Введение к работе
Актуальность темы.
Синдромы компрессии черепных нервов остаются одной их самых актуальных проблем современной неврологии, нейрохирургии и стоматологии [Janetta Р., 1996, Jarrahy R., 2000].
В 1962 году американский нейрохирург Gardner [Gardner W., 1962] впервые предложил васкулярную декомпрессию для лечения невралгии тройничного нерва и гемифациального спазма, а в 1967 году P. Janetta впервые выполнил васкулярную декомпрессию тройничного нерва, используя операционный микроскоп [JannettaP., 1977].
Благодаря технологии P. Janetta и его школы, имеющих опыт более 4000 подобных оперативных вмешательств на протяжении последних 30 лет [Janetta Р., 1996, Barker II F., 1995, McLaughlin М., 1999], васкулярная декомпрессия стала признанной и тиражируемой операцией в лечении этих тяжелых недугов и является наиболее эффективным методом лечения невралгии тройничного нерва (НТН), гемифациального спазма (ГФС), невралгии языкоглоточного нерва (ЯН).
Однако, несмотря на достижения современной нейрохирургии, связанные с использованием микрохирургической техники, результаты васкулярной декомпрессии не могут удовлетворять полностью. Рецидив болей при невралгии тройничного нерва наступает в 15%, а при языкоглоточной невралгии - у 6 % пациентов [Ferrari Р., 2009, Greenberg М., 2006]. Велико количество рецидивов и после васкулярной декомпрессии при гемифациальном спазме. До 10 % пациентов отмечают повторное развитие судорог в лице [Barker II F., 1995]. Причин рецидива заболевания много, некоторые из них не установлены до настоящего времени. Одна из этих причин - неадекватная ревизия области нейроваскулярного конфликта, невозможность оценить все анатомические особенности пробега сосудов мозга, вызывающих компрессию
нервов. Это заставило обратить внимание нейрохирургов на эндоскопическую технику.
В последние 20 лет все большее распространение получает эндоскопическая ассистенция при проведении васкулярнои декомпрессии черепных нервов. Указанная методика не только позволяет более точно идентифицировать место нейроваскулярного конфликта, но и убедиться в достижении полной декомпрессии и правильном расположении протектора в конце операции [Jarrahy R., 2000, Magnan J., 1994, Sekhar L., 2006]. В современной отечественной литературе сообщений о применении данной методики при хирургических вмешательствах в области задней черепной ямки нет, несмотря на то, что в мировой литературе наметилась тенденция к широкому применению эндоскопической ассистенции в хирургии задней черепной ямки [Balansard С, 2003, Cheng W., 2008].
В НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН широко используется васкулярная декомпрессия для лечения больных с невралгией тройничного нерва, гемифациальным спазмом, невралгией языкоглоточного нерва [Отарашвили И., 2008, Лебедева М., 2010].
В связи с этим представляет большой практический интерес использование
эндоскопической ассистенции, так как точная идентификация
нейроваскулярного конфликта, а также контроль последующей установки протектора при помощи эндоскопа позволяют надеяться на достижение полной васкулярнои декомпрессии и увеличение числа положительных результатов.
Цель исследования:
Оценка возможностей, преимуществ и недостатков использования эндоскопической ассистенции при васкулярнои декомпрессии черепных нервов, улучшение результатов хирургического лечения больных с синдромами компрессии черепных нервов путем внедрения техники эндоскопической ассистенции.
Задачи исследования:
-
Определить показания и противопоказания к проведению методики эндоскопической ассистенции при васкулярной декомпрессии черепных нервов.
-
Отработать технику и алгоритм обзора «слепых зон» мосто-мозжечкового угла через ретросигмовидный субокципитальный доступ в положении лежа.
-
Оценить значимость эндоскопической ассистенции при васкулярной декомпрессии черепных нервов для определения компримирующего сосуда, а также для контроля за установкой протектора и расположением компримирующего сосуда в конце операции.
-
Выявить преимущества и недостатки методики эндоскопической асситенции при проведении васкулярной декомпрессии черепных нервов.
-
Провести анализ ближайших результатов хирургического лечения пациентов с синдромами компрессии черепных нервов с использованием методики эндоскопической ассистенции.
Научная новизна:
-
Сформулированы показания и противопоказания к использованию эндоскопической ассистенции при васкулярной декомпрессии черепных нервов.
-
Отработана и поэтапно описана техника эндоскопической ассистенции при васкулярной декомпрессии черепных нервов.
3. Продемонстрирована эффективность эндоскопической ассистенции при
васкулярной декомпрессии черепных нервов, заключающаяся в
обнаружении компримирующих сосудов, не определяющихся под
интраоперационным микроскопом, а также в контроле за положением
синтетического материала и компримирующего сосуда в конце операции.
Практическая значимость темы.
В результате проведенной работы:
-
Продемонстрирована возможность эндоскопического интраоперационного контроля при визуализации «слепых зон» мосто-мозжечкового угла.
-
Усовершенствована хирургическая техника васкулярной декомпрессии черепных нервов, положение пациента на операционном столе.
-
Доказана высокая эффективность эндоскопической ассистенции при васкулярной декомпрессии черепных нервов.
Внедрение в практику.
Результаты данного исследования используются в практике НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Апробация работы.
Результаты работы были доложены на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 3 февраля 2012 года.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них:
6 в виде тезисов на конференциях, форумах.
4 в виде статьи в журнале.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Васкулярная декомпрессия с эндоскопической ассистенцией является новым перспективным направлением в хирургическом лечении синдромов компрессии черепных нервов.
-
Применение эндоскопической ассистенции статистически достоверно позволяет улучшить результаты хирургического лечения невралгии
тройничного нерва и гемифациального спазма, снизить количество осложнений.
4. Наиболее перспективным является применение методики
эндоскопической ассистенции при васкулярнои декомпрессии лицевого
нерва, так как в 58,3% случаев с помощью эндоскопа удается
обнаружить компримирующие сосуды, не визуализирующиеся под
операционным микроскопом.
-
Ретросигмовидный субокципитальный доступ с эндоскопической ассистенцией обеспечивает обзор всех пространств мосто-мозжечкового угла и позволяет идентифицировать компримирующие сосуды в большинстве случаев.
-
Ретросигмовидный субокципитальный доступ в положении лежа с эндоскопической ассистенцией характеризуется низкой частотой осложнений в виде воздушной эмболии, а также хорошими функциональными результатами за счет минимизации тракции мозжечка и манипуляций на нейро-васкулярных структурах мосто-мозжечкового угла.
-
В сложных интраоперационных и анатомических условиях, которые могут быть обусловлены кровотечением или анатомическими особенностями арахноидальных пространств, применение эндоскопической ассистенции нецелесообразно.
Структура и объем диссертации.