Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Кисты кармана Ратке 15
1.1.1. Общие сведения о кистах кармана Ратке 15
1.1.2. Клиническая картина кист кармана Ратке 17
1.1.3. Диагностика кист кармана Ратке 19
1.1.4. Лечение кист кармана Ратке 22
1.2. Эпидермоидные кисты хиазмально-селлярной области 26
1.2.1. Общие сведения об эпидермоидных кистах хиазмально-селлярной области 26
1.2.2. Клиническая картина эпидермоидных кист хиазмально-селлярной области 27
1.2.3. Диагностика эпидермоидных кист хиазмально-селлярной области 28
1.2.4. Лечение эпидермоидных кист хиазмально-селлярной области 29
1.3. Арахноидальные кисты хиазмально-селлярной области 29
1.3.1. Общие сведения об арахноидальных кистах хиазмально-селлярной области 29
1.3.2. Клиническая картина арахноидальных кист хиазмально-селлярной области 30
1.3.3. Диагностика арахноидальных кист хиазмально-селлярной области 32
1.3.4. Лечение арахноидальных кист хиазмально-селлярной области 33
1.4. Дермоидные кисты хиазмально-селлярной области 36
1.4.1. Общие сведения о дермоидных кистах хиазмально-селлярной области 36
1.4.2. Клиническая картина дермоидных кист хиазмально-селлярной области 37
1.4.3. Диагностика дермоидных кист хиазмально-селлярной области 38
1.4.4. Лечение дермоидных кист хиазмально-селлярной области 38
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Характеристика групп пациентов 39
2.1.1. Общая характеристика пациентов 39
2.1.2. Характеристика группы пациентов с кистами кармана Ратке 42
2.1.3. Характеристика группы пациентов с эпидермоидными кистами хиазмально-селлярной области 44
2.1.4. Характеристика группы пациентов с арахноидальными кистами хиазмально-селлярной области 46
2.1.5. Характеристика группы пациентов с дермоидными кистами хиазмально селлярной области 47
2.1.6. Характеристика группы пациентов с аденомами гипофиза 49
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Клинические методы 52
2.2.2. Лабораторные методы 53
2.2.3. Методы нейровизуализации 53
2.2.4. Методы гистологического исследования 54
2.3. Методы хирургического лечения пациентов 55
2.4. Методы статистического анализа 56
Глава 3. Диагностика кист хиазмально-селлярной области 58
3.1. Результаты дооперационного клинического обследования пациентов 58
3.1.1. Дооперационное клиническое обследование пациентов с кистами кармана Ратке 61
3.1.2. Дооперационное клиническое обследование пациентов с эпидермоидными кистами хиазмально-селлярной области 63
3.1.3. Дооперационное клиническое обследование пациентов с арахноидальными кистами хиазмально-селлярной области 65
3.1.4. Дооперационное клиническое обследование пациентов с дермоидными кистами хиазмально-селлярной области 66
3.2. Дооперационное МРТ-исследование 66
3.2.1. Особенности МРТ-визуализации кист кармана Ратке 68
3.2.2. Особенности МРТ-визуализации эпидермоидных кист 71
3.2.3. Особенности МРТ-визуализации арахноидальных кист 72
3.2.4. Особенности МРТ-визуализации дермоидных кист 74
3.2.5. Особенности МРТ-визуализации аденом гипофиза 75
3.3. Статистический анализ клинико-диагностических данных 77
3.3.1. Кластерный анализ 77
3.3.2. Таблицы перекрестных данных 81
3.3.3. Корреспондентный анализ 86
3.3.4. Дисперсионный анализ 89
3.4. Заключение 93
Глава 4. Хирургическое лечение и его результаты у пациентов с кистами хиазмально-селлярной области 95
4.1. Показания к хирургии кист хиазмально-селлярной области 95
4.2. Оперативный доступ 96
4.3. Хирургия кист хиазмально-селлярной области 99
4.3.1. Хирургия кист кармана Ратке 99
4.3.2. Хирургия эпидермоидных кист хиазмально-селлярной области 102
4.3.3. Хирургия арахноидальных кист хиазмально-селлярной области 105
4.3.4. Хирургия дермоидных кист хиазмально-селлярной области 107
4.3.5. Хирургия аденом гипофиза 109
4.4. Пластика дна турецкого седла 110
4.5. Послеоперационные рекомендации 112
4.6. Послеоперационные результаты 114
4.7. Заключение 119
Глава 5. Обсуждение результатов исследования. Заключение 121
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 129
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 135
- Диагностика кист кармана Ратке
- Результаты дооперационного клинического обследования пациентов
- Кластерный анализ
- Послеоперационные результаты
Диагностика кист кармана Ратке
Кисты кармана Ратке не имеют характерных особенностей на МР-изображениях. Образования могут иметь сигнал низкой интенсивности на T1 -изображениях и высокую интенсивность сигнала на T2 - изображениях или высокую интенсивность сигнала на T1 - изображениях и сигнал переменной интенсивности на T2 - изображениях, в зависимости от содержания мукополисахаридов и наличия кровоизлияния или тромбов в кисте [50].
В исследовании Mitsuo Isono и соавт. [93] на Т1 - изображениях в 60% случаев наблюдался гиперинтенсивный сигнал, в 26,7% - гипоинтенсивный сигнал, и в 6,7% наблюдался изоинтенсивный сигнал и сигналы смешанной интенсивности. На Т2 - изображениях, в 40% случаев был зафиксирован гиперинтенсивный сигнал. Гипоинтенсивный, изоинтенсивный и сигналы смешанной интенсивности были замечены в 20% случаев каждый. Динамическое МРТ дифференцировало специфическое усиление стенки кисты, отличающееся от нормального гипофиза (Рисунок 1.1) [93].
Во многих исследованиях сообщается, что гиперинтенсивность на T1 -изображениях пропорциональна содержанию белка и мукополисахаридов [36, 55, 94, 113, 132, 133, 145, 147, 158, 192, 193, 197]. Точно так же высокая интенсивность на T2 - изображениях пропорциональна концентрации воды.
Asari и соавт. [36] пришли к выводу о том, что образования отображаются гипоинтенсивно на Т1 - изображениях и гиперинтенсивно на Т2 - изображениях, в тех случаях, когда содержат спинномозговую жидкость, и гиперинтенсивно на Т1 и изоинтенсивно на Т2 - изображениях, когда содержат слизистое вещество. Исследователи также предположили, что гиперинтенсивность на Т1 и Т2 -изображениях, говорит о наличии кровоизлияния [36].
В большинстве случаев, введение гадолиния приводит или к незначительному усилению или вовсе не усиливает стенку кисты или ее содержимое на МР-изображениях, [39, 42, 46] хотя усиление тонкого ободка было приписано или воспалению или плоскоклеточной метаплазии стенки кисты или кольцевому ободку при смещении гипофиза [44].
Mandy J. Binning и соавт. [42] в своем исследовании сообщают, что у девяти (45%) из 20 пациентов с кистами кармана Ратке имелся интракистозный узел. У всех девяти пациентов узел был легко заметен на T2 - изображениях, на которых узел отображался гипоинтенсивным по сравнению с жидкостью кисты. На T1 -изображении узел наблюдался только у четырех (44%) из девяти пациентов, у которых он отображался еще более гиперинтенсивным, чем обычная гиперинтенсивная киста. Аналогичные результаты отмечаются и в других исследованиях [1]. Никакого контрастного усиления ни одной из стенок кист кармана Ратке или узелков (когда они присутствовали) не наблюдалось. При динамическом наблюдении не наблюдалось изменения размеров узелков или интенсивности их сигнала.
Наибольшая серия обнаруженных интракистозных узелков, связанных с кистами кармана Ратке, была описана Byun и соавт. [46]. Они отметили, что у 10 (77%) из 13 пациентов с кистами кармана Ратке был ассоциированный узелок. Как и в серии Mandy J. Binning и соавт., узелки имели высокую интенсивность сигнала на Т1 - изображениях и низкую интенсивность сигнала на Т2 -изображениях. Патоморфологическое исследование выявило наличие муцинозного вещества, а биохимические исследования показали, что узелки состоят из холестерина и белка. Авторы отметили, что узелки свободно плавали без какой-либо связи с мембраной.
В исследованиях Kuwahara и соавт. [104] и Kucharczyk и соавт. [102] так же упоминалось о наличии интракистозного узелка, но в описываемых ими случаях узелки были связаны с окружающей тканью. На КТ кисты кармана Ратке обычно имеют вид кистозных образований низкой плотности, но они могут быть и изо- и гиперденсными. В половине случаев наблюдается контрастное усиление капсулы [8, с. 476 - 478, 50, 92].
Ока и соавт. [145] предположили, что отсутствие расширения турецкого седла на обычном рентгене может помочь дифференцировать кисту кармана Ратке от кистозной аденомы гипофиза, поскольку большинство симптоматических кист кармана Ратке не проявляются в виде расширения турецкого седла.
Результаты дооперационного клинического обследования пациентов
Соответственно целям и задачам исследования проведен анализ субъективных и объективных предоперационных данных пациентов с кистами хиазмально - селлярной области и пациентов с аденомами гипофиза.
Анализ дооперационного клинического обследования пациентов проводился по следующим параметрам:
Первое проявление заболевания - жалобы, с которыми пациент впервые обратился за медицинской помощью, либо вариант случайного обнаружения во время обследования по поводу другого заболевания, как правило, при КТ или МРТ - визуализации, нацеленной на выявление неврологической или отоларингологической патологии.
Жалобы, предъявляемые пациентом на момент госпитализации в стационар для оперативного лечения.
Неврологический статус пациента на момент поступления в стационар.
Гормональный статус пациента в дооперационном периоде, включавший в себя обследование уровня гормонов аденогипофиза, гормонов периферических желез.
Результаты обследования каждой группы пациентов с кистами хиазмально-селлярной области сравнивались с результатами контрольной группы пациентов с аденомами гипофиза, если разница была статистически значимой, указывался уровень значимости под значением сравниваемой группы (Таблица 3.1). Кроме того, был выполнен кластерный анализ с последующим однофакторным дисперсионным анализом Фишера и Краскела-Уоллиса, корреляционный анализ с кластерами при помощи точечно-биссериального (RpB) коэффициента корреляции, и были построены таблицы перекрестных данных, в которых рассчитывался коэффициент корреляции Крамера.
Кластерный анализ
С целью определения групп жалоб пациентов (симптомокомплексов) был проведен иерархический кластерный анализ по методу Варда. Его результаты представлены в виде кластерной дендрограммы выявленных симптомокомплексов (Рисунок 3.15). В ходе анализа было определено два кластера. Первый кластер включает следующие переменные: опущение верхнего века, расходящееся косоглазие и двоение в глазах – данные симптомы объединены вследствие одинаковой причины их возникновения (поражение глазодвигательного нерва).
Во второй кластер вошли такие переменные как: головная боль и ухудшение зрения. Это может быть связано с наличием объемного воздействия на хиазму и повышенным внутричерепным давлением, что характерно при крупных образованиях ХСО.
Учитывая, что 1 и 2 кластер находятся рядом, можно предположить, что симптомы, представленные в этих двух кластерах, могут встречаться вместе.
Для дальнейшего анализа принималась гипофиза об аддитивности составляющих кластера, и были подсчитаны баллы выраженности кластера для каждого пациента. Далее проводился однофакторный дисперсионный анализ Фишера и Краскела-Уоллиса, его результаты можно увидеть в таблице 3.3.
Kruskal-Wallis ANOVA by Ranks; 1 кластер (Spreadsheet1)Kruskal-Wallis test: H (3, N= 92) =27,10704 p =0,0000Kruskal-Wallis ANOVA by Ranks; 2 кластер (Spreadsheet1)Kruskal-Wallis test: H (3, N= 92) =8,387698 p =0,0386SS – сумма квадратов; df – степень свободы; MS – средний квадрат; (первые 3показателя – внутригрупповые, вторые 3 показателя – межгрупповые), F-значениекритерия Фишера; p – уровень значимости
Результаты дисперсионного анализа первого кластера представлены в виде диаграммы (Рисунок 3.16).
По результатам анализа видно, что симптомы наиболее характерны для группы эпидермоидных кист, не встречаются в принципе у группы ККР, так же сравнительно редки для группы аденом гипофиза и арахноидальных кист. В целом, симптомы более показательны для пациентов с эпидермоидными кистами.
Результаты дисперсионного анализа второго кластера представлены в виде диаграммы (Рисунок 3.17). Можно утверждать, что второй кластер наиболее характерен для групп эпидермоидных и арахноидальных кист, и реже встречается у групп ККР и аденом гипофиза. Тем не менее, видно, что жалобы, представленные во втором кластере, присутствуют во всех исследуемых группах.
Так же проводился корреляционный анализ с кластерами при помощи точечно-биссериального (RpB) коэффициента корреляции, позволяющий связать кластеры с другими исследуемыми показателями (Рисунок 3.18).
Результаты корреляционного анализа с кластерами при помощи точечно-биссериального (RpB) коэффициента корреляции позволяют определить положительную взаимосвязь между кластером и параселлярным ростом, то есть, данные симптомы чаще встречаются у пациентов с параселлярным ростом, что может быть связано со сдавлением глазодвигательного нерва, проходящего в кавернозном синусе. Далее мы видим, что отмечается корреляция с гормональными нарушениями в виде вторичного гипокортицизма и гипогонадотропного гипогонадизма и с накоплением контраста капсулой образования. Данные признаки характерны для группы эпидермоидных кист.
Можно сделать вывод о том, что при наличии признаков сдавления глазодвигательного нерва, гипопитуитаризма и накопления контраста капсулой образования, можно предположить наличие эпидермоидной кисты. В свою очередь, головная боль и ухудшение зрения в большей или меньшей степени характерны для всех образований ХСО.
Послеоперационные результаты
В послеоперационном периоде все пациенты выполняли МРТ в период с 3 по 6 и на 12 месяц после операции с последующей оценкой результатов МРТ на предмет рецидива новообразования. Всего из 94 прооперированных пациентов было выявлено 2 рецидива – одна киста кармана Ратке (2,70%, n=1) и одна эпидермоидная киста (9,09%, n=1). В случае ККР капсула была удалена субтотально, а у эпидермоидной кисты капсула была удалена частично. Этим пациентам повторно было выполнено оперативное лечение, после чего при дальнейшем наблюдении рецидива образования не отмечалось.
Так же в ближайшем послеоперационном периоде оценивалось наличие гормональных нарушений. При наличии клинических проявлений несахарного диабета (полиурия, жажда) или вторичного гипокортицизма (быстрая утомляемость, гипотония, брадикардия) выполнялась лабораторная оценка уровня тропных гормонов, проводилась консультация эндокринолога и, при необходимости, назначалась заместительная терапия.
Всего было зафиксировано два случая проявления гормональных нарушений – несахарный диабет после удаления кисты кармана Ратке (2,70%, n=1) и вторичный гипокортицизм после удаления арахноидальной кисты (14,29%, n=1). Необходимо отметить, что вышеописанные гормональные нарушения имелись у данных пациентов и в дооперационном периоде, что не позволяет отнести их к истинным послеоперационным осложнениям. В дальнейшем данные гормональные нарушения регрессировали.
Всем пациентам, в обязательном порядке через один месяц после операции проводилась оценка гормональной функции гипофиза. Изучался уровень следующих гормонов: кортизол (в моче или слюне), АКТГ, ТТГ, Т3, Т4, пролактин, СТГ, ЛГ, ФСГ. Ни у одного пациента не было выявлено значимых отклонений от нормы. Имевшиеся в дооперационном периоде гормональные нарушения регрессировали. Для проверки изменения симптоматики до и после операции проводился сравнительный анализ при помощи G-критерия знаков. Ниже в таблице (Таблица 4.2) представлены статистически значимые результаты сравнения жалоб и неврологического статуса всех групп пациентов до и после операции.
Из таблицы (Таблица 4.2) видно, что заметно увеличилось количество пациентов, не предъявляющих жалоб с 8,70% до 71,74%. Наиболее частой жалобой в послеоперационном периоде на момент выписки из стационара была головная боль – 17,39% пациентов. Тем не менее, стоит отметить, что по сравнению с предоперационными жалобами 67,39% этот показатель стал значительно меньше. Головная боль у пациентов после транссфеноидальных вмешательств, как правило, регрессирует в течение 2-3 недель.
Жалобы на ухудшение зрения так же значительно уменьшились, с 53,26% до 10,87%. Максимальное восстановление зрения происходит в течение следующих после операции 6 месяцев, кроме того, в зоне операции имеется послеоперационный отек, который может приводить к компрессии хиазмы и провоцировать ухудшение зрения. Вполне вероятно, что в последующие месяцы у данных пациентов произошло улучшение зрения, но в виду того, что данный показатель в дальнейшем не отслеживался, однозначно утверждать этого нельзя.
В таблице 4.3 представлены результаты сравнения дооперационных и послеоперационных показателей разных группы пациентов. Для статистически значимых различий указан уровень значимости различий – р, в случаях, когда один из сравниваемых показателей равен нулю, р не указывался.
У трех пациентов с эпидермоидными кистами (27,27%) в ближайшем послеоперационном периоде сохранились явления глазодвигательных расстройств, и всё же это меньше, чем этот же показатель в дооперационном периоде - 36,36%.
Важно отметить, что большинство жалоб, предъявляемых пациентами, имели место быть и в дооперационном периоде. Поэтому их нельзя считать послеоперационными осложнениями, а, скорее, отсутствием положительной динамики в ближайшем послеоперационном периоде. Истинным осложнением была только послеоперационная ликворея, произошедшая в двух случаях и описанная выше.
Наибольший процент регресса симптоматики наблюдался в группе дермоидных кист, в котором в обоих случаях после операции отсутствовали жалобы, неврологическая симптоматика и гормональные нарушения, на втором месте была группа арахноидальных кист - 85,71%, кисты кармана Ратке и эпидермоидные кисты показали относительно схожие результаты - 81,08% и 72,73% соответственно. В сравнении с остальными группами, у аденом гипофиза наблюдался самый низкий процент регресса клинической симптоматики - 59.46%.
По результатам послеоперационных исследований можно сделать вывод о том, что после удаления образований хиазмально-селлярной области отмечается значительное улучшение состояния пациентов уже в раннем послеоперационном периоде, что связано с уменьшением компрессии на смежные анатомические структуры и снижением интракраниального давления. Кроме того, в перспективе, в течение 6 месяцев с момента операции, возможно полное или частичное восстановление некоторых неврологических функций, которые не были восстановлены на момент выписки. К этим функциям относится снижение остроты зрения, битемпоральная гемианопсия и глазодвигательные расстройства.