Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 История хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков 11
1.2. Медико-социальные проблемы 12
1.3. Этиопатогенез послеоперационных изменений в позвоночном канале 14
1.4. Инструментальные методы исследования 16
1.5. Материалы и методы, применяемые для профилактики рубцово-спаечного эпидурита 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 24
2.1. Экспериментальная часть 24
2.2. Клиническая часть 28
2.3. Инструментальные методы обследования 37
2.4. Методы оценки результатов лечения 39
Глава 3. Особенности хирургической техники микродискэктомии для интраоперационной профилактики рубцово-спаечного эпидурита 43
3.1. Показания к хирургическому лечению 43
3.2.Техника микродискэктомии 44
3.2.1. Микродискэктомия с интраоперационной профилактикой рубцово-спаечного эпидурита гелем «Мезогель» 44
3.2.2. Микродискэктомия с интраоперационной профилактикой рубцово-спаечного эпидурита с использованием аутотрансплантата внутреннего листка поясничной фасции 46
3.2.3. Способ оперативного доступа для удаления грыжи межпозвонкового диска через канал спинномозгового нерва . 47
Глава 4. Результаты собственных исследований 50
4.1. Результаты морфологических изменений в эпидуральном пространстве в предложенных экспериментальных моделях у животных . 50
4.2. Результаты микродискэктомии с профилактикой рубцово-спаечного эпидурита на поясничном уровне 54
4.3. Результаты микродискэктомии через канал спинномозгового нерва 65
Глава 5. Обсуждение результатов 73
Заключение 79
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 82
Список сокращений 83
Список литературы 84
Приложения 100
- Материалы и методы, применяемые для профилактики рубцово-спаечного эпидурита
- Способ оперативного доступа для удаления грыжи межпозвонкового диска через канал спинномозгового нерва
- Результаты морфологических изменений в эпидуральном пространстве в предложенных экспериментальных моделях у животных
- Результаты микродискэктомии через канал спинномозгового нерва
Материалы и методы, применяемые для профилактики рубцово-спаечного эпидурита
В основе развития рубцово-спаечного эпидурита после дискэктомии лежит имунно-инфильтративный асептический воспалительный процесс [5, 21, 47, 58, 59, 143]. Некоторые авторы отмечают значимость дооперационных показателей фиб-ринолитической активности крови в развитии эпидурального фиброза, так понижение фибринолиза и противосвертывающих механизмов и повышение свертываемости крови в дооперационном периоде увеличивает риск рубцово-спаечного эпидурита [31, 86, 93].
Для раннего послеоперационного периода не характерно наличие болевого синдрома обусловленного развитием эпидурального фиброза, и лишь через 2–18 месяцев после проведенной дискэктомии, отмечается ухудшение качества жизни пациентов вследствие стойкого болевого синдрома, обусловленного фиброзными изменениями в эпидуральном пространстве [31, 44, 48].
Не смотря на достаточно большое количество методов лечения эпидураль-ного фиброза после микродискэктомий, большинство авторов отмечают их недостаточную клиническую эффективность [11, 88, 89, 99].
За основу в общей схеме лечения послеоперационного эпидурального фиброза необходимо использовать общие принципы терапии патологии позвоночника учитывающую полноту и последовательность лечебных мероприятий, их патогенетическую направленность, и индивидуальный подход к пациенту [39].
Для ограничения процесса развития фиброзной ткани в послеоперационном периоде, предлагается использовать в консервативной терапии нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [116, 130, 145].
По мнению ряда исследователей, использование глюкокортикостероидов с целью противовоспалительной терапии, в схеме лечения эпидурального фиброза является вполне оправданным [79].
Использование интраоперационно: митомицина-С, урокиназы, гиалуроно-вой кислоты, растворов глюкокортикостероидов, а также применение лучевой терапии не дало ожидаемых результатов в профилактике РСЭ [74, 76].
При сохраняющемся длительном не купируемом болевом синдроме вследствие имеющегося рубцово-спаечного эпидурита – эффективным методом лечения является эпидуральная блокада [18, 30]. В качестве немедикаментозных методов лечения болевого синдрома при рубцово-спаечном эпидурите, широко используется физиолечение (амплипульс, магнитотерапия, электрофорез с карипазимом) [63].
В настоящее время продолжают проводиться исследования, целью которых является интраоперационное предупреждение эпидурального фиброза и минимизация его отрицательных последствии. Как правило, используемые в этих работах материалы, обеспечивают физическую прослойку между невральными структурами и окружающими тканями. Вариабельность этих материалов достаточно широка и результаты проводимых исследований разные, так например – гель AD-CON-L, гельфоам (желатиновая губка), мембрана ЭластоПОБ, гелевые материалы DuraSeal Xact и Oxiplex [28, 42, 87].
Известны методы профилактики РСЭ с интраоперационным применением пластины из гемостатической губки и её укладки на ТМО и корешок. [22].
Использование в качестве «барьерного материала» гемостатической губки «ТахоКомб», обладающей гемостатическим и нейропротекторным действием, по мнению авторов исследования, дает хороший клинический результат. [43].
Отмечена эффективность применения барьерных материалов (гель «Adcon» и мембрана «Goreex») для профилактики РСЭ у больных, оперированных по поводу межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника. Однако необходимо отметить что гель «Adcon» не нашел широкого применения и был снят с производства в США производителем в 2002 году из-за ряда проблем, на производстве, неспособностью компании сообщать о неблагоприятных результатах и их предполагаемой причине в клинической практике. Однако права на производство были проданы, и гель продолжает производиться, и доступен в России и других странах Европы.[ 12].
Чапандзе Г.Н. с соавторами, предлагают использовать в качестве барьерного материала, при микродискэктомиях на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, биодеградируемую мембрану «ЭластоПОБ». Авторы по результатам своего исследования утверждают, что изоляция нервного корешка и твердой мозговой оболочки биодеградируемой мембраной «ЭластоПОБ» снижает выраженность фиброзных изменений в зоне диcкорадикулярного конфликта после хирургического вмешательства, тем самым создавая благоприятные условия для функционирования нервных структур [57].
Известно о способе хирургической профилактики фиброза в эпидуральном пространстве путем отграничения твердой мозговой оболочки от окружающих тканей, для чего автор предлагает укладывать пластину из пористого никелид титана в паз дужек смежных позвонков вследствие чего закрывает позвоночный канал, формируя его заднюю стенку [24]
В начале 1900-х годов Lexer E. впервые сообщил об использовании свободного жирового трансплантата для предотвращения образования рубцов [118].
Большое значение в профилактике РСЭ имеют органосохраняющие операции. Сохранение такого анатомического образования, как желтая связка при мик-родискэктомии уменьшает формирование рубцовой ткани в эпидуральном пространстве, так как желтая связка выполняет функцию анатомического барьера [71, 91, 136]. Так метод интерламинэктомии с помощью высокооборотной дрели, по мнению авторов, расширяет возможности сохранения желтой связки при микро-дискэктомии, чем способствует уменьшению проявлений эпидурального и пери-радикулярного фиброза [40].
Существует способ сохранения желтой связки: латеральная флавэктомия по типу «фартука» (выкраивание лоскута в виде фартука) [15].
Предложенный Х.А. Нуралиевым способ микродискэктомии с пластикой междужкового промежутка дорсолюмбальной фасцией, по мнению автора, предотвращает развитие РСЭ и улучшает результаты хирургического лечения пациентов с грыжами МПД [34]. Однако автор в своем исследовании не указывает, как производился забор трансплантата (область и методика забора трансплантата, его размеры), что не позволяет воспроизвести данную методику.
Известен способ лечения грыжи межпозвонкового диска путем ламинэкто-мии и удаления грыжи. Однако данный способ травматичен, предусматривает полное нарушение задних структур позвонков, что приводит, впоследствии, к развитию осевых деформаций позвоночного столба [9]. Так же известен способ лечения грыжи межпозвонковых дисков, включающий одно- или двухстороннюю интерламинэктомию, выполняемую в основании остистого отростка, что обеспечивает сохранение последнего и части суставных отростков. Однако при его использовании удаление межпозвонковых грыж, особенно в случаях их больших размеров, в полном объеме затруднено в связи с ограниченностью оперативного доступа к пораженным тканям. В силу этой же причины не исключается и механическое повреждение нервных структур (корешков спинного мозга). Кроме того, после удаления грыжи в ряде случаев в позвоночном канале возникает грубый рубцово-спаечный процесс, что способствует развитию послеоперационных осложнений в виде сохранения болевого синдрома, неврологического дефицита [53].
Известен способ хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков методом Дестандо в котором сочетаются преимущества эндоскопической методики и традиционной открытой микрохирургической дискэктомии; при этом данный способ лечения является малоинвазивным [46].
Широко известен способ хирургического лечения парамедианных грыж межпозвоночных дисков, заключающийся в микрохирургическом доступе с использованием специальных инструментов и микроскопа, позволяющего хорошо рассмотреть грыжу и ее соотношение с окружающими структурами [32]. Недостатком данного способа является его высокая травматичность в отношении корешка спинномозгового нерва и дурального мешка. Из-за резкого напряжения и плохой смещаемости дурального мешка удалить парамедианно расположенную грыжу удается, как правило, из двустороннего доступа. Значительная тракция корешка и дурального мешка при удалении грыжи также ведет к дополнительной травме корешков спинного мозга, что в конечном итоге способствует развитию стойкой невралгии в виде пареза стопы и нарушения функции тазовых органов.
Способ оперативного доступа для удаления грыжи межпозвонкового диска через канал спинномозгового нерва
Предложенный нами способ оперативного доступа через канал спинномозгового нерва является менее инвазивным, чем микродискэктомия по Caspar, так как при выполнении доступа к межпозвонковому диску такое анатомическое образование как желтая связка не резицируется, а вход в позвоночный канал осуществляется через межсуставную связку, которая отчетливо видна после щадящей медиальной фасетэктомии благодаря чему предотвращается прорастание соединительной ткани в позвоночный канал и значительно снижается возможность развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве. Способ оперативного доступа. (патент на изобретение №2637294 от 01.12.2017г.)
Операцию выполняли под общей анестезией, в положении пациента на операционном столе – на боку противоположном грыжевому выпячиванию с изгибанием стола таким образом, чтобы раскрыть межпозвонковый промежуток, а также создавали положение сгибания поясничного отдела позвоночника с помощью упора со сгибанием верхней ноги в коленном суставе. Уровень оперативного вмешательства уточняли методом рентгеноскопии. Разрез кожи составлял (2–3 см), затем выполняли субпериостальную диссекцию мышц от дуг и остистых отростков. После выполнения частичной медиальной фасетэктомии и рассечения с резекцией межсуставной связки корешок и дуральный мешок отводили медиально, что дает возможность видеть заднюю продольную связку и межпозвонковый диск. (Рисунок 3.4). После рассечения задней продольной связки над грыжевым выпячиванием проводили удаление грыжи и выполняли кюретаж полости диска костными ложками. При наличии секвестрированной части диска секвестр удалялся. Дискэктомию выполняли с помощью прямых или изогнутых кусачек Kerrison, конхотомов. После удаления грыжи диска и декомпрессии невральных структур желтая связка полностью закрывает позвоночный канал, при этом оставался небольшой дефект после резекции межсуставной связки, через который выполнялась дискэкомия. При невозможности удаления секвестра (в случае его интимного сращения с корешком и дуральным мешком) из за недостаточной визуализации и большого риска повреждения невральных структур рекомендуется с использованием костной ложки истончить желтую связку, вследствие чего она становится более эластичной и мобильной. Если вышеизложенные манипуляций не решили проблемы визуализации, то рекомендуется рассечь желтую связку по нижнему краю вышележащей дужки и отвести медиально. тем самым расширяя операционное окно.
Операцию заканчивали наложением швов на апоневроз, подкожно-жировую клетчатку и кожу. В послеоперационном периоде позвоночник фиксировали в жестком корсете. Пациентам разрешали вставать на следующие сутки после операции.
Результаты морфологических изменений в эпидуральном пространстве в предложенных экспериментальных моделях у животных
Экспериментальное исследование проведено на 12 кроликах, породы «Белый Великан», самки, в возрасте 5-6 месяцев, массой тела 3400 + 350 г. Каждому экспериментальному животному, под общей анестезией в положении на животе, после предварительной рентгенологической разметки, под операционным микроскопом Carl Zeiss Opmi-Pico в поясничном отделе позвоночника c использованием микрохирургического инструментария выполняли ламинэктомию на трех уровнях LI-LII, LIII-LIV, LV-LVI.
На уровне LI-LII выполняли стандартную ламинэктомию без проведения первичной профилактики рубцово-спаечного эпидурита (контроль).
На уровне LIII-LIV после выполненной ламинэктомии и тщательного гемостаза биполярной коагуляцией и раствором 3% перекиси водорода, с целью первичной профилактики рубцово-спаечного эпидурита, в область ламинэктомии выполняли введение «Мезогеля».
На уровне LV-LVI после стандартной ламинэктомии, выполняли пластику заднего эпидурального пространства с использованием внутреннего листка поясничной фасции, который подшивался к межпоперечной связке в виде «паруса». Аутотрансплантат внутреннего листка поясничной фасции выделяли и выкраивали по размерам дефекта на этапе оперативного доступа.
В дальнейшем животные были разделены на 2 группы по 6 экспериментальных животных в каждой группе. Морфологическая оценка результатов произведена через 3 и 12 месяцев. Животных выводили из эксперимента путем передозировки наркозного препарата. После чего производили забор макропрепарата, который фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина не менее 24 часов. Для изучения динамики воспалительных изменений и рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве выполняли морфологические исследования.
Морфологический анализ результатов экспериментальных исследований через 3 и 12 месяцев показал, что на уровне ламинэктомии, где в качестве метода профилактики использовался гель «Мезогель», рубцово-спаечный процесс был представлен единичными, рыхлыми, легко разрушаемыми сращениями (Рисунок 4.1-4.2).
При исследовании характера образования спаек на уровне, где применяли аутотрансплантат внутреннего листка поясничной фасции, характер спаек в те же сроки исследования был более выражен, чем при использовании геля «Мезогель» (Рисунок 4.3), но значительно менее выражен, чем на уровне ламинэктомии
Нами отмечено, что через 12 месяцев после оперативного вмешательства аутотрансплантат внутреннего листка поясничной фасции частично оссифициру-ется (Рисунок 4.5).
Результаты проведенного нами экспериментального исследования дают основания полагать, что изоляция невральных структур гелем «Мезогель», а так же пластика аутотрансплантатом внутреннего листка поясничной фасции снижает выраженность рубцово-спаечных изменении в эпидуральном пространстве после оперативного вмешательства, что может способствовать улучшению результатов микродискэктомий в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Результаты микродискэктомии через канал спинномозгового нерва
Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения этой группы (А) пациентов проводилась в те же сроки и по тем же параметрам, что и в контрольной группе (Б) (микродискэктомия без профилактики РСЭ) через 24 часа, 10 суток, 3, 6, 9, 12 месяцев.
Через 24 часа после операции в группе А отмечалось выраженное улучшение состояния у 83,4% (35 больных) с полным регрессом неврологической симптоматики, что соответствует 1-му уровню по МШN, в группе Б 33 больных (82,5%). Улучшение состояния (в основном за счет регресса корешкового синдрома), что соответствует 2-му уровню МШN, отмечалось у 6 (14,3%) пациентов группы А, и у 4 (10%) пациентов группы Б. У 1 больного (2,3%) из группы А и у 3 (7,5%) больных из группы Б улучшения состояния не произошло. Ухудшение состояния после проведенного вмешательства не отмечено ни у одного больного (Таблица 4.6).
Анализ наблюдений через 1 год после оперативного вмешательства показал, что отрицательная динамика превалировала в группе Б - с 92,5% (n=37) хороших результатов через 24 часа после операции до 70% (n=28) через год, в группе А эти показатели составили 97,6% (n=41) и 92,8% (n=39) (Таблица 4.7).
Результаты хирургического лечения, оценённые по КМ, совпадают с аналогичными данными при оценке по МШN. Так, на основе сопоставления субъективных и объективных критериев через 24 часа после операции хорошими признаны результаты 37 (88,1%) в группе А и 33 (82,5%) пациентов в группе Б. Удовлетворительные результаты, наблюдались у 5 пациентов (11,9%) группы А и 7 (17,5%) пациентов группы Б. Оценки неудовлетворительно и отлично ни в одной группе не было (Таблица 4.8).
Следует отметить, что различий в выраженности болевого синдрома, оцененного по ВАШ, среди пациентов обоих групп не было - 2(2) = 0,710, р=0,697. Медианы выраженность болевого синдрома по ВАШ составила: в группе А - 4 балла (Me=4,0, Q1=3,28 и Q3=4,0) в группе Б - 4 балла (Me=4,0, Q1=3,0 и Q3=4,0).
На 10 сутки после оперативного вмешательства в обеих группах отмечено достоверное снижение выраженности болевого синдрома (Wilcoxon test rank, p 0,0001): медиана выраженность болевого синдрома в группах, оцененного по ВАШ, на 10 сутки во всех группах составила 0 баллов (Mе=0, Q1=0 и Q3=1,0). И данное улучшение в сравнение с исходным уровнем болевого синдрома на момент операции сохранилось во всех группах через 6 месяцев и 12 месяцев после оперативного вмешательства.
В ближайшем послеоперационном периоде (на 10 сутки после оперативного вмешательства) различия в выраженности болевого синдрома между группами выявлено не было - 2(2) = 0,017, р=0,989, также, как и через 6 месяцев после оперативного вмешательства - 2(2)=2,224, р=0,325. В отдаленном послеоперационном периоде выявлены достоверные различия в выраженности болевого синдрома между группами - 2(2) = 6,226, р=0,041. При этом наблюдались различия между сравниваемыми группами – Mann-Whitney U=557,5 Z=-1,253 p=0,14, (при р=0,17 с учетом коррекции степени достоверности на число сравнений).
В дооперационном периоде при оценке значения индекса Oswestry (Рисунок 4.14) различий между группами выявлено не было - 2(2) = 1,869, р=0,389, также, как и через 10 дней после оперативного вмешательства - 2(2) = 0,066, р=0,963.
В тоже время при оценке индекса Oswestry в отдаленном послеоперационном периоде выявлены достоверные различия между группами - 2(2) = 47,794, р 0,0001.
Динамика значения индекса Oswestry в группе А на момент оперативного вмешательства через 6 и 12 месяцев составили: 54,0 (Me=54,0, Q1=52,0 и Q3= 56,0), 3,3 (Me=3,3, Q1=3,3 и Q3=6,6) и 12,0 (Me=12,0 Q1=12,0 и Q3=14,0).
Динамика значения индекса Oswestry в группе Б на момент оперативного вмешательства через 6 и 12 месяцев составили: 54,0 (Me=54,0, Q1=52,0 и Q3= 58,0), 3,3 (Me=3,3, Q1=3,3 и Q3=6,6) и 15,0 (Me=16,0 Q1=15,0 и Q3=17,0).
Результаты клинических исходов в исследуемых группах через 1 год представлены в таблице 4.10.
При оценке результатов лечения группы А на момент выписки: регресс болевого синдрома отмечался у всех 42 больных (100%). Из 17 (100%) пациентов, у которых до операции имелись чувствительные расстройства, у 14 (82,3%) они полностью регрессировали, у 3 (17,7%) – отмечался частичный регресс, и через год нарушения чувствительности отмечали 2 (11,8%) пациента. Имевшиеся у 15 (100%) пациентов двигательные нарушения, полностью регрессировали. Случаев послеоперационных осложнений не отмечено. Один пациент через 11 месяцев был оперирован в связи с рецидивом грыжи, на операции не выявлено какой либо рубцовой трансформации в позвоночном канале, рецидив грыжи пациент связывал с нарушением охранительного ортопедического режима (чрезмерные физические нагрузки).
При оценке результатов лечения пациентов группы Б (контрольная) без профилактики РСЭ: регресс болевой корешковой симптоматики отмечался у 40 больных (100%). Из 23 больных, имеющих до операции расстройства чувствительности у 16 пациентов (69,6%), данные нарушения полностью регрессировали, у 4 (12,9%) больных отмечалось частичное улучшение, у 5 (16,1%) больных при оценке через 6 месяцев расстройства чувствительности оставались на прежнем уровне. Так же нами отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания нарушений чувствительности у 7 (31,8%) больных у которых после операции отмечался полный регресс чувствительных нарушений. Регресс двигательных нарушений отмечен у всех 9 (22,5%) пациентов, имевших двигательные нарушения до операции. Два случая отрицательной динамики были связаны с рецидивом межпозвонковой грыжи. Больным выполнены повторные операции, в ходе которых обращала на себя внимание плотность рубцовой ткани, которая была умерено выражена, и имела выраженные спайки с дуральным мешком и корешком.