Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. История разработки и внедрения чрескожной эндоскопической трансфораминальной дискэктомии 14
1.2. Топографо-анатомические основы чрескожной эндоскопической трансфораминальной дискэктомии 18
1.3. Методики выполнения и основные параметры чрескожного эндоскопического трансфораминального доступа к межпозвоночным дискам поясничного отдела позвоночника 30
1.4. Сведения о клинической эффективности эндоскопической трансфораминальной дискэктомии 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Материалы и методы анатомической части исследования 43
2.1.1. Характеристика объектов и материалов морфологических исследований 43
2.1.2. Методы изучения морфоскопических и морфометрических характеристик межпозвоночных отверстий поясничного отдела позвоночника 45
2.1.3. Методы оценки основных параметров чрескожного эндоскопического трансфораминального доступа 52
2.2. Характеристика материалов и методов клинической части исследования 56
2.2.1. Методы предоперационной диагностики и планирования операции 60
2.2.2. Методика проведения чрескожной эндоскопической трансфораминальной дискэктомии 65
2.2.3. Методы оценки результатов проведенного лечения 73
2.3. Методы статистической обработки полученных данных 74
Глава 3. Комплексная характеристика межпозвоночных отверстий и параметров чрескожного эндоскопического трансфораминального доступа . 77
3.1. Морфоскопическая и морфометрическая характеристики межпозвоночных отверстий 77
3.2. Комплексная оценка основных параметров чрескожного эндоскопического трансфораминального доступа к структурам поясничного отдела позвоночника 91
Глава 4. Эффективность чрескожной эндоскопической трансфораминальной хирургии 95
4.1. Оценка возможностей, ограничений и результатов чрескожной эндоскопической трансфораминальной хирургии 95
4.2. Сравнительный анализ клинической эффективности чрескожной эндоскопической трансфораминальной дискэктомии и микродискэктомии 102
4.3. Способ выполнения чрескожных эндоскопических трансфораминальных вмешательств под контролем навигации, совмещенной с интраоперационной конусно-лучевой томографией 107
Обсуждение 111
Заключение 119
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 125
Список литературы 126
Приложения 155
- Топографо-анатомические основы чрескожной эндоскопической трансфораминальной дискэктомии
- Методика проведения чрескожной эндоскопической трансфораминальной дискэктомии
- Морфоскопическая и морфометрическая характеристики межпозвоночных отверстий
- Способ выполнения чрескожных эндоскопических трансфораминальных вмешательств под контролем навигации, совмещенной с интраоперационной конусно-лучевой томографией
Введение к работе
Актуальность исследования. Дегенеративно-дистрофические заболевания
позвоночника (ДДЗП), включающие остеохондроз, спондилоартроз, спондилез,
являются одной из самых значимых медико-социальных проблем нашей
современности, актуальность которой обусловлена в первую очередь их высокой
распространенностью (Гайдар Б.В. и соавт., 2002; Орлов В.П. и соавт., 2002; Meucci
R.D. et al., 2015). По данным авторов исследования "Global Burden of Disease Study",
представляющего на сегодняшний день самую масштабную и комплексную оценку
сводных показателей здоровья населения всего мира, боль в нижней части спины и шее
являлась ведущей глобальной причиной инвалидности в 2015 году в большинстве стран
(Vos T. et al., 2016). У 5-10% пациентов боль в пояснице обусловлена грыжами
межпозвоночных дисков и сопровождается радикулопатией и ишиасом,
распространенность которых по данным литературы варьирует от 1,2% до 43% (Konstantinou K. et al., 2008).
Несмотря на имеющийся в распоряжении нейрохирургов огромный арсенал средств и способов оперативных пособий пациентам с грыжами межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника, вопрос выбора тактики хирургического лечения таких пациентов до настоящего времени остается весьма актуальным. Наиболее эффективной и безопасной методикой большинством хирургов признается открытая микродискэктомия (МД) по W.Caspar и R.Williams, считающаяся "золотым стандартом" (Коновалов Н.А., 1999; Топтыгин С.В., 2005; Gadjradj P.S. et al., 2017).
Стремление снизить травматичность оперативного доступа, уменьшить сроки
пребывания пациента в стационаре приводит к появлению различных минимально
инвазивных, в том числе эндоскопических, методик оперативного лечения пациентов
с ДДЗП (Щербук Ю.А. и соавт., 1998; Егоров А.В., 2014; Крылов В.В. и соавт., 2017).
В последнее время одним из наиболее перспективных методов оперативного лечения
таких пациентов является чрескожная эндоскопическая трансфораминальная
дискэктомия (ЧЭТД) (Nellensteijn J. et al., 2010; Gibson J.N.A. et al., 2012; Cong L. et
al., 2016). Однако до настоящего времени в литературе отмечается дефицит сведений
относительно основных топографо-анатомических критериев и морфометрических
параметров эндоскопического трансфораминального доступа. Кроме того,
актуальными и требующими дальнейшего изучения остаются вопросы
эффективности и безопасности ЧЭТД.
Степень разработанности темы исследования. ЧЭТД, применяемая
зарубежными коллегами с середины 70-х годов прошлого столетия (Kambin P., 2005; Telfeian A.E. et al., 2016), для нашей страны является относительно новым методом хирургического лечения пациентов с ДДЗП. К настоящему времени предложено несколько способов выполнения ЧЭТД, однако данные об их возможностях и ограничениях часто противоречивы (Kambin P. et al., 1996; Ruetten S. et al., 2005; Yeung A.T., 2017).
Основными анатомическими "мишенями" в зависимости от способа чрескожного эндоскопического трансфораминального доступа являются либо каудальная часть межпозвоночного отверстия (МПО), либо треугольник безопасности (Камбина). В литературе имеются сведений об основных параметрах МПО, однако данные различных исследований по ряду характеристик в значительной мере отличаются друг от друга (Анисимова Е. А. и соавт., 2015; Емкужев О.Л., 2016; Al-Hadidi M.T. et al., 2003; Kaneko Y. et al., 2012; Hurday Y. et al., 2017). В литературе
описана методика расчета параметров и предоперационного планирования внутридискового чрескожного эндоскопического трансфораминального доступа (Вершинин А.В. и соавт., 2015; Yeung A.T. et al., 2007; Gore S. et al., 2014; Gupta R.S. et al., 2015), при этом отмечается явный дефицит сведений о расчетах параметров ЧЭТД, выполняемой по внутриканальной методике.
Изучению ЧЭТД в лечении пациентов с ДДЗП посвящены труды как отечественных (Зубаиров Е.Х., 2002; Гуща О.А. и соавт., 2007; Волков И.В. и соавт., 2017; Крылов В.В. и соавт., 2017), так и зарубежных исследователей (Tenenbaum S. et al., 2011; Anichini G. et al., 2015; Li X. et al., 2016; Yeung A.T., 2017). Однако результаты этих работ свидетельствуют о необходимости большего количества подобных исследований и повышения их достоверности.
Одним из существенных недостатков ЧЭТД является значительная доза лучевой нагрузки на медицинской персонал, особенно в начале «кривой обучения» (Iprenburg M. et al., 2016; Yamashita K. et al., 2016). При этом в литературе имеются лишь единичные сведения о способах уменьшения сроков обучения хирургов и снижения лучевой нагрузки (Fan G. et al., 2017).
Цель исследования: оценить эффективность чрескожной эндоскопической трансфораминальной дискэктомии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника на основе комплексного изучения топографо-анатомических особенностей чрескожного эндоскопического трансфораминального доступа.
Задачи исследования:
-
Дать комплексную морфоскопическую и морфометрическую характеристику межпозвоночных отверстий поясничного отдела позвоночника.
-
Определить основные параметры чрескожного эндоскопического трансфораминального доступа к межпозвоночным дискам поясничного отдела позвоночника.
-
Оценить возможности, ограничения и результаты чрескожных эндоскопических трансфораминальных вмешательств на поясничном отделе позвоночника при различных вариантах компрессии спинномозговых нервов.
-
Сравнить клиническую эффективность чрескожной эндоскопической трансфораминальной поясничной дискэктомии и микродискэктомии при грыжах межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника.
-
Изучить возможность и целесообразность применения инраоперационной конусно-лучевой томографии и нейронавигации как средства ассистенции при эндоскопической трансфораминальной поясничной дискэктомии.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное топографо-анатомическое обоснование ЧЭТД. Осуществлена оценка морфометрических и морфоскопических характеристик МПО и треугольника Камбина, показана их топографическая вариабельность, выявлены корреляционные связи между отдельными параметрами. При помощи моделирования внутриканальной ЧЭТД на компьютерных томограммах разработан метод расчета ее параметров, определены значения этих параметров и их вариабельность.
Проведена оценка эффективности и безопасности ЧЭТД, а также ее сравнение с традиционной МД. Разработан способ выполнения ЧЭТД под контролем навигации, совмещенной с интраоперационной конусно-лучевой томографией (иКЛТ).
Теоретическая и практическая значимость. В результате анатомической части исследования определены основные морфометрические и морфоскопические
характеристики МПО, имеющие практическую значимость в качестве показателей диапазона анатомической нормы. Результаты морфометрии применены для анатомического обоснования ЧЭТД. В прикладном нейрохирургическом аспекте разработан способ предоперационного планирования внутриканальной ЧЭТД, определены значения ее основных параметров. Предложено использование модели-тренажера, изготовленного методом полимерного бальзамирования, для обучения врачей основным навыкам видеоэндоскопии и выполнения трансфораминального доступа к структурам поясничного отдела позвоночника (Патент РФ на полезную модель № 162716. Опубликовано 27.06.2016 г. Бюл. № 18). Результаты клинической части исследования продемонстрировали высокую эффективность и достаточную безопасность ЧЭТД, что позволяет рассматривать ее в качестве минимально инвазивной альтернативы традиционной МД. С целью профилактики эпидурального фиброза разработано и апробировано устройство для введения гидрогелевых имплантатов при чрескожных видеоэндоскопических вмешательствах на позвоночнике (Патент РФ на полезную модель № 174551. Опубликовано 19.10.2017 г. Бюл. № 29). Разработанный способ выполнения ЧЭТД под контролем навигации, совмещенной с иКЛТ, позволил повысить радиационную безопасность как для пациента, так и для медицинского персонала.
Методология и методы исследования. Анализ отечественной и зарубежной литературы предопределил основные направления и части исследования: анатомическую и клиническую. В первой части по данным МР- и компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника 150 пациентов проанализированы основные морфологические характеристики анатомических структур, имеющих наибольшее прикладное значение для ЧЭТД. Кроме того, методом моделирования чрескожного эндоскопического трансфораминального доступа на томограммах поясничного отдела позвоночника определены его основные параметры. Проспективный и ретроспективный компоненты клинической части исследования, включавшей 156 пациентов, позволили оценить эффективность, безопасность, возможности и ограничения ЧЭТД в сравнении с МД.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наиболее важными анатомическими характеристиками, влияющими на технологию выполнения чрескожного эндоскопического трансфораминального доступа, являются: форма и размеры межпозвоночных отверстий, размеры треугольника безопасности (Камбина), степень выраженности остеофитов.
-
Основные параметры чрескожного эндоскопического трансфораминального доступа (глубина операционной раны, размеры зоны доступности, угол операционного действия, углы наклона оси операционного действия) изменяются в зависимости от целевого сегмента поясничного отдела позвоночника.
3. Чрескожная эндоскопическая трансфораминальная хирургия является
эффективной технологией для устранения различных вариантов компрессии
невральных структур у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями
поясничного отдела позвоночника.
4. Чрескожная эндоскопическая трансфораминальная дискэктомия является
минимально-инвазивной альтернативой микродискэктомии и способствует
двукратному сокращению сроков послеоперационного пребывания пациентов в
стационаре в связи с меньшей выраженностью болевого синдрома в ближайшем
послеоперационном периоде, однако ее выполнение на начальном этапе освоения
метода сопряжено с бльшим риском повторных вмешательств.
5. Использование системы навигации, совмещенной с конусно-лучевым томографом, при выполнении чрескожной эндоскопической трансфораминальной дискэктомии способствует повышению качества и безопасности лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника.
Достоверность и апробация результатов исследования. Достоверность результатов диссертационного исследования обеспечена достаточным объемом выборок, современными методами исследования и адекватной статистической обработкой полученных материалов. Сформулированные в диссертации положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из проведенного анализа полученных данных.
Основные положения работы представлены в виде устных докладов и
обсуждены на заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов (Санкт-
Петербург, 2016), XV юбилейной Всероссийской научно-практической конференции
«Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2016), XIX Международной медико-
биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и
клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 2016), XII Всероссийской научно-
практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в
многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2016), Всероссийской
научной конференции ученых-морфологов (Санкт-Петербург, 2016), XVI
Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2017), научно-практической конференции «Современные аспекты реконструктивно-восстановительной нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2018).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования
внедрены в клиническую практику клиники нейрохирургии ВМедА имени
С.М.Кирова. По материалам исследования разработана дополнительная
профессиональная программа повышения квалификации «Эндоскопические
технологии в хирургическом лечении спинальной патологии». Полученные результаты исследования используются в материалах лекций и при проведении практических занятий на кафедре нейрохирургии с курсантами и слушателями факультетов подготовки врачей, слушателями ординатуры, слушателями факультета дополнительного профессионального образования ВМедА имени С.М.Кирова.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 25 печатные работы, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Получено 2 патента на полезную модель, 2 удостоверения на рационализаторское предложение.
Личный вклад автора в проведённое исследование. Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, сформулировал цель и задачи исследования, проанализировал данные отечественной и зарубежной литературы, разработал программу исследования. Принимал непосредственное участие в хирургическом лечении пациентов, как в качестве ассистента, так и в качестве оперирующего хирурга. Автор провёл морфометрическое и морфоскопическое исследования основных параметров МПО по данным КТ- и МР-томограмм, а также лично сформировал базы данных анатомической и клинической частей исследования, провёл статистическую обработку собранных данных, сформулировал выводы и положения, выносимые на защиту, разработал практические рекомендации. Суммарно личный вклад автора в проведённое исследование составляет более 80%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 270 источников (из них 67 отечественных и 203 иностранных), 5 приложений. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 33 рисунками.
Топографо-анатомические основы чрескожной эндоскопической трансфораминальной дискэктомии
Одним из первых исследователей, описавших анатомию позвоночника, считается Аристотель (384–322 до н.э.) [159]. Старейшие изображения различных структур позвоночника встречаются в анатомических рисунках Леонардо да Винчи (1492- 1519), которые хранятся в Королевской библиотеке в Виндзорском замке. Однако революцию в изучении строения позвоночника произвел фундаментальный труд 1543 года «De humani corporis fabrica libri septem» фламандского врача и анатома Андрея Везалия (1515-1584), в котором он, помимо прочего, описал МПО с их содержимым ("Foramina neruos"), а также МПД, назвав их "Ligamentum cartilagineum corpora vertebrarum intercedens" [245, 246, 247].
Анатомы эпох Возрождения, Просвещения и Нового времени внесли значимый вклад в описание внутренней структуры межпозвоночных дисков. Petrus Paaw (1564-1617) в своей работе 1615 года «Primitiae anatomicae. De humani corporis ossibus» называл внутреннюю часть МПД странной белой субстанцией ("substantia pecularis albicans") [204]. Спустя сто лет итальянский врач Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) в книге «Adversaria anatomica tertia» 1719 года описал МПД, как нечто среднее между хрящом и связкой [194].
Одно из самых точных описаний межпозвоночного диска в XVIII веке дал Josias Weitbrecht (1702-1747) - профессор физиологии и анатомии в Петербургской академии наук и один из самых выдающихся анатомов своего времени. В своем труде «Syndesmologia» 1742 года он выделил в структуре МПД фиброзное кольцо с разнонаправленным ходом волокон и центрально расположенное студенистое ядро [257].
Отдельное внимание авторов уделялось изучению невральных и сосудистых образований позвоночного канала и их взаимоотношений со структурами позвоночного столба [116, 192, 193]. Так, Bernardi Siegfried Albini, описывая МПО в труде «Tabulae sceleti et musculorum corporis humani» 1747 года называл его "viae nervorum spinalium, et vasorum" (перевод с латыни - дорога спинномозговых нервов и сосудов) [72].
Таким образом, к началу XIX века, был накоплен достаточный практический опыт и огромный багаж теоретических знаний об основных топографо-анатомических аспектах строения позвоночника и структур позвоночного канала. Не удивительно, что именно на XIX век приходится пик публикаций результатов анатомических исследований, которые по своему качеству не уступают современным. К таким работам, безусловно, относятся «Abbildungen der rckenmarksnerven» August Carl Bock 1827 года [84], «Anatomischer Atlas des menschlichen Krpers in natrlicher Gre, Lage und Verbindung der Theile» Moritz Ignaz Weber 1832 года [255, 256], «Die Nerven des menschlichen Wirbelkanales» Hubert von Luschka 1850 года [251], «Anatomische Steinstiche Oder bildliche Darstellung des menschlichen Krpers so wie seiner Theile» Johann Heinrich Oesterreicher 1830 года [201], «Die descriptive und topographische Anatomie des Menschen» Carl Heitzmann 1884 и 1885 годов [143, 144], «Atlas anatomicus» Robert Froriep 1852 года [121] и, конечно, бесценный труд «Anatome Topographica Sectionibus Per Corpus Humanum Congelatum» величайшего русского ученого, хирурга и анатома Николая Ивановича Пирогова [207].
Тем не менее, первым исследователем, показавшим патологически измененный МПД, считается один из самых известных анатомов XIX века профессор анатомии Тюбингенского университета Hubert von Luschka (1820-1875). В своей книге «Die Halbgelenke des menschlichen Krpers» 1858 года он описал грыжу МПД, как мелкодольчатую, округлую, мягкую опухоль, прорвавшую фиброзное кольцо и лежащую под задней продольной связкой [250]. Однако правильно квалифицированы, в соответствии с современными взглядами на патоморфологию и патофизиологию грыж МПД, эти изменения были лишь в 1929 году Rudolf Andrae - учеником и ассистентом известного немецкого врача и патолога Christian Georg Schmorl [75, 134].
Изучение анатомо-топографических взаимоотношений структур поясничного отдела позвоночника и позвоночного канала в XX веке можно условно разделить на два периода. В первый период, продолжавшийся до 1970-х годов, исследование морфометрических и морфоскопических характеристик МПО, их границ и содержимого проводилось только на секционном материале, либо интраоперационно [14, 21, 22, 59, 61]. Именно в этот период подробно освещалась взаимосвязь между патологией МПД и поражением невральных структур [8, 11, 100, 104, 107, 178, 191, 206, 220, 258]. Кроме того, целым рядом авторов отмечалось, что решающим фактором в возникновении люмбоишиалгии является компрессия спинномозговых нервов в МПО [7, 11, 13, 104, 105, 113, 138, 139, 176, 232, 233].
Второй период, начавшийся в начале 1970-х годов и продолжающийся до настоящего времени, связан с разработкой и активным внедрением в клиническую практику КТ и МРТ. Использование этих методов визуализации позволяет изучать прижизненную анатомию структур позвоночника и позвоночного канала, как в норме, так и при патологии [2, 30, 56, 73, 102, 103, 127, 130, 131, 156, 164, 213, 227, 231, 236, 243]. Кроме того, огромное количество выполняемых ежедневно диагностических КТ и МРТ позволяет проводить анатомические исследования на больших выборках [47, 53].
Ключевой анатомической целью чрескожного эндоскопического трансфораминального доступа является межпозвоночное отверстие (foramen intervertebrale). Чаще всего в энциклопедических словарях медицинских терминов МПО представляется, как отверстие на боковой поверхности позвоночника, образованное верхней и нижней позвоночными вырезками соседних позвонков [64, 65]. Уникальность этого отверстия заключается в том, что его границы образованы не только костными, но и мягкотканными структурами, являющимися частями межпозвоночных суставов. Эта особенность позволяет МПО динамически изменять свою геометрию в соответствии с движениями в позвоночно-двигательном сегменте [122, 153, 185].
Межпозвоночное отверстие краниально ограничено нижней позвоночной вырезкой вышележащего позвонка, каудально - верхней позвоночной вырезкой нижележащего позвонка. Вентральная стенка МПО образована задней поверхностью тел смежных позвонков и межпозвоночного диска, латеральной порцией задней продольной связки. Отдельные авторы включают передний продольный венозный синус в структуры, участвующие в формировании передней стенки МПО [94, 126]. В дорзальной части отверстие ограничено дугоотростчатым суставом и наружным краем желтой связки. Ряд исследователей выделяет медиальную и латеральную стенки межпозвоночного отверстия, образованные дуральным мешком и фасцией большой поясничной мышцы соответственно [94, 126].
Многие авторы уделяют внимание форме межпозвоночных отверстий. Так, Е.А. Анисимова с соавт. в 2015 г., изучив 140 КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника взрослых людей без признаков травм, деформаций или выраженных дегенеративно-дистрофических изменений, выделила 9 различных форм межпозвоночных отверстий: овальная, квадроформная (четырехугольная), треугольная, октоформная (в виде восьмерки), гуттаформная (в виде перевернутой капли), щелевидная, полулунная, округлая, лакримоформная (каплевидная), отметив при этом их выраженную топографическую и билатеральную диссимметрию [3]. Вместе с тем М.Ю. Бирючков в 2013 г. выделил лишь две формы МПО: треугольную и овальную [10]. Тем не менее, наиболее часто в литературе МПО описывается как овальное, круглое или в виде перевернутой капли [126, 234].
Форма и размеры межпозвоночного отверстия во многом зависят от состояния образующих его структур. Влияние осевой нагрузки на морфометрические характеристики МПО и их корреляцию с высотой межпозвоночного промежутка показали в своей работе T. Iwata et al. 2013 года [156]. С возрастом, при естественном процессе дегенерации МПД снижается его высота, что приводит к уменьшению вертикального размера и, соответственно, площади МПО и резервного пространства, доступного для трансфораминальной хирургии [2, 13, 97, 142, 185, 218, 234].
Влияние на морфометрические характеристики МПО оказывают различные, в первую очередь сгибательно-разгибательные, движения в поясничном отделе позвоночника [122, 153, 185, 209, 219, 270]. A. Inufusa et al. в 1996 году, проведя исследование на фрагментах позвоночника 19 нефиксированных трупов, выявили увеличение площади МПО на 12% при сгибании и уменьшение этого параметра на 15% при разгибании по сравнению со средним физиологическим положением [153]. К схожим выводам пришли A. Fujiwara et al. в 2001 году в своем биомеханическом анатомическом исследовании 81 поясничного позвоночно-двигательного сегмента 39 трупов [122].
Методика проведения чрескожной эндоскопической трансфораминальной дискэктомии
Оперативное вмешательство выполняется под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи или сочетанной (местной и общей неингаляционной анестезией с сохранением спонтанного дыхания). Пациент укладывается на рентгенпрозрачный операционный стол (оптимально использовать полностью рентгенпрозрачную деку стола без металлических боковых рельс) в положение на живот на специальную рамку, подушки или валики, подложенные под грудную клетку на уровне плечевого пояса и передние верхние подвздошные ости, либо в положение на бок. При применении сочетанной анестезии положение на животе использовать не рекомендуется в виду высокого риска развития нарушений дыхания. Однако такое положение пациента, находящегося под эндотрахеальным наркозом, является более привычным и удобным для оперирующего хирурга, особенно в начале освоения методики ЧЭТД.
Выполнение операции под сочетанной анестезией в положении пациента на боку позволяет поддерживать с ним постоянный вербальный контакт по ходу вмешательства и таким образом профилактировать компрессию невральных структур рабочим инструментом, а также дает возможность оценить достаточность их декомпрессии проверкой симптомов натяжения непосредственно на операционном столе. Однако выполнение операции пациенту в положении на боку связано с определенными техническими сложностями, обусловленными длительным формированием навыков пространственной ориентировки в процессе поиска основных анатомических ориентиров МПО по данным инвертированного видеоэндоскопического изображения.
После укладки пациента и контроля отсутствия сдавления брюшной стенки и позиционной компрессии крупных периферических нервов и сосудов осуществляется разметка операционного поля для предстоящего доступа. Этот этап, а также непосредственно сам этап доступа проводится под флюороскопическим контролем. Стоит отметить, что при выполнении операции под контролем навигационной станции, совмещенной с КЛТ, необходимость выполнения предоперационной разметки отпадает.
При выполнении операции под традиционным рентгенологическим контролем ЭОП этап предоперационной разметки начинается с определения в прямой проекции срединной линии, уровня оперируемого межпозвоночного диска и гребня подвздошной кости. Дальнейшие этапы разметки отличаются в зависимости от планируемого доступа: внутриканального или внутридискового (заднебокового или трансфораминального).
Для осуществления заднебокового внутридискового доступа точка пункции отмечается в плоскости оперируемого межпозвоночного диска на расстоянии от срединной линии равном расстоянию от центра МПД до поверхности кожи, измеренному в боковой проекции. При выполнении трансфораминального внутридискового доступа эта точка отмечается в той же плоскости на 2-3 см латеральнее в зависимости от конституции пациента.
Для предоперационной разметки внутриканального эндоскопического трансфораминального доступа в боковой проекции отмечается линия, проходящая через задневерхний край тела каудального позвонка и перешеек краниального позвонка. Эта линия является проекцией ООД на сагиттальную плоскость. В прямой проекции отмечается точка, находящаяся на пересечении верхнего края тела нижележащего позвонка и линии, проходящей по медиальным краям ножек позвонков. От этой точки под предварительно расчитаным углом к плоскости МПД выполняется построение линии, являющейся проекцией ООД на фронтальную плоскость. Точка пересечения этих линий соответствуют месту пункции (Рисунок 2.13 а).
Точность предоперационной разметки сопоставляется с данными, полученными на этапе планирования операции при расчетах параметров доступа по данным МР- и/или компьютерных томограмм.
Доступ в межпозвоночное отверстие осуществляется под постоянным флюороскопическим контролем или под контролем навигационной станции. Этот этап является, пожалуй, основным, от которого во многом зависит успех всей операции в целом. Пункционная игла с мандреном (18G, 150мм) проводится по запланированной траектории с учетом данных предоперационного планирования (углов наклона оси операционного действия) и устанавливается в нижней части межпозвоночного отверстия до контакта с МПД. При рентген-контроле в прямой проекции кончик иглы должен находиться на условной линии, соединяющей медиальные края ножек позвонков при выполнении внутриканального доступа по технике TESSYS (Рисунок 2.13 б, в). Положение иглы при выполнении внутридисковых доступов по технике YESS представлено на рисунке 2.14.
После установки иглы из нее извлекается мандрен. Затем через нее проводится гибкий проводник (Рисунок 2.15 а). Игла удаляется. В месте пункции выполняется разрез кожи и мягких тканей длиной 7-10 мм. При выполнении доступа по методике TESSYS по проводнику устанавливается конусообразный направитель (Рисунок 2.15 б). Под рентген-контролем по конусообразному направителю последовательно проводятся направляющие трубки различного диаметра с поочередным расширением операционного канала и МПО при помощи ручных корончатых фрез (Рисунок 2.15 в). Поверх наибольшей по диаметру направляющей трубки устанавливается рабочая трубка [125, 148]. После рентген-контроля в двух проекциях направитель, проводник и направляющие трубки извлекаются (Рисунок 2.15 г).
При выполнении доступа по внутридисковым методикам (заднебоковой или трансфораминальной) после извлечения пункционной иглы и разреза кожи по проводнику устанавливается дилататор, который при помощи молотка под флюороскопическим контролем вводится в межпозвоночный диск (Рисунок 2.16 а). После установки по дилататору рабочей трубки (Рисунок 2.16 б) и этапного рентген-контроля дилататор удаляется [70, 267].
Доступ под контролем навигационной станции, совмещенной с КЛТ осуществляется в следующем порядке. В заднюю верхнюю подвздошную ость устанавливается чрескожный штифт с референсной рамкой для навигационной станции (Рисунок 2.17 а). Выполняется сканирование конусно-лучевым томографом (Рисунок 2.17 б). Полученная последовательность изображений (Рисунок 2.17 в) совмещается с навигационной станцией (Рисунок 2.17 г). Затем по необходимой траектории проводится специальная навигируемая игла PAK Needle типа Jamshidi (Рисунок 2.17 д).
Морфоскопическая и морфометрическая характеристики межпозвоночных отверстий
В результате морфоскопического исследования нами выделены 4 формы МПО: эллиптическая, почковидная, грушевидная, каплевидная (Рисунок 2.5). Условно их можно разделить на формы с узкой (грушевидная, каплевидная) и широкой (эллиптическая, почковидная) нижней частью. Как правило уменьшение нижнего диаметра МПО было обусловлено наличием остеофитов на телах позвонков, протрузиями МПД и увеличенными верхними суставными отростками каудальных позвонков. Это объясняет большую частоту встречаемости грушевидной и каплевидной форм МПО на нижних, наиболее подверженных дегенеративному процессу, уровнях, а также у лиц старших возрастных групп. В то же время, МПО с малым нижним диаметром часто встречаются и у молодых людей без явных признаков дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.
При анализе многопольных таблиц сопряженности нами не выявлено статистически значимых различий в формах МПО в зависимости от пола пациента (pх2 0,05). Однако отмечается тенденция к большей частоте встречаемости МПО грушевидной формы у мужчин во всех возрастных группах. Также не выявлено различий в зависимости от стороны МПО. Встречаемость форм МПО в нашей выборке на разных уровнях в разных возрастных группах без учета гендерных различий представлена на рисунке 3.1 (pх2 0,001).
Во всех возрастных группах отмечается увеличение в каудальном направлении частоты встречаемости форм с малым нижним диаметром, достигая своего максимума между четвертым и пятым поясничными позвонками. На этом уровне грушевидная и каплевидная формы МПО встречались в нашей выборке не менее чем в 88,9% наблюдений во всех возрастных группах. Однако на уровне МПО LV-SI эллиптическая и почковидная формы встречались значительно чаще, суммарно во всех возрастных группах в 5,47% наблюдений. Кроме того, выявлено закономерное уменьшение частоты встречаемости МПО с большим нижним диаметром с увеличением возраста объектов исследования. При морфоскопическом анализе выраженности остеофитов, влияющих на геометрию межпозвоночных отверстий, особое внимание уделялось наличию компрессии, оказываемой ими на невральные структуры МПО. Как было указано ранее, нами была использована оригинальная трехбалльная шкала, где 0 баллов отсутствие остеофитов, 1 балл - наличие остеофитов, не компремирующих невральные структуры и 2 балла - наличие остеофитов, компремирующих невральные структуры (Рисунок 3.2).
Выделено четыре варианта локализации остеофитов: на верхнем крае каудального позвонка, нижнем крае краниального позвонка, верхнем и нижнем суставных отростках. Их частота встречаемости в разных возрастных группах представлена в таблице 3.1 (а, б, в, г).
Наличие клинически манифестных остеофитов (2 балла) на верхнем крае каудального позвонка отмечено нами только в двух наблюдениях (1,0%) на уровне МПО LV-SI в старшей возрастной группе (60-75 лет). Частота встречаемости остеофитов (1 балл) в нашей выборке суммарно на уровне всех МПО варьировала в разных возрастных группах от 26,7% до 31,0%. Кроме того, такие остеофиты одинаково часто встречались как на верхних, так и на нижних поясничных уровнях. При этом статистически значимых различий в частоте встречаемости всех остеофитов (1 и 2 балла) на верхнем крае каудального позвонка в разных возрастных группах нами не получено (рх2 0,05) (Таблица 3.1 (а)).
Встречаемость остеофитов на нижнем крае краниального позвонка, компремирующих невральные структуры МПО, значимо превышала частоту встречаемости таких остеофитов на верхнем крае каудального позвонка. В возрастной группе от 25 до 44 лет выраженные остеофиты (2 балла) наблюдались в 12 (6%) случаях, из которых на уровне Lm-LiV у 4 (2%), LiV-Lv у 2 (1%), Lv-Si у 6 (3%) пациентов. В возрастной группе от 45 до 59 лет - в 24 (12,3%) случаях, из которых на уровне LrLn у 2 (1,0%), Ln-Lm у 2 (1,0%), LiV-Lv у 8 (4,1%), Lv-Si у 12 (6,2%) пациентов. В этой группе пациентов остеофиты (2 балла) на уровне Lv-Si встречались значимо чаще, чем остеофиты (1 балл) (рх2 0,05). В возрастной группе от 60 до 75 лет остеофиты (2 балла) наблюдались в 22 (11,4%) случаях, из которых большая часть отмечена также на уровне Lv-Si (п=16 (8,3%)). Частота встречаемости всех остеофитов (1 и 2 балла) на нижнем крае краниального позвонка в нашей выборке варьировала от 43,0% в младшей возрастной группе (25-44 года) до 61,5% в старшей (60-75 лет) (Таблица 3.1 (б)). Стоит отметить, что при анализе многопольных таблиц сопряженности с использованием критерия %2 нами выявлены статистически значимые различия в частоте встречаемости остеофитов (1 и 2 балла) как в разных возрастных группах, так и на разных уровнях МПО. Такие остеофиты встречались значимо чаще в старшей возрастной группе (рХ2 0,05). Кроме того, остеофиты нижнего края краниального позвонка отмечались чаще на нижних поясничных уровнях во всех возрастных группах (рх2 0,05).
На верхнем суставном отростке каудального позвонка остеофиты (1 и 2 балла) встречались несколько чаще - в возрастной группе от 25 до 44 лет в 132 (66,0%), в группе от 45 до 59 лет в 162 (83,5%) и в группе от 60 до 75 лет в 146 (76,0%) наблюдениях. При этом встречаемость остеофитов, компремирующих невральные структуры, в старшей возрастной группе закономерно превышала аналогичную в средней и младшей возрастных группах: п=26 (13,5%), п=10 (5,2%) и п=2 (1,0%) соответственно (Таблица 3.1 (в)). Статистически значимые различия в частоте встречаемости остеофитов (1 и 2 балла) на верхнем суставном отростке каудального позвонка в разных возрастных группах выявлены нами на всех уровнях МПО, за исключением уровня LrLn (рх2=0,17). При этом сравнительный анализ встречаемости таких остеофитов на разных уровнях межпозвоночных отверстий продемонстрировал значимые различия только в старшей возрастной группе (рх2 0,01).
Несмотря на то, что костные разрастания на нижнем суставном отростке краниального позвонка в нашей выборке встречались достаточно часто, они редко достигали такой степени выраженности, при которой могли являться фактором компрессии невральных структур. И если остеофиты (1 балл) наблюдались в 108 (54,0%) случаях в группе от 25 до 44 лет, в 98 (50,5%) случаях в группе от 45 до 59 лет и в 120 (61,2%) случаях в группе от 60 до 75 лет, то частота встречаемости остеофитов (2 балла) во всех группах не превышала 2,0% суммарно на всех уровнях МПО (Таблица 3.1 (г)). В разных возрастных группах статистически значимые различия в частоте встречаемости остеофитов (1 и 2 балла) на нижнем суставном отростке краниального позвонка отмечены на уровнях МПО Ln-Lni, Lm-Liv и Ly-Si (рх2 0,05). При этом, сравнение встречаемости остеофитов по уровню межпозвоночных отверстий показало значимые различия в младшей и средней возрастных группах (рх2 0,01).
В результате морфометрического анализа параметров МПО нами не выявлено статистически значимых отличий в зависимости от пола по всем изученным параметрам, за исключением верхнего и нижнего диаметров всех МПО. Эти показатели оказались значительно выше у мужчин на всех уровнях (p 0,01). Кроме того, мы не обнаружили различий в данных, полученных справа и слева (p 0,05). В таблицах 3.2 (а, б, в) и на рисунках 3.3 и 3.4 представлены результаты измерений на разных уровнях МПО вне зависимости от пола пациента и стороны МПО.
Способ выполнения чрескожных эндоскопических трансфораминальных вмешательств под контролем навигации, совмещенной с интраоперационной конусно-лучевой томографией
Нами проанализированы результаты 12 чрескожных эндоскопических трансфораминальных вмешательств на уровне LiV-Lv, выполненных в клинике нейрохирургии ВМедА под контролем системы навигации StealthStation S7 (Medtronic), совмещенной с интраоперационным КЛТ O-arm (Medtronic) по поводу грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника. Процесс выполнения операции описан нами ранее в параграфе 2.2.2.
Проведена оценка эффективной дозы ионизирующего излучения, полученной пациентом и медицинским персоналом в процессе операции. ЭфД сравнивали с аналогичной, полученной пациентами и медицинским персоналом при традиционном выполнении ЧЭТД под флюороскопическим контролем (33 наблюдения).
При оценке дозы лучевой нагрузки в процессе выполнения первых 25 операций (n=8 под контролем навигации; п=17 под контролем флюороскопии) медиана и интерквартильный размах значений ЭфД, полученной пациентом в процессе ЧЭТД, выполняемой под контролем навигации, оказались ниже, чем при выполнении ЧЭТД под флюороскопическим контролем: 1,82 (ИКР 1,17 - 2,37) мЗв и 3,36 (ИКР 2,59 - 4,3) мЗв соответственно (p=0,0015).
При увеличении количества выполненных операций до 45 (n=12 под контролем навигации; n=33 под контролем флюороскопии) лучевая нагрузка на пациента закономерно снижается, а различия в значениях ЭфД нивелируются. Так, ЭфД, получаемая пациентом в ходе ЧЭТД под контролем ЭОП в нашей выборке составила 2,45 (ИКР 1,29 - 3,21) мЗв, а в группе пациентов, которым операция выполнялась с применением навигации - 1,82 (ИКР 1,17 - 1,82) мЗв (p=0,083). Следует отметить, что облучение операционной бригады в процессе выполнения операции с использованием КЛТ и системы навигации исключается полностью.
Выполнение дискографии при выполнении чрескожной эндоскопической трансфораминальной дискэктомии, осуществляемой под контролем навигации, совмещенной с интраоперационной конусно-лучевой томографией, позволяет полноценно визуализировать патологический субстрат на экране монитора и, таким образом позволяет обеспечить радикальность его удаления (Рисунок 4.5) Параметры доступа, анализируемые на этапе планирования операции соответствовали интраоперационным параметрам по данным навигационной станции, что на начальных этапах применения способа подтверждалось данными рентгенографии (Рисунок 4.6). Так, расстояние от срединной линии до места пункции составило 130,7±15,1 мм, угол наклона ООД в горизонтальной плоскости - 65,0±3,8, угол наклона ООД в сагиттальной плоскости относительно плоскости диска - 20,8±5,1, а угол наклона ООД во фронтальной плоскости относительно плоскости диска - 19,0±3,6. При проведении сравнительного анализа с параметрами, оцененными на этапе планирования операции, и с данными, описанными в параграфе 3.2 настоящего исследования, статистически значимых различий нами не получено (p 0,05). Кроме того, при использовании навигации не отмечено ни одного осложнения, связанного с позиционированием рабочего инструмента в МПО. При этом отсутствие флюороскопического контроля не оказывало отрицательного влияния на точность позиционирования инструмента как на этапе доступа, так и в процессе эндоскопического этапа ЧЭТД.
Одним из существенных достоинств использования системы навигации и конусно-лучевого томографа в процессе выполнения чрескожной эндоскопической трансфораминальной дискэктомии является возможность непрерывного контроля положения инструмента во время операции. При этом отсутствует необходимость использования хирургической бригадой средств индивидуальной защиты от рентгеновского излучения. Другим значимым преимуществом применения навигационного контроля является возможность выполнения операции на двух и более уровнях без повторного сканирования области вмешательства.
Таким образом, применение системы навигации, совмещенной с интраоперационным КЛТ обеспечивает уменьшение лучевой нагрузки на пациента на начальных этапах освоения хирургами метода чрескожной эндоскопической трансфораминальной дискэктомии, без снижения точности позиционирования инструментов. Кроме того, такой способ выполнения ЧЭТД позволяет обезопасить медицинский персонал от ионизирующего излучения.