Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы изучения церебрального сосудистого спазма при разрыве аневризм сосудов головного мозга и основные подходы к его терапии (обзор литературы) 12
1.1 Патофизиологические и морфологические характеристики сосудистого спазма при нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях 12
1.2 Экспериментальные модели сосудистого спазма 23
1.3 Санация базальных цистерн как способ профилактики сосудистого спазма и вторичной ишемии мозга 29
1.4 Интратекальное применение фибринолитиков для профилактики сосудистого спазма 36
Заключение к главе 1. 41
Глава 2. Материалы и методы 45
2.1 Экспериментальная часть исследования 45
2.1.1 Общая характеристика экспериментальных исследуемых групп животных 45
2.1.2 Анестезия 47
2.1.3 Методики моделирования сосудистого спазма у крыс 48
2.1.3.1 Способ установки микрокатетера в затылочную цистерну с последующим двукратным введением крови (группы 1, 2, 4, 5, 6, 7) 48
2.1.3.2 Методика санации цереброспинальной жидкости у крыс (группы 8, 9) 51
2.1.4 Методика клинической оценки животных. 56
2.1.5 Методика подготовки и оценки морфологического материала 56
2.2 Материалы и методы клинической части исследования 57
2.2.1 Общая характеристика больных 57
2.2.2 Методы обследования пациентов 59
2.2.3 Методика интратекального введения фибринолитиков 60
2.2.4 Оценка результатов лечения 61
2.3 Статистический анализ полученных данных 62
Глава 3. Моделирование церебрального сосудистого спазма у крыс 63
3.1 Общая характеристика модели сосудистого спазма у крыс (анализ групп 1,2,3,4) 63
3.1.1 Исключение животных из основного морфологического анализа 63
3.1.2 Верификация кровоизлияния 63
3.1.3 Неврологический статус животных 64
3.1.4 Морфологическое строение стенки базиллярной артерии крысы в норме 65
3.1.5 Динамика и характер морфологических изменений базиллярной артерии крысы, возникающие при спазме 66
3.1.6 Особенности методики забора артериальной и венозной аутокрови у крыс 69
3.2 Морфологическая шкала оценки выраженности сосудистого спазма у крыс 69
3.3 Морфологические изменения в веществе головного мозга и сосудах микроциркуляторного русла у крыс при СС 72
Заключение к главе 3 74
Глава 4. Санация цереброспинальной жидкости для профилактики развития сосудистого спазма у крыс 77
4.1 Сравнение спазмогенного эффекта человеческой крови и венозной аутокрови у крыс (анализ групп 5,6) 77
4.2 Модификация модели сосудистого спазма для проведения санации цереброспинальной жидкости 78
4.3 Исключение животных из основного морфологического анализа 79
4.4 Влияние интратекального использования фортеплазе на выраженность морфологических изменений 81
Заключение к главе 4 83
Глава 5. Результаты интратекального введения фортеплазе у пациентов с массивным базальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга 85
Заключение к главе 5. 100
Заключение. 101
Выводы. 104
Рекомендации в практику. 106
Список сокращений 107
Список литературы 109
Приложения 125
- Патофизиологические и морфологические характеристики сосудистого спазма при нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях
- Интратекальное применение фибринолитиков для профилактики сосудистого спазма
- Динамика и характер морфологических изменений базиллярной артерии крысы, возникающие при спазме
- Результаты интратекального введения фортеплазе у пациентов с массивным базальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга
Патофизиологические и морфологические характеристики сосудистого спазма при нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях
Эпидемиология. Частота аневризматического САК, по данным литературы, в различных странах составляет от 1 до 22,5 случаев на 100 000 населения в год [12, 65, 66, 73, 74]. В Российской Федерации разрывы аневризмы в качестве причины САК диагностируют с частотой 6–19,4 случаев на 100 000 населения в год [5, 10, 12, 13]. Летальность у пациентов вследствие САК может колебаться в пределах 25– 60% [12, 65, 66, 74]. В остром периоде кровоизлияния повторный разрыв аневризмы и развитие СС и вторичной ишемии мозга являются основными причинами ухудшения состояния и определяют столь высокую частоту неблагоприятного исхода [5, 12, 65, 66, 73, 74].
Риск повторного кровоизлияния из аневризмы составляет в первые 24 часа с момента разрыва аневризмы составляет 4%, в первые две недели — 25–30%, в первые 6 месяцев может доходить до 50% [10, 65, 66, 74]. Повторное кровоизлияние аневризмы сопровождается крайне высокой частотой летальности и грубой инвалидизации пациентов [11, 12, 65, 73, 74]. Таким образом, своевременное выключение аневризмы из кровотока должно быть выполнено как можно раньше, что позволит предотвратить повторное кровоизлияние [12, 13, 65, 66, 74, 95].
СС и вторичная ишемия мозга являются основными причинами ухудшения состояния и неблагоприятного исхода у пациентов, оперированных по поводу разрыва АА [10, 11, 12, 32, 65, 66, 73, 74]. На сегодня предложено большое количество различных способов борьбы с СС (индуцированная гипертензия, применение антагонистов кальция, баллонная и химиоангиопластика), однако ни одна методика не позволяет полностью предупредить развитие ишемических осложнений [4, 65, 66, 74, 95]. Это диктует необходимость изучения спазма и активного поиска средств для борьбы с этим грозным осложнением.
Патофизиология субарахноидального кровоизлияния. Патогенез аневризматического САК является предметом активного изучения, и многие звенья патогенеза не имеют подробного описания до настоящего времени. Принято выделять два периода в развитии САК: раннее повреждение головного мозга, возникающее в первые трое суток от кровоизлияния, и отсроченные (сосудистый спазм, констриктивно-стенотическая ангиопатия, отсроченный ишемический неврологический дефицит), которые развиваются после четвертых суток с момента кровоизлияния [23, 67, 140]. Основные звенья патогенеза раннего повреждения мозга и развития сосудистого спазма представлены в таблице 1.1.
Выраженность ранних изменений определяет исходную тяжесть состояния больного сразу после кровоизлияния и в момент поступления в стационар. В случае, если изменения в острейшем периоде кровоизлияния были компенсированы, что позволяло выполнить выключение аневризмы из кровотока, дальнейшая тяжесть течения заболевания во многом определяется развитием сосудистого спазма и отсроченной церебральной ишемией. Этиология и патогенез сосудистого спазма. Церебральный СС вследствие аневризматического САК — комплекс специфических патофизиологических и морфологических изменений всех слоев стенки интракраниальных артерий, которые возникают под воздействием излившейся в субарахноидальное пространство крови и продуктов ее распада.
Развитие СС не всегда сопровождается развитием клинической симптоматики, в связи с чем принято выделять инструментальный спазм (выявленный по данным инструментальных методов исследования) и симптомный СС. Мировым сообществом принято считать симптомным такой спазм, в результате которого происходит возникновение очаговой неврологической симптоматики или снижение уровня бодрствования на 2 и более баллов по ШКГ, длящееся более 1 часа, и не связанное непосредственно с выключением аневризмы или другой причиной [140].
Достоверно известно о зависимости между массивностью субарахноидального кровоизлияния и частотой развития симптомного СС. Наиболее распространенной шкалой выраженности субарахноидального кровоизлияния является предиктивная шкала С. М. Fisher и соавт. (1980), согласно которой выделяют 4 степени массивности кровоизлияния [71]. При 3 и 4 степени СС развивается чаще. Однако четвертая степень по C.M. Fisher является очень разнородной группой, т.к. в нее включены пациенты с наличием внутрижелудочкового кровоизлияния или внутримозговой гематомы, что само по себе может значительно влиять на исход лечения и прогноз.
Более детально оценить выраженность базального субарахноидального кровоизлияния позволяет классификация А. Hijdra и соавт. (1990) [72]. Авторы предложили оценивать выраженность кровоизлияния в 10 цистернах основания мозга по трехбальной методике (от 0 до 30 баллов соответственно).
В оригинальной статье A. Hijdra и соавт. (1990) авторами также была предложена оценка массивности внутрижелудочкового кровоизлияния по трехбальной шкале для каждого желудочка (максимум 12 баллов) в сумме к базальному кровоизлиянию. Таким образом, авторы одновременно предложили 2 шкалы: от 0 до 30 баллов (субарахноидальное кровоизлияние) и модифицированная от 0 до 42 баллов (субарахноидальное+вентрикулярное кровоизлияние) [72].
Достоверность шкалы A. Hijdra была неоднократно продемонстрирована в различных работах. Так, по данным A. G. van Norden с соавт. (2006) выраженность кровоизлияния по классификации A. Hijdra является достоверным предиктором неблагоприятного исхода и развития отсроченной церебральной ишемии [85]. Выраженность базального САК по A. Hijdra 21 балл и более (из 30 возможных) или по модифицированной шкале 29 баллов и более (из 42 возможных) увеличивает вероятность развития неблагоприятного исхода до 42–56% [85]. По данным P. Woo с соавт. (2016), выраженность кровоизлияния по модифицированной классификации A. Hijdra более 22 баллов (из 42 возможных) сопровождается развитием неблагоприятного исхода в течение 6 месяцев в 69% случаев, а при выраженности кровоизлияния более 29 баллов — в 100% случаев [43]. По данным J. S. Bretz с соавт. (2017), выраженность кровоизлияния более 21 балла из 30 возможных приводила к неблагоприятному исходу в 59,7% случаев. [129]. По данным Т. А. Шатохина (2016), выраженность САК более 20 баллов (из 30 возможных) по A. Hijdra является независимым фактором развития неблагоприятного исхода в 42–73% случаев [13]. По данным В. В. Крылова с соавт. (2015), летальность у пациентов с массивным САК, оперированных в первые трое суток после кровоизлияния составила 47,5% [1]. Таким образом, пациенты с выраженным САК составляют наиболее тяжелую группу пациентов, и решение проблемы СС у этих больных является наиболее актуальным.
В основе развития отсроченной ишемии мозга и СС лежат изменения всех слоев стенки артерии, возникающие под воздействием крови, попавшей в субарахноидальное пространство [10, 12, 73, 130].
Сосудистый спазм при САК аневризматической этиологии имеет двухфазный характер развития [125]:
1. первая фаза — рефлекторная, связана с механическим раздражением стенки сосуда излившейся кровью и воздействием нейрогуморальных вазоконстрикторных веществ (серотонин, катехоламины, компоненты простациклин-тромбоксановой системы и т.д.); наблюдается в первые несколько часов с момента кровоизлияния.
2. вторая фаза — отсроченная, связана с возникающей реакцией всех слоев стенки артерии под воздействием излившейся в субарахноидальное пространство крови и продуктов ее распада; в этой фазе наблюдают стойкое уменьшение просвета интракраниальных сосудов.
Отсроченная фаза СС развивается после трех суток от кровоизлияния, достигает максимальной выраженности на 7–10 сутки и разрешается в течение последующих нескольких недель [10, 12, 67, 73, 74, 130]. Далее мы будем говорить преимущественно об отсроченной фазе СС, которая и является основной причиной церебральной ишемии и неблагоприятного исхода у пациентов с САК
Кровь, попавшая в субарахноидальное пространство при кровоизлиянии, является основной этиологической причиной развития СС. Судя по всему, в крови содержится ряд веществ, которые запускают каскад процессов, приводящих к развитию СС. К этим веществам относят оксигемоглобин, катехоламины, эндотелин, ионы Ca2+, серотонин, ангиотензин [10, 12, 73, 136].
Считается, что в основе развития СС лежит нарушение функционирования Ca2+-зависимых мембранных каналов, что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации кальция. Ионы Ca2+ в ГМК активируют кальцийзависимую протеинкиназу, которая фосфорилирует миозин с формированием активного актин-миозинового комплекса, и в результате приводит к стойкому сокращению ГМК и спазму сосудов головного мозга [5, 6, 7, 10, 12, 23, 49, 60, 73, 130, 136].
Интратекальное применение фибринолитиков для профилактики сосудистого спазма
Интратекальное введение фибринолитических препаратов позволяет ускорить лизис сгустков крови, тем самым предотвращая развитие СС.
Экспериментальные данные. Большое количество экспериментальных работ посвящено удалению крови из базальных цистерн с применением фибринолитических препаратов.
M. Findlay с соавт. (1988) одними из первых продемонстрировали эффективность интратекального применения РТПА для профилактики СС в эксперименте на модели имплантации сгустка крови у обезьян [55]. На материале 24 животных авторы показали достоверное уменьшение выраженности ангиографического и морфологического СС на 7-е сутки после трехкратного введения РТПА в дозировке 0,5 мг трехкратно через сутки после имплантации сгустка. В дальнейшем данная группа авторов представила цикл работ, посвященных эффективности применения РТПА в эксперименте [25, 128].
Y. Yamamoto с соавт. (1991) представили результаты применения РТПА у кошек для санации субаарахноидального пространства, что позволило уменьшить интимальную агрегацию тромбоцитов и снизить выраженность СС [57].
W. Chung с соавт. (1993) оценивали эффективность интратекального применения РТПА у собак после двукратного введения крови в затылочную цистерну, что позволило достоверно уменьшить выраженность СС базиллярной артерии [35].
S. Kawada с соавт. (1999) представили результаты интратекального применения РТПА с последующим дренированием ЦСЖ на модели введения крови в затылочную цистерну кроликов. Использование РТПА в первый час с момента экспериментального кровоизлияния позволило снизить частоту ангиографического спазма на четвертые сутки после введения крови. Следует отметить, что санация ЦСЖ без использования фибринолитика не уменьшала выраженность СС [68].
В дальнейшем эффективность непрямой санации базальных цистерн с использованием фибринолитиков была неоднократно показана в эксперименте [56, 88].
Таким образом, имеется большое количество экспериментальных данных, свидетельствующих об эффективности раннего удаления крови из субарахноидального пространства для профилактики СС на различных экспериментальных моделях.
Результаты интратекального применения фибринолитических препаратов в клинической практике. Необходимость введения фибринолитических препаратов в цистерны мозга в дополнение к дренированию ЦСЖ может возникать у пациентов с массивными формами базального кровоизлияния. У ряда пациентов даже широкая диссекция базальных цистерн в сочетании с дренированием субарахноидального пространства не позволяют добиться ранней санации субарахноидального пространства и предотвратить развитие СС.
Первый положительный опыт применения тканевого активатора плазминогена у пациентов в остром периоде разрыва АА представили в 1991 три независимых коллектива авторов: J. Findlay c соавт. (1991), J. Ohman c соавт. (1991) и J. Zabramski c соавт. (1991) [20, 103, 105].
По данным K. Mizoi с соавт. (1993), использование рекомбинатного тканевого активатора плазминогена в сочетании с дренированием ЦСЖ у 105 пациентов с массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием статистически достоверно снижает частоту симптомного СС [110]. Авторы осуществляли введение 2 мг РТПА ежедневно до полной санации ЦСЖ от крови и санации кровоизлияния по данным КТ. Дальнейшее дренирование ЦСЖ осуществляли в течение 14 дней. Данная методика позволила снизить частоту симптомного СС с 15% до 0%.
По данным N. Kodama с соавт. (2000), постоянная цистернальная инфузия урокиназы в сочетании с аскорбиновой кислотой у 217 пациентов с выраженным САК позволила снизить частоту симптомного СС до 2,8% случаев и неблагоприятного исхода (ШИГ 1-2) до 8,3% [36].
Т. Yamamoto с соавт. (2010) оценивали различные методики применения фибринолитиков, в том числе постоянную инфузию и кратное болюсное введение у 60 пациентов с разрывом АА. Авторы показали, что использование тканевого активатора плазминогена с интервалом в 8 часов в течение 48 часов уменьшает частоту неблагоприятного исхода с 25% до 5% [61].
T. Nakagomi с соавт. (2011) представили результаты комбинированного проточно-промывного дренирования с урокиназой в сочетании с методикой «head-shaking» у 332 пациентов с выраженным аневризматическим кровоизлиянием. Применение методики позволило уменьшить частоту симптомного СС и неблагоприятного исхода с 33% до 10,2% и с 22% до 9,8% соответственно [121].
В литературе также имеются данные о неэффективности интратеклаьного применения фибринолитиков. По данным M. Usui с соавт. (1994), интратеклаьное применение РТПА и урокиназы не имело статистически достоверного преимущества по сравнению с изолированным дренированием ЦСЖ у пациентов с разрывом АА [139]. По данным J. M. Findlay с соавт. (1995), в результате мультицентрового слепого плацебо-контролируемого исследования не удалось показать статистическую эффективность применения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена у 100 пациентов с разрывом АА. Однако авторы отмечали тенденцию к уменьшению частоты выраженного спазма по данным дигитальной субтракционной ангиографии [20].
В дальнейшем c положительным эффектом были продемонстрированы различные методики применения РТПА [61, 89, 106], урокиназы [36, 58, 59, 121] в виде постоянной инфузии [36, 59, 61, 121], кратного введения в цистерны основания мозга [58, 61, 106], интравентрикулярного введения [89, 121]. Тем не менее, методика интратекального фибринолиза требует дальнейшего совершенствования в виде уточнения типа фибринолитика, его концентрации и способа введения, протокола санации ЦСЖ.
В настоящий момент интратекальное применение фибринолитических препаратов входит в клинические рекомендации по ведению пациентов больных с разрывом аневризм в Японии [66].
Осложнения интратекального использования фибринолитиков. В контексте осложнений интратекального применения фибринолитиков в литературе описаны преимущественно геморрагические и воспалительные осложнения. J. Ohman с соавт. (1991) описали одно наблюдение внутричерепного кровоизлияния и один случай формирования эпидуральной гематомы в группе из 30 пациентов при применении рекомбинантного тканевого активатора плазминогена [95]. J. Zabramski с соавт (1991) отмечали локальное усиление кровоточивости из мягких тканей после введения РТПА у всех пациентов и одно наблюдение формирования эпидуральной гематомы у одного из 15 пациентов [105]. M. Findlay с соавт. (1991) описали формирование эпидуральной гематомы в раннем послеоперационном периоде у одного пациента из 13 [86].
Однако в работах, включавших более крупные выборки больных, частота геморрагических и воспалительных осложнений не превышала 3–5% [36, 59, 61, 121].
Имеются данные о досрочном прекращении одного исследования с интратекальным применением урокиназы в связи с развитием параплегии неясного генеза у двоих из девяти пациентов, получавших фибринолитик через поясничный дренаж [17].
Данных об увеличении частоты гидроцефалии на фоне интратекального применения фибринолитиков мы не встретили.
Характеристика современных фибринолитических препаратов. Все фибринолитические препараты принято разделять на фибринолитики прямого и непрямого действия [3]. В современной клинической практике наиболее распространены непрямые фибринолитические препараты, такие как человеческий тканевой активатор плазминогена и его аналоги, которые обладают менее выраженным системным эффектом [3]. В основе механизма действия рекомбинантного человеческого тканевого активатора плазминогена лежит превращение плазминогена в плазмин в присутствии нитей фибрина, что определяет фибринспецифичность препарата и меньший системный тромболитический эффект [3]. В большинстве работ, посвященных интратекальному использованию фибринолитиков, используются урокиназа и человеческий тканевой активатор плазминогена [20, 59, 61, 110, 121]. В данной работе использовали селективный фибринолитический препарат из группы препаратов рекомбинантной стафилокиназы — фортеплазе. В основе механизма действия данного препарата лежит селективное связывание с -плазминогеном, который находится на поверхности тромба, что обуславливает селективный фибринолитический эффект1. По данным ряда авторов, избирательная фибринолитическая активность стафилокиназы выше, чем у большинства известных фибринолитических препаратов, в том числе РТПА [39, 139, 141].
Динамика и характер морфологических изменений базиллярной артерии крысы, возникающие при спазме
При исследовании верхней трети базилярной артерии у крыс после двукратного введения аутокрови в затылочную цистерну, начиная с четвертых суток, нами были выявлены следующие изменения, характерные для сосудистого спазма:
4-е сутки — морфологически прослеживались признаки умеренного спадения просвета сосуда без значительного утолщения стенки базиллярной артерии и изменений ВЭМ. При окраске по Lie выявлялись признаки гиперконтрактурных изменений ГМК.
5-е сутки — по сравнению с контрольными препаратами мы отмечали утолщение стенки сосуда, извитость эластической мембраны с углублением ее складок, сужением межскладочных промежутков, сближением эндотелиоцитов с выступающими в просвет ядрами, ориентированными по верхушкам сладок ВЭМ. При гистохимической реакции (окраска по Lie) в цитоплазме ГМК появлялись признаки дистрофических изменений от очаговой до распространенной гидропической дистрофии цитоплазмы, перинуклеарной и внутриклеточной вакуолизации, внутриклеточной фуксинофилии цитоплазмы, указывающие на гиперконтрактурные изменения сократительных миофибрилл.
6-е и 7-е сутки — морфологически еще отмечалось умеренное спадение просвета сосуда с распространенными дистрофическими изменениями цитоплазмы ГМК как проявления остаточных признаков нарушения сократительной способности миоцитов при разрешении спазма.
На 3-и сутки эксперимента характерных морфологических изменений выявлено не было. Различий в морфологических изменениях при введении артериальной и венозной крови выявлено не было.
Динамика морфологических изменений представлена на рисунках 3.3–3.5.
Для забора артериальной крови была использована методика микрохирургического выделения бедренной артерии и ее пункции. Описания этой методики широко встречаются в литературе и заключается в последовательном выделении бедренного сосудисто-нервного пучка, выделении бедренной артерии на протяжении 2–3 мм и взятии артерии на турникет.
У одного животного из группы 2 через 4 часа после повторной пункции бедренной артерии наблюдали образование обширной подкожной гематомы. Ревизию области пункции артерии не выполняли.
Для забора венозной аутокрови была предложена оригинальная методика пункции хвостовой вены с применением диафаноскопии. После наложения венозного жгута на основание хвоста животного определяли расположение хвостовой вены с использованием точечного источника света, что значительно упрощало и сокращало время, необходимое на выполнение манипуляции. Упоминаний в литературе о данной методике мы не встретили. При пункции хвостовой вены осложнений не наблюдали ни в одном случае.
Таким образом, пункция хвостовой вены с применением диафаноскопии менее травматична для животного, занимает меньше времени и в сочетании с эквивалентным спазмогенным эффектом артериальной и венозной аутокрови является более предпочтительным.
Результаты интратекального введения фортеплазе у пациентов с массивным базальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга
В ходе работы интратекальное введение фортеплазе осуществляли у восьми пациентов с выраженным САК (более 15 баллов по A. Hijdra). Учитывая отсутствие в мировой практике данных об интратекальном использовании фортеплазе у пациентов с разрывом АА, был осуществлен эмпирический подбор методики и кратности введения фортеплазе. Ввиду малого количества наблюдений для описания количественных и качественных показателей были применены параметры описательной статистики.
Учитывая отсутствие данных об интратекальном применении фортеплазе ранее, в данной работе был осуществлен эмпирический подбор кратности и дозы введения фибринолитика на основании расчета среднетерапевтической дозировки для фортеплазе и аналогичных фибринолитиков (альтеплаза) при других нозологиях (острый инфаркт миокарда) и анализе данных литературы при интратекальном применении альтеплазе у пациентов. Для фортеплазе дозировка составила 1-2 мг (что составляет 6,6–13,3% от дозировки, используемой для системного фибринолиза при инфаркте миокарда)
Характеристики дренирования ЦСЖ. Средний срок цистернального дренирования составил 4,25 сут (+-0,7 сут), поясничного дренирования — 5,4 сут (+-0,9 сут), среднесуточный объем дренирования по цистернальному дренажу — 245,6 мл (+-65,2 мл), среднесуточный объем дренирования по поясничному дренажу — 51,8 мл (+-26,7 мл). Следует отметить, что у одного пациента среднесуточный объем дренирования составил 350 мл, что было связано с выраженной гиперпродукцией ЦСЖ и не сопровождалось клинической картиной гипердренирования. Обобщенные параметры дренирования ЦСЖ у пациентов представлены в таблице 5.1.
Средний показатель эритроцитов составил до операции 224000 кл. в 1 мкл, сразу после операции — 625000 кл. в 1 мкл, через трое суток в цистернальном отделяемом — 17750 кл. в 1 мкл, через трое суток в поясничном отделяемом — 45000 кл. в 1 мкл, через пять суток в поясничном отделяемом — 4200 кл. в 1 мкл. Можно отметить, что показатель эритроцитов в поясничном отделяемом на третьи сутки эксперимента выше, чем в цистернальном, что, по нашему мнению, может быть связано с формированием эритроцитарного осадка в поясничной цистерне. На пятые сутки санации в поясничном отделяемом количество эритроцитов не превышало 10000 кл. в 1 мкл ни в одном наблюдении.
Динамика базального кровоизлияния по данным КТ. В ходе работы был проведен анализ динамики кровоизлияния по классификации A. Hijdra. Выраженность кровоизлияния по A. Hijdra перед операцией составила 23,4+-3,7 балла, через 24 часа после операции — 4,3+-2,6 балла. В таблице 5.3 представлены показатели по классификации A. Hijdra до операции и через сутки после оперативного лечения и проведения фибринолиза.
Анализ выраженности кровоизлияния по A. Hijdra показал тенденцию к уменьшению выраженности кровоизлияния через сутки после трехкратного использования фортеплазе по сравнению с однократным. Вероятно, трехкратное применение фибринолитика позволяет ускорить санацию ЦСЖ. Статистический анализ, учитывая малую выборку пациентов, провести не представляется возможным, однако данная гипотеза требует дальнейшего уточнения. На рисунках 5.1 и 5.2 представлена динамика кровоизлияния по данным КТ головного мозга у пациентов, которым проводили однократное и трехкратное введение фибринолитика соответственно.
Отмечается тенденция к уменьшению частоты симптомного СС и выраженности СС по данным ТКДГ в зависимости от кратности введения фибринолитика, однако провести статистический анализ не представляется возможным ввиду ограниченной выборки пациентов. На рисунке 5.3 представлена динамика скоростей кровотока по СМА у пациентов после интратекального применения фибринолитиков.
Исходы лечения. В ходе работы была проанализирована зависимость исхода лечения и встречаемости симптомного СС от кратности введения фибринолитика, выраженности кровоизлияния по A. Hijdra перед операцией и через сутки после интратекального введения фибринолитиков. Исходы лечения, а также распределение вышеперечисленных параметров представлены в таблице 5.5. Таблица 5.5 — Результаты лечения пациентов, которым проводили интратекальное введение фибринолитиков
Учитывая малую выборку пациентов, провести статистический анализ влияния кратности введения фибринолитика, выраженности кровоизлияния через 24 после операции на исход лечения не представляется возможным. Однако отмечена тенденция к уменьшению выраженности кровоизлияния по A. Hijdra через сутки после операции и улучшению исхода лечения пациентам, которым проводили трехкратное введение фортеплазе по сравнению с однократным. На рисунке 5.4 представлено распределение выраженности базального кровоизлияния у пациентов с различным исходом по ШИГ.
У пациентов с благоприятным исходом лечения средний показатель по A. Hijdra составил 2,8 +- 1,3 балла, а у пациентов с неблагоприятным исходом — 6,7+-2,52 балла (рисунок 5.4).
Учитывая малую выборку пациентов, провести статистический анализ влияния кратности введения фибринолитика, выраженности кровоизлияния через 24 после операции на исход лечения не представляется возможным. Однако отмечена тенденция к уменьшению выраженности кровоизлияния по A. Hijdra через сутки после операции и улучшению исхода лечения пациентам, которым проводили трехкратное введение фортеплазе по сравнению с однократным. На рисунке 5.4 представлено распределение выраженности базального кровоизлияния у пациентов с различным исходом по ШИГ.
У пациентов с благоприятным исходом лечения средний показатель по A. Hijdra составил 2,8 +- 1,3 балла, а у пациентов с неблагоприятным исходом — 6,7+-2,52 балла (рисунок 5.4).