Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные взгляды на выбор метода лечения геморрагического инсульта путаменальной и мозжечковой локализации (обзор литературы) 8
Глава 2. Материал и методы исследования 25
2.1 Общая характеристика больных 25
2.2 Методы обследования больных 29
2.2.1 Клинико-неврологическое обследование 29
2.2.2 Инструментальное обследование 30
2.3 Показания к операции 34
2.4 Дизайн исследования 35
2.5 Методика операций 35
2.6 Оценка исходов лечения 37
2.7 Статистический анализ данных 38
Глава III. Способы эндоскопической аспирации внутримозговых гематом 39
3.1 Закрытая аспирация через троакар 39
3.2 Эндоскопическая аспирация через прозрачный порт 55
Заключение к главе III 67
Глава IV. Результаты хирургического лечения пациентов с использованием метода эндоскопии 69
4.1 Общая характеристика больных, оперированных с использованием эндоскопической аспирации 69
4.2 Зависимость результата хирургического лечения методом эндоскопической аспирации от уровня бодрствования пациентов 72
4.3 Зависимость исхода хирургического лечения методом эндоскопической аспирации от сроков госпитализации 72
4.4 Зависимость исхода хирургического лечения методом эндоскопической аспирации от наличия двигательных нарушений различной степени выраженности 76
4.5 Зависимость исхода хирургического лечения методом эндоскопической аспирации от локализации и объема гематомы 78
4.6. Зависимость исхода хирургического лечения методом эндоскопической аспирации от рецидива кровоизлияния 81
4.7 Зависимость исхода хирургического лечения методом эндоскопической аспирации от вентрикулярного кровоизлияния у пациентов с путаменальными внутримозговыми гематомами 83
4.8 Зависимость исхода хирургического лечения методом эндоскопической аспирации от выраженности поперечной дислокации и аксиальной дислокации у пациентов с путаменальными 83
4.9. Причины летальных исходов пациентов, оперированных с помощью метода эндоскопической аспирации 84
Заключение к главе IV 85
Глава V. Преимущества метода эндоскопии в хирургии геморрагического инсульта 88
5.1 Краткая характеристика больных 88
5.2 Сравнение факторов неблагоприятного исхода у пациентов с путаменальными внутримозговыми гематомами 89
5.3 Исходы хирургического лечения пациентов с путаменальными внутримозговыми гематомами разными методиками 99
5.4 Причины летальных исходов 105
Заключение к главе V 106
Заключение 108
Выводы 117
Рекомендации в практику 118
Список сокращений 119
Список литературы 120
- Современные взгляды на выбор метода лечения геморрагического инсульта путаменальной и мозжечковой локализации (обзор литературы)
- Эндоскопическая аспирация через прозрачный порт
- Зависимость исхода хирургического лечения методом эндоскопической аспирации от сроков госпитализации
- Исходы хирургического лечения пациентов с путаменальными внутримозговыми гематомами разными методиками
Современные взгляды на выбор метода лечения геморрагического инсульта путаменальной и мозжечковой локализации (обзор литературы)
Гипертензивное внутримозговое кровоизлияние, или геморрагический инсульт (ГИ) является гетерогенным заболеванием с разнообразными первичными клиническими проявлениями, которые варьируют от бессимптомного течения до мгновенного летального исхода. Эта болезнь современности поражает до 4-х миллионов пациентов во всем мире ежегодно и занимает третье место по причинам смертности даже в экономически развитых странах. В странах Азии цереброваскулярные заболевания, включая ГИ, уносят наибольшее количество жизней взрослого населения [6, 9, 19, 23, 26, 61, 72, 77, 110].
Среди всех форм инсульта на долю геморрагического приходится до 30%. Средняя летальность в остром периоде достигает 40%-50% [4, 9, 45]. Ежегодно в Российской Федерации регистрируют до 43 тысяч, а в США 66 тысяч пациентов с ГИ. Три четверти выживших пациентов остаются глубокими инвалидами, которые никогда не смогут вернуться к социально активной, полноценной жизни и ложатся тяжелым бременем на государство и общество [36, 108].
Основным этиологическим фактором внутримозговых кровоизлияний является гипертоническая болезнь. Г ипертонический криз лежит в основе половины ГИ [52, 66, 81, 83, 89]. У европейцев гипертоническая болезнь выявляется у 70 % больных с ГИ, а у пациентов в странах Азии до 100% [58,80]. Изменение морфологии перфорирующих артерий (фибриноидный некроз, липогиалиноз и формирование микроаневризм) в области таламуса, путамена, мозжечка и ствола мозга по данным многочисленных исследований бесспорно приводит к развитию ГИ [4, 55, 46, 56, 75, 76, 85, 88, 91, 96, 104]. С помощью электронной микроскопии была обнаружена связь дегенеративных изменений гладкомышечных клеток среднего слоя стенки сосуда в области бифуркаций измененных артерий с локализацией кровоизлияний. Так же в области деления перфорирующих артерий на более мелкие в месте наибольшего гидродинамического удара крови, были выявлены микроаневризмы, которые по данным исследований становились причиной кровоизлияний [90, 95].
По расположению гипертензивные внутримозговые гематомы традиционно классифицируют на путаменальные (в области чечевицеобразного ядра и ограды), таламические, субкортикальные, мозжечковые и мостовые [18,47,86,96]. Излюбленной локализацией инсультных гематом являются область путамена и мозжечок [48,96]. Путаменальные и таламические гематомы диагностируют у 55-76% пациентов, субкортикальные у 15-47%, стволовые у 4-13%, мозжечковые у 5-10% и множественные кровоизлияния - у 1,5-2,8% [9, 32, 58, 63, 67, 71, 75, 84, 98].
Расположение и объем гематомы имеет принципиальное значение, влияющее на тяжесть состояния больного, исход заболевания и выбор лечебной тактики. С патогенетической точки зрения основными факторами неблагоприятного исхода ГИ являются: непосредственное сдавление вещества мозга сгустками крови и токсическое влияние продуктов распада форменных элементов крови на окружающее вещество мозга [1, 2, 3, 10, 66].
Зная патогенез гипертензивных кровоизлияний можно, сделать вывод, что основной задачей хирургического вмешательства является максимально быстрое тотальное удаление гематомы, что приводит к внутренней декомпрессии, сопровождается снижением местного и общего внутричерепного давления, а также предотвращает токсичный эффект лизированной крови на окружающую ткань, тем снижая вероятность развития отека и дислокации мозга [2, 3, 5, 6, 9, 10, 14, 15, 17, 20, 66].
S.P. Broderick и соавторы (2004) на примере консервативного лечения 188 пациентов показали, что объем гематомы - основной предиктор смертности в первые сутки ГИ. Общая летальность составила 44%. Половина от общего числа летальных исходов произошла в первые 2 суток. Летальность у пациентов с путаменальными и мозжечковыми кровоизлияниями составила 45% и 64% соответственно. При объеме путаменальных кровоизлияний более 60см3 летальность составила 93%, это на 29% больше, чем у пациентов с объемом гематом от 30 до 60 см3 и на 70% больше, чем у пациентов с ВМГ объемом менее 30 см3 [31]. Таким образом, учитывая такие высокие цифры летальности в первые двое с уток при консервативном лечении путаменальных ВМГ, исследования по поиску оптимального срока и метода хирургического удаления не должны быть прекращены.
В мировой нейрохирургической практике накоплен колоссальный опыт хирургического лечения геморрагического инсульта, это отражается в количестве публикаций по данной тематике и операций в год. Так, например, ежегодно по поводу внутримозговых кровоизлияний только в Российской Федерации оперируют около 4500 больных, а в США - более 7000 пациентов [7, 24, 97, 103]. Однако, несмотря на большое количество исследований, множество предложенных методов лечения геморрагического инсульта, отсутствует общепризнанный алгоритм лечения больных с ГИ. На сегодняшний день остается предметом споров, при какой локализации и объеме кровоизлияния, какой способ лечения и, в какой срок будет наиболее оптимальным для конкретного пациента.
Вопрос о преимуществе хирургического или консервативного методов лечения геморрагического инсульта остается актуальным. Проведённые исследования по сравнению хирургического и консервативного методов лечения подводят клиницистов к тому, что наилучший эффект от хирургического удаления ВМГ достижим только при минимизации травмы окружающей мозговой ткани [36, 95].
Появление новых инновационных нейрохирургических методик позволило улучшить результаты хирургического лечения, а зачастую и продемонстрировать преимущество малоинвазивных хирургических методик над консервативной терапией. Особенно это касается кровоизлияний в базальные ганглии. Появление нейронавигации, использование эндоскопии, пункционной стереотаксической аспирации и локального фибринолиза позволило хирургии ГИ ступить на новую ступень развития и сделать операции более радикальными и малотравматичными [5, 82, 87, 93, 106].
Однако, к ак показывает анализ мировой литературы, зачастую традиции определенной клиники главенствуют при выборе метода хирургического лечения [99]. Так мы видим, что еще в 1989 г. L. M. Auer и соавт, продемонстрировали преимущество метода эндоскопии перед консервативным лечением субкортикальных ВМГ. Было показано, что летальность в течение 6 месяцев ниже на 28% в группе эндоскопического удаления ГИ, по сравнению с консервативным лечением [46]. Позднее проведенное исследование S. Juvela и соавт., в 1990г. снова демонстрирует отсутствие преимущества открытого хирургического лечения над консервативным [103]. G. Hankey и соавт. в 1997г. впервые предпринимают попытку сравнить виды хирургического лечения между собой и консервативную терапию. Были проанализированы все опубликованные исследования по сравнению хирургического и консервативного лечения ГИ. В анализ вошли 15 исследований, содержащих 1524 пациента, 654 были оперированы. Результаты показали, что риск смерти у пациентов, оперированных по поводу супратенториальных кровоизлияний, открытым способом был 2,1, а методом эндоскопической аспирации 0,45 [53]. Несмотря на то, что было обнаружено преимущество малоинвазивной хирургии над консервативным лечением, дальнейшие публикации с видетельствуют о сравнительно низкой распространенности малоинвазивных методик. Традиционное открытое хирургическое удаление ВМГ рассматривается множеством хирургов, к ак единственный способ вмешательства при геморрагическом инсульте.
Итог в сравнении открытой хирургии ГИ и консервативной терапии был поставлен в наиболее авторитетных мультицентровых международных рандомизированных исследованиях STICH I (2005г) и STICH II (2013г), объединивших 1033 больных из 27 стран в первом исследовании и 601 пациента во втором. Были доказаны преимущества хирургического лечения больных только с гематомами субкортикальной локализации, не осложненных в ентрикулярным кровоизлиянием [36, 95]. В обоих исследованиях основным методом хирургического лечения ГИ были открытые операции, что требует пересмотра взглядов на открытое хирургическое лечение и ограничение показаний для его использования при глубинных ВМГ.
Несмотря на приведенные выше данные о методах лечения пациентов остается вопрос: почему до сегодняшнего дня миниинвазивные методики не нашли повсеместного распространения? Возможно, ответ на вопрос кроется в следующем. По данным исследования C.G. Patil и соавторов (2012г), в основе которого лежит анализ лечения 65 700 пациентов с ГИ, выявлено, что всего лишь одно сопутствующее заболевание увеличивает смертность на 20%. Одно сопутствующее заболевание имели 78% пациентов. Три и более 15% больных. Хирургическая активность составила всего лишь 7% (4500) от общего числа больных. Летальность у оперированных больных была 27%. Внечерепные осложнения зафиксированы у 41%. На первом месте по внечерепным осложнениям была пневмония – у 30% больных [24]. Летальность по данным V. Asch возрастает до 80% если пациент задерживается в реанимационном отделении и ему длительное время проводят ИВЛ [59]. Возможно, несмотря на успехи хирургического лечения, на минимальную инвазивность, быстроту и радикальность операции пациенты умирают вследствие декомпенсации соматической патологии в реанимационных отделениях. Возможно, современные методы интенсивной терапии, направленные на максимально раннюю реабилитацию, до сих пор не вошли в стереотип мышления хирургов и продолжают ограничивать показания для хирургического лечения более тяжелых пациентов.
Эндоскопическая аспирация через прозрачный порт
Прозрачные порты, предназначенные для микрохирургического удаления глубинно расположенных внутримозговых объемных образований, применяют в отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н .В. Склифосовского с 2014 года. Восемь пациентов с ГИ оперированы с использованием прозрачных портов.
Методика операции.
Оптимальную траекторию для подхода и удаления гематомы определяли с помощью нейронавигации. Разрез мягких тканей длиной 3-5 см производили в лобной, или височной областях (рисунок 25).
Твердую мозговую оболочку вскрывали Y – образно. Затем выполняли миниэнцефалотомию и вводили в полость гематомы прозрачный порт. Прозрачный порт фиксировали либо ассистент, либо специальный держатель. Аспирацию выполняли с использованием микрохирургического инструментария под эндоскопическим контролем широкоформатной оптики в воздушной среде (рисунок 27).
Прозрачный порт обеспечивал нейрохирургу использование наиболее привычных инструментов – наконечник аспиратора и биполярную коагуляцию. Достижение гемостаза в привычных условиях для хирурга немаловажный фактор для предотвращения рецидивов кровоизлияний. Применение местных гемостатиков с появлением прозрачного порта стало легко выполнимой задачей. Операцию завершали герметичным зашиванием ТМО, фиксацией костного лоскута и зашиванием мягких тканей.
Более наглядно опишем методику, используя клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение №3
Пациентка К., 34 лет заболела остро, когда на фоне головной боли появилась слабость в левых конечностях. Бригадой СМП госпитализирована в неврологическое отделение больницы г. Москвы. После консультации выездного нейрохирурга для хирургического лечения переведена в нейрохирургическое отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. При поступлении состояние тяжелое, дыхание самостоятельное, ЧДД - 16 в минуту, АД 140/80 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту. Уровень бодрствования – глубокое оглушение, ШКГ - 13 баллов. Зрачки D=S, фотореакции живые. Парез взора влево. Центральный парез лицевой мускулатуры слева. Левосторонняя гемиплегия. Рефлекс Бабинского слева. Пациентке выполнена КТ головного мозга, при которой выявлена острая путаменальная гематома правого полушария головного мозга объемом 38 см3, поперечная дислокация срединных структур влево 7 мм (рисунок 28А). Учитывая молодой возраст, пациентке была также выполнена церебральная ангиография, при которой сосудистой патологии не было выявлено.
Пациентке в экстренном порядке проведена операция – удаление внутримозговой гематомы под эндоскопическим контролем. Траектория и место пункции ВМГ определены при помощи навигационной станции (рисунок 29).
После линейного разреза мягких тканей в лобно-височной области произведена краниотомия размерами 3,5х4 см (рисунок 30).
Твердая мозговая оболочка вскрыта Y - образно. Гематома лоцирована УЗ датчиком 5 МГц (рисунок 31 А,Б.).
В полость гематомы введен овальный прозрачный порт наибольшим диаметром 18 мм (рисунок 32). Обнаружены плотные сгустки темно-вишневого цвета, которые удалены с помощью микрохирургического наконечника аспиратора (рисунок 33). Гемостаз достигнут при помощи биполярной коагуляции и раствора перекиси водорода. УЗИ контроль (рисунок 31 В). ТМО зашита наглухо, костный лоскут фиксирован лигатурами, рана послойно зашита. Контрольная КТ головного мозга проведена через 1 час после операции (рисунок 28 Б).
В послеоперационном периоде к седьмым суткам отмечено восстановление уровня бодрствования пациентки до ясного, регресс левосторонней гемиплегии до гемипареза (3 балла). После снятия швов пациентка переведена в неврологическое отделение для продолжения реабилитации.
Проведение операций через прозрачный порт показало следующие преимущества:
- манипуляции осуществляются в полностью прозрачной воздушной среде, где обзору ничто не мешает;
- через стенку прозрачного порта видны границы гематомы и вещества мозга и, таким образом, сгустки удаляются прецизионно и направленно;
- возможность использования в просвете порта широкоформатной оптики делает изображение лучшего качества; - во время операций через прозрачный порт легче ориентироваться в полости гематомы;
- для удаления сгустков крови могут быть использованы аспиратор и микрощипцы;
- фрагменты гематомы могут быть собраны для гистологического исследования;
- гемостаз осуществляется надежнее при помощи микрохирургического биполярного пинцета, при необходимости возможно использование любых местных гемостатических средств, так как просвет порта оказывается достаточным для их доставки в полость гематомы.
К недостаткам метода можно отнести большую травматичность по сравнению с методом удаления через троакар, поскольку порт шире, а также увеличение времени на проведение краниотомии и закрытие послеоперационной раны.
Ниже представлены компьютерные томограммы головного мозга до и после удаления другой путаменальной ВМГ через порт (рисунок 34).
Зависимость исхода хирургического лечения методом эндоскопической аспирации от сроков госпитализации
Между результатами хи рургического лечения и уровнем бодрствования перед операцией выявлена прямая зависимость. Все пациенты без нарушения бодрствования выжили, а также не отмечено пациентов, исходом у которых был переход в вегетативное состояние (таблица №3).
Максимальное количество летальных исходов, случаев развития вегетативного состояния, а также большинство пациентов, у которых сохранился неврологический дефицита на дооперационном уровне наблюдали после операций, проводимых в первые и вторые сутки от момента кровоизлияния. Наиболее благоприятные исходы наблюдали у пациентов, оперированных позднее третьих суток (рисунок 37).
Несмотря на полученные результаты, мы не отрицаем того, что при благоприятных обстоятельствах, стабильной гемодинамике и нормальных показателях коагуляции, возможно оперировать и в первые сутки, тем более что лучшее восстановление неврологического дефицита после ультраранних операций показано в предыдущих исследованиях [30, 31, 36, 53, 96, 105].
Клиническое наблюдение №4
Пациентка Т., 40 лет заболела остро, когда на фоне головной боли появилась слабость в правых конечностях. Бригадой СМП госпитализирована в отделение неотложной неврологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. При поступлении состояние тяжелое, дыхание самостоятельное, ЧДД - 16 в минуту, АД 140/80 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту. Уровень бодрствования – глубокое оглушение, ШКГ - 13 баллов. Сенсомоторная афазия. Зрачки D=S, фотореакции живые. Парез взора вправо. Центральный парез лицевой мускулатуры справа. Правосторонняя гемиплегия. Рефлекс Бабинского справа. Пациентке выполнена КТ головного мозга, при которой выявлена острая путаменальная гематома левого полушария головного мозга объемом 44 см3, поперечная дислокация срединных структур вправо 8 мм (рисунок 38А). Учитывая молодой возраст, пациентке была также выполнена церебральная ангиография, при которой сосудистой патологии не было выявлено.
На операции. Разрез мягких тканей по кожной складке в лобной области слева длинной 3 см. Наложено фрезевое отверстие. С использованием навигации ВМГ пунктирована вентрикулоскопом (рисунок 39).
Гематома представлена в виде жидкой части и плотных сгустков крови темно-вишневого цвета. Под контролем нейронавигации гематома удалена. Полость гематомы неоднократно промыта физиологическим раствором, признаков кровотечения нет. Пункционный канал тампонирован гемостатической губкой, выполнена пластика ТМО самоклеящейся мембраной, пластика костного дефекта титановой пластиной, послойное зашивание мягких тканей.
Сразу после перевода в реанимацию с целью оценки радикальности удаления гематомы выполнена КТ головного мозга (рис. 38 Б). Гематома удалена тотально, радикальность составила 96%, смещение срединных структур 4 мм. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отмечено полное восстановление уровня бодрствования, регресс двигательных нарушений до гемипареза 3-4 балла, сохранялась моторная афазия. На 21 сутки больная выписана на реабилитационное лечение. Представленное клиническое наблюдение показывает, что, несмотря на операцию в первые сутки, состояние гемодинамики больной было стабильным, послеоперационный период протекал гладко, и отмечено хорошее и раннее восстановление неврологического дефицита.
Исходы хирургического лечения пациентов с путаменальными внутримозговыми гематомами разными методиками
В группе оперированных методом эндоскопии хорошие результаты получены у 2 (3%) пациентов, умеренная инвалидизация - у 16 (25%) больных, глубокая инвалидизация - у 35 (55,5%), вегетативное состояние - у 4 (6,5%) пациентов. Послеоперационная летальность составила 9% (умерли 6 пациентов). В контрольной группе хороший исход был у 1 больного (3%), умеренная инвалидизация - у 4 (13%), глубокая инвалидизация - у 8 (27%). Умерли 17 (57%) пациентов (рисунок 53). Результаты хирургического лечения оценены в обеих группах в срок 30 суток после операции.
При сравнении исходов хирургического лечения обнаружено, что хороших исходов и случаев умеренной инвалидизации у пациентов основной группы было на 13% больше, чем в контрольной. Летальность же была в шесть раз ниже у пациентов оперированных методом эндоскопической аспирации и составила 9% против 57% у пациентов контрольной группы.
За счет меньшего числа летальных исходов в основной группе значительно преобладало количество больных, у которых неврологический дефицит на момент выписки с охранялся на прежнем уровне – 56%, против 27% в контрольной группе. Т акже в основной группе имелись 6% пациентов, результатом лечения которых стало ухудшение с переходом в вегетативное состояние. Неблагоприятный результат лечения (летальный исход и вегетативное состояние) наблюдали у 15% больных, оперированных эндоскопически и у 57% больных, оперированных открыто.
Клиническое наблюдение №5
Пациент О., 59 лет, заболел остро, когда на фоне подъема артериального давления на работе появились нарушения речи и движений в правых конечностях. Длительное время страдает гипертонической болезнью, постоянно принимает гипотензивную терапию (Энап 5 мг 2 раза в сутки). Был госпитализирован в неврологическое отделение городской больницы. В неврологическом отделении на 1 сутки от начала заболевания пациенту была выполнена компьютерная томография. После консультации выездного нейрохирурга больной переведен в институт для дообследования и возможного хирургического лечения. При поступлении состояние больного тяжелое. Гиперстенического телосложения. Дыхание везикулярное, 19 в минуту. Частота сердечных сокращений - 90 в минуту. АД 170/90 мм.рт.ст. Сознание угнетено до глубокого оглушения. Лежит с открытыми глазами, пытается выполнять инструкции. Тотальная афазия. Правосторонний гемипарез до 1-2 баллов. Двусторонние патологические рефлексы Бабинского. Менингеальный синдром отрицательный. При КТ головного мозга обнаружена путаменальная гематома левого полушария объемом 50 см3, сдавление левого бокового желудочка, смещение срединных структур вправо на 5 мм (рисунок 54).
Больному выполнена экстренная операция - трепанация в левой лобно-височной области, энцефалотомия длиной 2-3 см. в задних отделах лобной доли, удаление аспиратором сгустков крови, наиболее глубокие из которых располагались в 4-5 см. от коры мозга. Во время операции отмечался выраженный отек мозга. Учитывая выраженный отек мозга во время операции решено выполнить декомпрессивную трепанацию черепа. После операции состояние больного оставалось тяжелым. При контрольной КТ головного мозга (рисунок 55), выполненной на 1 сутки после операции, обнаружена зона отека и геморрагического пропитывания мозга в области бывшей гематомы объемом 60 см3, смещение срединных структур вправо на 6 мм. Пациенту длительное время проводилась искусственная вентиляция легких и интенсивная терапия в реанимации. Несмотря на проводимое реанимационное лечение, уровень бодрствования больного сохранялся на уровне сопора, имелась правосторонняя гемиплегия, присоединилась сердечно-сосудистая недостаточность. На 35 сутки после операции возникло внезапное ухудшение состояния, и больной умер. Причина смерти - сердечная недостаточность.
Вышеописанный клинический пример демонстрирует, что открытое хирургическое вмешательство с энцефалотомией сопровождается выраженной реакцией вещества мозга на вмешательство. Тотальное удаление ВМГ расположенной в функционально важной зоне мозга не вызвало регресса выраженного отека мозга в зоне операции, что в свою очередь привело к дисфункции подкорковых ядер и длительному расстройству сознания. Длительное искусственное обеспечение жизненно-важных функций организма привело к обострению и усугублению уже имевшейся соматической патологии, а также к присоединению новых осложнений.
Клиническое наблюдение №6
Пациентка П., 78 лет заболела остро, когда на фоне головной боли появилась слабость в левых конечностях, АД 210/120 мм рт. ст. Страдает гипертонической болезнью длительное время. Постоянно гипотензивные препараты не принимает. Бригадой СМП госпитализирована в отделение неврологии ГКБ г. Москвы. При компьютерной томографии выявлена внутримозговая путаменальная гематома справа 70см3. На четвертые сутки от поступления консультирована нейрохирургом, для х ирургического лечения переведена в нейрохирургическое отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. При поступлении состояние тяжелое, дыхание самостоятельное, ЧДД - 16 в минуту, АД 160/80 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту. Неврологический статус: уровень бодрствования – умеренное оглушение, ШКГ - 14 баллов. Пациентка контактна, адекватна, сонлива. Зрачки D S, фотореакции живые. Глазодвигательных нарушений нет. Левосторонняя гемиплегия. Положительные рефлексы Бабинского и Оппенгейма слева. Пациентке выполнена КТ головного мозга, при которой выявлена острая путаменальная гематома правого полушария головного мозга объемом 70 см3, внутрижелудочковое кровоизлияние 3 балла по шкале D. Graeb. поперечная дислокация срединных структур влево 5 мм (рисунок 56 А).
На операции. Разрез мягких тканей по кожной складке в лобной области справа длинной 3 см. Наложено фрезевое отверстие. С использованием навигации ВМГ пунктирована эндоскопом с широким каналом.
Гематома, представлена в виде жидкой части и рыхлых сгустков крови темно-вишневого цвета. Гематома удалена в пределах видимости. Полость гематомы неоднократно промыта физиологическим раствором, признаков кровотечения нет. Раневой канал тампонирован гемостатической губкой, выполнена пластика ТМО самоклеящейся мембраной, послойное зашивание мягких тканей, кожа зашита внутрикожным швом. Длительность оп ерации составила 60 минут.
Сразу после перевода в реанимацию с целью оценки радикальности удаления гематомы выполнена КТ головного мозга (рисунок 56 Б). Гематома удалена тотально, радикальность составила 100%, смещение срединных структур 3 мм. Отмечено полное восстановление уровня бодрствования, сохранялась гемиплегия слева. В послеоперационном периоде у пациентки отмечалось развитие пневмонии. В удовлетворительном состоянии, переведена в неврологическое отделение для проведения реабилитации на 25 сутки.
Описанный клинический пример ярко иллюстрирует, что, эндоскопическая аспирация явилась методом выбора у пожилой пациентки для которой дополнительная травма мозга могла быть связана с высоким риском неврологического дефицита, декомпенсации соматической патологии и неблагоприятным исходом.