Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургия различных спинальных патологий с использованием интраоперационного ультразвукового исследования (обзор литературы) 12
1.1. Использование нейронавигации в спинальной хирургии 12
1.2. История развития интраоперационного ультразвукового исследования в спинальной нейрохирургии 13
1.3. Оборудование для проведения интраоперационного ультразвукового исследования 15
1.4. Данные интраоперационной ультразвуковой визуализации различных спинальных патологических образований .16
1.5. Хирургические вмешательства, выполняемые под контролем интраоперационного ультразвукового исследования 19
1.5.1. Удаление интрамедуллярных опухолей с использованием интраоперационного ультразвукового исследования 19
1.5.2. Удаление экстрамедуллярных опухолей с использованием интраоперационного ультразвукового исследования 20
1.5.3. Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургии других спинальных патологий 23
1.6. Преимущества метода интраоперационного ультразвукового исследования 27
1.7. Недостатки метода интраоперационного ультразвукового исследования 28
Глава 2. Материалы и методы исследования .31
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 31
2.2. Методы диагностики в предоперационном и послеоперационном периодах 38
2.3. Техническое обеспечение операций 39
2.4. Методы статистической обработки материала 42
Глава 3. Методика проведения хирургии спинальных опухолей и кист, аномалии Киари I типа с использованием интраоперационного ультразвукового исследования 43
3.1. Общие принципы методики проведения интраоперационного ультразвукового исследования и оценки данных 43
3.2. Методика микрохирургического удаления спинальных опухолей с использованием интраоперационного ультразвукового исследования 46
3.3. Методика микрохирургического лечения спинальных кист с использованием интраоперационного ультразвукового исследования 51
3.4. Методика микрохирургического лечения аномалии Киари I типа с использованием интраоперационного ультразвукового исследования 53
Глава 4. Результаты хирургического лечения пациентов со спинальными опухолями и кистами, аномалией Киари I типа с применением интраоперационного ультразвукового исследования 57
4.1. Нормальная анатомия спинного мозга и смежных структур по данным ИОУЗИ 57
4.2. Результаты хирургического лечения пациентов со спинальными опухолями с использованием интраоперационного ультразвукового исследования (58 пациентов) 60
4.2.1. Результаты хирургического лечения пациентов с интрадуральными экстрамедуллярными опухолями с использованием интраоперационного ультразвукового исследования (31 пациент) 60
4.2.2. Результаты хирургического лечения пациентов с интрамедуллярными опухолями с использованием интраоперационного ультразвукового исследования (15 пациентов) .74
4.2.3. Результаты удаления экстрадуральных опухолей с использованием интраоперационного ультразвукового исследования (12 пациентов) 85
4.3. Результаты хирургического лечения пациентов со спинальными кистами с использованием интраоперационного ультразвукового исследования (17 пациентов) 88
4.4. Результаты хирургического лечения пациентов с аномалией Киари I типа с использованием интраоперационного ультразвукового исследования (11 пациентов) 105
Заключение .114
Выводы 120
Рекомендации в практику .121
Приложения 122
Список литературы 124
- Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургии других спинальных патологий
- Методика микрохирургического удаления спинальных опухолей с использованием интраоперационного ультразвукового исследования
- Результаты хирургического лечения пациентов с интрамедуллярными опухолями с использованием интраоперационного ультразвукового исследования (15 пациентов)
- Результаты хирургического лечения пациентов с аномалией Киари I типа с использованием интраоперационного ультразвукового исследования (11 пациентов)
Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургии других спинальных патологий
L. Huang с соавторами в экспериментальной работе на обезьянах резусах показали эффективность интраоперационной оценки перфузии спинного мозга с использованием ИОУЗИ с контрастом при острой спинальной травме [55].
В хирургии сирингомиелии ИОУЗИ позволяет определить ростра-каудальную протяжённость сирингомиелической кисты, визуализировать её внутреннюю структуру, септы. При выполнении шунтирования с помощью этого метода можно выбрать точку установки шунта и оценить адекватность его положения [29, 95].
ИОУЗИ успешно зарекомендовала себя при оценке адекватности декомпрессии спинного мозга и нервных корешков при дегенеративных заболеваниях и травме позвоночника, экстрамедуллярных новообразованиях. КТ и МРТ оценивают спинной мозг как статичную структуру, ИОУЗИ же позволяет визуализировать его при пульсации. Эта особенность метода также позволяет объективно оценить декомпрессию спинного мозга по его пульсации, наличию ликворных пространств, их размеру [25, 45, 69, 72, 73, 82, 89, 92, 94, 104, 107, 126]. Колебания спинного мозга, визуализируемые при ИОУЗИ, вызванные сердечными сокращениями и дыхательными движениями, обычно, меньше в области компрессии. Но, Peter M. Jokich с соавторами выявили, что колебания спинного мозга в области сдавления его передних отделов опухолью, обусловленные пульсацией компремированной передней спинальной артерии, могут быть более выраженными, и уменьшаются после декомпрессии. Также в исследовании отмечено, что пульсация ТМО не всегда коррелирует с пульсацией спинного мозга. Этот параметр важно учитывать при выполнении декомпрессии невральных структур. Колебания спинного мозга, вызванные дыхательными движениями, имеют большую амплитуду и меньшую частоту, по сравнению c пульсацией, вызванной сердечными сокращениями [60].
В 2015 г. Ran Harel и Nachshon Knoller описывают серию из 78 пациентов с разными спинальными патологиями (44 интрадуральные экстрамедуллярные опухоли, 11 интрамедуллярных опухолей, 10 экстрадуральных опухолей, 10 грыж грудного отдела позвоночника, 2 аномалии Киари I типа), в хирургическом лечении которых ИОУЗИ применялось рутинно. В 49 случаях (63%) данные ИОУЗИ внесли коррективы в течение хирургического вмешательства. Авторы подчёркивают удобство и простоту метода, сообщают об отсутствии осложнений, связанных с ИОУЗИ. Время исследования занимало не более нескольких минут, даже при необходимости его повторного выполнения. Также авторы рекомендуют включить тренинг по ИОУЗИ в спинальной хирургии в курс подготовки нейрохирургов [52].
Допплерографический режим ИОУЗИ успешно применяется в хирургии различных сосудистых аномалий: артериовенозных мальформаций и фистул, варикозно изменённых вен, хорошо васкуляризованных опухолей. ИОУЗИ позволяет облегчить их идентификацию и проводить контроль радикальности удаления или эффективность клипирования питающих сосудов [27, 28, 56, 108, 114]. Sven Glsker и соавторы описали серию из 64 пациентов, оперированных по поводу гемангиобластом различной локализации, из которых в 27 случаях опухоль располагалась в спинном мозге. Использование допплерографического режима сонографии привело к снижению частоты рецидива до 3,5 %, в то время как другие исследования сообщают о частоте рецидива от 3 до 10% [47].
В 2018 г. G.M. Della Pepa и соавт. представлен один случай визуализации артериовенозной фистулы с помощью ИОУЗИ с контрастом. Авторы отмечают преимущество метода в сравнении с видео-ангиографией с индоцианином зелёным, т.к. УЗИ позволяет визуализировать фистулу, скрытую анатомическими структурами, например, находящуюся на вентральной поверхности спинного мозга [38].
ИОУЗИ может быть использована при визуализации грыж межпозвонковых дисков, инородных тел (пули, дробь, ятрогенные поражения – цемент для вертебропластики и т.д.), выполнении дренирования эпи- и интрадуральных абсцессов [62].
Церебро-спинальная жидкость содержит небольшое количество клеток и молекул белков, движение которых может фиксироваться в допплерографическом режиме УЗИ. В 1999 году учёными впервые была предпринята попытка исследовать ликвороток с помощью УЗИ [81].
Ранние исследования подтвердили, что применение допплерографического режима УЗИ позволяет регистрировать скоростные показатели ликворотока, в свою очередь, предоставляя хирургам информацию для выбора индивидуальной для пациента операционной тактики. Опять же, несовершенство приборов отложило на время широкое применение данной техники [37].
При выполнении декомпрессии структур краниовертебрального перехода при АК-1 нет общепринятых объективных методов оценки адекватности выполненной декомпрессии. Хирургам приходится руководствоваться только личным клиническим опытом в определении объёма хирургического вмешательства. Нет единого протокола, утверждающего необходимость проведения этапа пластики ТМО после костной резекции [9, 15, 33, 37, 65, 81, 118]. Е.А Коршунов и Ю.А. Кушель описывают серию из 76 детей с АК-1, 14 из которых дуропластику не проводили. Авторы сообщают, что, если после выполнения костной декомпрессии интактная ТМО не была напряжена, то её вскрытие не выполняли. Напряжённую ТМО всегда вскрывали [15]. Оценка «напряжённости» ТМО носит субъективный характер и зависит от опыта хирурга.
Litvack Z. и соавт. описывают серию из 113 пациентом с АК I типа, 63 из которых выполняли экстрадуральную декомпрессию в виде расслоения ТМО, без её вскрытия. Всем пациентам этой группы ИОУЗИ было использовано в качестве метода контроля адекватности декомпрессии. Оценивали пульсацию миндаликов мозжечка и расширение большой затылочной цистерны [74].
Использование ИОУЗИ в комбинации с цветным допплерографическим режимом рассматривается, как метод объективной оценки состояния ликвородинамики и адекватности декомпрессии на краниовертебральном уровне, что, в свою очередь, позволяет корректировать объём резекции костных структур и определять необходимость выполнения пластики ТМО [37, 133]. На уровне краниовертебрального перехода нормальная скорость ликворотока составляет 3-5 см/с [83]. В отличие от тока крови, ликвороток двунаправленный, зависит от сердечного цикла - во время систолы устремляется с большей скоростью в каудальном направлении, во время диастолы - с меньшей скоростью направляется к головному концу. Ликвороток также подчиняется дыхательному циклу. При вдохе ликвор направляется к головному концу, при выдохе - каудально [37]. R.S. Brock и соавторы описывают серию из 49 пациентов с АК-1 [33], в которой критерием выбора выполнения дуропластики была скорость ликворотока на уровне краниовертебрального перехода. Скорость тока ликвора 3 см/с была определена пограничной. 36 пациентам со скоростью более 3 см/с дуропластика не выполнялась, 13 пациентам, с данными скорости ниже порогового уровня, проводили вскрытие ТМО с вшиванием расширяющей мембраны. У всех пациентов отмечено клиническое улучшение, не получено достоверной разницы исходов между группами.
В литературе представлены единичные наблюдения с использованием ИОУЗИ, как метода визуализации при устранении интрадуральных арахноидальных кист [54, 125]. T. Miyashita и соавторы описывают применение ИОУЗИ для выявления патофизиологической картины динамической компрессии спинного мозга интрадуральной арахноидальной кистой [86]. Отмечается, что УЗИ позволяет визуализировать кисту как динамическую структуру, учитывая её пульсацию вследствие сердечных сокращений, расширение и сужение в связи с дыхательным циклом, в то время как кардиосинхронизированная фазоконтрастная МРТ позволяет визуализировать ликвородинамику и пульсацию кисты, вызванную только сердечными сокращениями [27]. Таким образом, до вскрытия ТМО ИОУЗИ позволяет уточнить диагноз, детально оценить арахноидальную кисту, её истинные размеры, планировать дальнейшую операционную тактику [134].
При устранении спинальных экстрадуральных арахноидальных кист операцией выбора является их радикальное удаление с ушиванием дефекта ТМО в области соустья между полостью кисты и интрадуральным субарахноидальным пространством [10]. Также, хирургами предлагается альтернативная методика -закрытие соустья без иссечения стенок кисты для уменьшения операционной травмы и предотвращения выполнения многоуровневой ламинэктомии [46, 85]. Необходимо получать информацию о расположении соустья как с помощью дооперационных, так и интраоперационных методов исследования, что важно для выполнения точного доступа с учетом необходимости пластики дефекта ТМО. Описано применение допплерографического режима ИОУЗИ при поиске соустья [63].
После ушивания ТМО по данным ИОУЗИ может быть выполнен контроль гемостаза в субдуральном пространстве. В случае выявления гематомы, визуализирующейся как область гиперэхогенного сигнала, на раннем этапе возможно выполнить её удаление и гемостаз [57].
Методика микрохирургического удаления спинальных опухолей с использованием интраоперационного ультразвукового исследования
При выборе тактики лечения исходили из принципа, что экстрамедуллярные и отграниченные интрамедуллярные опухоли подлежат тотальному удалению, а диффузные интрамедуллярные – удалению 80-90% опухолевого объёма в пределах т.н. «переходной зоны» [18].
Уровень и протяжённость доступа предварительно определяли по данным МРТ с расчётом, чтобы открыть спинномозговой канал на 1-1,5 см выше и ниже расположения солидного компонента опухоли. Пациенту придавали положение на животе, либо, в случаях удаления опухолей с паравертебральным распространением, на боку. При выполнении операций на шейном отделе позвоночника голову пациента фиксировали в скобе Mayfield. Во всех случаях положение тела пациента обеспечивало перпендикулярное плоскости горизонта направление операционного канала, что позволяло заполнить его физиологическим раствором и обеспечить акустическое окно для проведения ИОУЗИ. Далее производили разметку уровня доступа под контролем С-дуги, после чего производили линейный разрез мягких тканей в зоне планируемого доступа. С помощью электротрепана, электробора и костных кусачек выполняли резекцию костных структур заднего комплекса в необходимом объёме. Удаление опухоли производили под 4-12-кратным оптическим увеличением операционного микроскопа, с помощью ультразвукового дезинтегратора и микрохирургического инструментария. Гемостаз во время операции проводили с помощью биполярной коагуляции, влажных ватников и гемостатического материала Surgicel. После удаления опухоли производили ушивание твердой мозговой оболочки, при необходимости, делали пластику дефектов твердой мозговой оболочки искусственными заменителями ТМО. При выполнении ламинопластики удалённые дужки фиксировали с помощью титановых минипластин и винтов.
Во время операции оценивали данные ИОУЗИ на различных этапах и фиксировали его результаты. Полученные изображения сравнивали с предоперационными данными МРТ и с интраоперационной картиной. Так же описывали макроскопические характеристики опухоли, определяли характер ее роста и взаимоотношение с окружающими анатомическими структурами.
Объем резекции интрамедуллярных новообразований оценивали как тотальное удаление ( 95%), субтотальное (80-95%), частичное ( 80%), биопсия опухоли [35]. В протоколе операции фиксировали причину нерадикальности удаления образования.
Для оценки степени удаления менингиом мы использовали шкалу Симпсона [109] (Приложение 5).
В случаях экстрадуральных опухолей в грудном отделе позвоночника, распространявшихся в центральный канал и паравертебрально (в плевральную полость), мы проводили частичное удаление опухоли – из позвоночного и фораминального каналов. Удаление фрагмента опухоли, расположенного в плевральной полости и на вентро-латеральной поверхности тел позвонков, проводили торакальные хирурги вторым этапом.
Нами разработан алгоритм выполнения ИОУЗИ в хирургии спинальных опухолей (схема 1).
На I этапе (с момента экспозиции ТМО и до её вскрытия) мы проводили оценку следующих параметров:
- уточнение правильности уровня и планирование доступа к интрадуральным структурам, определение необходимого объёма резекции костных структур и мобилизации мягких тканей (рис. 6);
- отношение образования к спинному мозгу и нервным корешкам, их положение в позвоночном канале, выявляли наличие сопутствующих кист и сирингомиелии;
- исключение смещения объёмного образования (например, неврином в поясничном отделе);
- глубину расположения интрамедуллярных опухолей;
- инвазию экстрадуральных опухолей в субдуральное пространство;
- компрессию невральных структур и проходимость ликворных пространств;
- подвижность спинного мозга, нервных корешков и опухоли под воздействием пульсационных волн ликвора;
- фиксацию опухоли к ТМО;
- проводили цветовой режим сканирования для оценки васкуляризации опухоли.
На II этапе (после вскрытия ТМО и до её ушивания) определяли: - протяжённость интрамедуллярных опухолей;
- необходимую длину и участок миелотомии, если интрамедуллярная опухоль не визуализировалась на поверхности спинного мозга;
- уточняли положение и протяжённость экстрамедуллярных интрадуральных опухолей с вентральным или вентро-латеральным положением относительно спинного мозга;
- выполняли контроль резекции опухоли.
Опухоли сканировали в 2-х взаимно перпендикулярных плоскостях и оценивали её параметры:
1. Границы (четкие, нечеткие, умеренно четкие),
2. Контуры (ровные, неровные),
3. Эхогенность (анэхогенная, гипоэхогенная, изоэхогенная, гиперэхогенная),
4. Структуру (однородная, неоднородная). После удаления образования в пределах видимых границ полость операционной раны заполняли физиологическим раствором и проводили контрольную сонографию. При выявлении остаточной ткани опухоли, ее удаляли под контролем УЗИ. Если провести радикальное или субтотальное удаление опухоли не представлялось возможным, проводили расширяющую пластику ТМО с использованием искусственных мембран.
На III этапе (после ушивания ТМО), проводили контроль декомпрессии невральных структур и исключали формирование субдуральной гематомы.
Результаты хирургического лечения пациентов с интрамедуллярными опухолями с использованием интраоперационного ультразвукового исследования (15 пациентов)
В наше исследование были включены 6 (40%) пациентов с астроцитомами из 15 интрамедуллярных опухолей. Из них 5 (83,3%) - с опухолями I-II степени злокачественности, и 1 (16,7%) - IV степени злокачественности (глиобластомой). Все пациенты были оперированы первично.
У 1 пациента опухоль была удалена тотально, у 3 - субтотально, у 1 выполнена частичная резекция опухоли, у 1 - операция была ограничена декомпрессией спинного мозга и биопсией из-за диффузного характера роста опухоли (диффузная астроцитома).
Расположение опухолей относительно уровней позвоночника было следующим: 4 - на шейно-грудном уровне, 1 - на шейном, 1 - на грудо-поясничном. Максимальный размер представленных астроцитом составил от 46 мм до 117 мм, в среднем 82,8±25,1 (М±s) мм.
В 4 наблюдениях с помощью ИОУЗИ опухоли были хорошо визуализированы, в 2 случаях (диффузные астроцитомы) - не дифференцировались.
1 опухоль по данным ИОУЗИ имела чёткие края, 1 - умеренно чёткие, 2 – нечёткие, 2 - не дифференцировалась.
5 опухолей по данным ИОУЗИ были изоэхогенные, что затрудняло их УЗ дифференцировку, 1 - гиперэхогенная. 5 астроцитом были неоднородны по структуре: 1 - содержала кисты, 1 - ассоциирована с сирингомиелией, 2 - имели кисты и были ассоциированы с сирингомиелией; 1 опухоль (глиобластома) в своей структуре имела гипоэхогенные участки (некрозы) и мелкие гиперэхогенные (кровоизлияния); 1 диффузная астроцитома была однородной (таблица 4). Гипо- и гиперэхогенные включения в структуре и по периферии изоэхогенных опухолей служили дополнительным ориентиром для УЗ дифференцировки новообразований.
Все астроцитомы в данной группе не визуализировались на поверхности спинного мозга, располагались на глубине 1-2 мм. Миелотомию выполняли по задней срединой щели. Уровень и протяжённость миелотомии рассчитывали по данным ИОУЗИ. В 4 случаях ИОУЗИ позволяло правильно выбрать протяжённость миелотомии. У 4 из 6 опухолей, при их изоэхогенном характере, дополнительным ориентиром при сонографии служили хорошо визуализируемые опухолевые кисты и сирингомиелические полости.
В 2 наблюдениях качество визуализации астроцитом по данным УЗИ было сопоставимо с МРТ, но в 3 случаях дифференцировка опухолей при МРТ с контрастом превосходила качество изображений, полученных при ИОУЗИ. В одном случае диффузной астроцитомы МРТ, ИОУЗИ и визуальный контроль не позволили достоверно дифференцировать границу опухоли – операция была ограничена декомпрессией спинного мозга и биопсией.
У одного пациента после субтотального удаления опухоли, когда визуально оставался мелкий фрагмент образования, инфильтрирующий ткань спинного мозга, при ИОУЗИ и послеоперационной МРТ с контрастом данный фрагмент не визуализировался.
Астроцитомы, относительно опухолей другой гистологической структуры, показали наиболее низкое качество дифференцировки по данным ИОУЗИ, что связано с выраженными перифокальными изменениями ткани спинного мозга, диффузным характером роста и изоэхогенной сонографической картиной. Наличие опухолевых кист или сирингомиелии являлось дополнительным ориентиром при УЗ-визуализации и удалении образования. Провести достоверный контроль радикальности резекции опухолей в данной группе пациентов в нашем исследовании не представлялось возможным. Отчасти это связано с малой выборкой пациентов и применении нами на момент исследования аппарата с меньшей разрешающей способностью.
УЗ-изображения астроцитомы, содержащей опухолевые кисты, представлены на рисунке 22. В данном случае хорошо визуализированные по данным ИОУЗИ гиперэхогенные кисты являлись ориентиром для поиска опухолевой ткани. Для сравнения с предоперационными результатами представлены данные МРТ (рис. 21). Приведён ИОУЗИ контроль резекции и данные МРТ контроля после операции (рис. 23, 24).
В наше исследование были включены 4 пациента с эпендимомами: 1 - I степени злокачественности, 3 - II степени злокачественности. Все пациенты были оперированы первично.
У 3 пациентов опухоль была удалена тотально, у 1 - выполнена частичная резекция опухоли.
В 3 наблюдениях опухоль располагалась на грудном уровне, в 1 - на шейном.
Максимальный размер представленных эпендимом составил от 10 мм до 100 мм, в среднем 43,5 мм.
Во всех 4 наблюдениях с помощью ИОУЗИ опухоли были хорошо визуализированы. У 1 пациента опухоль имела чёткие края, у 2 - умеренно чёткие, и у 1 пациента (с папиллярной эпендимомой, WHO Grade II) дифференцировка краёв была нечёткой.
3 опухоли по данным ИОУЗИ были гиперэхогенные, 1 - изоэхогенная (случай с частичной резекцией). В 3 случаях опухоли были ассоциированы с сирингомиелией.
3 эпендимомы в данной группе не визуализировались на поверхности спинного мозга, располагались на глубине 1-2 мм. Миелотомию выполняли по задней срединой щели. Уровень и протяжённость миелотомии рассчитывали по данным ИОУЗИ. Во всех случаях сонография позволяла правильно выбрать протяжённость миелотомии.
У одного пациента с частичным удалением опухоли, которая была ассоциирована с сирингомиелией, помимо удаления опухоли была выполнена установка сиринго-субарахноидального шунта. Адекватность установки шунта контролировали с помощью ИОУЗИ.
В 3 случаях качество визуализации эпендимом по данным ИОУЗИ было сопоставимо с предоперационной МРТ, в 1 - дифференцировка опухоли при ИОУЗИ превосходила качество изображений, полученных при МРТ с контрастом. У одного пациента папиллярная эпендимома (WHO Grade II) имела диффузный характер роста, её края визуально чётко не дифференцировались. Было выполнено удаление опухоли до границ визуально неизменённой ткани спинного мозга. Контроль ИОУЗИ не дифференцировал границу между здоровой и патологической тканью. При контрольной МРТ в первые сутки после операции был выявлен мелкий участок остаточной ткани опухоли, умеренно накапливающий контраст. В 3 случаях эпендимомы были хорошо отграничены от ткани спинного мозга и в проведении ИОУЗИ контроля резекции не было необходимости.
УЗ-изображения интрамедуллярной эпендимомы, ассоциированной с сирингомиелией, представлены на рисунке 26. Для сравнения с представлены данные МРТ до операции и послеоперационного контроля (рис. 25, 27).
Результаты хирургического лечения пациентов с аномалией Киари I типа с использованием интраоперационного ультразвукового исследования (11 пациентов)
С использованием ИОУЗИ нами было проведено лечение 11 пациентов.
Следует отметить, что у пациентов с АК-1, ассоциированной с сирингомиелией, после выполнения костной резекции и иссечения атлантоокципитальной мембраны ИОУЗИ не выявляло расширения ликворных пространств и регресса вклинения миндаликов мозжечка в дуральную воронку. Таким образом, в данных случаях заведомо принятая тактика выполнения дуропластики была оправдана. Всем этим пациентам (6 человек) выполнили операцию в объёме костной резекции и дуропластики. У всех пациентов достигнут стойкий регресс сирингомиелии, подтверждённый послеоперационными данными МРТ через 4 и 12 месяцев.
У 5 пациентов (без сирингомиелии) необходимость пластики ТМО определяли по данным ИОУЗИ после выполнения костной резекции. У 2 из них после костной декомпрессии и иссечении атлантоокципитальной мембраны по данным ИОУЗИ была достигнута адекватная декомпрессия в виде расширения ликворных пространств и появлении отчётливой пульсации миндаликов мозжечка, в связи с чем расширяющая пластика ТМО не проводилась.
Таким образом, 9 пациентам была выполнена пластика ТМО, из них в 8 случаях была вшита искусственная мембрана, в 1 случае – лоскут широкой фасции бедра.
У одного пациента АК-1 была ассоциирована с базиллярной импрессией. В данном случае операция заключалась в трансоральной резекции зубовидного отростка С2 позвонка, субокципитальной декомпрессией без пластики ТМО, с трансартикулярной фиксацией С1 и С2 позвонков винтами. Оба этапа операции выполняли с фиксацией головы пациента в галоаппарате.
После вшивания мембраны ТМО ИОУЗИ позволяло визуализировать состояние структур в субдуральном пространстве (оценить степень увеличения ликворных пространств, исключить формирование субдуральной гематомы и т.д.)
МРТ в послеоперационном периоде подтвердила адекватность декомпрессии структур краниовертебрального перехода как в случаях с пластикой ТМО, так и без неё, что соответствовало данным ИОУЗИ.
Представлен пример необходимости выполнения дуропластики у пациента с АК-1, ассоциированной с сирингомиелией, подтверждённый данными ИОЗУИ. Приведено сравнение с предоперационными и послеоперационными данными МРТ (рис. 56-59).
Между спинным мозгом и поверхностью ТМО (1). Анэхогенные ликворные пространства (2) начинают прослеживаться на уровнях резецированной дужки С1 и фрагмента чешуи затылочной кости. Даная ситуация требует выполнения дуропластики. М – мозжечок, З – край дефекта затылочной кости, С2 – анэхогенная тень от дужки С2 позвонка.
Пространства на уровне краниовертебрального перехода (отмечены зелёной стрелкой).
Клинический пример №3
Пациентка О., 16 лет, наблюдалась в нейрохирургическом отделении Российского научного центра хирургии с марта 2016 г. с диагнозом аномалия Киари I типа, хронический болевой синдром. При МРТ головного мозга от 28.02.2017 отмечалось опущение миндаликов мозжечка ниже уровня линии Чемберлена на 5 мм; также визуализировалась ретроцеребеллярная киста (рис. 60).
Диагноз был установлен в 2012 г. Пациентку беспокоила преходящая умеренная головная боль, усиливающаяся при натуживании. Курсы консервативного симптоматического лечения приносили положительный эффект, в связи с чем от хирургического вмешательства на тот момент было решено воздержаться и продолжить наблюдение. С 2016 г. боль у пациентки в области затылка и задней поверхности шеи приобрела постоянный характер, при натуживании, кашле и чихании стала крайне интенсивной. При МРТ контроле от 24.02.2017 отрицательной динамики не отмечалось. В связи с неэффективностью терапии и прогрессированием болевого синдрома 23.03.2017 пациентка поступила в нейрохирургическое отделение ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» для хирургического лечения.
В неврологическом статусе: сознание ясное, ориентирована, адекватна, инструкции выполняет полностью. Зрачки OS=OD, фотореакции и корнеальные рефлексы живые. Глазодвигательных нарушений нет, нистагма нет. Лицо симметричное, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы без разности сторон. Парезов и нарушений чувствительности нет. Симптом Бабинского отрицательный. Координационные пробы выполняет с незначительной интенцией. В позе Ромберга устойчива. Менингеальной симптоматики нет. Функции тазовых органов контролирует.
27.03.2017 пациентке выполнена операция: субокципитальная декомпрессия (резекция чешуи затылочной кости), пластика затылочно-шейной дуральной воронки (расслоение твёрдой мозговой оболочки), пластика дефекта затылочной кости титановой пластиной и винтами.
Под общей анестезией в положении больной на животе, произведен линейный разрез мягких тканей в шейно-затылочной области. Скелетирована чешуя затылочной кости, область краниовертебрального перехода, дужка атланта. Произведена резекция чешуи затылочной кости в нижней части размером 3 х 2,5 см. Твердая мозговая оболочка напряжена, пульсирует. Резецирована атлантоокципитальная мембрана.
Выполнено ИОУЗИ, при котором визуализированы структуры краниовертебрального перехода: миндалики мозжечка пролабируют в большое затылочное отверстие, не доходят до верхнего края С1 позвонка. Над спинным мозгом краниальнее верхнего края С1 визуализируется свободное широкое заднее ликворное пространство. Над миндаликами мозжечка, на уровне большого затылочного отверстия, ликворные пространства сужены, но миндалики не деформированы. Также визуализируется ретроцеребеллярная ликворная киста.