Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хирургическое лечение краниоорбитальных повреждений с применением методик эндовидеоассистирования и без них (обзор литературы) 12
1.1. Переломы лобной пазухи 12
1.2. Переломы нижней стенки глазницы 17
1.3. Переломы верхней стенки глазницы 25
1.4. Трансорбитальные эндоскопические доступы
1.4.1. Прекарункулярный доступ 28
1.4.2. Доступ по складке верхнего века .29
1.4.3. Латеральный ретрокантальный доступ 30
1.4.4. Пресептальный доступ 31
1.5. Посттравматическая назальная ликворея 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы клинических исследований . 42
2.1. Характеристика клинического материала 42
2.1.1. Характеристика пострадавших с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи 43
2.1.2. Характеристика пострадавших с изолированными переломами верхней стенки глазницы 49
2.2. Методы обследования пациентов 51
2.2.1. Клиническое обследование пациентов 51
2.2.2. Офтальмологическое обследование 53
2.2.3. Мультиспиральная компьютерная томография 55
2.2.4. КТ-цистернография 57
2.2.5. Медицинская фотография
2.3. Методики хирургического лечения 58
2.4. Материалы для реконструкции 62
2.5. Эндоскопическое оборудование 63
2.6. Статистическая обработка данных 64
ГЛАВА 3. Распространенность и характер повреждений лобной кости в структуре черепно-мозговой травмы 65
ГЛАВА 4. Методики эндовидеоассистирования в хирургическом лечении пострадавших с переломами лобной кости в остром периоде черепно-мозговой травмы 79
4.1. Методика эндовидеоассистирования в хирургическом лечении пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи .79
4.2. Методики эндовидеоассистирования в хирургическом лечении пациентов с переломами верхней стенки глазницы . 88
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения пострадавших с переломами лобной кости в остром периоде черепно-мозговой травмы 103
5.1. Результаты хирургического лечения пациентов с переломами лобной кости и стенок лобной пазухи 103
5.2. Результаты хирургического лечения пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи с использованием методики эндовидеоассистирования и без не 108
5.3. Результаты хирургического лечения пациентов с переломами верхней глазницы с применением методик эндовидеоассистенции. 111
5.4. Алгоритм выбора хирургической тактики при лечении пациентов с переломами лобной кости. 114
Заключение 118
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список сокращений 130
Список литературы
- Трансорбитальные эндоскопические доступы
- Характеристика пострадавших с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи
- Методики эндовидеоассистирования в хирургическом лечении пациентов с переломами верхней стенки глазницы
- Результаты хирургического лечения пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи с использованием методики эндовидеоассистирования и без не
Введение к работе
Актуальность темы
Последние десять лет в мире ознаменовались значительным ростом
дорожно-транспортных происшествий (ДТП), природных катаклизмов и
насильственной травмы. Это привело к увеличению числа пострадавших с
черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Частота ЧМТ в России на 1000 населения
в год колеблется от 1,8 до 4,7, в среднем 4-4.5. В США в год ЧМТ
регистрируются у 2 из 1000 человек, в Великобритании – у 4,3, в Австралии –
у 3,2 . В настоящее время ЧМТ является одной из ведущих причин
смертности и инвалидизации трудоспособного населения. Отдельно стоит
отметить, что в общей структуре ЧМТ 11,4% приходится на
краниоорбитальные повреждения, неправильное и несвоевременное
устранение которых приводит к тяжелым функциональным, косметическим и гнойно-септическим осложнениям. От 5 до 15% всех переломов лицевого скелета приходится на переломы стенок лобной пазухи, из которых 33% занимают изолированные переломы передней пластинки лобной пазухи. Основным кожным доступом для открытой репозиции и внутренней фиксации данных повреждений является коронарный, который сопряжен с развитием обширных послеоперационных рубцов, аллопеции, а также сопровождается риском повреждения веточек лицевого и надглазничного нервов. В зависимости от характера повреждений лобной кости и стенок лобной пазухи, хирургическое лечение может быть выполнено по одному из следующих вариантов:
-
Репозиция или удаление отломков чешуи лобной кости, передней стенки лобной пазухи и пластика титановыми пластинами.
-
Репозиция или удаление отломков чешуи лобной кости, передней стенки лобной пазухи, облитерация лобной пазухи и пластика титановыми пластинами.
-
Краниализация лобной пазухи.
Трансорбитальные кожные доступы (ТКД), используемые в хирургии
переломов стенок глазницы, в большинстве наблюдений позволяют достичь
прямой визуализации места перелома, надежной репозиции и фиксации
отломков. Использование этих доступов в 5% случаев сопровождается
развитием послеоперационных осложнений. Субцилиарные, субтарзальные
доступы оставляют видимые послеоперационные рубцы, нередко приводят к
развитию эктропиона. Описаны случаи развития эктропиона, энтропиона и
повреждения нижней косой мышцы глаза при использовании
трансконъюнктивального доступа. Хирургическое лечение переломов верхней стенки глазницы со смещением отломков в большинстве случаев требует выполнения коронарного кожного разреза и фронтальной краниотомии.
Вышеперечисленные недостатки традиционных способов
хирургического лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи и стенок глазницы определяют необходимость поиска новых малоинвазивных методов лечения, которые позволят значительно улучшить функциональные и косметические результаты. Решение данных задач стало возможным посредством внедрения в хирургию краниоорбитальных повреждений методики эндовидеоассистирования, которая заслужила признание и уже заняла прочные позиции в других областях нейрохирургии.
Многообразие повреждений лобной кости и стенок глазницы обуславливает наличие различных методов их хирургического лечения. Однако с внедрением новых технологий, в настоящее время нет четких рекомендаций по выбору наиболее предпочтительного способа оперативного вмешательства. Таким образом, проблема реконструкции дефектов и деформаций лобной кости и стенок глазницы на основе изучения возможностей эндовидеоассистенции требует дальнейших исследований.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения пациентов с переломами лобной
кости за счет использования модифицированного метода
эндовидеоассистирования.
Задачи исследования
-
Определить распространенность и характер повреждений лобной кости в структуре черепно-мозговой травмы, а также характер повреждений головного мозга при переломах лобной кости.
-
Разработать методику эндоскопического хирургического лечения пострадавших с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи.
-
Разработать методики эндовидеоассистенции в хирургическом лечении пострадавших с переломами верхней стенки глазницы.
-
Оценить длительность операции, функциональные и косметические результаты и сроки госпитализации пациентов с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи после хирургического лечения с использованием коронарного доступа.
-
Провести сравнительный анализ разработанного метода эндоскопического хирургического лечения переломов передней стенки лобной пазухи с открытым методом с использованием коронарного разреза.
-
Определить функциональные и косметические результаты хирургического лечения пострадавших с переломами верхней стенки глазницы с использованием методик эндовидеоассистенции.
-
Разработать алгоритм выбора хирургической тактики при лечении пациентов с переломами лобной кости.
Научная новизна
-
Определены распространенность и характер черепно-мозговой травмы у пациентов с повреждениями лобной кости.
-
Разработан эндоскопический метод хирургического лечения изолированных вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи, показана его безопасность и эффективность.
-
Впервые разработаны методики эндовидеоассистенции при хирургическом лечении пациентов с переломами верхней стенки глазницы.
-
Выделены преимущества эндоскопического хирургического лечения пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи и переломами стенок глазницы по сравнению с открытыми вмешательствами.
-
Разработан алгоритм выбора хирургической тактики при лечении пациентов с переломами лобной кости в зависимости от характера и локализации повреждений.
Практическая значимость работы
-
Разработаны и внедрены эндоскопические методы хирургического лечения пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи с использованием эндовидеоассистенции.
-
Разработаны и внедрены методики эндовидеоассистенции при хирургическом лечении пациентов с дефектами и деформациями верхней стенки глазницы.
-
Разработан и внедрен алгоритм выбора хирургической тактики при лечении пациентов с переломами лобной кости в зависимости от характера и локализации повреждений.
-
Доказана целесообразность и эффективность одномоментного выполнения реконструктивного и нейрохирургического этапов оперативного вмешательства у пациентов с повреждениями лобной кости, что позволяет
улучшить функциональные и косметические результаты, исключить необходимость вторичной реконструкции, уменьшить сроки лечения пациентов и степень послеоперационной инвалидизации.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Методика эндоскопического хирургического лечения пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи позволяет уменьшить длину послеоперационного рубца до 5,5±0,64 см, исключить риск повреждения веточек лицевого и надглазничного нервов, в 1,5 раза сократить длительность оперативного вмешательства, а также сроки пребывания пациента в стационаре до 5,45±1,1 дней.
-
Методики эндовидеоассистирования в хирургическом лечении пациентов с дефектами и деформациями верхней стенки глазницы позволяют выполнить реконструкцию глазницы с минимальной травматизацией мягких тканей головы, костей свода и основания черепа и устранить глазодвигательные нарушения в 100% случаев.
-
Использование методик эндовидеоассистирования в хирургическом лечении пациентов с дефектами и деформациями верхней стенки глазницы позволяют одномоментно с выполнением реконструкции орбиты осуществить ревизию интересующих областей твердой мозговой оболочки и основания передней черепной ямки для исключения интраоперационной ликвореи, и при необходимости, произвести пластику ликворной фистулы.
Внедрение результатов в практику
Эндоскопические методы хирургического лечения пострадавших с переломами лобной кости внедрены в работу нейрохирургических отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Апробация работы
Результаты работы прошли широкое научное обсуждение и доложены
на следующих конференциях: Всероссийской научно-практической
конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012, 2013, 2014 гг.), на XII Московской Ассамблее «Здоровье Столицы» (Москва, 2013 г.), на VI International Congress of the World Federation of Skull Base Societies (Брайтон, Великобритания, 2012г.), на II и III Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2012, 2013 гг.), на Сибирском Международном Нейрохирургическом форуме (Новосибирск, 2012г.), на XV WFNS World Congress of Neurosurgery (Сеул, Корея 2013г.), на XXXVI итоговой научно конференции молодых ученых ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова (Москва, 2014г.), на II Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 2014 г.), на VII Всероссийском съезде нейрохирургов (Казань, 2015).
Основные положения диссертации были доложены на совместном
заседании кафедры нейрохирургии и нейрореанимации лечебного
факультета, кафедры челюстно-лицевой хирургии, кафедры протезирования челюстно-лицевых дефектов Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова и проблемно-плановой комиссии №5 «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 29.12.2014г.
Личное участие автора
Автором проведено обследование и лечение 81 пациента с участием в
проведении операций. Разработаны методики эндоскопического
хирургического лечения пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи, переломами верхней стенки глазницы. Разработан алгоритм выбора хирургической тактики лечения
пострадавших с переломами лобной кости в зависимости от характера и локализации повреждений. Проведен анализ результатов клинических и функциональных методов обследования, систематизация и статистическая обработка полученных данных, анализ данных МСКТ. Лично автором проводилась подготовка публикаций по выполненному исследованию, научных работ по теме.
Полнота опубликования в печати
Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 18 печатных работах, в том числе 3 печатных работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержащего 107 источников, из них 15 отечественных и 92 зарубежных). Текст диссертации изложен на 141 страницах машинописи, включает 48 рисунков, 40 таблиц.
Трансорбитальные эндоскопические доступы
Каждое из перечисленных вмешательств имеет свои показания и противопоказания, которые зависят от типа перелома и степени разрушения носолобнорешетчатого комплекса, передней и средней черепных ямок.
Форма передней стенки лобной пазухи всегда должна быть сохранена с максимально точным восстановлением наружных контуров лба, надбровных дуг [11]. При смещении отломков производят их репозицию или первичную пластику передней стенки различными имплантатами. Фиксация костных отломков лобной пазухи может быть обеспечена самыми тонкими микропластинами, так как функциональная нагрузка на костные фрагменты данной области минимальна [7]. Использование микропластин имеет и эстетическое преимущество – они не определяются ни визуально, ни пальпаторно под тонким слоем мягких тканей лобной области [11]. При вдавленных переломах передней стенки лобной пазухи и при отсутствии повреждения лобно-носового канала и неповрежденной ТМО возможно ограничиться репозицией костных отломков с сохранением полости лобной пазухи, ее слизистой – «экзентерация» лобной пазухи [20, 47].
Если вдавленный перелом передней стенки лобной пазухи сопровождается повреждением лобно-носового канала, без разрыва ТМО и/или смещения отломков задней стенки, рекомендуют производить облитерацию лобной пазухи. В этом случае сохраняют заднюю стенку лобной пазухи, полностью удаляют слизистую и поверхностный слой костной ткани в просвете пазухи. Образовавшуюся полость можно заполнить жировой, мышечной тканью, надкостничным лоскутом [61].
При переломах задней стенки со смещением отломков и повреждением ТМО, операцией выбора является краниализация лобной пазухи, когда полностью удаляют заднюю стенку, удаляют всю слизистую лобной пазухи, производят облитерацию лобно-носового канала.
Основным кожным доступом для открытой репозиции и внутренней фиксации переломов лобной кости, в частности переломов передней стенки лобной пазухи, является коронарный, который сопряжен с развитием обширных послеоперационных рубцов, аллопеции, риском повреждения веточек лицевого и надглазничного нервов. Эти недостатки можно избежать, используя метод эндоскопии.
Впервые эндоскопическое лечение изолированных вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи было описано в 1996 г. H.D. Graham и P. Spring [53]. Подтверждение на секционном материале возможности эффективного эндоскопического хирургического лечения переломов передней стенки лобной пазухи было получено в исследовании E.B. Strong в 2003 г. [89].
Не все виды повреждений передней пластинки лобной пазухи подходят под эндоскопический способ хирургического лечения [32, 58, 78, 89]. Противопоказаниями к использованию эндоскопической техники являются многооскольчатый характер перелома, повреждение задней стенки лобной пазухи и лобно-носового канала, вовлечение в зону вдавления верхнего края орбиты. В данных случаях, оперативное лечение целесообразно проводить посредством коронарного доступа.
Операцию проводят под общей анестезией. После инъекции местными анестетиками, первый разрез кожи выполняют в парасагитальной плоскости по перпендикулярной к месту перелома линии, на 1-3 см кзади от границы роста волос (в зависимости от анатомических особенностей естественного изгиба лобной кости). Длина этого «рабочего» разреза определяется размером будущего имплантата. Второй кожный разрез (для эндоскопа) длиной от 1 до 2 см располагают на том же уровне, что и первый, но на 4-6 см медиальнее от него [89]. Затем из первого разреза осуществляют «слепую» поднадкостничную диссекцию кожно-апоневротическо-надкостничного лоскута по направлению к месту повреждения. При достижении верхних отделов перелома, дальнейшую диссекцию до уровня верхнего края орбиты продолжают под контролем зрения через 30 эндоскоп диаметром 4 мм (рис. 1):
Характеристика пострадавших с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи
Всем пациентам в предоперационном и послеоперационном периодах cсотрудники отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского (руководитель - д.м.н., профессор Ф.А. Шарифуллин) выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) на аппаратах Hispeed CT\e (General Electric, США) и Philips Brilliance 64 (Philips, США), Toshiba.
Показаниями для выполнения КТ в экстренном порядке считали клинические признаки ЧМТ. Противопоказаниями являлись нестабильная гемодинамика, продолжающееся кровотечение, тяжелые формы нарушения дыхания по периферическому типу. При наличии противопоказаний исследование проводили после стабилизации состояния пациента. В предоперационном периоде первым этапом выполняли КТ мозгового и лицевого черепа в пошаговом режиме в аксиальной плоскости [5]. Для планирования срезов выполняли боковую топограмму. Плоскость сканирования проходила параллельно орбитомеатальной линии с уровня края нижней челюсти включая область теменных костей. Затем производили поворот Гентри на необходимое число градусов, на которое отклонялась орбитомеатальная линия от вертикальной оси. Производили пошаговые срезы с вышеназванными параметрами. На данном этапе определяли характер ЧМТ. По данным КТ устанавливали локализацию гематомы (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая), а также рассчитывали ее объем. Для диагностики переломов костей черепа использовали костный режим проведения КТ: локализацию, характер и протяженность линий переломов, степень и направление смещения костных отломков, наличие инородных тел, взаимоотношение отломков и окружающих структур, положение глазных яблок.
По данным КТ проводили измерение поперечной дислокации головного мозга в миллиметрах, а также определяли наличие или отсутствие аксиальной дислокации в зависимости от деформации базальных цистерн основания мозга.
При наличии повреждений костей лицевого скелета МСКТ осуществляли в аксиальной плоскости в спиральном режиме со следующими параметрами сканирования: толщина среза 1,0 мм, шаг – 1,0 мм, напряжение генерирования рентгеновского излучения -120 кВт, экспозиция – 140 mAs на один срез. Если позволяло состояние пациента, отсутствовало сочетанное повреждение шейного отдела позвоночника исследование проводили в положении лежа на спине, с использованием подголовника, в стандартной укладке для лицевого отдела черепа с фиксацией взгляда строго прямо. Если проведение изолированных фронтальных срезов не представлялось возможным, построение фронтальных срезов производилось за счет реформации аксиальных. Затем на основании полученных данных выполняли 3D-реконструкцию костей черепа в стандартных проекциях [14]. У пострадавших с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи по данным КТ производили измерение максимальных линейных размеров области вдавления.
В послеоперационном периоде по данным МСКТ оценивали точность репозиции, правильность положения имплантата, положение глазодвигательных мышц и глазных яблок, радикальность удаления отломков. 2.2.4. КТ-цистернография
При наличии клинических признаков макроликвореи для точного определения локализации ликворной фистулы МСКТ выполняли в условиях контрастирования субарахноидального пространства основания черепа (КТ-цистернография). Исследование выполнено 25 пострадавшим. Противопоказаниями к исследованию являлись: 1) дислокация головного мозга и окклюзия ликворных путей в остром периоде ЧМТ, не позволявшие выполнить поясничную пункцию и введение контрастного препарата; 2) признаки воспалительного процесса (менингит, энцефалит); 3) тяжелая сочетанная травма, при которой противопоказан поворот пациента для выполнения поясничной пункции (множественные переломы ребер, перелом костей таза, перелом бедренной кости с проведением наружного вытяжения и т.д.).
Эндолюмбально пациенту за 20-30 мин до исследования вводили Омнипак в объеме до 10-15 мл. Для сведения к минимуму риска побочных реакций суммарная доза йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата при интратекальном введении не превышала 3 г. Перемещение контрастного вещества до цистерн основания мозга достигалось положением пациента лежа на животе лицом вниз. В этом положении производили КТ. Анализ полученных изображений осуществляли при помощи программ многоплоскостной реконструкции.
При анализе томограмм определяли проникновение контрастированной цереброспинальной жидкости за пределы субарахноидального пространства, что позволяло точно локализовать место ликворной фистулы и определить тактику хирургического лечения.
Методики эндовидеоассистирования в хирургическом лечении пациентов с переломами верхней стенки глазницы
Из таблицы №24 видно, что большинство пациентов были госпитализированы и оперированы в остром периоде ЧМТ. Большинство пациентов поступали по наряду скорой помощи и доставлялись: с места получения травмы, из дома, из поликлиник и травматологических пунктов, переводом из непрофильных стационаров после консультации выездной бригады нейрохирургов.
Перелом передней и задней стенок лобной пазухи:- со смещением заднейстенки лобной пазухи- без смещения заднейстенки лобной пазухи 14 9 102 5 1 8 2 1 4 1 3 7 3 -- 3 4 -- -- -- - Всего: Для определения объема повреждений костей лицевого скелета у пострадавших с переломами лобной кости и стенок лобной пазухи использовали сумму баллов по шкале степени тяжести лицевых повреждений – FISS (Facial Injury severity scale) (табл. 27) [21]. Характер распределения пациентов, оперированных по поводу повреждений лобной кости и лобной пазухи, в зависимости от объема сочетанных повреждений костей лицевого скелета представлен на рис. 19. Как видно из диаграммы у 90 (64,3%) пострадавших преобладали повреждения от 1 до 5 баллов по шкале FISS.
Распределение пациентов, оперированных по поводу повреждений лобной кости и лобной пазухи, по объему сочетанных повреждений костей лицевого скелета (n=140).
Характер повреждений головного мозга среди оперированных больных у 31 (22,1%) был установлен как сотрясение головного мозга, у 57 (40,7%) – травматическое субарахноидальное кровоизлияние, у 22 (15,7%) пациентов выявлены очаги ушиба головного мозга по КТ, у 20 (14,3%) – эпидуральная гематома, у 6 (4,3%) – субдуральная гематома (табл. 28).
Изолированныйвдавленный переломпередней стенки лобнойпазухи 25 15 - - - - Вдавленный перелом лобной кости, переднейстенки лобной пазухи, верхнего края глазницы 6 26 13 14 2 1 Перелом передней изадней стенок лобнойпазухи - 16 9 6 4 3 Всего: 31/ 22,1% 57/40,7% 22/ 15,7% 20/ 14,3% 6/4,3% 4/ 2,8% Среди 140 оперированных пациентов с повреждениям лобной кости контузия глазного яблока легкой степени выявлена у 10 (7,1%) пострадавших, контузия глазного яблока средней степени тяжести – у 45 (32,1%), контузия глазного яблока тяжелой степени – у 12 (8,6%), субконъюнктивальное кровоизлияние – у 74 (52,8%), непрямая травматическая оптическая нейропатия – у 47 (33,6%) пациентов (табл. 29).
Характер повреждений параорбитальных структур и зрительного нерва у оперированных пациентов с повреждениями лобной кости и стенок лобной пазухи Характер повреждения Количество пациентов Абс. % Повреждение глазного яблока:- контузия легкой степени- контузия средней степени- контузия тяжелой степени- нет повреждений 10 45 1222 7,132,18,615,7
Среди 140 оперированных пациентов с переломами лобной кости нарушения подвижности глазного яблока на стороне повреждения выявлены у 76 (54,3%) пациентов. Чаще встречалось ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вверх – 35 (25%), комбинированные формы нарушения – 27 (19,3%) (табл. 30).
В мире последние 10 лет отмечается тенденция к увеличению доли краниофациальных повреждений в структуре ЧМТ в 1,5-2 раза, что связано как с изменением характера травмирующих факторов (увеличение доли и тяжести дорожно-транспортного травматизма, насильственной травмы), так и с улучшением качества диагностики, разработкой и внедрением современных протоколов рентгенологического КТ-исследования черепа и лицевого скелета По нашим данным наиболее часто (52,2%) травматическим повреждениям лобной кости подвержены люди молодого и трудоспособного возраста (от 21 до 40 лет). Основными причинами травматических повреждений лобной кости были: ДТП – 35,8%, насильственная травма – 28,4%, падение с высоты роста – 12,6%.
По характеру ЧМТ пациенты с повреждениями лобной кости распределились следующим образом: сотрясение головного мозга установлено у 66 (21,3%) больных, очаги ушибов выявлены у 31 (10,0%) пострадавших, эпидуральные гематомы диагностированы у 33 (10,6%), субдуральные гематомы – у 15 (4,8%), внутримозговые гематомы - у 5 (1,6%) пациентов, травматическое субарахноидальное кровоизлияние – у 111 (35,8%), у 45 (14,5%) пациентов данных за ЧМТ выявлено не было.
Среди 310 пациентов с повреждениям лобной кости контузия глазного яблока легкой степени выявлена у 28 (9%) пострадавших, контузия глазного яблока средней степени тяжести – у 70 (22,6%), контузия глазного яблока тяжелой степени – у 25 (8,1%), субконъюнктивальное кровоизлияние – у 128 (41,3%), непрямая травматическая оптическая нейропатия – у 71 (22,9%), прямая травматическая оптическая нейропатия – у 3 (0,9%) пациентов. Нарушения подвижности глазного яблока на стороне повреждения выявлены у 121 (39,1%) пациентов. Чаще встречалось ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вверх – 37 (11,9%), комбинированные формы нарушения – 44 (14,2%).
По характеру дистопии глазного яблока среди пациентов с повреждениями лобной кости преобладали пострадавшие с экзофтальмом – у 83 (26,7%). Многообразие и тяжесть повреждений как лобной кости, головного мозга, так и параорбитальных структур диктует необходимость разработки миниинвазивных методов хирургического лечения, а также алгоритма выбора хирургической тактики при лечении данной категории больных, которые в целом позволят значительно улучшить функциональные и косметические результаты
Результаты хирургического лечения пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи с использованием методики эндовидеоассистирования и без не
У 25 (17,8%) пациентов с повреждениями лобной кости, стенок лобной пазухи и назальной макроликвореей - закрытие ликворной фистулы на фоне консервативного лечения достигнуто у 5 (20%) пострадавших. Среди пациентов, перенесших хирургическое лечение, закрытие ливорной фистулы с первой попытки отмечено у 18 (72%) больных. У 2 (8%) пациентов потребовалась повторная эндоскопическая трансназальная пластика ПЧЯ в связи с расположением дефекта в передних и средних отделах перпендикулярной пластинки решетчатой кости.
После хирургического лечения во всех наблюдениях по данным клинического осмотра и МСКТ были достигнуты хорошие косметические и функциональные результаты. Осложнения при хирургическом лечении пациентов с повреждениями лобной кости были связаны преимущественно с особенностями течения тяжелой проникающей черепно-мозговой травмы. Развитие менингита было зафиксировано у 5 (3,6%) пострадавших, местные гнойно-септические осложнения зарегистрированы у 2 (1,4%) больных.
Общая летальность у пострадавших с повреждениями лобной кости составила 7,7%, послеоперационная летальность - 5,7%. Основной причиной смерти являлись отек и дислокация головного мозга вследствие тяжелой ЧМТ, ТЭЛА и пневмония.
Результаты хирургического лечения пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи с использованием методики эндовидеоассистирования и без нее
Оценку результатов хирургического лечения осуществляли по следующим критериям: 1. Функциональные и косметические результаты. 2. Длительность хирургического вмешательства. 3. Длина послеоперационного рубца. 4. Длительность нахождения пациента в стационаре после операции. После хирургического лечения во всех наблюдениях по данным клинического осмотра и МСКТ были достигнуты хорошие косметические и функциональные результаты.
Среди пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи, хирургическое лечение которых выполняли с использованием эндоскопической техники (n=20), пластику лобной кости удалось выполнить у 18 пациентов. У двух пациентов из данной группы потребовалась инверсия с эндоскопического доступа в открытый коронарный. Это было связано с тем, что максимальный линейный размер области вдавления передней стенки лобной пазухи превышал 4 см (5 см и 5,5 см соответственно), что стало препятствием для адекватной репозиции отломков и пластики лобной кости с использованием эндовидеоассистенции.
Основные характеристики оперативного вмешательства при применении эндоскопического и открытого (через коронарный доступ) способов лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи представлены в таблице 38.
Проводя сравнение с группой пациентов, где хирургическое лечение изолированных вдавленных переломом передней стенки лобной пазухи выполняли открытым способом, совершено очевидно, что эндоскопическая методика позволила избежать выполнения кожного коронарного разреза и, соответственно, развития обширного послеоперационного рубца, порой представляющих для пациента более значимый косметический дефект, нежели сам перелом. Это свидетельствует о возможности выполнения реконструкции лобной кости малотравматичным методом с применением эндовидеоассистенции.
С использованием эндоскопической техники отсутствует необходимость формирования кожно-апоневротического лоскута на значительном расстоянии от места перелома. Это, в свою очередь, полностью снижает риск повреждения веточек лицевого, надглазничного нервов и снижает интраоперационную кровопотерю. Длительность операции с использованием эндовидеоассистенции была в 1,5 раза меньше, чем при применении традиционного способа лечения вдавленных переломов передней пластинки лобной пазухи (табл. 38). Вышеуказанные преимущества применения эндовидеоассистенции привели к уменьшению длительности восстановительного периода и сроков госпитализации (с 9-10 дней после традиционных методов до 4-6 дней после эндоскопических), что имеет важное экономическое и социальное значение в условиях современной медицины.
По данным послеоперационной МСКТ у всех пациентов положение титановой пластины было корректное, что полностью устраняло имеющийся дефект. Ни у одного из пациентов, перенесших хирургическое лечение изолированных вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи, каких-либо послеоперационных осложнений зафиксировано не было. Период наблюдения составил 1 год. Это свидетельствует о безопасности и эффективности применения методики эндовидеоассистирования в хирургическом лечении пациентов с дефектами и деформациями лобной кости.
Таким образом, выявлено, что методика эндовидеоассистирования в хирургическом лечении пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи, предоставляя необходимое оптическое увеличение, хорошее освещение, улучшенный обзор операционного поля и малотравматичность операции, позволяет избежать нежелательных обширных послеоперационных рубцов и достичь хороших косметических и функциональных результатов. Применение данной методики обеспечивает сокращение продолжительности оперативного вмешательства и снижение риска анестезиологического пособия, а также уменьшение сроков пребывания больного в стационаре. Это нашло свое отражение в уменьшении длительности восстановительного послеоперационного периода.