Содержание к диссертации
Введение
Глава I Литературный обзор 13
1.1 Историческая справка 13
1.2 Эпидемиология 15
1.3 Выживаемость пациентов с метастатическими опухолями позвоночника 18
1.3.1 Методы принятия решения о тактике лечения пациентов с метастатическими опухолями позвоночника 18
1.4 Методы обследования пациента с впервые выявленной опухолью позвоночника 21
1.5 Современные методы лечения пациентов с метастазами в позвоночник 24
1.5.1 Хирургический метод лечения. 25
1.5.2 Лучевая терапия/радиохирургия метастатических опухолей позвоночника 34
1.5.3 Методы медикаментозного лечения: химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия 37
1.6 Качество жизни пациентов больных раком 39
1.7 Заключение 40
Глава II Клиническая характеристика пациентов, включённых в исследование 42
2.1 Пациенты с метастатическими опухолями позвоночника получившие хирургическое лечение 49
2.2 Пациенты, получившие только лучевую терапию 54
2.3 Пациенты, получившие комбинированное лечение (хирургическое лечение и адъювантную ЛТ). 59
Глава III Характеристика методов лечения и методов анализа данных 65
3.1 Метод хирургического лечения 65
3.1.1 Определение объёма хирургического лечения 65
3.1.2 Последовательность выбора способа хирургического лечения пациентов с метастатическими опухолями позвоночника в условиях НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 66
3.1.3 Техника выполнения биопсии 68
3.1.4 Условия лечения онкологических пациентов з
3.1.5 Оснащение операционной 71
3.1.6 Госпитальное ведение онкологических пациентов 71
3.1.7 Противоболевая терапия 72
3.1.8 Антибактериальная терапия 73
3.1.9 Спондилодез 73
3.1.10 Осложнения хирургического лечения метастатических опухолей
позвоночника 74
3.2 Методы комбинированного лечения пациентов с метастатическими опухолями позвоночника 76
3.3 Методы лучевой терапии 91
3.4 Методы оценки состояния 3.4.1 Качество жизни 96
3.4.2 Шкалы прогнозирования выживаемости 97
3.4.3 Оценка степени поражённости позвоночника по шкале Томита 97
3.4.4 Оценка нестабильности позвоночника по шкале SINS (Spine Instability Neoplastic Score - Шкала определения нестабильности позвоночника при неопластических процессах). 97
3.4.5 Методы статистического анализа 98
Глава IV Результаты лечения пациентов с метастатическими опухолями позвоночника и их обсуждение 99
4.1 Результаты хирургического лечения пациентов с метастатическими опухолями позвоночника 99
4.1.1 Анализ динамики неврологического статуса и функционального статуса пациентов до и в течение 12 месяцев после лечения 99
4.1.2 Анализ общей выживаемости в группе пациентов получивших хирургическое лечение в зависимости от влияющих факторов. 101
4.1.3 Качество жизни пациентов в группе только хирургического лечения 105
4.1.4 Осложнения хирургического лечения 110
4.2. Результаты комбинированного лечения пациентов с метастатическим поражением позвоночника 111
4.2.1 Анализ изменений в неврологическом статусе и функционального статуса пациентов в группе комбинированного лечения 111
4.2.2 Анализ общей выживаемости в группе пациентов получивших комбинированное лечение в зависимости от влияющих факторов 114
4.2.3 Анализ качества жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника после комбинированного лечения. 117
4.2.4 Осложнения комбинированного лечения 124
4.3 Результаты лучевой терапии пациентов с метастатическим поражением позвоночника. 126
4.3.1 Анализ изменений в неврологическом статусе и функциональном статусе пациентов в группе лучевой терапии 126
4.3.2 Анализ общей выживаемости в группе пациентов получивших лучевую терапию в зависимости от влияющих факторов 129
4.3.3 Анализ качества жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника после лучевой терапии. 131
4.4 Сравнительный анализ выживаемости и качества жизни пациентов, получивших хирургическое лечение, лучевую терапию и комбинацию методов. 136
4.4.1 Общая выживаемость 136
4.4.2 Качество жизни пациентов 141
Обсуждение 143
Заключение 148
Выводы 160
Практические рекомендации 161
Список сокращений 162
Список литературы
- Методы принятия решения о тактике лечения пациентов с метастатическими опухолями позвоночника
- Пациенты, получившие комбинированное лечение (хирургическое лечение и адъювантную ЛТ).
- Госпитальное ведение онкологических пациентов
- Качество жизни пациентов в группе только хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность
Лечение пациентов с метастатическим поражением позвоночника остается сложной задачей в связи с многообразием морфологических форм основного заболевания, распространенностью болезни на момент обнаружения метастазов в позвоночник, низким функциональным статусом у большей части больных. Средняя продолжительность жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника составляет 16 месяцев при условии своевременного выявления прогрессии болезни и начала лекарственного лечения (Tokuhashi Y., 2005; Валиев Р.К., 2010).
Метастазы в позвоночник являются следствием прогрессии основного заболевания. Прогноз общей выживаемости этих пациентов больше зависит от наличия метастатического поражения паренхиматозных органов, чем от количества метастатических опухолей в костях. В случае выявления симптоматической компрессии спинного мозга, наличия множественного метастатического поражения паренхиматозных органов общая выживаемость пациентов составляет 2-3 месяца (White B., 2008).
У пациентов в стадии стабилизации роста метастазов вне позвоночника или при отсутствии метастатического поражения внутренних органов, метастатические очаги в позвоночнике являются основной причиной снижения качества жизни вследствие индукции болевого синдрома, неврологических осложнений в виде ограничения подвижности и нарушения тазовых функций (Choi D., 2013). Следует отметить, что метастазы в головной мозг являются частной проблемой и не всегда рассматриваются как ведущая патология в общем статусе пациентов. Каждый случай генерализованного онкологического процесса обсуждается на консилиуме врачей и требует индивидуального подхода. Очередность лечения симптоматичных очагов зависит от степени угрозы жизни пациента и во вторую очередь степени угрозы качеству жизни.
Снижение качества жизни является следствием компрессии нервных структур на фоне деформации позвоночника, либо в результате
4 патологического перелома позвонка, поражённого опухолью.
Современное представление об объеме хирургического лечения опухолей позвоночника метастатического характера основывается на классификации Европейского общества по изучению сарком костей и мягких тканей [The Global Spine Tumour Study Group (GSTSG)]. Согласно данной классификации, все операции делятся на паллиативные, субтотальные и тотальные (Рисунок 1).
Рисунок 1 – Классификация методов удаления местно-распространенного метастатического процесса в позвонке, определенная GSTSG.
К паллиативным операциям относят операции, направленные на декомпрессию спинного мозга или/и стабилизацию позвоночника (ламинэктомия без удаления опухоли с или без стабилизации позвоночника).
К субтотальным операциям относят операции, которые предполагают парциальное внутриопухолевое удаление для создания наибольшей декомпрессии нервных структур и с целью более продолжительного эффекта:
-
Корпорэктомия с парциальным удалением опухоли отдельными фрагментами
-
Ламинэктомия с парциальным удалением опухоли отдельными фрагментами
К тотальным операциям относят вертебрэктомию. Нерадикальная вертебрэктомия представляет собой метод удаления всего позвонка отдельными фрагментами или удаление непораженного участка кости отдельными фрагментами с последующим иссечением пораженной кости единым блоком.
Радикальная операция предполагает удаление опухоли единым блоком вместе с прилежащими тканями не менее чем на 2,5см (Enneking W.F., 1980).
К радикальным относятся операции, выполненные методом N-блок резекция.
Вид и объем операции определяются степенью агрессивности первичной опухоли, степенью распространенности метастатического процесса, наличием чувствительности к лекарственной терапии, степенью чувствительности к лучевой терапии, предположительным сроком выживаемости пациента.
Следует отметить особенное значение чувствительности опухоли к лучевой терапии. Во многих случаях именно это свойство опухоли определяет необходимость выполнения вертебрэктомии.
Для пациентов с благоприятным прогнозом общей выживаемости одной из основных задач лечения является сохранение удовлетворительного качества жизни, что достижимо посредствам контроля опухолевого процесса в позвоночнике. Напротив, для пациентов с неблагоприятным прогнозом общей выживаемости оптимальной лечебной тактикой является симптоматическое лечение. Поэтому пациентам с благоприятным прогнозом общей выживаемости показано проведение локального лечения (хирургическое лечение в объеме удаления опухоли методом N-блок или комбинированного лечения (хирургическое лечение и лучевая терапия), что обеспечивает локальный контроль опухолевого роста в позвоночнике, сохраняет качество жизни
6 пациентов и, в отдельных случаях, увеличивает общую выживаемость.
Целью хирургического лечения является декомпрессия спинного мозга и/или корешков, реконструкция позвоночника, фиксация нестабильного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), коррекция нарастающей деформации позвоночника (Bach F., 1990, Алиев М.Д., 2001).
Эти положения подтверждаются многочисленными литературными данными, показывающими эффективность комбинированного лечения пациентов с метастазами в позвоночник с точки зрения увеличения общей и безрецидивной выживаемости, а также сохранение функционального статуса и стойкого уменьшения выраженности симптомов. В некоторых случаях успешное применение лекарственной и лучевой терапии позволяет снизить объем оперативного лечения (Samuel М., Silver М., Siegal Т., 1985; Bach F., 1990; Tokuhashi Y., 1990; Sundaresan N., 1991; Posner, 1995; Gokaslan Z.L., 1996; Tomita K., 2001; A. GASBARRINI, 2004; R.B. North, 2005; Tokuhashi Y., 2005; Wu, 2006; White, 2008; Choi D., 2010; Tuffin P., 2010; Валиев Р.К., 2010; Quan GMY, 2011; (Samuel M., Silver M., 2015).
Научная разработанность исследования
Вопрос оптимальной стратегии лечения у пациентов с метастатическим поражением позвоночника, в зависимости от распространенности процесса и прогноза общей выживаемости, остается открытым. Отсутствуют чёткие показания к проведению хирургического, комбинированного локального лечения или изолированной лучевой терапии.
В отечественной литературе нет единого алгоритма лечения пациентов с метастатическими опухолями позвоночника, включающего использование комбинации локальных методов лечения для пациентов с местно распространенным метастатическим поражением различной этиологии.
Остается актуальным вопрос поиска и совершенствования единого алгоритма лечения, включающего комбинацию методов местного воздействия. Решение этих вопросов возможно только с учетом факторов прогноза общей выживаемости и качества жизни.
Цель исследования
Создать и внедрить в клиническую практику оптимальный алгоритм локального (хирургическое лечение, лучевая терапия и их комбинация) лечения пациентов с метастатическими опухолями позвоночника.
Задачи исследования
-
Изучить динамику клинических симптомов у пациентов с метастатическим поражением позвоночника на фоне проводимого локального лечения.
-
Определить факторы, влияющие на качество жизни пациентов с метастатическими опухолями позвоночника.
-
Определить факторы прогноза общей выживаемости пациентов с метастатическим поражением позвоночника.
-
Установить факторы прогноза безрецидивной выживаемости у пациентов с метастатическим поражением позвоночника.
-
Разработать и внедрить алгоритм лечения больных с метастатическим поражением позвоночника на основании установленных факторов прогноза.
Научная новизна
-
Впервые на основании анализа данных представленного исследования определены показания и противопоказания к комбинированному пациентов с метастазами в позвоночник, позволившими сформулировать единый алгоритм лечения ориентированный на улучшение качества жизни пациентов с разным прогнозом выживаемости.
-
Впервые определены факторы прогноза общей выживаемости и безрецидивной выживаемости у пациентов с метастатическими опухолями позвоночника.
-
Впервые уточнены показания к применению методов хирургического лечения, лучевой терапии и комбинированного лечения, ориентированные на сохранение и улучшение качества жизни пациентов в стадии генерализации онкологического заболевания.
Теоретическая значимость
Полученные положения, выводы и предложения развивают и дополняют ряд существующих аспектов подхода к лечению пациентов с метастатическими опухолями позвоночника, взаимодействие и преемственность в лечении пациентов с метастатическими опухолями позвоночника, осложнившихся компрессией спинного мозга, между врачами разных специальностей; описанию преимуществ интеграции метода комбинированного лечения в процесс лечения онкологических пациентов.
Практическая значимость
В результате данной работы создан научно-обоснованный алгоритм лечения пациентов с метастатическими опухолями позвоночника. Разработаны практические рекомендации по лечению пациентов этой группы для нейрохирургов, онкологов, врачей других специальностей. Разработаны показания и тактика применения различных методов лечения и их комбинаций, применимых в лечении пациентов с метастатическим поражением позвоночника.
Методология и методы диссертационного исследования Методологической основой диссертационного исследования является статистический анализ данных взрослых пациентов с метастатическими опухолями позвоночника, которым проводилось локальное лечение (хирургическое лечение, лучевая терапия или комбинация этих методов) на базе НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.
Для удобства анализа пациенты разделены на 3 группы в зависимости от метода локального лечения. Основная часть лечения вошла в проспективный анализ, эти пациенты получали лечение после 2009 года и вошли в группы комбинированного и лучевого лечения, пациенты до 2009 года в общей массе получили в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко только изолированное хирургическое лечение.
9 Для анализа результатов исследования применялись общенаучные методы обобщения, дедукции, статистического и сравнительного анализов, табличные и графические приемы визуализации данных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Основной причиной снижения качества жизни пациентов с
метастатическим поражением позвоночника является выраженный болевой
синдром и потеря функции движения в конечностях.
-
Комбинация методов субтотального удаления опухоли и локальной лучевой терапии увеличивает безрецидивный период и улучшает качество жизни дольше, чем изолированное локальное воздействие (только лучевая терапия или только удаление опухоли.
-
Истинная выживаемость пациентов с метастатическим поражением позвоночника зависит от разных факторов и часто отличается от прогнозируемой у 5-15% пациентов. Поэтому лечение метастатических опухолей должно быть ориентировано в первую очередь на качество жизни с учетом прогноза выживаемости, но не быть ориентированным только на выживаемость пациентов.
4. Общая выживаемость и общая безрецидивная выживаемость зависят от
гистологического типа первичной опухоли, исходного неврологического
статуса, степени распространенности опухоли.
5. Хирургические осложнения, связанные с удалением опухоли
позвоночника, не влияют на общую выживаемость.
Оценка достоверности исследования
Исследование основано на проверенных данных, согласуется с постулатами приведенными в публикациях; использованы современные методы сбора и статистической обработки информации, полученные результаты исследования сравниваются с литературными данными, полученных ранее по рассматриваемой теме.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в практику федерального государственного автономного учреждения «Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и применяются в ежедневной клинической деятельности
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: XII Всероссийской научно-практическая конференция «Поленовские чтения», Санкт-Петербург.-2013, VII Всероссийском съезде нейрохирургов, Казань, заседании технологического Комитета WFNS (Рим, Италия, сентябрь 2015), конференции Европейского общества нейрохирургов (Мадрид, Испания, 2015); на расширенном заседании проблемной комиссии «Спинальной нейрохирургии и хирургии периферических нервов» НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 13.10.2015 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в научных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК, 3 – в виде тезисов в материалах съездов и конференций, 1 в виде публикации клинических рекомендаций по лечению метастатических опухолей позвоночника. Публикации полностью отражают основные положения, результаты и выводы диссертационного исследования.
Структура и объем диссертации
Диссертация представлена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и списка сокращений. В работе имеется 26 таблиц, 63 рисунка. Библиографический указатель содержит 138 работ, из них 14 отечественных и 124 зарубежных авторов.
Методы принятия решения о тактике лечения пациентов с метастатическими опухолями позвоночника
Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о ежегодном увеличении количества пациентов с онкологическими заболеваниями [111, 117, 123]. Это связано с увеличением продолжительности жизни людей, улучшением методов диагностики, появлением новых эффективных методов лечения онкологических заболеваний и рядом других факторов. Позвоночник чаще других костей скелета становится мишенью для метастазирования [95].
Опухоли позвоночника составляют 4-20% от всех костей скелета, среди них 4,6% представлены первичными костными опухолями, 95,4% представлены метастазами [116].
В США ежегодно регистрируется около 18,000 метастатических опухолей позвоночника[54], при этом метастазы в кости скелета стоят на 3 месте по частоте встречаемости [74, 75].
По данным GLOBOCON (IARC) от 2008 года, в мире регистрируется более 12.7 млн. новых случаев заболевания раком в год. В 2008 году смертность была выше 7.6 млн. Россия находится на 4 месте по количеству выявленных новых случаев болезни и по уровню смертности. За 2010 год в России зарегистрировано более 293 тыс. новых смертей, связанных с заболеванием раком, за 2008 год зарегистрировано более 200 тыс. новых случаев заболевания, чаще, диагноз был верифицирован на стадии уже имеющихся отдалённых метастазов. В США только за 2008 год было выявлено около 1,4 млн. новых случаев заболевания раком [46]. Количество пациентов с метастазами в позвоночник достоверно не известно, однако по данным разных авторов метастазы в позвоночник выявлены приблизительно у 30-90% пациентов на аутопсии [36, 62, 80, 122, 133].
Большинство метастазов в позвоночник несимптоматичны, так, основываясь на исследованиях трупного материала, только у 10% пациентов с не выявленными метастазами рака в позвоночник наблюдался неврологический дефицит, вызванный компрессией спинного мозга или корешков.[121] В грудном отделе позвоночника метастатические опухоли встречаются в 70%, шейном (10%) и в поясничном отделах (20%) [55].
Наиболее часто встречающимся проявлением метастатического поражения позвоночника является болевой синдром, реже снижение моторных функций и чувствительные расстройства.
Боль является самым частым спутником поражения позвоночника так, 83-95% [26, 61, 99] пациентов испытывают локальную или проводниковую боль, связанную со сдавлением корешков спинного мозга или поражением спинного мозга. Боль возникает на фоне незначительной травмы или на фоне видимого благополучия и чаще всего локальная. Обычно боль не проходит на фоне консервативного лечения и усиливается с течением недель. В положении лёжа интенсивность боли увеличивается, что связано с расширением эпидуральных вен над очагом поражения и застоем в них крови. При локализации процесса в грудном отделе позвоночника боль может носить опоясывающий, сдавливающий характер.[38]
Снижение силы в конечностях возникает у 60-85% пациентов на момент установления диагноза.[56, 61] Неврологический статус пациента до проведения лечения является важным прогностическим признаком, позволяющим говорить о наличии нарушений моторных функций у пациента после лечения.[85, 86] При локализации процесса в области конуса, в отличии от более высокого уровня расположения, компрессия опухолью вызывает симметричный вялый парез и нарушение тазовых функций.[38]
Неврологический дефицит чаще наблюдается при поражении грудного отдела позвоночника. Механизм возникновения неврологических осложнений вариабельный. Описана механическая компрессия спинного мозга опухолью, либо компрессия костными фрагментами при переломе позвонка, на фоне нарастающей деформации позвоночника при патологическом переломе, недостаточность и перераспределение кровотока в области опухолевого расположения, ишемическое поражение спинного мозга на фоне эмболии артериальных сосудов, гиперемия, отёк и набухание на фоне венозного застоя при компрессии основных венозных коллекторов [79].
Часто среди симптомов обнаруживается только нарушение чувствительности [53]. Это может быть признаком компрессии спинного мозга, тогда мы наблюдаем симметричное выпадение чувствительности на 1-5 сегментов ниже очага поражения, либо снижение чувствительности и рефлексов при компрессии корешка и это является более достоверным признаком, свидетельствующим о локализации процесса. В некоторых исследованиях прослеживается зависимость: при поражении поясничного отдела позвоночника чаще наблюдается болевой синдром, в то время как поражение шейного и грудного отделов сопровождается симметричным снижением силы в конечностях [61]. Редким симптомом манифестации является афферентный парез или атаксия вызванная поражением спинно-церебеллярного пути [57
Пациенты, получившие комбинированное лечение (хирургическое лечение и адъювантную ЛТ).
Важнейшим фактором в определении объёма хирургического лечения является прогноз выживаемости пациента. Только после определения прогноза выживаемости следует судить о возможности проведения хирургического вмешательства. Пациент, имеющий метастатическое поражение печени или множественные висцеральные метастазы при отсутствии резервов по проведению химиотерапии, нуждается в обезболивающей терапии, учитывая плохой прогноз выживаемости – 2 месяца.
Паллиативное хирургическое лечение в объёме задней декомпрессионной ламинэктомии проводится пациентам, способным перенести общую анестезию с прогнозом менее 6 месяцев, по шкале Tokuhashi, при отсутствии метастазов в печень, отсутствии резервов ЛТ или/и быстро прогрессирующем неврологическом дефиците, умеренном или выраженном болевом синдроме, не купируемом обычными средствами.
Пациенты способные прожить более 6 месяцев по данным результатов шкалирования, нуждаются в проведении направленной декомпрессии нервных структур (выбор доступа к позвоночнику: передний/задний/комбинированный) и одномоментной реконструкции позвоночника при помощи имплантируемой системы стабилизации, для увеличения длительности локального контроля опухоли и предотвращения ортопедических и неврологических осложнений.
В случае хорошего прогноза выживаемости возможно проведение иссечения опухоли методом эн блок резекции. Дополнительными критериями для эн блок резекции являются: отсутствие резервов ЛТ, отсутствие экстрапозвоночных метастазов наличие только одно метастаза в позвоночник. В таком случае выбор тактики определяется по онкологическим показаниям. Сохранное соматическое состояние пациента также является неотъемлемым фактором, влияющим на выбор тактики хирургического лечения. Декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний, наличие трофических изменений на теле пациента, инфекционные заболевания, выраженные изменения формулы крови являются противопоказанием к проведению объёмных хирургических вмешательств, в связи с повышением риска осложнений в переоперационном периоде.
В клинической практики отделения спинальной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, выбор объёма хирургического лечения проводится после совместного обсуждения пациента консилиумом врачей и с согласия самого пациента или его родственников.
Диагностические мероприятия начинаются с обследования пациента по приложенным в данной работе шкалам при наличии данных предварительного инструментального обследования:
Шкала прогноза выживаемости Tokuhashi, шкала распространенности опухолей в позвоночнике Tomita, шкала локализации опухоли WBB, шкала определения наличия или возможности дестабилизации позвоночника SINS (spine instability neoplastic score (Приложение Ж)).
В случае невозможности интерпретировать точный диагноз или при первичном обращении пациента с опухолью позвоночника диагностика начинается с проведения биопсии опухоли.
Последовательность выбора способа хирургического лечения пациентов с метастатическими опухолями позвоночника в условиях НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко
После установления показаний к хирургическому лечению и утверждения возможности проведения хирургического лечения консилиумом врачей в составе с анестезиологом, пациент госпитализируется в стационар, в плановом или ускоренном порядке.
В условиях стационара после рутинных анализов и исследований пациент осматривается неврологом дополнительно. На рисунке 13 представлен дальнейший план действий, апробированный в отделении спинальной нейрохирургии НИИ нейрохирургии Н.Н. Бурденко в 2005 году на основании диссертации Дурова О.В. [8].
На представленном рисунке показана схема проведения лечебных мероприятий в отношении пациентов с метастатическими опухолями позвоночника в различной стадии заболевания. Показано влияние на выбор лечений прогноза выживаемости и других шкал, оценивающих распространенность опухоли в позвоночнике и в позвонке, отношение к нервным структурам. В случае плохого прогноза выживаемости пациенту проводится декомпрессионная ламинэктомия, направленная на высвобождение спинного мозга и корешков, в случае возможного развития патологического перелома тела позвонка или развития нестабильности проводится стабилизация винтами и вертебропластика тела позвонка.
Прогноз выживаемости менее года, но больше 6 месяцев диктует необходимость реконструкции позвоночника, тогда, после определения наиболее пораженной части позвонка и анатомического расположения опухоли проводится её субтотальное удаление и стабилизация сегмента, с последующей СЛТ (по показаниям).
При наличии солитарного метастаза радиорезистентной опухоли, либо в случае отсутствия резервов лучевой терапии, пациенту проводится тотальное удаление опухоли в объёме блокрезекции.
Данная процедура проводится в условиях общей анестезии или с использованием локальной анестезии с седацией. В операционной перед хирургическим вмешательством с помощью иКТ или иМРТ проводится выполнение прицельного интраоперационного КТ/МРТ исследования в режиме 3D-сканирования для точности определения зоны хирургического вмешательства. Перед началом этапа операции, в ходе которого планируется применение навигации, на теле пациента прочно фиксируется рефренная рамка (на остистый отросток или в гребень подвздошной кости или на кожу пациента, в непосредственной близости к зоне интереса) рядом с операционным полем и выполняется КТ/МРТ-исследование в режиме сканирования. Далее производится передача данных КТ/МРТ-изображений на навигационную станцию, и с помощью светодиодов или отражающих сфер хирург производит регистрацию инструментов и проверяет точность получаемых изображений с помощью зонда. Для этого навигационный зонд помещают на участок, который хорошо визуализируется (к примеру, на кожу рядом с референсной рамкой). При несоответствии данных о положении зонда, полученных на мониторе навигации и под контролем глаза, необходимо повторно провести процесс регистрации пациента. Когда точность является приемлемой - начинается основной этап навигации. Стандартными инструментами для проведения навигируемой биопсии являются игла 11G, конхнотом длинной не менее 25 см (предварительно откалиброванные) и шприц для аспирации мягкотканого компонента опухоли.
Госпитальное ведение онкологических пациентов
Осложнения можно разделить на интраоперационные, ранние (до 1 месяца после операции), поздние (более 1 месяца после операции) 1. Интраоперационные осложнения включают повреждение сегментарных сосудов, аорты, полых вен, спинного мозга, смерть. 2. К ранним осложнениям относятся гидроторакс, ликворея, моноплегия в следствие повреждения корешков шейного или поясничного сплетения, ТЭЛА, повреждение возвратной ветви гортанного нерва, пневмония, перелом тела позвонка ниже или выше удаленного и нестабильность стабилизирующей конструкции, язва желудка или тонкой кишке, нагноение раны, НФТО, смерть. 3. Поздние осложнения могут проявляться в нестабильности имплантатов, остеомиелите, деформации позвоночника.
Наибольшее количество осложнений встречается в случае массивной интраоперационной кровопотери [90].
Самым частым осложнением в раннем послеоперационном периоде является инфецирование раны. По литературным данным инфекционные осложнения составляют 42-46% от числа всех осложнений связанных с операцией [35].
В нашей клинике раннее хирургическое лечение гнойных осложнений предпочтительно. В качестве тактики используется раннее дренирование раны и ведение её открытым способом при помощи постоянной аспирации и аспирационной повязки. При появлении отчётливых грануляций рана закрывается натяжением или пластически с продолжением аспирации в полости раны или под наружной аспирационной повязкой. Такой метод позволяет ускорить заживление гнойной раны до 10-15 дней. Клинический пример №2. Гнойное осложнение в следствии удаления миеломы на уровне грудного отдела позвоночника.
Пациентка В., 60 лет, оперирована в связи с нарастанием парапареза на фоне компрессии спинного мозга опухолью на уровне Тн3-Тн8. Операция включала декомпрессионную ламинэктомию на уровне Тн3-Тн8, удаление экстрамедуллярной опухоли (миелома) на этом уровне. В раннем послеоперационном периоде отмечалось незначительное увеличение CRP (26,3мг/Л), при УЗИ и СКТ исследовании выявлен холодный абсцесс в эпидуральном пространстве. Согласно нашему протоколу рана дренирована и после некрэктомии в полости установлена повязка для активной аспирации. Через 12 дней с появлением активных грануляций рана закрыта вторичным натяжением и ещё в течение 3 суток проводилась активная аспирация полости раны. Рана зажила на 15 сутки вторичным натяжением (Рисунок 29).
Комбинированное лечение получали пациенты, которым не предполагалось проводить радикальную операцию из-за большого объёма опухоли, либо в связи с распространённостью процесса, при хорошем прогнозе выживаемости по шкале Takuhashi. Всего 44 пациента получили хирургическое лечение в объёме парциального удаления опухоли, декомпрессии нервных структур, стабилизации позвоночника и лучевой терапии симптоматичного очага. 33 (73,3%) пациента получили лучевую терапию после проведенной операции через 1,5- 2 месяца, 18 пациентам (37,8%) ЛТ была проведена до хирургического лечения, 9 (11,1%) пациентов получили ЛТ до хирургического лечения по месту жительства и в послеоперационном периоде дополнительно получали ЛТ в условиях НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. 80% пациентов получали специфическое медикаментозное лечение (химиотерапию). 11,1% получили радиохирургическое лечение, 35,6% СЛТ в режиме гипофракционирования, 51,1% получили дистанционную гамматерапию. Средняя доза облучения при СЛТ составила 20,91 Гр, при среднем объёме 62,97см3. При ДГТ, средняя СОД составляла 35,4 Гр на очаг, при среднем объёме 97,9см3 (Таблица 20).
Облучение после хирургического лечения 33 73,3 Хирургическое лечение включало в себя декомпрессию нервных структур, парциальное удаление опухоли и реконструкцию позвоночника путем имплантации системы для стабилизации. В 75% случаев для этого применен только задний доступ, в 15,6% только передний, в 8,9% случаев был применен комбинированный доступ (Таблица 21). Таблица 21 - Распределение пациентов по виду доступа Вид доступа Частота Процент,% Задняя 34 75,6 Циркулярная 4 8,9 Передняя 7 15,6 Итого 45 100,0 Целью проведения ЛТ было достижение долгосрочного локального контроля опухоли. Рассмотрим клинические примеры лечения пациентов с метастатической опухолью позвоночника: Клинический пример №1. Удаление опухоли Тн1 единым блоком из комбинированного доступа. Женщина, 49 лет обратилась с жалобами на боль в шейном отделе позвоночника. При рутинном обследовании, на МРТ шейного и грудного отделов позвоночника выявлена опухоль Тн1 позвонка с признаками коллапса тела позвонка и компрессии спинного мозга на данном уровне (Рисунок16).
Качество жизни пациентов в группе только хирургического лечения
При корреляционном анализе методом Спирмана, была найдена выраженная зависимость изменений в статусе Frankel от наличия МРТ признаков компрессии нервных структур. Так статус по шкале Frankel после лечения имел выраженную двустороннюю связь с наличием МРТ признаков компрессии нервных структур до лечения (r=0,650, p=0,01), через 3 месяца лечения также прослеживается высокая двусторонняя зависимость этих параметров (r=604 , p=0,01), через 12 месяцев определяется абсолютная двусторонняя связь между статусом по шкале Frankel и наличием МРТ признаков компрессии нервных структур (r=1000, p=0,01). Связи с другими параметрами не было обнаружено. Динамика функционального статуса и неврологического статуса представлена на рисунке 51 и рисунке 52.
Динамические изменения функционального статуса пациентов в течение всего периода наблюдения (числа в процентах, %) По сравнению с пациентами в других группах, состояние пациентов в группе только лучевой терапии исходно было хуже. 100% пациентов имели функциональный статус меньше 70 по Карновскому. Изменения в функциональном статусе существенно проявились через 3 месяца после лечения. У 21,4% пациентов функциональный статус вырос до 80 баллов. Через 12 месяцев число пациентов с высоким функциональным статусом увеличилось до 40%. 128 Рисунок 52 – Динамическое изменение неврологического статуса пациентов в течение всего периода наблюдения по шкале Frankel 90,5 % пациентов имели высокий уровень неврологического статуса по шкале Frankel, через 3 месяца после проведения лечение число пациентов, способных самостоятельно передвигаться уменьшилось, однако не существенно, до 85,7%. Средний период наблюдения за пациентами составил 8,95 месяцев (диапазон от 1 до 38 месяцев, медиана 5 мес., мода 1 месяц). Для 8 пациентов был известен срок жизни, 13 пациентов живы на момент исследования, либо контакт с ними потерян. Было проведено сравнение данных прогноза выживаемости по шкале Tokuhashi с данными истинной выживаемости (Таблица 25).
Из 17 пациентов, для которых прогноз выживаемости был меньше 6 месяцев, 6 прожили больше полугода, 5 пациентов не обращались и перестали выходить на связь до срока 6 месяцев, 11 пациентов умерли раньше или в срок 6 месяцев. Из тех пациентов, для которых прогноз выживаемости составил от 6 до 12 месяцев (3 пациента), 1 пережил срок 12 месяцев, 1 перестал выходить на связь до критического срока 6 месяцев. 1 пациент, для которого прогноз выживания составил более 12 месяцев, перестал выходить на связь до критического срока.
Анализ общей выживаемости в группе пациентов, которые получили лучевую терапию, показал, что медиана выживаемости составляет 13 месяцев (Рисунок 53). 100 90 13 мес 80 I I I I 70 I 60 50 40 І 1 і 1 1 1 11 10 20 30 Время, месяцы Рисунок 53 – Общая выживаемость в группе пациентов перенесших лучевую терапию (медиана – 13 месяцев, 95% ДИ для медианы от 7 до 13 месяцев)
Представленные данные в виде изменений кривой на графике Kaplan-Meier демонстрируют отличие общей выживаемости от гипотетической выживаемости, построенной исходя из данных прогноза по Tokuhashi. Однако следует учитывать тот факт, что пациенты, находящиеся в группе ЛТ, имеют множество отрицательных факторов в виде соматической патологии, наличия более распространенного метастатического процесса в отличие от пациентов, находящихся в группе только хирургического и комбинированного лечения.
При исследовании наличия корреляции методом Спирмана была обнаружена достоверная, двусторонняя связь между параметрами продолжительности наблюдения и прогрессированием заболевания (r=0.740, p=0.01), продолжительностью наблюдения и продолжительностью эффекта после лечения (r=0,981, p=0,01), продолжительностью эффекта и прогрессированием заболевания (r=0.670, p=0.05). В результате многофакторного анализа влияния факторов на общую выживаемость с помощью регрессионной модели пропорций Cox, распространенности метастатических опухолей в позвоночнике (солитарный метастаз и множественные метастазы, p = 0,6119), выраженности неврологического дефицита ( С и C по шкале Frankel, p = 0,1594), вида лучевой терапии ( одна фракция/несколько, p = 0,6359), возраста пациентов ( 60/ 60, p = 0,6768), полом (м/ж, p = 0,1164) не было найдено статистически значимого различия.
Качество жизни пациентов получивших только лучевую терапию оценивалось по результатам опроса при помощи шкалы QLQ C30. Данные динамических изменений компонент результатов представлены на рисунке 54.
Динамика изменений компонент качества жизни по результатам опроса QLQ C30 в течение всего периода наблюдения за пациентами, получившими только лучевую терапию
На представленном выше графике определяется положительная динамика в виде улучшения показателей всех компонент качества жизни пациентов в группе лучевой терапии. Следует отметить более медленное нарастания кривой качества жизни (QL2) по сравнению с QL2 в группе КЛ и ХЛ. При поиске зависимости изменений кривой качества жизни от других факторов, была обнаружена связь между качеством жизни и степенью выраженности неврологического дефицита через 1 месяц (r=0.730, p=0,01), через 3 месяца (r=0,889, p=0.01), и через 6 месяцев (r=1,000, p=0.01). Также было отмечено наличие прямой связи между видом лучевой терапии и качеством жизни пациентов (r=0.890, p=0.01).