слоем или отсутствием крови в базальных цистернах, либо с наличием крови вне базальных САЦ выраженный АС не развился. Авторы проанализировали каждый ошибочно позитивный (два) и ошибочно негативный (пять) результаты и предположили, что все ошибочные случаи могут быть объяснены ограниченными возможностями используемого ими томографа для оценки распространения и локализации крови.

Классификация Fisher-Kistler очень быстро стала и продолжает оставаться одной из наиболее часто используемых шкал для оценки аневризматического САК по данным КТ. Удобство этой шкалы в простоте ее использования и очевидной высокой предиктивной способности [46, 147]. В последующем множество ученых подтвердили высокую частоту развития АС у больных с массивным базальным САК. Зависимость между интенсивностью интравентрикулярного кровоизлияния и развитием АС не столь достоверна, и одни исследователи подтверждают данную зависимость [70, 111], другие нет [48, 112, 147].

Приводя к вторичному ишемическому повреждению головного мозга, АС существенно влияет на выбор тактики хирургического лечения [16, 22, 24, 40, 74].

Острая гидроцефалия (увеличение желудочков в течение 72 часов) является частым осложнением у пациентов, перенесших САК [143]. Основными причинами, возникающей острой гидроцефалии, у больных с массивным базальным САК являются нарушение ликвороотока (из-за тампонады кровью САЦ) и увеличение секреции цереброспинальной жидкости [61, 143].

Тяжесть состояния в зависимости от выраженности базального субарахноидального кровоизлияния

Всем больным при поступлении проводили клиническое обследование по органам и системам, неврологический осмотр. Определяли наличие или отсутствие общемозговой, менингеальной и очаговой симптоматики. Уровень бодрствования оценивали по шкале комы Глазго (ШКГ) (приложение 3). Бодрствование не было нарушено при поступлении у 118 больных, снижено до умеренного оглушения - у 22, до глубокого оглушения - у 9 (Рисунок 2). Рисунок 2 Уровень бодрствования больных при поступлении (N=149)

Тяжесть состояния пациентов оценивали по классификации W. Hunt и R. Hess (1968) (приложение 2). Тяжесть состояния I-II степени была у 60 больных (40%), III степени - у 78 (52%), IV степени - у 11 (8%) (Рисунок 3).

Менингеальная симптоматика в виде ригидности затылочных мышц, положительных симптомов Кернига, Брудзинского выявлена у всех 149 пациентов. Очаговая неврологическая симптоматика в виде нарушения высших корковых функций по лобному типу, двигательных и чувствительных нарушений, глазодвигательных нарушений, нарушений речи, симптомов поражения ствола головного мозга выявлена у 22 пациентов (15%).

Гипертензионная симптоматика в виде головной боли, тошноты, рвоты выявлена у всех 149 больных. Рисунок З Тяжесть состояния больных по Hunt-Hess (N=149) Функциональные исходы после проведенного хирургического лечения оценивали по шкале исходов Глазго на момент выписки из стационара (приложение 4).

Компьютерная томография была проведена всем 149 анализированным больным сразу при поступлении. У 5 пациентов, поступивших позже пятых суток после разрыва ЦА, характер САК определяли по предоставленным томограммам из других стационаров. Компьютерная томография головного мозга произведена на аппаратах «HI Speed ZX\i фирмы General Electric» (США) и «Toshiba Aquilion 64» (Япония). Исследование проводили сотрудники отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии (руководитель - доктор медицинских наук,

Ф.А. Шарифуллин). Сканирование мозга осуществляли параллельно орбито-меатальной линии. Толщина срезов и шаг томографа составляли 5-10 мм.

На компьютерных томограммах головного мозга определяли толщину, распространенность, плотность и локализацию сгустков крови, наличие сопутствующих внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний, поперечной или аксиальной дислокации, наличие или отсутствие признаков ишемии головного мозга, а также гидроцефалии.

Наличие и выраженность гидроцефалии определяли посредством вычисления вентрикулокраниальных коэффициентов (ВКК) (Верещагин Н.В., 1986г.), из которых наиболее информативным является ВКК2 (вычисляется по отношению ширины боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа). ВКК2 у пациентов моложе 36 лет равен 16%, от 36 до 45 лет – 17%, от 46 до 55лет – 18%, от 56 до 65лет - 19%, от 66 до 75 лет – 20%, старше 76 лет – 21%. В наше исследование были включены только те пациенты, которым КТ головного мозга была выполнена в течение первых пяти суток после разрыва ЦА и выявлено массивное базальное САК. В понятие массивное базальное САК мы включали следующие параметры: сгустки крови больше 1 мм толщиной, расположенные в вертикально-ориентированных цистернах (межполушарная щель, островковая цистерна, охватывающая цистерна), или сгустки крови, размером 5х3 мм и больше, расположенные в горизонтально-ориентированных цистернах (ножка сильвиевой щели, сильвиева цистерна, межножковая цистерна, базальные отделы межполушарной щели) (Рисунок 4).

Зависимость исходов хирургического лечения от локализации церебральной аневризмы, выраженности базального субарахноидального кровоизлияния

Отмечена зависимость между тяжестью состояния и возрастом. Наименьшее количество пациентов с тяжестью состояния H-H III-IV было в возрастной группе до 40 лет и наибольшее количество среди пациентов старше 60 лет (Рисунок 23). Рисунок 23 Зависимость тяжести состояния по шкале Hunt-Hess от возраста Критерий достоверности Spearman, R=0,1610, p=0,0498, N=149

При анализе 128 компьютерных томограмм отмечена статистически значимая (р 0,05) зависимость между тяжестью пациентов и плотностью крови в базальных САЦ. При плотности 60 HU, тяжесть состояния II степени была у 19 (64%) из 30 больных, III степени – у 10 (33%), IV степени – у 1 (3%); при плотности крови 60 HU: тяжесть состояния II степени – у 38 (39%) больных из 98, III степени – у 52 (53%), IV степени – у 8 (8%) (Таблица 6). Тяжесть состояния пациентов в зависимости от плотности крови в базальных субарахноидальных цистернах (N=128; Kruskal-Wallis, p =0,0201)

При анализе зависимости тяжести состояния больных от выраженности (количество и степень заполнения кровью САЦ) базального САК по шкале A. Hijdra оказалось, что при Hj 15 баллов у большинства пациентов тяжесть состояния соответствовала II и III степени (55% и 43% больных соответственно) и только у 2% - IV степени. При Hj 15 баллов, больных с тяжестью состояния II степени было 38%, преобладали пациенты с III степенью -52% и было больше больных с IV степенью - 10% (Рисунки 24, 25).

Массивность кровоизлияния по классификаци A. Hijdra

Тяжесть состояния пациентов в зависимости от выраженности базального САК по шкале A. Hijdra (N=128; критерий достоверности Kruskal-Wallis, р=0,0305) Рисунок 25 КТ головного мозга больного с массивным базальным САК, Hj=30

Таким образом, широкое распространение крови в базальных цистернах (9-10 CAЦ), высокая ее плотность, а также выраженность базального САК являлись статистически значимыми неблагоприятными факторами, которые способствовали увеличению тяжести пациентов с разрывом ЦА.

Острая гидроцефалия у больных с массивным базальным САК и тампонадой кровью САЦ в нашем исследовании развилась у 20 (13,4%) больных. Статистистически значимой зависимости тяжести состояния больных от острой гидроцефалии не выявлено (Mann-Whitney, p=0,4269). Вероятнее всего это связано с незначительной выраженностью гидроцефалии – 74% пациентов с острой гидроцефалией имели ВКК2=20-22% (Рисунок 26).

Тяжесть состояния пациентов с массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием в сочетании с ангиоспазмом ТКДГ при поступлении была выполнена 107 пациентам. Ангиоспазм был обнаружен у 58 пациентов. Статистически значимой зависимости тяжести состояния до операции от наличия, выраженности и распространенности ангиоспазма не выявлено (Таблицы 8 и 9). Это было связано с тем, что 90% пациентов поступили в первые 3 суток от кровоизлияния и большинство были оперированы до развития АС.

Тяжесть состояния больных с массивным САК до операции в зависимости от наличия церебрального ангиоспазма (N= 107; Mann-Whitney, p=0,6844)

Нарушения ЭЭГ II типа перед операцией отмечены у 41 больного (46%), III-IV типа – у 49 больных (54%). Обнаружена тенденция к преобладанию грубых нарушений ЭЭГ (IV тип) в группе больных, у которых тяжесть состояния соответствовала IV степени тяжести по шкале H-H (Таблица 10).

Однако, статистически значимой зависимости изменений на ЭЭГ от распространенности и выраженности церебрального ангиоспазма до операции не получено (Mann-Whitney, p=0,2662 и p=0,7278, соответственно). Возможно, это связано с разницей во времени проведения данных исследований, а также различной чувствительностью вещества головного мозга к ишемии. Заключение к главе 3

Выраженность кровоизлияния по данным КТ (распространенность, объем и плотность сгустков крови в САЦ) является одним из ведущих факторов определяющих тяжесть состояния больных в остром периоде САК. Сгустки крови плотностью 60 HU в САЦ, заполнение кровью всех или 9 из 10 САЦ, а также выраженное базальное САК (Hj 15 баллов) сопровождалось более тяжелым состоянием больных (III-IV степени по Н-Н). У больных с массивным базальным САК отмечалась прямая зависимость тяжести состояния от возраста. Наиболее тяжелые пациенты (III-IV степени по Н-Н) имели возраст старше 60 лет.

Тяжесть состояния больных не зависела от наличия ВМГ, ВЖК, т.к. из исследования были исключены пациенты с ВМГ большого объема и выраженными вентрикулярными кровоизлияниями (более 5 см3 и Graeb более 6 баллов). Тяжесть состояния не зависела от наличия ангиоспазма, острой гидроцефалии, т.к. 90% пациентов поступили в первые 3 суток от кровоизлияния и большинство были оперированы до развития АС. Гидроцефалия также не определяла тяжесть состояния. Выявлена тенденция к углублению тяжести состояния у больных с ЭЭГ IV типа. Однако статистически значимость этого фактора подтвердить не удалось.

Зависимость результатов хирургического лечения от срока хирургического вмешательства

При клипировании аневризм в 118 наблюдениях выполнена костнопластическая трепанация черепа, в девятнадцати, в связи с выраженным отеком головного мозга – декомпрессивная краниэктомия.

Интраоперационный разрыв (ИОРА). Интраоперационный разрыв ЦА произошел у 36 пациентов (26%). Все разрывы возникли во время выделения аневризмы. При этом, следует отметить, что при использовании временного превентивного клипирования частота ИОРА была 13%, без превентивного клипирования – 35% (Mann-Whitney, p 0,0001).

Статистически значимой зависимости исходов хирургического лечения от возникновения интраоперационного кровотечения из ЦА мы не получили (R=0,1577, p=0,3655). Вероятно, связано это с тем, что у пациентов с аневризматическим массивным базальным САК имелись более важные факторы, оказывающие влияние на исходы.

Временное клипирование. Временное клипирование несущей артерии было использовано у 82 (60%) пациентов. Из них превентивное временное клипирование при выделении ЦА выполнено у 59 пациентов (72%), вынужденное, при возникновении кровотечения из аневризмы – у 23 (28%). У 39 больных была временно выключена из кровотока 1 артерия, у 31 – 2, у 12 – 3 артерии. При использовании временного клипирования мы стремились не перекрывать артерию более чем на 5 минут. Если была необходимость в более длительном пережатии сосуда, то выполняли реперфузию в течение 5 минут. Применение временного клипирования на исходы лечения не влияло (p 0,05).

Продолжительность операции и гнойные осложнения. Гнойные осложнения развились в 33% (n=45) среди 137 оперированных больных. Структура гнойных осложнений представлена на рисунке 31.

Отмечена статистически значимая зависимость частоты возникновения гнойных осложнений от длительности операции. При продолжительности операции более четырех часов гнойных осложнений было больше на 26%, чем при более коротких вмешательствах (Рисунок 32). Зависимость наличия гнойных осложнений от продолжительности операции Критерий достоверности: точный критерий Фишера, /7=0,0015, N=137. Широкая диссекция базальных цистерн и удаление сгустков крови. Одновременно с клипированием ЦА у 45 пациентов, во время выполнения птериональнои краниотомии, выполняли диссекцию всех досягаемых из данного доступа базальных цистерн (ольфакторной, каротидной, хиазмальной, межножковой, латеральной щели мозга, терминальной пластинки), обильное промывание их физиологическим раствором и удаление сгустков крови.

Для статистической обработки выбраны 29 пациентов, которые были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести состояния перед операцией, уровню бодрствования, наличию спазма до операции и по выраженности САК (Таблица 20). Всем больным операция выполнена в первые 3 суток. В первой группе (п=14) проводили широкую диссекцию цистерн и отмывание сгустков крови, во второй (n=15) – санацию базальных цистерн не производили.

Результат анализа показал, что в первой группе после операции выраженный и критический АС развивался в 2 раза реже, чем во второй группе (29% и 60% соответственно) и как следствие, неудовлетворительные исходы (ШИГ I-III) также встречались реже в два раза (Таблица 21, Рисунок 33). Ввиду малой выборки пациентов статистически значимой зависимости получить не удалось. Зависимость развития церебрального АС после операции при удалении и без удаления сгустков крови из базальных САЦ (N=29, точный критерий Фишера р=0,1775) Таблица Удаление сгустков крови Спазм Количество больных 200 200 Производили 10(71%) 4 (29%) 14 (100%) Не производили 6 (40%) 9 (60%) 15 (100%) Всего 16(55%) 13 (45%) 29 (100%) Примечание: измеряли линейную скорость кровотока по СМ А (см/с) 10Д71%) 6 (40%) 4 (29%) 9 (60%) і удовлетворительные исходы (V-IVL1JИГ) I неудовлетворительные исходы (ИМ ШИГ) Производили (п=14) Не производили (п=15) Удаление сустков крови Рисунок 33 Зависимость исходов лечения от проведения санации базальных субарахноидальных пространств Критерий достоверности: точный критерий Фишера, /7=0,0919, п=29

Однако среди всех 137 больных с массивным базальным САК широкая диссекция базальных цистерн с отмыванием сгустков крови привела к статистически значимому уменьшению неудовлетворительных исходов. Так, при санации базальных САЦ исходы V-IV отмечены у 28 (62%) пациентов, III-I – у 17(38%). Без удаления сгустков крови исходы V-IV получены у 38 (41%), III-I – у 54 (59%) (N=137, точный критерий Фишера р=0,0169).

Всего было оперировано 137 больных. У пациентов, оперированных в остром периоде кровоизлияния летальность составила 42,5%, в отсроченном – 13%. Хороших исходов (ШИГ V-IV) в остром и отсроченном периодах было одинаковое количество (48,5% и 47% соответственно). Однако, в группе оперированных позже 14 суток, было самое большое количество пациентов с грубой инвалидизацией (40%), как следствия перенесенной ишемии мозга в результате АС (Таблица 22).

Больная П., 40 лет, и/болезни №19469, поступила в институт 25.09.2013 в первые сутки от начала заболевания. При поступлении тяжесть состояния по Hunt-Hess III степени. Бодрствование снижено до умеренного оглушения. Пациентка сонлива, выраженная общемозговая симптоматика, положительный менингеальный синдром. Выполнена КТ головного мозга и КТ-ангиография, при которой выявлено массивное базальное САК и аневризма коммуникантного сегмента правой ВСА. По данным КТ-ангиографии ангиоспазма нет. По данным ТКДГ ЛСК по левой СМА – 100 см/с, по правой СМА – 110 см/с; ЭЭГ – III тип (Рисунок 34). Пациентка в эти же сутки оперирована. Выполнена костнопластическая трепанация черепа в правой лобно-височной области, клипирование аневризмы правой ВСА, установка паренхиматозного датчика ВЧД в правую височную долю.