Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и методы реконструкции патологических деформаций магистральных артерий головы (Обзор литературы) 17
1.1. Распространенность патологических деформаций магистральных артерий головы 17
1.2. Классификация патологических извитостей магистральных артерий головы 19
1.3. Этиология патологических деформаций магистральных артерий головы 22
1.4. Патогенез нарушений мозгового кровообращения при патологических деформациях магистральных артерий головы 25
1.5. Клинико-неврологические проявления при патологических деформациях магистральных артерий головы 29
1.6. Показания к хирургическому лечению и методы реконструкции патологических деформаций магистральных артерий головы 32
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Материал и объект исследования 40
2.2. Клиника недостаточности мозгового кровообращения при патологических деформациях магистральных артерий головы 43
2.3. Методы диагностики патологических деформаций магистральных артерий головы
2.3.1. Объективный осмотр 54
2.3.2. Ультразвуковые методы диагностики патологических деформаций магистральных артерий головы 55
2.3.3. Ангиография магистральных артерий головы 61
2.3.4. Методы нейровизуализации головного мозга 69
Глава 3. Результаты хирургического лечения патологических деформаций магистральных артерий головы 76
3.1. Характеристика групп по локализации патологических деформаций. Показания к хирургической коррекции МАГ 76
3.2. Методы хирургической коррекции патологических деформаций магистральных артерий головы
3.2.1. Методы реконструкции патологических деформаций сонных артерий 88
3.2.2. Методы реконструкции патологических деформаций позвоночных артерий 94
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных с гемодинамически значимыми изменениями магистральных артерий головы 100
4.1. Осложнения оперативных вмешательств 100
4.2. Профилактика интраоперационных ишемических поражений головного мозга 106
4.3. Профилактика осложнений в послеоперационном периоде 109
4.4. Отдаленные исходы реконструктивных операций на магистральных артериях головы 110
Обсуждение полученных результатов 118
Заключение 133
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы
- Этиология патологических деформаций магистральных артерий головы
- Клинико-неврологические проявления при патологических деформациях магистральных артерий головы
- Методы диагностики патологических деформаций магистральных артерий головы
- Методы хирургической коррекции патологических деформаций магистральных артерий головы
Введение к работе
Актуальность темы
Актуальность и важность изучения цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) являются одним из приоритетных направлений отечественной неврологии в связи с их распространенностью, частой инвалидизацией больных, причем нередко молодого трудоспособного возраста, и высокой смертностью (Н.В. Верещагин, 2002).
В настоящее время решение вопроса профилактики и лечения нарушений мозгового кровообращения (НМК) является медико-социальной задачей. Инсульт занимает первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности.
В России в 2012 г. число больных с ЦВЗ составило 5899,7 на 100 тыс. взрослого населения, в том числе с исходом в инфаркт головного мозга - 207,3 случаев на 100 тыс. взрослого населения.
Количество летальных исходов от ЦВЗ за 2012 г. составило 16,9% от общей смертности в России.
Высокая смертность, инвалидизация пациентов, перенесших инсульт, являются важным аргументом ля создания оптимальных стандартов обследования и лечения больных с данной патологией.
Смещение диагностических, лечебных и профилактических акцентов с интра-на экстракраниальные артерии позволяет подойти к решению проблемы профилактики ишемического инсульта (ИИ) более целенаправленно и эффективно.
В настоящее время доказана вероятность развития НМК на фоне гемодинамических расстройств, обусловленных патологическими деформациями (ПД) магистральных артерий головы (МАГ) (П.О. Казанчян и др., 2001; И.Ю. Соковнин, 2012; R. Borioni et al., 1994).
В структуре причин сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) патологические деформации сонных и позвоночных артерий (ПА) занимают второе место, причем развивающиеся циркуляторные расстройства мозгового кровообращения не ограничиваются эпизодами транзиторных ишемических атак (ТИА) или симптомами дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) (Б.В. Петровский и др., 1968; Г.А. Педаченко и др., 1971; Н.В. Верещагин, 1980; П.О. Казанчян и др., 2005; З.А. Адырхаев, 2010; Н. Gass, 1959; J. Derrick, М. Estess, D. Williams, 1965; R.P. Hoff, 1967; D. Lyberiadis, 1996; H. Spence, 1993).
В связи с этим все большее значение приобретает профилактика инсульта при различных патологиях магистральных артерий головы. Что объясняет увеличение количества операций о оводу патологических деформаций внутренних сонных (ВСА) и позвоночных артерий.
В Российской Федерации за 2012 г. количество реконструктивных операций по поводу патологических деформаций МАГ составило около 2300, что в структуре методов оперативного вмешательства на экстракраниальных артериях составляет 11,4%.
Частота встречаемости деформаций МАГ у больных с проявлениями недостаточности мозгового кровообращения составляет от 25 до 67,7%, из них у мужчин – от 39,9 до 57%, у женщин – от 43 до 60,1%. С возрастом данная патология встречается чаще (А.А. Дридж и др., 1995; С.О. Дружинин и др., 1997; В.Г. Лелюк и др., 1997; З.А. Адырхаев, 2010; И.Ю. Соковнин, 2012; L. Pellegrino et al., 1998; P. Pansera et al., 1998).
В настоящее время остается дискутабельным вопрос о тактике лечения пациентов с патологическими деформациями магистральных артерий головы, а именно: о показаниях к операции, выборе метода реконструкции.
Одна группа авторов считает маловероятным развитие ишемического поражения головного мозга при асимптомной извитости, оперируя только симптомные поражения (Э.М. Баркаускас и др., 1984; В.П. Еремеев, 1998; Leslie Memsic et al., 1987; P.P. Zanetti et al., 1997). Другие авторы оценивают риск развития острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу на фоне асимптомного течения как весьма высокий и считают, что при выявлении извитости, вызывающей нарушения гемодинамики соразмерные со стенозирующими поражениями магистральных артерий головы, показано проведение хирургической коррекции (G. Ghilardi et al., 1993; H. Van-Damme et al., 1996; П.О. Казанчян и др., 2001; З.А. Адрыхаев, 2010; М.А. Лобов и др., 2007; А.В. Покровский и др., 2011; И.Ю. Соковнин, 2012).
В ряде работ, при сочетании атеросклеротического поражения и патологической деформации магистральных артерий головы, отмечено развитие ишемического инсульта в 15-30% случаев (П.О. Казанчян, Л.А. Валиков и др., 2005; И.Ю. Соковнин, 2012; Leslie Memsic, R.W. Busutti, 1987; P.P. Zanetti, G. Rosa, 1997).
Степень разработанности темы
В настоящее время не существует однозначного мнения об объеме диагностического алгоритма, определении показаний к оперативному лечению и методу применяемой реконструкции при ПД МАГ. Также мало изучен вопрос о тактике лечения пациентов с патологической деформацией двух и более МАГ. В отечественной литературе не в полной мере отражены аспекты этапности лечения пациентов с ПД МАГ и сопутствующей сосудистой патологией в виде атеросклеротического поражения, аневризм, артериовенозных мальформаций.
Необходимость углубленного изучения этих вопросов и разработки диагностических и лечебных алгоритмов послужили обоснованием настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с патологическими деформациями магистральных артерий головы, приводящими к развитию недостаточности мозгового кровообращения, на основе оптимизации диагностического алгоритма, определения показаний и объема хирургического вмешательства.
Задачи исследования:
-
Изучить зависимость клинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения от локализации патологической деформации магистральной артерии.
-
Сравнить информативность и значимость различных методов обследования пациентов с патологическими деформациями сонных и позвоночных артерий.
3. Оптимизировать алгоритм обследования пациентов с патологическими
деформациями магистральных артерий головы в целях определения показаний к
хирургическому лечению.
-
Выработать тактику лечения пациентов с патологическими деформациями, в том числе при поражении двух и более магистральных артерий, определить показания к различным методам реконструкции.
-
Изучить причины интра - и послеоперационных осложнений, выработать методы их профилактики.
Научная новизна:
1. Проведен сравнительный анализ зависимости неврологических проявлений
от формы, количества, локализации патологических деформаций МАГ.
-
Оптимизирован алгоритм обследования пациентов с клиникой недостаточности мозгового кровообращения.
-
Выработана и обоснована тактика хирургической коррекции патологических деформаций МАГ в зависимости от клинических проявлений, анатомических особенностей, количества пораженных сосудов, а также наличия сопутствующего стенозирующего атеросклеротического поражения.
4. Определена методика профилактики интра- и послеоперационных
осложнений.
Теоретическая значимость работы
Изучение особенностей клинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения у пациентов с патологическими деформациями магистральных артерий головы различной локализации и выраженности гемодинамических нарушений позволило сформулировать основные направления по улучшению окончательных результатов лечения.
Проведенное комплексное исследование пациентов с данной патологией показало, что клиническая картина при патологических деформациях МАГ может быть как асимптомной, так и представлена ишемическим поражением головного мозга. Сопутствующая патология в виде стенозирующего атеросклероза МАГ и сердечно-сосудистых заболеваний повышает риск развития ишемического инсульта у пациентов с патологическими деформациями МАГ.
Реконструктивные вмешательства на брахиоцефальных артериях у пациентов с данной патологией в доинсультном периоде являются эффективным методом профилактики ишемического поражения головного мозга.
Проведение интраоперационной з ащиты головного мозга является обязательным и включает в себя комплекс мероприятий, позволяющий избежать вторичного ишемического поражения головного мозга в условиях прекращения мозгового кровообращения.
Реализация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику и активно используются в клинической работе в сосудистом и нейрососудистом отделениях ФГБУ «3ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России, а также при чтении лекций и проведении практических занятий с ординаторами и курсантами кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Практическая значимость работы
Оптимизирован диагностический алгоритм обследования пациентов с различными формами деформаций внечерепных сегментов артерий, несущих кровь к мозгу.
Разработаны показания к выбору тактики и метода хирургической коррекции магистральных артерий головы с патологическими деформациями при различных степенях недостаточности мозгового кровообращения.
Определены основные направления профилактики интра- и послеоперационных осложнений при хирургической коррекции патологических деформаций магистральных артерий шеи.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Клиническая картина при патологических деформациях магистральных артерий головы варьирует от асимптомного течения до развития ишемического инсульта. У пациентов с ПД наиболее часто встречается хроническая недостаточность мозгового кровообращения различной степени выраженности. Сопутствующая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), мерцательная аритмия, стенозирующий атеросклероз) повышает риск развития острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов с ПД МАГ.
-
Доказана высокая информативность сочетания неинвазивных методов обследования (УЗДС и СКТА/МРА) в визуализации деформации МАГ и определения степени нарушения гемодинамики. Обосновано проведение МРТ головного мозга и ангиографии сосудов головного мозга данной категории больных.
-
Показания к хирургической реконструкции деформаций магистральных артерий головы у пациентов с поражением двух и бо лее МАГ зависят от корреляции гемодинамических нарушений (соответствующих атеросклеротическому стенозу МАГ 60% и бо лее) и клинико -неврологических проявлений. Показания к реконструкции патологической деформации у пациентов с поражением о дной МАГ в доинсультном периоде определяются
выраженностью гемодинамических нарушений, неврологический статус имеет второстепенное значение.
4. Наиболее частым методом реконструкции при патологической деформации
ВСА являются резекция, редрессация и реимплантация в прежнее расширенное
устье, позволяющие восстановить нормальную анатомию бифуркации общей
сонной артерии (ОСА), а при сопутствующем атеросклеротическом поражении
выполнить энда ртерэктомию (ЭАЭ). При реконструкции патологической
деформации V1 сегмента позвоночных артерий предпочтительны резекция петли
ПА, редрессация и реимплантация в старое расширенное или вновь
сформированное устье на подключичной артерии. Окончательный метод
реконструкции определяется интраоперационно, после выполнения артериолиза, с
учетом интраоперационных находок (особенности анатомии брахиоцефальных
артерий, расположения петли, возможности устранения деформации без ее
резекции, выраженности атеросклеротического процесса, наличия
фибромускулярной дисплазии, аневризматических дивертикулов).
5. Хирургическая коррекция патологических деформаций магистральных
артерий головы наиболее эффективна в доинсультном периоде. Применение
реконструктивных операций у пациентов со стойким неврологическим дефицитом
после перенесенного ишемического инсульта обеспечивает стабилизацию
состояния.
Апробация диссертации
Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на : Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Москва, 2010); Сибирском международном нейрохирургическом форме (Новосибирск, 2012); ежегодной научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко (Москва, 2012). Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике при ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России (24.06.2015 г., протокол №172).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 7 – в виде тезисов в сборниках материалов съездов и научно-практических конференций, 5 – в изданиях, представленных в перечне ВАК.
Личный вклад автора
Совместно с научным руководителем сформирована идея диссертационной работы. Самостоятельно предложены и сформулированы цель и задачи исследования. Изучен опыт отечественных и зарубежных авторов в области лечения пациентов с патологическими деформациями магистральных артерий головы. Сформирована база литературных источников, методических рекомендаций, на основе которой созданы алгоритм сбора первичного материала, критерии включения/невключения в исследование пациентов. Самостоятельно
разработаны алгоритм сбора и обработки информации, выбор методов обследования пациентов.
Полученные материалы проанализированы автором с помощью современных статистических методов (пакет расширения Statistics10). По результатам исследования соискателем самостоятельно подготовлены доклады на научных конференциях, статьи для публикации в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. На основании полученных данных сформулированы выводы и практические рекомендации, позволяющие улучшить результаты лечения пациентов с патологическими деформациями магистральных артерий головы.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 157 страницах к омпьютерного текста и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты и их обсуждение), выводов, практических р екомендаций и списка литературы из 183 источников (107 на русском и 76 на иностранных языках). Работа иллюстрирована 36 рисунками и 24 таблицами.
Этиология патологических деформаций магистральных артерий головы
Формы деформации брахиоцефальных артерий могут быть различными: от незначительной извитости до перегибов под острым углом и образованием петли. Это обстоятельство приводит к необходимости их классификации.
E. Moniz (1940) [151] на основании анализа ангиограмм выделял три типа извитости внутренней сонной артерии: прямой и незначительно извитый ход артерии, встречающейся у 68% пациентов, и рассматривался как норма; выраженный изгиб отмечен у 23%; деформация в виде сифона – в 9% случаев.
H. Metz и соавт. (1961) [150], Р.О. Гарасеферян (1965) [25] классифицировали деформации брахиоцефальных артерий в зависимости от величины угла перегиба. Первая степень – угол между дистальным и проксимальным участками артерии в области перегиба составлял от 60 до 90; вторая – от 30 до 60; третья – менее 30; четвертая – образование петли.
Е.В.Шмидт, Н.В.Верещагин, А.Н.Колтовер, Л .К.Брагина (1962) [103], В.М.Угрюмов, С .А.Кесаев (1965) [97], О.В.Воронин (1974) [22], Э.М.Баркаускас (1983) [5] предлагали, в общем, подоб ную классификацию выделяя: волнообразную извитость, петлеобразование, узлообразование, удлинение и перегиб с учетом его угла. Предложенные классификации имели свои недостатки, были громоздкими, что затрудняло их применение на практике, а также имели неоднозначное описание формы деформации сосуда.
Несмотря на множество мнений по данному вопросу, в настоящее время общепринятая классификация деформаций внутренних сонных артерий отсутствует.
Наиболее часто применяемая к лассификация предложена J.Weibel, W.S.Fields (1965) [152], в которой выделяется три вида деформаций: извитость (tortuosity) – C- и S-образные извитости сонных артерий, исключая острые углы; кинкинг (kinking) – перегиб сосуда под углом, что приводило к образованию септального стеноза; койлинг (coiling) – петлеобразование. J.Vollmar (1976) [177] добавил к первой группе этой классификации удлинение (elongation).
П.О.Казанчян, Е.А.Валиков (2008) [42] предложили расширить классификацию J.Weibel, W.S.Fields, добавив такие формы патологической деформации, как двойной перегиб внутренней сонной ар терии и сочетание различных видов деформаций.
Что касается деформаций позвоночных артерий, Н.А.Яковлев (2001) [105] предложил классификацию, включающую в себя: удлинение, извитость, перегибы, кольцеобразование или спиралеобразование.
П.О.Казанчян, Е.А.Валиков (2005) [41] наряду с С - и S-образной деформацией, перегибом и петлеобразованием выделяют также перегибы устья позвоночной артерии вследствие ее аномального отхождения от подключичной артерии.
Наряду с и зменениями формы сосуда важными являются изменения гемодинамических показателей кровотока . Применение допплерографии позволило определить гемодинамическую значимость извитостей МАГ для мозгового кровотока. Общепринятыми признаками гемодинамически значимой извитости МАГ являются дезорганизация ламинарного потока, возникновение турбулентности и расширение допплеровского спектра частот в области деформации артерии [50, 51]. Что касается изменения линейной скорости кровотока (ЛСК), как абсолютного показателя гемодинамической значимости деформации артерии, то мнения исследователей неоднозначны. Одни авторы [112] считают гемодинамически значимым прирост ЛСК в месте деформации более 150 см/с, другие ученые – более 200 см/с [41].
Помимо измерения ЛСК в месте ангуляции имеет значение градиент скорости кровотока. В этом вопросе также нет однозначного мнения. Одни авторы считают гемодинамически значимым прирост ЛСК в области деформации на 30% и более от исходного значения [50, 87, 133]. Другие авторы гемодинамически значимым считали увеличение скорости кровотока более чем в 2 раза [43]. Однако в проведенных исследованиях корреляции между значением градиента ЛСК в различных сегментах деформации артерии и клинико-неврологическими проявлениями недостаточности мозгового кровообращения не выявлено.
Также проводятся исследования, направленные на выявление корреляции между формой, локализацией патологической деформации и симптоматикой сосудисто-мозговой недостаточности. A.B. Покровский и соавт. (2011) [83] считают, что для С - и S-образной деформации МАГ характерна клиник а хронической недостаточности мозгового кровообращения, при coiling и kinking чаще отмечается развитие острого нарушения мозгового кровообращения и ТИА. L.Saba, G.Mallarini (2010) [166] отмечают, что coiling имеет асимптомное течение, а kinking сопровождается клиникой хронической цереброваскулярной недостаточности.
Клинико-неврологические проявления при патологических деформациях магистральных артерий головы
Пациентам с клиническими проявлениями недостаточности мозгового кровообращения после изучения неврологического статуса выполнялись ультразвуковые методы обследования брахиоцефальных артерий и сосудов головного мозга: транскраниальная допплерографию (ТКДГ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и цветовое дуплексное сканирование магистральных артерий головы (ЦДС МАГ) (Antares Siemens, Esaote Biomedica Maylab70) по стандартным методикам. Проводился сравнительный анализ результатов использованных инструментальных методов обследования с интраоперационной визуализацией.
Доступность, неинвазивность, отсутствие осложнений и возможность многократного использования УЗДГ, делает данную методику ценной для определения состояния мозгового кровообращения в режиме реального времени на всех этапах обследования и лечения [41, 49, 52, 60, 67, 110, 135].
Данный метод позволяет оценивать линейную скорость (ЛСК) и направление кровотока, определить наличие и состояние коллатерального кровообращения, провести функциональные пробы [128,168].
Начинали УЗДГ с определения направление кровотока по надблоковой артерии (НбА). В норме кровоток по НбА направлен антеградно из бассейна ВСА к ветвям НСА. При гемодинамически значимых поражениях ВСА кровоток по НбА имел ретроградное направление вследствие смещения точки динамического равновесия и активизации периорбитального анастомоза. Затем сканировали ОСА, ВСА и ПА в типичных точках локации. Выполнялась транскраниальная допплерография с определением ЛСК в СМА и градиента ЛСК между одноименными сегментами. При наличии стенозирующего процесса в артериях происходит повышение периферического сопротивления и замедление кровотока проксимальнее препятствия. В месте стеноза регистрируется повышенная ЛСК, в постстенотическом сегменте ЛСК снижается. Причем степень выраженности стенозирующего процесса коррелирует с соотношением ЛСК в стенозированном и п остстенотическом сегментах. Корреляция между данными УЗДГ и клиническими проявлениями НМК позволила сделать вывод, что гемодинамически значимыми (патологическими) деформациями МАГ являются т е, при которых градиент ЛСК в стенотическом и постстенотическом сегментах превышает 2,5.
Для определения функционального состояния коллатерального кровообращения в литературе описано применение пробы Матаса [48], позволяющей оценить состояние артериального круга. Проба выполняется путем пальцевой компрессии ипсилатеральной ОСА.
Описанная методика может привести к развитию ишемических осложнений на фоне гемодинамических нарушений, эмбологенных - на фоне повреждения гетерогенной атеросклеротической бляшки, кардиогенных вследствие сдавления сино-каротидного узла [48]. Учитывая риск развития возможных осложнений и место проведения данного исследования в поликлинике, в исследуемой группе проба Матаса не проводилась.
Таким образом, УЗДГ-признаками гемодинамически значимого поражения ВСА считали: снижение ЛСК в ОСА по сравнению с показателями в норме, асимметрию ЛСК между общими сонными артериями; повышение ЛСК в проекции ВСА с дальнейшим падением ЛСК в дистальном направлении; асимметрию ЛСК в надблоковых артериях; изменения направления кровотока в НбА с ретроградного на антероградный после сдавления ипсилатеральной поверхностной височной артерии; асимметрию ЛСК между обеими СМА.
Признаками стеноза позвоночных артерий считали: уменьшение максимальной пиковой систолической скорости; увеличение диастолической скорости; наличие в звуковом сигнале дополнительных шумов; асимметрию кровотока между обеими позвоночными артериями; увеличение линейной скорости кровотока в месте стеноза.
Диагностическая ценность УЗДГ магистральных артерий головы заключается в выявлении факта нарушения кровотока в исследуемых сосудах, определении гемодинамической значимости стенозирующего процесса, а не морфологической особенности поражения. По данным различных авторов, информативность УЗДГ по сравнению с данными ангиографии составляет от 50 до 70% [54,174].
В исследованной группе УЗДГ проводилась у 34 (28,1%) пациентов, информативность данного метода в сравнении с ангиографией составила 67,6%. Таким образом, УЗДГ является скрининговым методом отбора пациентов для дальнейшего обследования (ангиография и возможное оперативное лечение).
Дуплексное сканирование. Начало использования данного метода относится к 70-м годам ХХ века [109]. Из существующих в настоящее время ультразвуковых методов обследования, дуплексное сканирование (ДС) является наиболее информативным в выявление изменений в МАГ. ДС включает в себя реконструкцию изображения исследуемых сосудов в режиме реального времени и выполнение доппле рографии со спектральным анализом количественных показателей кровотока. ДС сочетает в себе доступность и информативность, не имеет противопоказаний [49, 109,131, 154, 157, 159]. Данный метод УЗИ позволяет одновременно визуализировать анатомические о собенности и определять физиологические параметры гемодинамики головного мозга.
Метод основан на эхосканировании в В -режиме совместно со спектральным анализом допплеровского сигнала. Эхосканирование в В-режиме позволяет регистрировать отраженный ультразвук от акустически неоднородных тканей [49].
Цветное дуплексное сканирование позволяет оценить: анатомические взаимоотношения брахиоцефальных артерий (расположение бифуркации общей сонной артерии, угол отхождения внутренней сонной артерии, варианты взаимного расположения сосудов, выявить наличие деформаций магистральных артерий головы); состояние стенки сосудов (комплекса интима-медиа-адвентиция); диаметр просвета артерии; определить локализацию, степень и генез стенозирующего процесса; опре делить расположение, размер и эхоструктуру атеросклеротической бляшки (АСБ) [160].
Методы диагностики патологических деформаций магистральных артерий головы
У пациента с патологической деформацией левой ПА и окклюзией левой ВСА отмечены транзиторные ишемические атаки в бассейне левой СМА. У пациента с патологической деформацией правой ВСА и окклюзией левой ВСА в неврологическом статусе имелись последствия перенесенного ишемического инсульта в бассейне левой СМА. Первым этапом реконструкции МАГ при окклюзии одной из ВСА был выполнен ЭИКМА. В дальнейшем, в сроки от 1 года до 2 лет, выполнен второй этап в виде устранения патологической деформации МАГ.
У одного пациента 65 лет с патологической S-образной деформацией левой ВСА, вертебробазилярной недостаточностью, ДЭП II ст. при ангиографии церебральных артерий диагностирована мешотчатая аневризма передней мозговой – передней соединительной артерии слева. Учитывая повышенный риск аневризматического кровоизлияния вследствие возможного гемодинамического «удара» после реконструкции МАГ, первым этапом выполнена операция – костно-пластическая трепанация черепа левой лобно-теменно-височной области, клипирование аневризмы ПМА-ПСА слева. Ч ерез 7 мес выполнена реконструкция левой ПА – резекция патологической петли V1 сегмента, редрессация левой ПА.
В другом случае у пациента 56 лет с патологической деформацией левой ВСА при ангиографии выявлена артериовенозная мальформация бассейна левой НСА, питающаяся из затылочной артерии со сбросом во внутреннюю яремную вены. В целях профилактики кровоизлияния из АВМ первым этапом выполнена эндоваскулярная эмболизация афферента и стромы мальформации из бассейна левой затылочной артерии. При контрольной ангиографии достигнуто субтотальное ( 90%) «выключение» АВМ из кровотока. Вторым этапом выполнены резекция, редрессация патологической извитости левой ВСА. Таким образом, при реконструкции ВСА выполнение артериолиза, редрессации и р еимплантации ВСА в прежнее, но расширенное устье в большинстве случаев позволяет добиться восстановления естественной ангиоархитектоники, устранить гемодинамические нарушения и при стенозирующим атеросклерозе выполнить ЭАЭ. При выраженной ФМД оптимальным явилось иссечение патологической деформации с наложением анастомоза «конец в конец». Соотношение применяемых методов реконструкции ВСА соответствует данным других исследований [3,13, 34, 41, 47, 94, 98, 139, 163].
В целях коррекции ПД V1 сегмента ПА нами применялось шесть методов реконструкции. При полноценном выполнении артериолиза и десимпатизации V1 сегмента ПА в 23% случаев этого было достаточно для устранения ПД. При отхождении ПА от заднемедиальной поверхности ПкА (n=17) выполнялась пексия ПкА к ключице, в 5 (9,9%) случаях это позволило восстановить естественную конфигурацию ПА, а в 12 (23,5%) устранение ПД стало возможным путем резекции извитости и имплантации в новое устье в ПкА. У 4 (7,8%) пациентов в связи с гемодинамически значимым стенозом проксимального сегмента ПкА, после резецирования ПД V1 сегмента выполнена имплантация ПА в ОСА и щитошейный ствол. При нормальном отхождении ПА от ПкА в большинстве случаев (n=16, 31,4%) выполнялись артериолиз, резекции, редрессация с имплантацией ПА в расширенное устье в ПкА.
Применение того или иного метода реконструкции V1 сегмента ПА определялось следующими факторами: состояние артерии после проведенного артериолиза и десимпатизации; место отхождения ПА от ПкА; наличие сопутствующего стенозирующего атеросклероза (более 70%) проксимального сегмента ПкА.
По данным А.В. Покровского (2011) [84], при операциях на МАГ частота осложнений и периоперационная летальность составляют 1,1-3,0%, при двустороннем поражении возрастает до 13-15%.
Учитывая профилактическую направленность и неоспоримую социальную значимость реконструктивных операций на МАГ у больных без стойкой неврологической симптоматики, первоочередной задачей является максимальное снижение частоты интраоперационных осложнений и летальности [82]. Это послужило причиной изучения структуры осложнений в целях создания эффективных профилактических подходов.
Имеющиеся осложнения разделены на две группы: 1) ятрогенные (как правило, связанные с хирургическим доступом); 2) гемодинамические (обусловлены изменениями мозгового кровообращения).
В первой группе: в одном (0,7%) случае у пациента после резекции петли левой ВСА с ее редрессацией через 7 ч после операции сформировалась гематома в области послеоперационной раны со сдавлением трахеи, что потребовало выполнения ревизии послеоперационной раны: удаление гематомы объемом до 150 мл. Причина – диффузное кровотечение после введения прямых антикоагулянтов. Во втором случае у пациента после резекции патологической деформации V1 сегмента и реимплантации левой ПА в первые сутки в области послеоперационной раны образовался выраженный подкожный инфильтрат вследствие лимфореи. Выполнена ревизия раны, обнаружен дефект в грудном лимфатическом протоке (ушит микронитью 8/0).
Методы хирургической коррекции патологических деформаций магистральных артерий головы
Внедрение в интраоперационный мониторинг скрининговых методов оценки мозгового кровообращения позволило избирательно и спользовать ВВШ. Применение при операциях на МАГ вышеперечисленных методов интраоперационной защиты головного мозга, позволило практически полностью отказаться от использования ВВШ (с 2006 г. в нейрососудистом отделении «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» - ВВШ не применялся).
В отдаленном послеоперационном периоде для изучения результатов лечения использовались оценка неврологического статуса и данные дуплексного сканирования. Катамнез прослежен до 5 лет. В 100% случаев проходимость в месте реконструкции МАГ сохранена. По данным других исследований [3, 11, 34, 41, 47] тромбозов оперированных ВСА не отмечено.
При анализе неврологического статуса улучшение отмечено в 85,1% (n=103), стабилизация - в 14% (n=17), в одном случае отмечено ухудшение в связи с прогрессированием сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. В большинстве случаев (n=97; 80,2%) улучшение отмечено у пациентов оперированных в доинсультном периоде с клиникой ДЭП и ТИА. Аналогичные показатели эффективности реконструктивных операций на МАГ отражены и в других исследованиях [3, 13, 15, 100].
Актуальность исследованной проблемы обусловлена медико-социальной значимостью, так как ПД МАГ затрагивают большое количество трудоспособного населения. Проведенные исследования результатов хирургического лечение и мониторинга естественного течения позволяют утверждать, что р еконструктивные вмешательства при патологических деформациях брахиоцефальных артерий являются эффективным методом профилактики и лечения острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. Наилучшие результаты достигнуты у пациентов с ДЭП и ТИА, в доинсультном периоде. Проведение хирургической коррекции патологических деформаций у пациентов со стойким неврологическим дефицитом после ишемического инсульта целесообразно для стабилизации состояния и профилактики повторных инсультов.
Несмотря на увеличение количества операций при ПД МАГ, в том числе за счет расширения показаний в отношении пациентов с асимптомным течением, вопрос целесообразности хирургической коррекции в данной ситуации остается открытым. Дальнейшее накопление опыта, более длительный катамнез естественного течения и результатов хирургического лечения позволяет определить точные гемодинамические и возрастные параметры для вынесения показаний к оперативному лечению у пациентов с асимптомным течением ПД МАГ.
В нашей работе сделана попытка обосновать применяемый алгоритм обследования и тактику хирургического лечения у пациентов с симптомным течением ПД МАГ, позволяющего устранить гемодинамические нарушения и избежать вторичных ишемических осложнений, связанных с реконструктивными операциями.
При анализе результатов лечения пациентов с различной степенью нарушения мозгового кровообращения, обусловленного патологическими деформациями МАГ, доказана эффективность реконструктивных операций. Наилучшие результаты достигнуты у пациентов с ДЭП и ТИА в доинсультном периоде. Доказана целесообразность проведения хирургической коррекции патологических деформаций у пациентов со стойким неврологическим дефицитом после ишемического инсульта, для стабилизации состояния и профилактики повторных инсультов.
Анализ лечения пациентов с патологическими деформациями МАГ позволяет считать реконструктивные операции эффективным методом профилактики и лечения недостаточности мозгового кровообращения различной степени выраженности.
Лучшие результаты отмечены при реконструктивных вмешательствах у пациентов с клиникой хронической недостаточности мозгового кровообращения и транзиторными ишемическими атаками. Пациентам с неврологическим дефицитом вследствие перенесенного ишемического инсульта оперативное лечение позволило достигнуть стабилизации неврологического статуса.
Специфичности клинико-неврологических проя влений для ПД МАГ в доинсультном периоде, не выявлено а симптоматика представлена клиникой хронической недостаточности мозгового кровообращения.
Сопутствующая патология в виде атеросклеротического поражения МАГ (в том числе и без гемодинамически значимого стеноза), ишемической болезни сердца и гипертонической болезни повышает риск развития ишемического инсульта у пациентов с ПД МАГ.
Предложенный алгоритм обследования пациентов с патологическими деформациями магистральных артерий головы позволяет определить показания к оперативному лечению и методу применяемой реконструкции. Разработанная методика интраоперационной защиты головного мозга позволят снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений.
Полученные результаты позволяли выработать тактику лечения как пациентов с изолированной ПД МАГ, так и с поражением нескольких артерий и сопутствующим стенозирующим атеросклерозом.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику и активно используются в клинической работе в сосудистом и нейрососудистом отделениях ЦВКГ им. А . А . Вишневского Минобороны России что подтверждается актами о внедрениях. Широкое внедрение КТ- и МР-ангиографии в поликлиниках позволит не только завершить диагностический алгоритм на амбулаторном этапе, но и более широко диагностировать патологию МАГ у пациентов с клиникой недостаточности мозгового кровообращения. Проведение реконструктивных вмешательств при ПД МАГ должно носить профилактическую направленность и более широко проводиться в доинсультном периоде.