Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1 Историческая справка 10
1.2 Общие сведения 11
1.3 Клинические проявления и дифференциальный диагноз 12
1.4 Классификация менингиом области большого затылочного отверстия 15
1.5 Методы визуализации 16
1.6 Гистологические типы менингиом области большого затылочного отверстия 18
1.7 Хирургическое лечение 19
1.8 Осложнения после хирургического лечения 21
1.9 Результаты хирургического лечения 24
1.10 Стереотаксическое облучение в лечении менингиом области большого затылочного отверстия .24
1.11 Физиология ликворной системы 27
1.12 Взаимосвязь ликвородинамики с гемодинамикой 30
1.13 Методы исследования ликвородинамики 32
Глава 2 Материалы и методы исследования 38
2.1 Характеристика клинического материала 38
2.2 Оценка клинической картины заболевания 39
2.3 Инструментальные методы обследования 40
2.4 Катамнестическое исследование 52
2.5 Статистические методы исследования 53
Глава 3 Клиническая картина и хирургическое лечение пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия 54
3.1 Клиническая симптоматика пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия 54
3.2 Хирургическое лечение пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия 64
Глава 4 Ликвородинамические исследования у пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия 70
4.1 Показатели ликвородинамики у пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия до операции 70
4.2 Корреляция между размерами менингиом и параметрами ликвородинамики 71
4.3 Взаимоотношение параметров ликвородинамики и локализацией менингиом области большого затылочного отверстия 78
4.4 Клинические проявления и их корреляция с показателями ликвородинамики до и после оперативного лечения 79
4.5 Динамика показателей ликворотока у пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия после операции удаления опухоли 84
4.6 Влияние объема оперативного вмешательства на восстановление ликвородинамики 90
4.7 Динамика показателей ликворотока после проведения шунтирующей операции 92
Глава 5 Результаты хирургического лечения 97
5.1 Результаты хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде 97
5.1.1 Динамика неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде 97
5.1.2 Динамика функционального статуса в раннем послеоперационном периоде 103
5.1.3 Послеоперационные осложнения 105
5.1.4 Влияние радикальности удаления опухоли на ближайшие результаты лечения 108
5.1.5 Влияние локализации менингиом на ближайшие исходы 111
5.2 Отдаленные результаты хирургического лечения 111
5.2.1 Динамика неврологического дефицита в отдаленном послеоперационном периоде 112
5.2.2 Динамика функционального статуса в отдаленном послеоперационном периоде 120
5.2.3 Влияние радикальности удаления опухоли на отдаленные результаты лечения 122
Заключение 128
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список сокращений и условных обозначений 138
Список литературы 139
приложения 152
- Хирургическое лечение
- Клиническая симптоматика пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия
- Показатели ликвородинамики у пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия до операции
- Динамика неврологического дефицита в отдаленном послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Менингиомы области большого затылочного отверстия (БЗО) составляют от 1,8% до 3,2% всех менингиом (Borba L.A., 2009; Komotar R.J., 2010), и являются одной из наиболее сложных патологий в нейрохирургии в связи с расположением в этой области магистральных артерий, черепных нервов и продолговатого мозга. В процессе роста опухоль смещает и, в ряде случаев, может включать в строму позвоночные артерии.
Радикальность удаления менингиом данной локализации зависит от локализации исходного роста, плотности, размера, целостности арахноидальной оболочки, степени вовлеченности в опухоль сосудов вертебро-базиллярной системы и каудальной группы черепно-мозговых нервов, применяемого доступа и многих других факторов (George B., 1997; Bassiouni H., 2006; Boulton M.R., 2003; Goel A., 2001; Kano T., 2010). Тотальное удаление менингиом области БЗО по данным разных авторов достигается в 70%–96% случаях (Flores B.C., 2013; Kandenwein J.A., 2009; Della Puppa A., 2015; Samii M., 2008). Таким образом, частота нерадикального удаления менингиом данной локализации велика.
Локализация и развитие менингиомы, как дополнительного объемного образования в области краниовертебрального перехода, естественным образом уменьшает просвет большого затылочного отверстия, сказываясь на ликворотоке в этой зоне. Это может в различной степени влиять как на ликвородинамические показатели, так и на клинические проявления. В то же время в большинстве публикаций, посвященных менингиомам краниовертебральной локализации, нет описания параметров ликвородинамики и их нарушений. В литературе, в основном, представлены работы, посвященные клиническим и техническим аспектам того или иного объема резекции опухоли. Исследований, демонстрирующих влияние локализации и
размеров опухоли на степень выраженности и динамику ликворотока при менингиомах области БЗО, в доступной литературе не найдено.
Эффективность различной степени радикальности удаления опухоли, помимо клинических данных, можно оценивать по достоверным количественным показателям ликвородинамики. В какой степени объем резекции менингиомы или декомпрессивная операция влияют на проходимость субарахноидальных цистерн краниовертебрального перехода, каким образом динамика нарушения и восстановления параметров ликвородинамики согласуется с клиническими проявлениями и их изменениями. Эти вопросы до настоящего времени практически не освещены, и доказательно не интерпретированы.
Фазо-контрастная МРТ является одним их основных неинвазивных методов визуализации ликворных пространств. Эта методика, в отличие от КТ и МР цистернографии, позволяет оценить не только структурно-анатомические характеристики ликворной системы и визуализировать геометрию ликворных пространств с медленным движением ликвора, но и визуализировать быстрые движения ликвора (Корниенко В.Н., 2008; Martin B.A., 2010; Bogdanov E.I., 2004; Haughton V.M., 2003; Armonda R.A., 1994). Таким образом, фазо-контрастная МРТ позволяет наиболее адекватно оценить ликвородинамику на уровне краниовертебрального перехода (Edelman R., 1986; Enzmann D., 1993; O'Sullivan M.G., 1997; Lisanti C., 2007; Stoquart E.L., 2009). Помимо фазо-контрастной МРТ для исследования краниовертебральных объемных соотношений в нашем Институте используется доплерографическая регистрация венозного кровотока в прямом синусе мозга при ортостатических нагрузках, что позволяет косвенно оценивать состояние ликвородинамики (Митрофанова Е.В., 2014; Shakhnovich A. R., 1999).
Выяснение механизмов нарушения ликвородинамики у пациентов с менингиомами области БЗО позволит уточнить важные звенья в патогенезе развития заболевания и его клинических проявлений, складывающихся не только из прямого воздействия опухоли на нервные образования, но и
5 нарушений циркуляции ликвора.
Степень разработанности темы исследования
В настоящее время в мировой и отечественной литературе имеются единичные данные по оценке ликвородинамики с помощью фазо-контрастной МРТ при различных видах гидроцефалии, мальформации Киари 1 типа, сирингомиелических и арахноидальных кистах (Battal B., 2011; Edelman R., 1986; Enzmann D., 1993; O'Sullivan M.G., 1997; Lisanti C., 2007; Stoquart E.L., 2009). Исследований, освещающих вопросы ликвородинамики при менингиомах области БЗО, в доступной литературе не найдено.
Цель исследования
Изучить особенности ликвородинамики при менингиомах области большого затылочного отверстия (БЗО) с учетом локализации и размеров, в до и послеоперационном периодах с целью оптимизации тактики хирургического лечения.
Задачи исследования
-
Определить, как нарушаются параметры ликвородинамики по данным ФК-МРТ и УЗИ у пациентов с менингиомами области БЗО.
-
Проанализировать влияние нарушений параметров ликвородинамики на степень выраженности и динамику клинических симптомов у больных с менингиомами области БЗО.
-
Оценить выраженность ликвородинамических нарушений в динамике в до- и послеоперационном периоде.
4. Определить корреляцию объема оперативного вмешательства со
степенью изменения ликвородинамики в послеоперационном периоде.
5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с
менингиомами области БЗО в зависимости от радикальности операции.
Научная новизна
Впервые получены количественные данные о состоянии ликвородинамики у пациентов с менингиомами области БЗО при помощи метода фазо-контрастной магнитно-резонансной томографии с кардиосинхронизацией.
Исследована взаимосвязь формирования и динамики проявлений наиболее типичных симптомов менингиом области БЗО с ликвородинамическими изменениями.
Исходя из полученных данных, определены критерии выбора методики хирургического лечения, оптимизированы параметры радикальности удаления опухоли, проведена оценка ближайших и отдаленных исходов лечения больных с менингиомами области БЗО.
Практическая значимость
Полученные данные имеют прикладное значение для определения показаний к хирургическому лечению, выбору методики операции, определению влияния радикальности удаления опухоли на исход хирургического вмешательства и качество жизни пациента, а также формирования прогноза восстановления функций при лечении больных с менингиомами области БЗО.
Методология и методы исследования
Дизайном работы является нерандомизированное проспективное и
ретроспективное когортное исследование на основе разработанного регистра
больных с менингиомами области БЗО. Осуществлена регистрация
анамнестических, клинико-инструментальных, хирургических и
катамнестических данных согласно разработанному протоколу исследования у 121 больных с менингиомами области БЗО, проходивших лечение в 5 клиническом отделении ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России за период с 2003 г. по 2015 г. В зависимости от задач исследования проводилось извлечение данных из регистра при помощи специализированных запросов c последующим формированием тематических
таблиц и их статистической обработкой. При анализе полученных данных применялись общенаучные методы обобщения, статистического и сравнительного анализов, табличные и графические приемы визуализации данных. Использовались сертифицированные программные комплексы статистической обработки.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ликвородинамика при менингиома области БЗО нарушается в виде
повышения всех параметров по данным ФК-МРТ и УЗИ. Размер и локализация
менингиом не влияют на степень нарушения ликвородинамики.
2. При любой степени радикальности (тотальное, субтотальное и
парциальное удаление) показатели ликворотока восстанавливаются в
сопоставимые сроки и в равной степени.
3. Отсутствие корреляции между радикальностью удаления опухоли и
степенью восстановления параметров ликвородинамики позволяет
патогенетически обосновать использование паллиативных вмешательств
(парциальное удаление, пластика ТМО, декомпрессия краниовертебрального
перехода) в случае неоперабельных менингиом области БЗО.
Достоверность результатов исследования
Теория построена на проверенных известных фактах, согласуется с современными представлениями и опубликованными экспериментальными данными по теме диссертации; использованы сравнения авторских данных с литературными данными, полученными ранее по рассматриваемой тематике; в работе использованы современные методы сбора и статистической обработки информации.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практику ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения России.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены: на XV Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2016), 12th Congress of the European Skull Base Society (Berlin, 2016), на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» ФГАУ «ННПЦ НХ» Минздрава России 23 декабря 2016 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в которых полностью отражены основные результаты диссертационного исследования. Из них 3 статьи - в научных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ, 6 работ - в виде тезисов докладов на конференциях и симпозиумах.
Структура и объём диссертации
Диссертация представлена в виде рукописи, изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 70 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, списка сокращений, 2 приложений. Библиографический указатель содержит 184 источника, из них 17 отечественных и 167 зарубежных.
Хирургическое лечение
Стратегия хирургического лечения пациентов с менингиомами области БЗО должна быть основана на глубоком понимании патофизиологии заболевания. Хирургическое вмешательство, помимо устранения прямой компрессии невральных структур, должно быть направлено на восстановление ликвороциркуляции на уровне краниовертебрального перехода [36, 94].
В 1985 г de Oliveira, Rhoton A.L. в статье «Microsurgical Anatomy of the Foramen Magnum» [58] подробно описали анатомию области БЗО и прилегающих анатомических структур, также были описаны различные доступы к области БЗО, в зависимости от локализации и характера опухоли. Ими описаны следующие доступы:
1. Передние доступы -трансоральный; -транссфеноидальный; -транскраниальный-трансбазальный; -переднебоковой трансцервикальный.
2. Задние доступы -заднесрединный -заднебоковой
В практической деятельности к менингиомам области БЗО можно подойти тремя способами: спереди, в основном через трансоральный доступ [35, 51], сзади по средней линии через срединный субокципитальный доступ [59, 154], и латерально через латеральный доступ [70, 71, 72, 145, 178, 117, 68]. Последний был введен в практику несколькими авторами под различными именами – латеральный [70], крайнелатеральный [145], дальне-латеральный [11, 43], латеральное расширение заднего субокципитального доступа, транскондилярный [33].
Стандартная срединная субокципитальная краниэктомия в сочетании с ламинэктомией С1 (а иногда и C2) является наиболее предпочитаемым доступом для большинства поражений, происходящих кзади от зубчатых связок [38, 74, 89, 132].
Трансоральный и трансцервикальный доступы, анатомически обоснованные для подхода к передним и переднелатеральным менингиомам области большого затылочного отверстия, не получили широкого признания из-за высокой частоты осложнений [132, 146].
Наиболее распространенными осложнениями являются повреждения позвоночной артерии в случае слишком латеральной резекции кости, ликворея и инфекционные осложнения. Кроме того, недостаточный обзор боковых границ опухоли и неадекватный проксимальный контроль позвоночных артерий из таких доступов часто делают тотальное удаление опухоли затруднительным [92, 139, 175, 24 25, 38, 72, 73, 132, 146].
Задние и заднелатеральные менингиомы области БЗО оптимально удаляются с помощью стандартного срединного субокципитального доступа. До настоящего времени сохраняются споры по поводу оптимального подхода к вентральным и вентролатеральным менингиомам. При удалении этих менингиом через срединную субокципитальную краниотомию может возникнуть чрезмерная тракция ствола мозга, более высока вероятность неполного удаления опухоли и послеоперационных осложнений из-за недостаточной визуализации опухоли [30, 72, 73].
Некоторыми нейрохирургами было высказано предположение, что у пациентов, оперированных с использованием срединной субокципитальной краниотомии клинические результаты хуже, чем у больных, оперированных через транскондилярный доступ [25, 30, 146].
Эти выводы были оспорены Goel и соавт., которые сообщили о тотальной резекции 14 передних и переднелатеральных менингиом области большого затылочного отверстия через обычный задний субокципитальный доступ с аналогичными клиническими результатами, полученными другими нейрохирургами, использующими расширенные латеральные доступы [74]. Позже сходные выводы были опубликованы в статьях Gupta S.K. и соавторов (2004), Kandenwein J.A. и соавторов (2009), Della Puppa A. и соавторов (2015) [59, 78, 89]. Della Puppa A. и соавторы отмечают, что главным ограничением в использовании срединного субокципитального доступа при вентральной локализации менингиом, является малый размер опухоли без дислокации ствола мозга. Такие менингиомы, как правило, бессимптомны, и не требуют хирургической коррекции [59].
Как метод лечения вентральных менингиом области БЗО в последнее время привлекает к себе внимание эндоскопический расширенный эндоназальной доступ. Несмотря на его теоретическую обоснованность с целью снижения хирургических осложнений, четкие показания для использования данного доступа до настоящего времени не определены [91, 138].
Клиническая симптоматика пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия
Для менингиом области БЗО характерно медленное нарастание симптомов и неспецифическая клиническая симптоматика. Длительность заболевания с момента появления первых симптомов варьировала от 2 недель до 29 лет, средняя продолжительность 3 года. У двоих пациентов МРТ-исследование было проведено в связи с неспецифическими жалобами (гормональные нарушения и субконъюнктивальное кровоизлияние).
В зависимости от продолжительности анамнеза больные были подразделены на три группы.
1. Больные с развитием симптомов болезни на протяжении не более одного года.
2. Больные с развитием симптомов болезни за период от одного до трех лет.
3. Больные с развитием симптоматики болезни на протяжении более трех лет.
В большинстве случаев заболевание развивалось на протяжении трех лет -46 (38%). Больных из первой группы было 43 (35,5%). Группа больных с длительностью анамнеза более трех лет была самой малочисленной – 32 (26,5%).
Клинические симптомы, которыми манифестировало заболевания, были самыми разнообразными. Анализ первых жалоб показал, что наиболее частым первым проявлением заболевания был болевой синдром. При этом данная жалоба могла оставаться единственным проявлением заболевания на протяжении нескольких лет.
Типичная боль в шейно-затылочной области, усиливающаяся при наклонах, натуживании, чихании, отмечалась у 29 пациентов. Существуют два механизма возникновения боли в шейно-затылочной области. Во-первых, в результате блока ликворотока на уровне краниовертебрального перехода происходит снижение комплементарности (способности головного мозга реагировать на внезапное повышение внутричерепного давления). Усиление боли в подобных случаях происходит за счет нарастания разницы ликворного давления между краниальным и спинальным отделом, из-за повышения давления в системе верхней полой вены. Во-вторых, возникновение болевого синдрома может быть связано с раздражением ТМО при непосредственной компрессии ее на этом уровне. Головная боль гипертензионного характера отмечалась в 44 случаях. Признаки застойных дисков зрительных нервов выявлены у 2 пациентов с гипертензионной головной болью на фоне сопутствующей гидроцефалии.
Характер жалоб пациентов и частота их встречаемости представлены в таблице 4.
Клиническая картина менингиом области БЗО складывается из различных симптомов, которые мы объединили в несколько основных характерных синдромов.
1) Мозжечковый синдром – головокружение, мозжечковая атаксия, нарушение статики, походки и координации.
2) Общемозговая симптоматика обусловлена повышением внутричерепного давления, проявляется головными болями, головокружением, тошнотой, рвотой.
3) Бульбарный синдром, проявляющийся осиплостью, гнусавостью голоса, снижением небных и глоточных рефлексов, поперхиванием при глотании, девиацией языка в сторону пораженной мышцы, атрофией и фибриллярными подергиваниями половины языка. Этот синдром связан с непосредственным воздействием опухоли на продолговатый мозг и выходящие из него корешки IX, X, XII пар черепно-мозговых нервов.
4) Пирамидные нарушения – симптомокомплекс, возникающий в результате опухолевой компрессии проводящих нисходящих пирамидных путей на уровне продолговатого мозга и верхнешейного отдела спинного мозга и клинически проявляющийся в виде спастических парезов конечностей различной степени выраженности.
5) Нарушение в чувствительной сфере в виде гипестезии туловища, рук и ног, тазовых расстройств. Основная причина этих расстройств – прямое воздействие менингиом на восходящие пути продолговатого мозга и верхнешейного отдела спинного мозга.
6) Вторично-стволовая симптоматика, в основном, представлена нистагмом.
7) Цервикальный синдром проявляется ограничением подвижности шеи, болями в шейно-затылочной области, вынужденным положением головы.
8) Нарушения функции XI пары черепно-мозговых нервов представлены парезами, плегиями, атрофиями кивательной и трапециевидной мышц.
При обследовании пациентов с менингиомами БЗО могут выявляться как изолированные синдромы поражения различных уровней нервной системы, так и их комбинации. Самой частой по встречаемости была мозжечковая симптоматика, которая была выявлена у 81 (66,9%) из 121 пациентов с менингиомами области БЗО. В подавляющем большинстве случаев мозжечковая симптоматика была представлена нарушением статики и походки или сочетанием с адиодохокинезом и интенционным тремором.
Общемозговая симптоматика, представленная в основном цефалгиями, встречалась у 70 пациентов (57,9%).
Пирамидный синдром различной степени выраженности был выявлен у 58 (47,9%) пациентов. В общей сложности у 25 пациентов при осмотре выявлялся гемисиндром (у одного пациента -1 б., у 4-х пациентов – 3б., у 20 пациентов – 4 б.), у 3-х – верхний (у 2-х пациентов 4 б., у одного пациента 3 б.) и одного – нижний (4 б.) парапарез. Тетрасиндром в общей группе наблюдался у 25 пациентов (у 12 - симметричный от 4 б. до плегии, у 13 – ассиметричный). Изолированное поражение одной конечности выявлялось в 4-х случаях (у 3-х пациентов монопарез в руке 4б, у одного – плегия в руке).
У 54 пациентов (44,6%) при нейроофтальмологическом осмотре выявлен горизонтальный нистагм различной частоты и амплитуды.
Бульбарный синдром был обнаружен у 45 (37,2%) пациентов и варьировал от легкой дисфонии до появления назальной регургитации.
Диссоциированные и проводниковые нарушения чувствительности присутствовали у 44 (36,4%) пациентов.
Цервикальный синдром был выявлен у 43 (35,5%) пациентов. Нарушение функции XI пары черепно-мозговых нервов диагностировано у 20 (16,5%) пациентов.
Другая симптоматика (нарушения функции V,VI,VII,VIII) встречалась у 41(33,9%) пациента.
Общая структура неврологических нарушений в общей группе пациентов с менингиомами области БЗО представлена в таблице 5 и на рисунке 13.
Показатели ликвородинамики у пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия до операции
С помощью ФК-МРТ у 38 пациентов с менингиомами области БЗО были исследованы следующие количественные характеристики ликворотока на уровне С1-С2: пиковые положительная и отрицательная скорости, размах амплитуды максимальной линейной скорости, положительный и отрицательный объемы и ударный объем. Посредством доплерографической регистрации венозного кровотока в прямом синусе мозга при ортостатических нагрузках были найдены показатели скорости венозного кровотока в прямом синусе, после чего вычислялась церебровенозная ортостатическая реактивность (ЦВОР) у 38 пациентов.
В таблице 6 продемонстрированы средние значения и медианы параметров ликвородинамики полученные при исследовании здоровых добровольцев.
В таблице 7 показаны средние значения и медианы параметров ликвородинамики у 38 пациентов.
При сравнительном анализе количественных показателей ликворотока по данным ФК-МРТ и УЗИ в норме и у пациентов с менингиомами области БЗО получено статистически значимое увеличение всех исследуемых показателей (p 0,05).
По данным ФК-МРТ скоростные параметры (положительная и отрицательная пиковые скорости, размах амплитуды пиковой скорости) увеличены в 3 раза, объемные параметры (положительный и отрицательный объем, ударный объем ликворотока) - в 2 раза по сравнению с нормой. По данным УЗИ до операции у большинства пациентов регистрировалось повышение СВК до 33 см/с и умеренная церебровенозная гиперреактивность.
Динамика неврологического дефицита в отдаленном послеоперационном периоде
Основными факторами, определяющими качество жизни пациентов в отдаленном периоде, являются симптомы поражения каудальной группы нервов, мозжечковые и проводниковые нарушения. Вторично-стволовая симптоматика в катамнезе не отслеживалась в связи с тем, что часть пациентов была опрошена с помощью письменных анкет и по телефону.
Для оценки клинической картины в катамнезе мы использовали следующие критерии:
«Улучшение» - определяется как регресс имевшихся до операции симптомов или регресс развивавшихся в ближайшем послеоперационном периоде симптома поражения до операционного уровня или их полное исчезновение.
«Без динамики» - характер симптомов по сравнению с дооперационным уровнем не изменился.
«Ухудшение» - появление стойкого нового или усугубление имевшегося до операции неврологического дефицита, степень выраженности которого в отдаленном послеоперационном периоде осталась прежней.
Мозжечковая симптоматика.
Дифференцировать происхождение мозжечковых расстройств при менингиомах области БЗО сложно. Они могут быть следствием прямого сдавления опухолью мозжечка, либо ствола головного мозга, с проходящими в них двигательными путями.
Анализируя клинический материал, стоит отметить, что в ближайшем послеоперационном периоде мозжечковая симптоматика сохранялась без динамики у 54 пациента (67,5%), улучшение мозжечковых функции наблюдалось только у 2-х пациентов (2,5%), ухудшение - в 4 случаях (5%). В отдаленном периоде количество пациентов с улучшением увеличилось значительно и составило 33,7% (27 пациентов), то есть около 50% от пациентов имеющих мозжечковые нарушения в ближайшем послеоперационном периоде. У 4 пациентов (5%) отмечалось нарастание мозжечковых нарушений по причине продолженного роста опухоли.
Положительный результат («улучшение» и «без динамики») отмечался у подавляющего большинства пациентов с менингиомами области БЗО (таблица 22).
Бульбарный синдром.
Количество больных с улучшением функции глотания и фонации в отдаленном послеоперационном периоде увеличилось в значительной степени – в 3,38 раза (с 10 % до 33,8%). Положительный результат («улучшение» и «без динамики») отмечен в 33 случаях (41,3%). Ухудшение было выявлено в 2-х случаях (2,5%) (таблица 23).
Двигательные нарушения.
Пирамидные нарушения у пациентов с прослеженным катамнезом регрессировали в раннем послеоперационном периоде в 25% случаях. В отдаленном периоде регресс симптоматики отмечен уже в 68,6%. У 4 пациентов (5% от 80 катамнестически изученных пациентов) как в ближайшем, так и в отдаленном периодах отмечалось ухудшение двигательных функций (таблица 24).
Чувствительные нарушения.
В раннем послеоперационном периоде чувствительные нарушения оставались без изменений у 26 пациентов (32,5%), улучшение сенсорных функций наблюдалось у 6 пациентов (7,5%), ухудшение – в 2- х случаях (2,5%). В отдаленном периоде улучшение чувствительности наблюдалось в 39,3% от пациентов имеющих данную симптоматику в ближайшем послеоперационном периоде, без динамики оставались 15 пациентов (18,7%), ухудшение регистрировалось у 7 больных (8,8%) (таблица 25).
Общемозговая симптоматика.
Общемозговая симптоматика в ближайшем послеоперационном периоде оставалась без изменений у 36 пациентов (45%), у 4 пациентов (5%) отмечалось улучшение, у 3 пациентов (3,8%) – отрицательная динамика. В отдаленном периоде наблюдалась очевидная положительная динамика: у 19 пациентов (23,8%) определялось улучшение, у 11 больных (13,7%) оставалась без изменений, и нарастание общемозговой симптоматики было отмечено только у 2 пациентов (2,5%) (таблица 26).
Цервикальный синдром.
В раннем послеоперационном периоде цервикальный синдром сохранялся у 22 пациентов (27,5%), регресс наблюдался у 10 больных (12,5%), нарастание – в одном случае (1,3%). В отдаленном послеоперационном периоде цервикальный синдром оставался без динамики у 11 пациентов (13,7%), регресс определялся у 7 (8,8%), а нарастание болей и ограниченности движений в шейно-затылочной области отмечено у 10 больных (12,5%) (таблица 27).
Недостаточность функции XI пары черепно-мозговых нервов.
После операции у 12 пациентов (15%) имеющих нарушение функции XI пары черепно-мозговых нервов динамики симптома выявлено не было, улучшение наблюдалось у 1 пациента (1,3%). В катамнезе обращает на себя внимание появление недостаточности XI пары у 12 пациентов (15%), что составило 100% от всех пациентов имеющих нарушения функции этого нерва в ближайшем послеоперационном периоде. У 11 пациентов (13,7%) динамики функции XI пары не было выявлено, у 1 пациента (1,3%) отмечался регресс (таблица 28).
Резюмируя динамику неврологического дефицита в отдаленном послеоперационном периоде, следует отметить, что бульбарный синдром и мозжечковая симптоматика регрессируют у большего количества пациентов (у 27 пациентов каждый). Далее в порядке убывания следуют: пирамидные нарушения, которые регрессировали у 24 пациентов; общемозговая симптоматика, регрессировавшая у 19 пациентов; сенсорные нарушения, функции которых улучшались у 11 пациентов. Регресс цервикального синдрома и нарушений функции XI пары были самые малочисленные, они составили 7 и 1 пациентов соответственно.
Обращает на себя внимание превалирование ухудшений над улучшением функций пациентов с цервикальным синдромом и нарушением функции XI пары черепно-мозговых нервов (рисунок 60).