Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Эпидемиология и этиология интракраниальных аневризм 14
1.2. Показания к хирургическому лечению интракраниальных аневризм 16
1.3. Методы хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга 19
1.4. Методы эндоваскулярного лечения аневризм 23
1.4.1. Использование микроспиралей 23
1.4.2. Окклюзия аневризм с баллон-ассистенцией 26
1.4.3. Окклюзия аневризм со стент-ассистенцией 28
1.5. Осложнения эндоваскулярного лечения аневризм 31
1.5.1. Тромбоэмболия 31
1.5.2. Разрыв аневризмы во время процедуры 32
1.5.3. Реканализация и рецидивы САК после эндоваскулярного лечения аневризм 33
1.6. Эндоваскулярное лечение интракраниального вазоспазма 35
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Характеристика клинического материала 38
2.2. Характеристика методов исследования 41
Глава 3. Эндоваскулярное лечение аневризм передних отделов виллизиева круга 46
3.1. Особенности проведения ангиографического исследования при аневризмах 46
3.2. Рентгено-анатомические особенности аневризм передних отделов виллизиева круга 50
3.2.1. Характеристика аневризм передних отделов виллизиева круга 50
3.2.2. Оценка анатомических параметров аневризмы 51
3.2.3. Аневризмы каротидно-офтальмического сегмента ВСА 53
3.2.4. Аневризмы супраклиноидного сегмента ВСА 53
3.2.5. Аневризмы в области отхождения задней соединительной артерии 54
3.2.6. Аневризмы развилки ВСА 55
3.2.7. Аневризмы ПМА-ПСА 56
3.2.8. Аневризмы СМА 57
3.3. Методика эндоваскулярного лечения 58
3.3.1. Использование микроспиралей различного типа 58
3.3.2. Использование стент- и баллон-ассистенции 60
3.4. Лечение больных с неразорвавшимися аневризмами 61
3.4.1. Лечение больных с симптоматическими неразорвавшимися аневризмами 61
3.4.2. Лечение больных с симптоматическими неразорвавшимися аневризмами
3.5. Лечение больных, ранее перенесших САК 67
3.6. Лечение в остром периоде САК. Лечение вазоспазма 68
3.7. Интраоперационные осложнения 74
3.8. Суммарные результаты лечения 79
3.9. Анализ летальности 84
Глава 4. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения аневризм передних отделов виллизиева круга 90
4.1. Отдаленные результаты лечения 90
4.2. Рентгенологическая картина пролеченных аневризм 97
Заключение 101
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы
- Методы хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга
- Характеристика методов исследования
- Оценка анатомических параметров аневризмы
- Рентгенологическая картина пролеченных аневризм
Введение к работе
Актуальность проблемы
Интракраниальные аневризмы (ИА) являются приобретенной патологией
сосудов головного мозга, которые вследствие разрыва и последующего
кровоизлияния, могут привести к катастрофическим последствиям.
Интракраниальные аневризмы составляют 0,2%-9,9% от общей сосудистой патологии головного мозга [Koebbe 2006]. Частота внутричерепных кровоизлияний, обусловленных разрывом артериальной аневризмы, составляет в среднем 12 случаев на 100000 населения в год, а у людей с семейной историей осложненных интракраниальных аневризм достигает 13,9%. Интракраниальные кровоизлияния являются причиной глубокой инвалидности в 10%-20% случаев. Смертность при внутричерепном кровоизлиянии достигает 32%-67% [Ellegala 2005, Hop 1997, Olafsson 1997, Schievink 1997].
Аневризмы передних отделов виллизиева круга (ПОВК), по данным литературы, составляют в среднем 75% от всех интракраниальных аневризм. Наиболее часто встречаются аневризмы в области передней мозговой-передней соединительной артерии (ПМА-ПСА) - 30%-35%, интрадуральной части внутренней сонной артерии (ВСА) и устья задней соединительной артерии (ЗСА) – 25%-30%, средней мозговой артерии (СМА) - 20% [Vega 2002].
До 80-х годов хирургическое лечение проводилось только тем пациентам, у которых произошло кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы. Развитие неинвазивных методов исследования сосудистой патологии головного мозга значительно улучшило диагностику аневризм до момента их разрыва, что, в свою очередь, на порядок увеличило количество больных, которым может быть рекомендовано хирургическое лечение. Если вопрос о лечении больных с разорвавшимися аневризмами не вызывает сомнения, иначе дело обстоит с больными, у которых были обнаружены неразорвавшиеся аневризмы. Очевидно, что существуют неблагоприятные факторы такие, как
генетические, так и приобретенные, которые определяют риск внутричерепного кровоизлияния [Caranci 2013]. Однако на сегодняшний день неизвестно их точное влияние на вероятность разрыва ИА. И до тех пор, пока наши знания о причинах разрыва ИА не станут более точными, большинство людей с ИА, что составляет до 5% от всей популяции [Jeon, 2011]), могут быть потенциальными кандидатами на оперативное лечение.
Существует два основных метода лечения артериальных аневризм -прямой хирургический метод и эндоваскулярный метод (как реконструктивные, так и деконструктивные операции).
С момента проведения первых эндоваскулярных операций с
использованием баллон-катетера [Сербиненко Ф.А., 1974], а также с помощью электролитически отделяемых платиновых микроспиралей [Guglielmi, 1991] эндоваскулярные методики окклюзии аневризм постоянно совершенствовались и продолжают совершенствоваться в настоящее время. За последние 10 лет в связи с бурным развитием новых технологий, таких как, использование каркасных спиралей (3D, 360 спирали), баллон- и стент-ассистенция, существенно расширились возможности эндоваскулярного вмешательства при аневризмах с широкой шейкой (соотношение тела и шейки менее 2), при гигантских и фузиформных аневризмах.
Исследование ISАТ [Molyneux 2002, 2005, van der Schaaf 2005] продемонстрировало снижение суммарного показателя неблагоприятных исходов при лечении разорвавшихся аневризм (летальность и инвалидизация) на 7,4% при использовании эндоваскулярной методики по сравнению с прямым хирургическим вмешательством. Однако при эндоваскулярном лечении существенно чаще наблюдалась отсроченная реканализация аневризмы. Данные литературы весьма противоречивы. Полная окклюзия аневризмы с помощью эндоваскулярных методик достигается в 63%-90% случаев [Im 2009, Oishi 2009, Renowden 2009]. Причем отмечается четкая зависимость степени окклюзии от размеров аневризмы. Так, по данным Климова, 2005 при аневризмах с диаметром до 10 мм тотальная окклюзия была достигнута в 98%,
при аневризмах диаметром от 11 до 24 мм - в 80%, при гигантских аневризмах (25 и более мм) - в 25% случаев. По данным Piske, 2009, этот показатель составляет 74% для маленьких аневризм и 53% для больших.
По данным McDonald, 2013, летальность после клипирования не отличалась от летальности после эндоваскулярного лечения, но количество послеоперационных осложнений было выше после клипирования. По данным Lad, 2013 у больных после клипирования было больше осложнений и сумма затрат на лечение была выше, но в последующие 5 лет необходимость повторных операций была ниже, а затраты в целом были одинаковыми, учитывая количество контрольных ангиографических и МРТ исследований в послеоперационном периоде после эндоваскулярного лечения.
Среди интраоперационных осложнений следует выделить перфорацию аневризмы в 4%-6% и тромбоэмболические осложнения – в 6%-15% случаев. Инвалидизация колеблется в пределах 4%-10%, летальность – 1%-10% [Henkes, 2004, Im, 2009, Renowden, 2009, Vendrell, 2009].
Интракраниальный вазоспазм после субарахноидальных кровоизлияний
вследствие разрыва аневризм является одной из главных причин последующих
тяжелых осложнений [Подгорняк, 2011]. Ангиографически вазоспазм
выявляется в 50%-70% случаев. Отсроченная церебральная ишемия на фоне
вазоспазма возникает в 19%-46% случаев и приводит, в свою очередь, к
неблагоприятному исходу в остром периоде субарахноидального
кровоизлияния (САК). На сегодняшний день эндоваскулярные процедуры -ангиопластика и интраартериальное введение блокаторов кальциевых каналов являются основными современными методами лечения вазоспазма.
Большой разброс в результатах эндоваскулярного лечения, по нашему мнению, является следствием не только отсутствия четких критериев отбора больных, не всегда адекватного выбора вида эндоваскулярных вмешательств и ограниченного количества больных в сериях наблюдений, но также зависит от опыта эндоваскулярных хирургов конкретного лечебного учреждения.
Цель исследования
Оценить качество лечения и оптимизировать методы эндоваскулярного лечения аневризм передних отделов виллизиева круга. Задачи исследования:
-
Уточнить показания и противопоказания для проведения эндоваскулярного лечения аневризм передних отделов виллизиева круга (ПОВК) на основании рентген-анатомических характеристик с помощью комплексного клинико-нейовизуализационного обследования.
-
Оценить эффективность окклюзии аневризм при использовании микроспиралей различных типов, в том числе, с использованием стент- и баллон-ассистенции.
-
Проанализировать ранние и отсроченные результаты эндоваскулярного лечения больных с аневризмами ПОВК, оперированных в институте нейрохирургии им Н.Н Бурденко в период с 2000 по 2011г.
-
Изучить причины развития интра - и послеоперационных осложнений. Разработать рекомендации по их предотвращению.
-
Уточнить порядок и контроль качества антиагрегантной терапии у больных в периоперационном периоде.
-
Оценить эффективность методики интра-артериального введения верапамила для лечения ангиоспазма у больных в остром периоде САК.
Научная новизна исследования
1. Впервые в отечественной литературе детально проанализированы
рентген-анатомические характеристики аневризм передних отделов виллизиева круга с точки зрения эндоваскулярной хирургии. Обработан большой массив клинических наблюдений (более 300 больных), на основании чего выработаны рекомендации по лечению больных с аневризмами ПОВК.
2. Уточнен порядок и контроль качества антиагрегантной терапии у
больных в периоперационном периоде. Даны рекомендации по поводу
предпочтительного анестезиологического пособия при поведении
эндоваскулярных операций.
3. Впервые в отечественной литературе представлены результаты
лечения отсроченного ангиоспазма у больных в остром периоде САК с помощью селективного введения верапамила с целью профилактики вторичной ишемии.
Практическая значимость
-
Разработаны практические рекомендации по периоперационному ведению больных с аневризмами ПОВК, включающие выбор тактики хирургического лечения, характер анестезии, антиагрегантной терапии, порядок проведения, характер и длительность контрольных исследований у больных после эндоваскулярной окклюзии аневризм.
-
Оптимизирован алгоритм выбора эндоваскулярного инструментария в зависимости от анатомо-морфологических параметров аневризмы (соотношения шейки и тела аневризмы, локализации, размеров).
-
Определены показания и противопоказания для проведения эндоваскулярного лечения аневризм передних отделов виллизиева круга по данным КТ/МР-ангиографии и селективной контрастной ангиографии.
-
Разработаны рекомендации по лечению отсроченного ангиоспазма у больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния с помощью селективного введения верапамила.
Положения, выносимые на защиту
1. Эндоваскулярное выключение интракраниальных аневризм
переднего отдела виллизиева круга может быть рекомендовано в качестве
первичного метода лечения в этой группе больных.
-
Эндоваскулярные вмешательства на аневризмах ПОВК следует выполнять под наркозом.
-
Эндоваскулярное вмешательство при аневризмах ПОВК в остром периоде субарахноидального кровоизлияния позволяет одномоментно
выполнять как окклюзию аневризмы, так и лечение церебрального вазоспазма путем селективного интраартериального введения верапамила.
4. Учитывая косметические преимущества эндоваскулярных операций (отсутствие трепанации), короткое время пребывания в стационаре, эндоваскулярная хирургия является приоритетным методом лечения неразорвавшихся аневризм внутренней сонной артерии и методом выбора при лечении аневризм области СМА и ПМА-ПСА в остром периоде САК.
Достоверность результатов исследования
Теория построена на проверенных известных фактах, согласуется с современными представлениями и опубликованными экспериментальными данными по теме диссертации; использованы сравнения авторских данных с литературными данными, полученными ранее по рассматриваемой тематике; в работе использованы современные методы сбора и статистической обработки информации.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику 4-го нейрохирургического отделения ФГАУ «НИИ НХ» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и
обсуждены на: XI Всероссийской научно-практической конференции
«Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012 г.); VI съезде нейрохирургов
России (Новосибирск, 2012 г.); Сибирском международном
нейрохирургическом форуме 18-21 (июня 2012 г.); EANS Congress (Bratislava,
Slovakia, 2012 г.); 12TH Congress WFITN (Buenos Aires, Argentina, 2013 г.); VII
съезде нейрохирургов России (Казань, 2015 г.); Российско-Американском
нейрохирургическом симпозиуме (Москва, 2015 г.); V ежегодном
образовательном цикле «Сосудистая нейрохирургия» (Севастополь, 2015 г.); IV
Всероссийской конференции Бурденковские чтения (Москва, 2015 г.); на расширенном заседании проблемной комиссии «Сосудистая нейрохирургия» НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 27 мая 2015 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в которых полностью отражены основные результаты диссертационного исследования. Из них 8 - в научных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ, 6 – в виде статей и тезисов в материалах отечественных и зарубежных съездов, конгрессов и конференций.
Структура и объём диссертации
Диссертация представлена в виде рукописи, изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу и иллюстрирована 37 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, списка сокращений, приложения. Библиографический указатель содержит 123 источника, из них 7 отечественных и 116 зарубежных.
Методы хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга
Частота разрывов во время эндоваскулярной окклюзии, по данным большинства исследований, составляет от 2 до 8% и становится причиной инвалидизации и летальности у 50% пациентов. Разрывы происходят на различных стадиях процедуры: перед катетеризацией аневризмы, в процессе введения проводника или микрокатетера в аневризму, в ходе размещения микроспирали. Raymond и др., (2006 )[94] продемонстрировали снижение риска интраоперационного разрыва аневризмы по мере накопления опыта и появления более совершенных эндоваскулярных устройств. В этой серии интраоперационный разрыв аневризмы произошел у пяти из первых 25 пациентов, лечение которым проводилось во время острого периода, у одного из последующих 25 пациентов, и ни у одного из последних 25 пациентов в течение 3-х лет. Факторами риска интраоперационного разрыва являются малый размер аневризмы, разрывы в анамнезе и наличие дивертикула. Чтобы избежать интраоперационного разрыва, необходимо помнить, что наиболее важными этапами вмешательства являются размещение первой и последней спирали. Риск разрыва во время процедуры более высок в случае ранее разорвавшихся аневризм, по сравнению с неразорвавшимися аневризмами. В частности, Tummala (2001) [108] сообщили в общей сложности о 10 разрывах во время процедуры в серии 734 аневризм. Все разрывы произошли при лечении ранее разрывавшихся аневризм.
В 2002 году Сербиненко и др [5] привели данные о 29% реканализации 27 окклюзированых аневризм в сроки от 0,5 до 18 мес., по данным контрольной ангиографии. В том же году Ng et al.. [78] опубликовали данные о 23% реканализации 30 окклюзированых аневризмах на контрольных ангиограммах через 1 г. после операции.
Raymond et al. [92] сообщили о 33,6% показателе реканализации у 383 больных с окклюзированными аневризмами при контрольной ангиографии при среднем сроке наблюдения 12,3 месяца. Следует отметить, что реканализация была связана с размером купола аневризмы и шейки. В небольших аневризмах (4-10 мм) с небольшой шейкой (менее 4 мм), общий показатель реканализации был 5,1%. Для маленьких аневризм с широкой шейкой (более 4 мм) общий показатель реканализации составил 20%, для крупных и гигантских - 35% и 59,1% соответственно.
Эти данные убедительно демонстрируют, что, хотя клинические и послеоперационные результаты лечения пациентов после проведенных эндоваскулярных операций по поводу окклюзии аневризм микроспиралями улучшились за прошедшие годы, для больших аневризм с более широкой шейкой риск реканализации остается высоким.
Campi et al. [14] проанализировали результаты лечения 2108 больных, участвовавших в исследовании ISAT. Согласно этим данным оказалось, что число пациентов, которым после проведения эндоваскулярной окклюзии аневризм повторные операции проводились чаще, чем при микрохирургическом методе. В случае раннего эндоваскулярного вмешательства эти показатели составили 8,8% и 2,9% и в более позднем периоде - 8,6% и 0,9 % соответственно. Ferns et al. [25] провели системный анализ 46 исследований, включавших 8161 окклюзированных аневризм. Сразу же после эндоваскулярной окклюзии 91,2% аневризм были окклюзированы тотально. Реканализация аневризм произошла в 20,8% и повторное лечение было проведено в 10,3% случаев. Частота реканализации была ниже в исследованиях при разорвавшихся аневризмах -11,4% против 20,8% при неразорвавшихся с относительным риском 0,55 и выше при аневризмах задних отделов виллизиева круга по сравнению с аневризмами передних отделов виллизиева круга - 22,5% против 15,5% с относительным риском 1,5. Ретроспективный анализ показал, что частота повторных вмешательств возрастает с увеличением размера аневризм до 10 мм. Однако, не удалось найти связь между степенью реканализации и типом используемой спирали.
Из приведенных исследований можно сделать вывод, что в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения одна пятая всех окклюзированных внутричерепных аневризм реканализируются, а половина из них подвергается повторному лечению. Возможными факторами риска развития реканализации являются расположение аневризм в задних отделах виллизиева круга, размер более 10 мм, неплотная тампонада аневризмы.
Очевидно, что проблема реканализации аневризм тесно связана с рецидивами САК после проведенного лечения, однако четкой корреляции между этими факторами нет. Этот факт наглядно демонстрируют данные исследования CARAT (The Cerebral Aneurysmal Rupture After Treatment), [16] сравнивающего показатели разрыва церебральных аневризм после лечения. В двунаправленном (ретроспективно-перспективном) когортном исследовании 9 клиник рассмотрели все случаи разрыва мешотчатых аневризм в период между 1996 и 1998 годами. В общей сложности оно включило в себя 1010 пациентов, из них 711 проводилось клипирование, 299 окклюзия микроспиралями. Повторный разрыв оперированной аневризмы после 1 года произошел у 1 пациента после эндоваскулярной операции в течение последующих 904 человеко-лет (годовой показатель - 0,11%) и ни у одного из больных, которым аневризмы клипировались в течение последующих 2666 человеко-лет. Повторные операции в течение 1 года чаще всего проводились после эндоваскулярных вмешательств, однако серьезных осложнений во время повторного лечения не наблюдалось. Авторы пришли к выводу, что последующие события вряд ли могут повлиять на результаты сравнения показателей после 1 года.
Характеристика методов исследования
Как правило, больных госпитализировали с верифицированным диагнозом. Первоначальная диагностика аневризм на догоспитальном этапе включала компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), СКТ м МР ангиографию. Подавляющее большинство неразорвавшихся аневризм сосудов головного мозга были диагностированы с помощью этих методов. Исключение составляли аневризмы малых размеров (менее 3 мм), которые могут оставаться вне разрешения МРТ или КТ. В этих случаях окончательная верификация диагноза осуществлялась по данным прямой контрастной ангиографии в ходе начального этапа эндоваскулярного вмешательства.
Для определения показаний и тактики хирургического лечения проводился детальный анализ представленных нейровизуализационных исследований, анамнестических и клинических данных. В случае факта кровоизлияния, очаговой неврологической симптоматики ставились абсолютные показания к хирургическому вмешательству. Сомнительные случаи, а также при наличии аневризмы подходящей по своим топографо-анатомическим параметрам, как для прямой, так и эндоваскулярной хирургии обсуждались совместно с нейрохирургами смежного сосудистого отделения на предмет проведения микрохирургического вмешательства. Такой тактики придерживались и при случайно выявленной аневризме. В данной ситуации больным предоставлялась исчерпывающая информация о возможностях того или иного метода лечения, возможных осложнениях и исходах. В этих случаях решение о проведении и варианте хирургического вмешательства принималось больным и его родственниками и подкреплялось информированным письменным согласием на операцию.
Таким образом, выбор того или иного метода лечения осуществлялся индивидуально в каждом конкретном случае. На основе собственного опыта и обобщения данных литературы, мы придерживались нижеприведенных критериев отбора больных для эндоваскулярного лечения с аневризмами передних отделов виллизиева круга.
Всем больным на момент поступления проводился первичный осмотр, включающий детальный неврологический осмотр, осмотр нейроофтальмолога и осмотр нейроанестезиолога на предмет оценки риска анестезиологического пособия. Соматически отягощенным больным дополнительно назначался осмотр терапевта и, в зависимости от специфики жалоб, осмотр врачей разных специальностей по профилю с последующим лечением при возникновении такой необходимости. Всем больным проводились запись ЭКГ и рутинные лабораторные исследования.
В случаях, заранее предусматривающих использование стентов в ходе вмешательства, осуществляли опосредованный контроль степени агрегации тромбоцитов по исследованию скорости кровотечения на аппарате PFA-200 (Siemens). Этим больным за 3 дня до операции назначался клопидогрел (75 мг. х 1 р. сут.) или тикагрелол (брилинта) (90 мг. х 2 р. сут.). Считали показатель P2Y, отражающий чувствительность к этим дезагрегантам более 300 сек. достаточным для использования стент-ассистенции. В ходе эндоваскулярной операции контролировался показатель АСТ (чувствительность к гепарину) на коагулометре Actalyke-Mini II (Helena Laboratories, USA).
Всем больным в остром периоде субарахноидального кровоизлияния до и после операции проводилась транскраниальная допплерография интракраниальных сосудов для ориентировочной оценки степени вазоспазма. Ангиографическое исследование, анализ этих данных и эндоваскулярные операции проводились на биплановом ангиографе Axiom Artis BA с рабочей станцией для 3D реконструкции сосудов Leonardo (Siemens).
Поскольку в отечественной литературе практически не представлен протокол проведения эндоваскулярных операций при аневризмах сосудов головного мозга, считаем возможным остановиться отдельно на особенностях ангиографического исследования и тактики использования ассистирующих методик. Они будут представлены в главе 3. Эндоваскулярные операции проводились под многокомпонентным внутривенным наркозом с использованием ИВЛ через интубационную трубку или ларингеальную маску. Окклюзия аневризм производилась с помощью различных микроспиралей: MDS (Balt, France); GDC, Matrix2, Target (Boston Scientific, Stryker, USA); Orbit (Cordis, Codman, USA); Helipaq, Micrusphere, Deltapaq, Cashmere (Micrus, USA); Axium (EV3, Covidien, USA) с диаметром витков от 2 до 15 мм. и длиной от 1 до 30 см.
Для стент-ассистенции использованы стенты Neuroform, Neuroform2-3 (Boston Scientific, Stryker, USA); Enterprise (Codman, USA); Solitaire (EV3, Covidien USA) диаметром от 3 до 5 мм и длиной от 14 до 30 мм. Для баллон-ассистенции баллоны HyperGlide, HyperForm (EV3, Covidien, USA). Статистическая обработка данных была произведена програмой Microsoft Access 2010.
Оценка анатомических параметров аневризмы
Окончательную тактику хирургического лечения определяли после проведения церебральной ангиографии. На наш взгляд, принятие решения по поводу тактики хирургического лечения аневризм, т.е. для решения того, как и, в первую очередь, чем окклюзировать аневризму (имеется ввиду применение баллон- или стент-ассистенции), должно базироваться на детальной оценке 3-D ангиографии или, по крайней мере, 2-D-ангиографии в 6-и разных ракурсах.
Церебральная ангиография должна начинаться с интересующего сосуда, для получения нужного изображения; если возникнут технические проблеммы с установкой или при ухудшении состояния больного, проще всего начинать справа налево: правая позвоночная артерия, правая сонная артерия, левая сонная артерия, левая позвоночная артерия. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние ангиография должна включать все 4 магистральных сосуда, для исключения множесвенных аневризм. Селективная катетеризация ВСА рекомендована для исключения наложения веток НСА для более качественной реконструкции на 3-D ангиографии. Наружная сонная артерия должна быть отснята селективно при гигантских аневризмах для определения офтальмического анастомоза и также при решении вопроса наложения экстраинтракраниального анастомоза. При обнаружении аневризмы со сложными анатомическими особенностями оправдана суперселективная диагноситческая катетеризация для определения ангиоархитектоники аневризмы.
Подготовка больных для проведения ангиографии происходила по стандартной методике ограничения приема пищи и жидкости с 8-и ч. вечера до предстоящей операции. У больных, с перенеснными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризмы, мы считаем нецелесообразным назначение препаратов для очистки кишечника, особенно изотонических растворов, ввиду увеличения риска повторного разрыва.
После доставки больного в операционную устанавливался датчик (манжетка) для длительного мониторинга артериального давления, что играет немаловажную роль при возникающих осложнениях. При острых аневризмах центральный венозный катетер нужен был для проведения адекватной инфузионной терапии. После проведения местной нейролептанальгезии производилась обработка планируемого участка пункции, чаще всего правой паховой области (при невозможности проведения данного доступа, в связи с анатомическими особенностями артерии, например, проведенные ранее операции в данной области, тромбоз бедренной артерии и т.д., производился доступ с левой бедренной артерии). Затем производилась пальпация в правой паховой области для определении топографии бедренной артерии, после чего производилась пункция по методу Сельдингера с последующей установкой интродьюсера в просвет артерии с введением контрастного вещества в область пункции бедренной артерии для выявления возможных осложнений при пункции, например, псевдоаневризм, диссекций и т.д.
Гепарин вводился после установления интродьюсера 2500 ЕД и после 5000 ЕД на каждый операционный час. Церебральная ангиография выполнялась следующим образом: правая и левая ВСА, правая и левая ПА. При наличии аневризм у больного рекомендуется снимать все церебральные бассейны как для выявления множественных аневризм, так и для оценки состоятельности коллатерального кровотока.
При проведении предварительной диагностики оценивались следующие параметры: локализация, размер аневризмы, соотношение шейки и дна аневризмы, частичный тромбоз аневризмы (сопоставление полученных изображений с МРТ или КТ), отхождение перфорантов, состоятельность коллатерального кровотока (производилось пережатие противоположной ВСА для определения ПСА и пережатие ПА для визуализации ЗСА), наличие аневризм другой локализации. Детально оценивалось состояние несущей артерии на предмет извитости и проходимости, также обращалось внимание на брахиоцефальные артерии, так как при неблагаприятной анатомической особенности дуги аорты могли возникнуть интраоперационные проблемы, главным образом нестабильное положение гаид-катетера в просвете ВСА. После анализа 2-D (Рисунок 4)снимков проводилась 3-D ангиография для получения изображения в трехмерном пространстве (Рисунок 5), что давало более наглядную картину анатомии аневризмы. После удаления интродьюсера производился гемостаз области пункции ушивающим устройством или механической компрессией места пункции. После проведения ангиографии больных переводили в отделение для мониторинга ранних послеоперационных осложнений в течение 3-5 часов.
2-D изображение аневризмы параклиноидного сегмента левой ВСА 1 - Аневризма параклиноидного сегмнета правой ВС; 2 - ВСА Рисунок 5. 3-D изображение аневризмы параклиноидного сегмента левой ВСА 1 Аневризма параклиноидного сегмента правой ВСА; 2 - ВСА С 2010 г эндоваскулярные операции по поводу окклюзии аневризм практически всем больным в нашем Институте, как и в большинстве крупных центров, вне зависимости от срока и давности кровоизлияния, проводились под общей анестезией, что, в свою очередь, на порядок снизило риск интра-и постоперационных осложнений. Также, при сложных анатомических особенностях аневризмы и сложной катетеризации общий наркоз позволял работать без помех (изображение в статическом положении).
Рентгенологическая картина пролеченных аневризм
Церебральный вазоспазм является одной из главных причин ишемии головного мозга, неврологического дефицита у больных, перенесших САК из аневризмы. Профилактика осложнений, вызываемых вазоспазмом, является основной целью лечения больных в остром периоде кровоизлияния. Признаки церебральной ишемии могут возникнуть уже в первые трое суток после САК. До недавнего времени 3-H терапия или ее модификации являлась основной схемой лечения больных с вазоспазмом, что хаключалось в проведение режима гипертензии, гемодилюции и гиперволемии больным с риском ишемии. Современными методами лечения церебрального вазоспазма являются эндоваскулярные процедуры ангиопластика и интра-артериальное введение блокаторов кальциевых каналов которые позволяют снизить риск развития ишемии мозга и формирования стойкого неврологического дефицита. Верапамил уже длительное время применяется при спазме коронарных сосудов и, по данным многих авторов, является безопасным и эффективным методом лечения рефрактерного вазоспазма коронарных сосудов. Как свидетельствует накопленный в литературе опыт, эндоваскулярное лечение вазоспазма является безопасным методом с низким уровнем осложнений как при ангиопластике, так и при интра-ариартериальной инфузии верапамила. Публикации ведущих зарубежных эндоваскулярных хирургов заслуживают дальнейших исследований и адаптации в отечественной клинической практике. Предварительные результаты дают основание заключить, что эндоваскулярные методики, в отличие от ранее предлагаемых препаратов, станут эффективным средством снижения смертности и инвалидизации у пациентов, перенесших кровоизлияние из аневризмы.
На базе ИНХ был разработан протокол интраартериального введения верапамила (ИВВ) у больных в остром периоде кровоизлияния.
Интраартериальное введение верапамила для лечения церебрального вазоспазма было проведено 20 больным всего 30 процедур после выключения аневризмы в остром периоде САК. Возраст больных составил от 12 до 62 лет. Тяжесть по Хант-Хесс: II-V степени. Эффективность введения оценивали по данным транскраниальной УЗДГ и клинически по мод. шкале Рэнкина. Цель создания протокола лечения профилактика вторичной церебральной ишемии, обусловленной прогрессией вазоспазма, у больных с интракраниальными аневризмами в остром периоде САК. Методика применяется с выключенной аневризмой в остром периоде кровоизлияния у больных с клинической картиой признаков выраженного вазоспазма по данным ТК УЗДГ (ЛСК по СМА более 200 см/сек) или с клиническими признаками вазоспазма (развитие очагового дефицита, напрямую не связанного с хирургическим вмешательством или его осложнениями). Показания к применению: Больные в остром периоде САК, с выключенной аневризмой (в результате операции клипирования или эндовазальной окклюзии), с клиническими или УЗДГ признаками выраженного вазоспазма ( 200 cм/с по СМА) и перспективой его нарастания.
Процедура ИВВ может выполняться многократно (1-5 раз), в соответствии с показаниями и в зависимости от состояния больного, с интервалом 24 часа.
Дозировка верапамила составляет 5-40 мг (в среднем 30 мг) на процедуру/на один каротидный бассейн и зависит от данных допплерографии (средне-выраженный вазоспазм ЛСК=200-250 см/с 5-20 мг, при спазме 250 см/с и выше 20-40 мг), от клинической картины (выраженность и сроки развития очагового неврологического дефицита), данных КТ (наличие очагов ишемии, сроки их формирования, КТ-признаки выраженности отека мозга и проч.). Процедура ИВВ эффективна как превентивная инвазивная мера помощи больным в начальной стадии церебральной ишемии (т.н. «угрожаемых по ишемии») и неэффективна при сформировавшемся очаге выраженности ВЧД (ИВВ сопровождается кратковременным 10-30 мин. подъемом ВЧД, которое снижается до исходного уровня самостоятельно). У больных с критическими значениями ВЧД (свыше 20 мм вд.ст.) процедура ИВВ может нести риск аксиального смещения (вклинения). Если больной на момент процедуры ИВВ находится под медикаментозной седацией, показана установка датчика ВЧД. Гемодинамика: Процедура ИВВ сопровождается снижением АД, что должно учитываться анестизиологической бригадой.
Оценка результатов применения ИВВ проводится с помощью контрольного ТК УЗДГ исследования через 1 час после процедуры и оценки состояние больного в динамике; в ряде случаев используется контрольная ангиография.
Противопоказания к применению ИВВ: 1. Острая/выраженная хроническая почечная недостаточность 2. Сформированный ишемический очаг по данным КТ ГМ 3. Острый или недавно перенесенный инфаркт миокарда, A-V блокада 2-3 степени, выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 уд/мин), трепетание предсердий или мерцательная аритмия, синдром WPW 4. Индивидуальная непереносимость/гиперчувствительность