Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения кранио-орбито-фациальной травмы (обзор литературы).. 20
1.1 Введение .20
1.2 Общая характеристика кранио-орбито-фациальных повреждений 21
1.3 Классификация переломов орбиты .23
1.4 Офтальмологические аспекты кранио-орбито-фациальных повреждений .24
1.5 Нейровизуализационные исследования в диагностике кранио-орбито-фациальных повреждений 26
1.6 Общие положения хирургического лечения .28
1.6.1 Принципы черепно-лицевого остеосинтеза 28
1.6.2 Сроки хирургического лечения 30
1.6.3 Хирургические разрезы и доступы .32
1.6.4 Системы межкостной фиксации 34
1.7 Диагностика и хирургической лечение переломов лобной кости 34
1.7.1 Лобно-орбитальные переломы .34
1.7.2 Переломы стенок лобной пазухи .37
1.8 Диагностика и хирургическое лечение переломов средней зоны
лицевого скелета, распространяющихся на структуры орбиты 40
1.8.1 Переломы нижней/медиальной стенки орбиты .40
1.8.2 Переломы скуло-орбитального комплекса .43
1.8.3 Переломы носо-орбито-решетчатого комплекса 44
1.8.4 Переломы верхней челюсти 45
1.9 Использование пластических материалов при реконструкции кранио-орбито-фациальной области .46
1.9.1 Костные аутотрансплантаты 46
1.9.2 Аллопластические материалы .49
1.9.2.1 CAD/CAM технологии в реконструкции кранио-орбито-фациальной области .49
1.9.2.2 Полиметилметакрилат (ПММА) 51
1.9.2.3 Титан 52
1.9.2.4 Полиэтерэтеркетон (PЕЕК) 53
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 56
2.1 Клинико-статистические исследования 56
2.2 Рабочая классификация кранио-орбито-фациальных повреждений. 60
2.3 Краткая характеристика выполненных оперативных вмешательств . 61
2.4 Методы исследования 65
ГЛАВА 3. Забор свободных костных аутотрансплантатов со свода черепа и других донорских мест 70
3.1 Донорские места забора костных аутотрансплантатов 70
3.2 Забор костных аутотрансплантатов со свода черепа 72
3.3 Резюме 76
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение переломов и деформаций лобно-орбитальной области 78
4.1 Общая характеристика пациентов 78
4.2 Виды реконструктивных вмешательств 82
4.3 Оперативная техника .84
4.4 Хирургия переломов и деформаций передней стенки лобной пазухи и верхнего края орбиты 86
4.5 Хирургия переломов и деформаций передней и задней стенок лобной пазухи и верхнего края орбиты 89
4.6 Результаты хирургического лечения переломов и деформаций лобно-орбитальной области .98
4.7 Резюме 101 ГЛАВА 5. ПЛАСТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ
ЛОБНО-ОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ 104
5.1 Общая характеристика пациентов... 104
5.2 Виды реконструктивных вмешательств .109
5.3 Применение пластических материалов .1 5.3.1 Использование костных аутотрансплантатов со свода черепа .111
5.3.2 Использование сетчатых титановых имплантатов .115
5.3.3 Использование полиметилметакрилатов. 121
5.3.4 Комбинированное использование пластических материалов .128
5.3.5 Использование САD/САМ имплантатов из титана и полиэтерэтеркетона (PEEK) 129
5.4 Результаты хирургического лечения посттравматических дефектов
лобно-орбитальной области 139
ГЛАВА 6. Реконструктивная хирургия при повреждениях крыши орбиты 144
6.1 Общая характеристика пациентов .144
6.2 Показания к проведению реконструктивных вмешательств при повреждениях крыши орбиты 149
6.3 Виды реконструктивных вмешательств на крыше орбите 149
6.3.1 Репозиция фрагментов лобно-орбитальных переломов, распространяющихся на крышу орбиты 150
6.3.2 Реконструктивная хирургия дефектов и деформаций крыши орбиты 152
6.3.3 Пластика лобно-орбитальных дефектов, распространяющихся на крышу орбиты 162
6.3.4 Реконструкция крыши орбиты с устранением менингоэцефлоцеле 172
6.4 Результаты хирургического лечения повреждений крыши орбиты. 174
6.5 Резюме 175
ГЛАВА 7. Реконструктивные операции при повреждениях средней зоны лицевого скелета, распространяющихся на орбиту 178
7.1 Общая характеристика пациентов 178
7.2 Области проведения и виды реконструктивных вмешательств 184
7.2.1 Реконструкция нижней стенки орбиты .184
7.2.1.1 Хирургические доступы .186
7.2.1.2 Использование пластических материалов .187
7.2.1.3 Использование стереолитографических моделей
7.2.2 Реконструкция скуло-орбитального комплекса .196
7.2.3 Реконструкция носо-орбито-решетчатого комплекса .201
7.3 Реконструктивные вмешательства при сочетанных повреждениях лобно-орбитальной области и средней зоны лицевого скелета .202
7.3.1 Реконструктивные вмешательства в остром периоде травмы .205
7.3.2 Реконструктивные вмешательства в отдаленном периоде травмы..215
7.4 Результаты хирургического лечения повреждений средней зоны лицевого скелета, распространяющихся на орбиту 235
7.5 Резюме .238
Заключение 241
Выводы 270
Практические рекомендации 272
Список сокращений и условных обозначений 274
Список литературы
- Нейровизуализационные исследования в диагностике кранио-орбито-фациальных повреждений
- CAD/CAM технологии в реконструкции кранио-орбито-фациальной области
- Краткая характеристика выполненных оперативных вмешательств
- Хирургия переломов и деформаций передней стенки лобной пазухи и верхнего края орбиты
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время сохраняется устойчивая тенденция к увеличению удельного веса и тяжести сочетанной черепно-мозговой (ЧМТ) и кранио-фациальной травмы [А.А. Лимберг и соавт, 2002; R.Gassner et al., 2003; М.О.Данилевич, 2016]. Краниофациальная травма (КФТ) в структуре черепно-мозговой травмы составляет 6-7%, а от всех видов сочетанной ЧМТ – 34% [В.В.Лебедев, В.В. Крылов, 2000]. Переломы различных отделов орбиты при этом виде травмы встречаются у 98% пострадавших [А.А. Лимберг. и соавт., 2002], что позволяет вынести в отдельную категорию кранио-орбито-фациальную травму по принципу общности локализации, а, следовательно, клиники, диагностики, планирования и проведения хирургического лечения. Доля краниоорбитальных повреждений в структуре переломов костей черепа у пациентов с ЧМТ составляет 65,4%, при этом частота краниоорбитальных повреждений в структуре ЧМТ составляет - 11,4% [О.В. Левченко, 2012]. У пострадавших с кранио-орбито-фациальной травмой одновременно с ЧМТ, возникают повреждения орбиты и ее содержимого, придаточных пазух носа, нарушается целостность твердой мозговой оболочки (ТМО), создаётся сообщение между полостью черепа, орбитой и воздухоносными пазухами носа, страдают мягкие и покровные ткани лица и черепа [J.Gruss, 1989; S. Zeme, 2000;: А.А. Лимберг, 2004; О.Н. Древаль и соавт., 2011; И.В. Яковенко и соавт., 2013].
Введение в клиническую практику компьютерной томографии (КТ) значительно улучшило диагностику КФТ и расширило возможности планирования адекватного хирургического лечения [P. Manson et al, 1990; В.Н.Корниенко и соавт, 2003; E. Holmgren et al., 2004].
Современный подход к лечению сочетанной КФТ предусматривает проведение оперативного вмешательства в течение первых 12 – 72 часов после травмы. Устранение переломов лицевого скелета может быть отложено на срок до 10-14 дней при тяжелом состоянии пациента [J. Gruss, 1989; M. Pool, M. Briggs, 1989; А.А. Лимберг и соавт., 2002; С.А.Еолчяин и соавт., 2002; P.Manson, 2006; О.В.Левченко, 2012; А.Awadalla et al., 2015; М.О. Данилевич, 2016]. Отсутствие адекватного хирургического лечения в остром периоде травмы приводит к формированию грубых посттравматических кранио-орбито-фациальных дефектов
и деформаций. У большинства пострадавших они сопровождаются смещением глазного яблока, глазодвигательными расстройствами, диплопией, ведущими к дополнительной инвалидизации и снижению качества их жизни. Это, в свою очередь, требует разработки эффективной реабилитационной тактики, включая хирургические методы [H. Freihofer, P. van Damme, 1987; В.А Бельченко, 1996, 2006; Г.Н. Рыбальченко, 2000; С.А. Еолчиян и соавт. 2003, 2006; Е.Э. Кугоева и соавт., 2002; А.С. Караян, 2008; М.Г. Катаев и соавт, 2006; Ш.Н. Йигиталиев, 2011; Д.Ю.Мадай, 2011; С.Б. Буцан и соавт., 2012; М.О.Данилевич, 2016].
Имеются единичные работы, посвященные реконструкции при переломах крыши орбиты и устранению базальных мозговых грыж. [W. Piotrowski, J.Beck-Mannagetta, 1995; J. Martello, H.Vasconez, 1997; V. Antonelli et al., 2002]. Показания к операции определяются индивидуально с учётом степени смещения фрагментов перелома, офтальмологической симптоматики, интракраниальных повреждений, повреждений глазного яблока, переломов стенок лобной пазухи, свода черепа [R.Haug et al., 2002; K.Hwang et al., 2004; P.Manson, 2006]. В подавляющем большинстве случаев повреждения крыши орбиты устраняются при хирургическом лечении лобно-базального перелома. Только на крыше орбиты операция выполняется в 6% наблюдений [W. Piotrowski, J. Beck-Mannagetta, 1995].
При реконструктивных вмешательствах на черепе, орбите и лицевом скелете широко применяются аутологичные и аллопластические материалы, а также титановые конструкции для фиксации костных фрагментов. Выбор пластического материала и оперативного доступа остается одним из наиболее часто дискутируемых вопросов [J.Grus, 1989; J.Prein, 1998; А.Д. Кравчук, 2000; Л.А. Брусова, 2002; В.А. Бельченко, 2006, 2014; P.Manson, 2006; А.С. Караян, 2008; D. Marchac, A. Greensmith, 2008; J. Zins, 2010; C.А.Ясонов и соавт, 2011; S.Mukherjee et al., 2014; Я.О. Груша, 2014; Д.В. Давыдов, 2014].
В последние годы в медицинскую практику внедряются компьютерные технологии производства индивидуальных имплантатов для устранения дефектов черепа и лицевого скелета с использованием стереолитографических моделей [А.Н. Антонов и соавт., 1998; В.В. Рогинский, 2000; А.Д. Кравчук и соавт., 2002; В.А. Стучилов, 2004; С.А.Еолчиян и соавт., 2004, А.И. Неробеев, 2011; C.Б.Буцан и соавт, 2012; А.А. Потапов и соавт., 2012]. В настоящее время использование систем автоматизированного проектирования и автоматизированного производства имплантатов (CAD/CAM технологии) составляют предмет живого
интереса специалистов во всём мире, однако они всё ещё не являются общепринятой практикой, высокозатратны и требуют своего дальнейшего развития и внедрения [H. Eufinger et al, 2006; B. Lethaus, 2011; G. Rosenthal, 2014].
Степень разработанности темы
В настоящее время недостаточно полно разработаны вопросы хирургического лечения кранио-орбито-фациальных повреждений в остром и отдаленном периоде травмы. Так, нет единого мнения по вопросу хирургической тактики в зависимости от тяжести ЧМТ, характера и степени повреждения костных структур и содержимого орбиты, а также смежных с ней отделов свода, основания черепа и средней зоны лицевого скелета. Требует своего развития персонифицированный подход к ведению пострадавших, в частности, определение этапности, последовательности, объема, оперативной техники и оптимальных сроков проведения хирургических вмешательств при различных видах кранио-орбито-фациальной травмы. Остаются неясными некоторые вопросы хирургического лечения при лобно-синусно-орбитальных переломах в остром и отдаленном периоде травмы: выбор доступа, оперативной техники, тактики вмешательства на лобной пазухе для достижения оптимального долгосрочного результата. Актуальным является определение показаний к оперативному лечению и разработка различных видов вмешательств в зависимости от характера повреждений крыши орбиты. Отсутствуют показания к дифференцированному использованию костных аутотрансплантатов и других пластических материалов, не освещён вопрос их комбинированного использования. Требуется дальнейшее изучение возможностей и особенностей применения стереолитографического моделирования и индивидуальных CAD/CAM имплантатов при сложных кранио-орбито-фациальных дефектах и деформациях для оптимизации техники выполнения реконструктивных операций и улучшения их результатов.
Цель исследования
Разработать персонифицированный подход к хирургическому лечению кранио-орбито-фациальной травмы и ее последствий на основе современных принципов и технологий выполнения реконструктивных вмешательств.
Задачи исследования:
-
Определить оптимальную тактику хирургического лечения при различных видах кранио-орбито-фациальной травмы в остром и отдаленном периоде.
-
Изучить возможности использования костных аутотрансплантатов и различных аллопластических материалов для устранения посттравматических дефектов и деформаций кранио-орбито-фациальной области.
-
Определить показания и выработать дифференцированный подход к хирургическому лечению переломов, деформаций и дефектов крыши орбиты, лобно-орбитального менингоэнцефалоцеле.
-
Разработать и внедрить реконструктивные вмешательства при посттравматических кранио-орбито-фациальных дефектах и деформациях с использованием современных компьютерных технологий и различных пластических материалов.
Научная новизна
Разработан концептуальный подход к хирургии кранио-орбито-фациальных повреждений, включающий: восстановление целостности и конфигурации свода черепа и лицевого скелета, трехмерной анатомии орбиты; устранение грыжевого выпячивания мозгового вещества в орбиту, реконструкцию передней черепной ямки, герметизацию твердой мозговой оболочки, предотвращение гнойно-воспалительных осложнений, восстановление правильного положения глазных яблок и их подвижности, устранение диплопии, подготовку орбиты для последующих офтальмопластических вмешательств. Основные цели реконструктивной хирургии достигаются использованием нейрохирургической техники, методик краниофациальной и пластической хирургии, современных компьютерных технологий и биосовместимых пластических материалов.
Определены показания к выполнению реконструкции крыши орбиты при ее переломах/деформациях, дефектах, а также наличии лобно-орбитального менингоэнцефалоцеле с учетом повреждения внутриорбитальных тканей и необходимости проведения офтальмопластических вмешательств для дальнейшей хирургической реабилитации пострадавших.
Разработан дифференцированный подход к хирургическому лечению переломов, дефектов и деформаций крыши орбиты на основе результатов
клинического обследования, данных КТ высокого разрешения и дооперационного планирования. Уточнен объем и характер хирургического вмешательства при наличии лобно-орбитального менингоэнцефалоцеле.
Доказана целесообразность, возможность и безопасность проведения одноэтапных реконструктивных вмешательств при различных видах кранио-орбито-фациальных повреждений в остром и отдаленном периоде травмы с достижением оптимальных результатов.
В ходе длительного катамнестического исследования доказана возможность интеграции костных аутотрансплантатов со свода черепа с окружающей костной тканью и сохранение их опорно-защитной функции при устранении дефектов и деформаций кранио-орбито-фациальной области.
Обоснована и изучена возможность комбинированного применения костных аутотрансплантатов и аллопластических материалов при лобно-орбитальных дефектах больших и средних размеров, граничащих с лобными пазухами.
Продемонстрирована возможность эффективного применения
индивидуальных CAD/CAM имплантатов из титана и полимерного материала PEEK для устранения дефектов лобно-орбитальной области сложной формы и больших размеров.
Показано, что использование CAD/CAM имплантатов, созданных на основе компьютерного планирования операции, значительно облегчает задачу проведения одноэтапных реконструктивных вмешательств с достижением необходимой симметрии при сочетанных дефектах и деформациях кранио– орбито-фациальной локализации.
Практическая и теоретическая значимость
Разработан и внедрен персонифицированный подход к диагностике и хирургическому лечению пострадавших с кранио-орбито-фациальной травмой на основе современных принципов и технологий выполнения реконструктивных вмешательств.
Предложена клиническая классификация кранио-орбито-фациальных повреждений, отражающая характер и распространение повреждений лобной кости на верхний край и крышу орбиты, стенки лобной пазухи, центральные отделы передней черепной ямки (ПЧЯ), среднюю черепную ямку, свод черепа,
среднюю зону лицевого скелета, а также наличие интракраниальных и интраорбитальных повреждений, гнойно-воспалительных осложнений.
Разработаны и внедрены одномоментные (одноэтапные) и последовательные (двухэтапные) реконструктивные вмешательства при сочетанных повреждениях лобно-орбитальной области и средней зоны лицевого скелета, распространяющихся на орбиту с использованием техники черепно-лицевого остеосинтеза в остром и отдаленном периоде травмы.
Оптимизированы реконструктивные вмешательства на лобно-синусно-орбитальной области с учетом характера, локализации и распространенности повреждения.
Предложена методика применения разделенного надкостничного лоскута на питающей ножке как для герметизации полости черепа и изоляции твердой мозговой оболочки от лобной пазухи, так и для укрытия зоны реконструкции лобной кости.
Разработана и внедрена методика устранения лобно-орбитального менингоэнцефалоцеле с проведением пластики ТМО и реконструкции крыши орбиты при различных паттернах повреждения краниоорбитальной области с использованием основных положений черепно-лицевого остеосинтеза.
Оптимизирована методика забора расщепленных костных
аутотрансплантатов со свода черепа для минимизации потери костной ткани. Продемонстрирована высокая эффективность их использования при реконструктивной хирургии кранио-орбито-фациальных повреждений в остром и отдаленном периоде травмы.
Разработаны и внедрены операции с использованием костных аутотрансплантатов в комбинации с аллопластическими материалами при лобно-орбитальных дефектах больших и средних размеров, граничащих с лобными пазухами.
Доказаны преимущество и целесообразность использования трансконъюнктивального разреза для доступа к нижнему краю и дну орбиту при оперативном лечении переломов средней зоны лицевого скелета, распространяющихся на орбиту.
Показано, что дооперационное планирование и применение стереолитографических моделей повышает точность установки костных
аутотрансплантатов/имплантатов при устранении дефектов и деформаций костных структур краниоорбитальной области сложной формы и больших размеров.
Разработаны и внедрены реконструктивные вмешательства при посттравматических дефектах и деформациях краниоорбитальной области с использованием CAD/CAM имплантатов из титана и материала полиэтерэтеркетон (PEEK).
С научной точки зрения доказана и обоснована высокая эффективность хирургической тактики и предложенных методик операций у пострадавших с кранио-орбито-фациальными повреждениями.
Методология исследования
Дизайном работы является нерандомизированное проспективно-ретроспективное исследование. Проведен статистический анализ результатов клинического обследования, данных КТ, хирургического лечения 273 пострадавших с кранио-орбито-фациальной травмой, оперированных в НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко (ИНХ) с 1998 по 2014 гг. с учетом катамнестических данных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Проведение в остром периоде кранио-орбито-фациальной травмы
первичных одноэтапных реконструктивных вмешательств на лобно-орбитальной
области и лицевом скелете с использованием техники черепно-лицевого
остеосинтеза приводит к достижению оптимальных функциональных и
косметических результатов. Реконструктивные вмешательства в промежуточном и
отдаленном периоде травмы выполняются в один или несколько этапов в
зависимости от наличия интракраниальной патологии, характера, выраженности и
распространенности повреждений костей свода, основания черепа и лицевого
скелета.
2. При лобно-орбито-базальных повреждениях проведение реконструкции
крыши орбиты необходимо не только по нейрохирургическим показаниям, но и с
целью создания оптимальных условий для выполнения последующих
реконструктивных вмешательств на нижележащих отделах орбиты и
офтальмопластических операций.
3. Дифференцированное применение пластических материалов обеспечивает
достижение долгосрочного функционального и косметического эффекта при
пластике посттравматических дефектов краниоорбитальной области и переднего
основания черепа. Разработанная методика комбинированного использования
костных аутототрансплантатов и аллопластических материалов позволяет
устранять кранио-орбито-фациальные дефекты сложной формы и больших
размеров, граничащие с лобной пазухой и полостью носа, с минимальным риском
развития гнойно-воспалительных осложнений.
4. Использование современных компьютерных технологий
(мультидетекторная спиральная КТ, компьютерное планирование операции,
стереолитографическое моделирование, интраоперационная навигация,
индивидуальные CAD/CAM имплантаты) позволяет хирургу планировать объем,
последовательность и этапы реконструктивных операций у пострадавших с
кранио-орбито-фациальными повреждениями и обеспечивает стойкий
прогнозируемый результат вмешательства.
Степень достоверности
В работе применены современные методы сбора и обработки информации, использованы сравнения авторских данных с литературными данными, полученными ранее по рассматриваемой теме; установлено количественное и качественное совпадение авторских результатов с данными представленными независимыми источниками по данной тематике.
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации были обсуждены и доложены на: VI и VII конгрессах Европейской мультидисциплинарной нейротравматологической академии (Москва, 2001; Newcastle, Англия, 2002), III Съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2001), XVI конгрессе Европейской ассоциации кранио-максилло-фациальных хирургов (Munster, Германия, 2002), 69 заседании Московского общества нейрохирургов (2002), сессии Ученого Совета НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко по итогам научно-исследовательских работ (2003), VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005), VII
конгрессе Европейского общества нейроофтальмологов (Москва, 2005),
международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические
повреждения орбиты» (Москва, 2005), V международном конгрессе по
пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Ереван, 2006), IV
съезде нейрохирургов России (Москва, 2006), мастер-класс на научно-
практической конференции в НИИ скорой медицинской помощи им.
Н.В.Склифосовского (Москва, 19 декабря 2006), I съезде Российского общества
пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Москва, 2008), курсах
по черепно-челюстно-лицевой хирургии международной ассоциации остеосинтеза
(AO/ASIF, секция AOCMF) (Санкт-Петербург, 2011; Москва, 2010; 2012; 2013;
2014), II съезде РОПРЭХ, Москва (2010). I и II национальных конгрессах
«Пластическая хирургия» (Москва, 2011, 2012), Школе детской нейротравмы
(Москва, 2011), научно-практической конференции с международным участием
«Челюстно-лицевая реконструктивная хирургия и имплантологическая
реабилитация» (Красногорск, 2012), Сессии Ученого Совета НИИ нейрохирургии
им. акад. Н.Н. Бурденко по итогам научно-исследовательских работ (2014),
международной российско-французской конференции «Окулопластика.
Современные возможности» (Санкт-Петербург, 2015), научно-практических
нейроофтальмологических конференциях «Актуальные вопросы
нейроофтальмологии» (Москва, 2001, 2003, 2007, 2008, 2011, 2012, 2016), V
междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва,
29-31 мая 2017), межрегиональной научно-практической конференции с
международным участием «Актуальные вопросы нейротравматологии»
(Смоленск, 3 июня 2017), конференции с международным участием «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 9 июня 2017), XIV Юбилейной Всероссийской научной конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 15-16 июня 2017).
Официальная апробация диссертации состоялась 12 июля 2017 г. на заседании проблемной комиссии «Черепно-мозговая травма» ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко» Минздрава России,
отделения челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России и используются в учебном процессе. Разработанные и апробированные современные методики реконструктивных вмешательств при кранио-орбито-фациальных повреждениях вошли в перечень видов оказания высокотехнологичной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной ЧМТ и черепно-лицевой травмой, утвержденный Минздравсоцразвития РФ в 2006 году по профилю «нейрохирургия» и действующий по настоящее время.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 105 научных работ (в отечественной печати 95, зарубежной 10). Публикации включают 12 статей в научных журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ, 2 статьи в зарубежных журналах, цитируемых в РИНЦ, Scopus и Web of Science, 9 отдельных глав в монографиях и руководствах, 6 статей в медицинских журналах, 71 работа в виде тезисов в сборниках, материалах конференций и съездов, 1 – методические рекомендации. Получены патенты на 2 изобретения.
Структура и объем диссертации
Диссертация содержит введение, семь глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, список сокращений и приложения. Текст изложен на 308 страницах, содержит 75 рисунков и 48 таблиц. Список литературы включает ссылки на 67 отечественных источников и 301 зарубежный.
Нейровизуализационные исследования в диагностике кранио-орбито-фациальных повреждений
Термином «краниофациальная травма» или «кранифациальные повреждения» обозначается сочетанное повреждение костей свода и основания черепа и костей лицевого скелета. Характер КФТ определяется повреждением большого комплекса, образованного лобной, решетчатой и клиновидной костями в месте соединения основания мозгового и средней трети лицевого черепа, и прилежащих к нему опор лицевого скелета, которая в той или иной степени сопровождается повреждением головного мозга, его оболочек, черепных нервов, глазного яблока [169, 246, 248, 364, 25]. В зависимости от места приложения травмирующей силы, локализации и распространенности переломов выделяют центральные, латеральные и сочетанные (центро-латеральные или центро билатеральные) кранио-фациальные повреждения [169, 248, 95, 337]. Тенденция к достоверному увеличению удельного веса и тяжести сочетанной КФТ является довольно устойчивой [48, 20, 46, 152]. КФТ бывает ограниченной, с вовлечением только кранио-орбито-этмоидальной области, или распространённой, с вовлечением средней и нижней зон лицевого скелета. Частота переломов орбиты при КФТ достигает 93% - 98% случаев, что позволяет вынести в отдельную категорию кранио-орбито-фациальную травму по принципу общности локализации, а, следовательно, клиники, диагностики, планирования и проведения хирургического лечения [48, 25, 160, 185].
У пострадавших с кранио-орбито-фациальной травмой одновременно с ЧМТ, возникают повреждения орбиты и ее содержимого, придаточных пазух носа, нарушается целостность твердой мозговой оболочки (ТМО), создаётся сообщение между полостью черепа, орбитой и воздухоносными пазухами носа, страдают мягкие и покровные ткани лица и черепа [48, 57, 65, 169, 286, 351, 364]. 1.2 Общая характеристика кранио-орбито-фациальных повреждений
Доля краниоорбитальных повреждений в структуре переломов костей черепа у пациентов с ЧМТ составляет 65,4%, при этом частота краниоорбитальных повреждений - 11,4% в структуре черепно-мозговой травмы, то есть около 2/3 пострадавших с переломами костей черепа имеют краниоорбитальные повреждения [47].
Структура этиологических факторов такой травмы определяется высокой энергией повреждающего фактора, необходимой для возникновения краниофациальных повреждений. Согласно исследованиям многих авторов, наиболее частой причиной травмы (50% - 80% наблюдений) продолжают оставаться дорожно-транспортные происшествия (ДТП). Далее по частоте встречаемости следует криминальная (до 73%) и спортивная травма (более 36%), падение с высоты (15 - 18,6%); огнестрельные ранения (17 - 34,4%); промышленная травма (до 20%) [3, 95, 180, 221, 240, 364, 25, 160, 119, 115, 110, 346, 76, 294, 71, 117, 185, 72, 156].
Воздействием травмирующего агента с высокой энергией обусловлено нередкое возникновение у таких пострадавших тяжёлых лобно-базальных повреждений и политравмы [364, 25] Чаще всего травмы лицевого скелета сочетаются с ЧМТ различной степени тяжести. По данным Лимберг Ал.А. и соавторов при черепно-лицевых травмах ушибы головного мозга и переломы основания черепа диагностируются у 56% пострадавших [48]. По данным ЦНИИС, практически у всех больных с наличием переломов и деформаций верхней и средней зоны лица имелись признаки ЧМТ различной степени тяжести (3). По данным G.Davidoff et al. утрата сознания или посттравматическая амнезия отмечаются у 55% пострадавших с лицевой травмой [122]. В 5,4% наблюдений повреждение головного мозга носит тяжёлый характер, что подтверждается при проведении КТ обследования [238].
Повреждения центральной нервной системы (ЦНС) включают ушибы лобной доли головного мозга (36%-43%), эпидуральные гематомы (17%), травматическое субарахноидальное кровоизлияние (14%) [178, 252]. У 25% пострадавших с травмой лица определялись переломы основания черепа, которые потенциально могут осложняться такими угрожающими состояниями как ликворея, пневмоцефалия, менингит, повреждение сонной артерии [319]. При переломах основания черепа частота базальной ликвореи составляет от 12 до 40% [90, 236, 257, 56, 11], при переломах носо-решетчато-орбитального комплекса – свыше 40% [118], при лобно-синусно-орбитальных переломах – до 60% [66], а при обширных лобно-базальных переломах – до 90% [324]. Частота менингита у пострадавших с посттравматической базальной ликвореей составляет от 7 до 35%, но некоторые авторы считают, что это осложнение встречается чаще [89, 124, 130]. Отечественные авторы отмечали частоту внутричерепных гнойно-воспалительных осложнений при травме с переломами основания черепа от 2,8% до 11,4%, а внечерепных – до 6%, в том числе орбитальных – до 1% [57, 65].
Повреждения скелетных комплексов средней зоны лица – переломы типа Le Fort II и Le Fort III, скуло-верхнечелюстные и носо-орбито-решетчатые, всегда распространяются на костные структуры орбиты, её переломы составляют до 40% от всех переломов лицевого скелета [104, 314, 115]. При этом края орбиты вовлекаются в 50%, нижняя стенка - в 44%, скуловая кость – до 45% наблюдений [185, 172]. Переломы одной стенки орбиты встречаются в 35-40% случаев, двух – в 30-33%, трёх – от 15% до 20%, а всех четырёх - в 5-10% случаев [243]. Множественные переломы с вовлечением костных структур обеих орбит чаще возникают при ДТП [44, 71, 203].
По данным отечественных авторов, травмы орбитальной области от 2,1% до 7,3% случаев приводят к анофтальму, а в 30 - 40% случаев проводится удаление глазного яблока [8, 63, 35]. Краниоорбитальные повреждения нередко приводят к развитию тяжелой неврологической и офтальмологической патологии, а также косметическим нарушениям, в значительной степени изменяющим внешний вид пострадавшего. Диагностика таких повреждений основана на данных клинического обследования и современных методов визуализации, а лечение требует мультидисциплинарного подхода [169, 248, 186, 20, 48, 25, 66, 47, 51].
CAD/CAM технологии в реконструкции кранио-орбито-фациальной области
Всем пострадавшим проводилось клинико-неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое, нейрорентгенологическое и нейрофизиологическое исследования, а также оценка состояния лицевого скелета. В зависимости от типа и распространенности полученных повреждений пациенты консультировались офтальмохирургом, челюстно-лицевым или ЛОР хирургами, которые, при необходимости, принимали участие в оперативном лечении. При нейроофтальмологическом осмотре для оценки остроты зрения вдаль пациентам проводилось исследование на аппарате Рота, острота зрения вблизи определялась по стандартным таблицам, при необходимости, с очковой коррекцией. Поле зрения исследовалось методом кинетической периметрии (на периметре Ферстера) и методом автоматической статической периметрии на анализаторе поля зрения "Humphrey II-730" (Humphrey Instruments Inc., США) по программе "Thresold test Central - 30-2". Исследование глазного дна проводилось при помощи прямой и обратной офтальмоскопии. Особое внимание уделялось экзофтальмометрии, оценке функции глазодвигательных мышц и функциональных глазодвигательных расстройств. Для документирования и оценки имеющихся деформаций и дефектов, характера и выраженности смещения глазных яблок, наличия глазодвигательных нарушений, планирования объема вмешательства, а также для сравнительного анализа полученных послеоперационных результатов проводилась фотографирование пациентов в стандартных положениях до и в различные сроки после операции.
Всем проводилось КТ исследование черепа, лицевого скелета и головного мозга в костном и тканевом режимах, при этом в большинстве наблюдений высокоразрешающая КТ с фронтальными, сагиттальными реформатами и трехмерной реконструкцией на аппаратах: GE-HiSpeed CT, GE-LightSpeed 16-slice СT, GE-Optima CT660 64 slice с использованием программного обеспечения фирмы General Electric (США). МРТ выполнялась на томографах «Magneton 42SP» 1,0 Т (Siemens, Германия), «Sigma» 1,0 T, «Sigma» 1,5 T (General Electric, США) в режимах Т1 и Т2.
Планирование реконструктивных операций проводилось на основе результатов клинического обследования и данных КТ. Необходимые измерения и расчеты для определения степени смещения костных фрагментов, размеров дефектов и деформаций, изменения объема орбиты осуществлялись по аксиальным срезам КТ, фронтальным и сагиттальным реформатам, а также 3D изображениям. При подготовке к операциям у 156 (57,1%) пациентов использовали стереолитографические модели, изготовленные в Институте проблем лазерных и информационных технологий РАН (г. Шатура) на основе данных КТ. На стереолитографических моделях имитировали хирургические манипуляции: намечали линии остеотомии, направление перемещения костных фрагментов, их репозицию и фиксацию, изготавливали эндопротезы из полиметилметакрилатов, титановой сетки, а также шаблоны, по которым выкраивали свободные костные аутотрансплантаты со свода черепа определенных размеров и формы в зависимости от геометрии дефекта. У 8 пациентов использовали CAD/CAM имплантаты из титана и полимерного материала PEEK, изготовленные промышленным способом. В единичных наблюдениях (7 пациентов) использовали интраоперационную безрамную оптическую (BrainLab Vector Vision) и электромагнитную (Fiagon) навигацию. Результаты хирургического лечения оценивали на основании данных клинических осмотров и контрольных КТ исследований после операции. Основными показателями эффективности вмешательства являлись восстановление формы и симметрии краниоорбитальной области, герметизация полости черепа. Оценка результатов лечения проводилась на основании разработанных нами критериев. Результаты оценивали как: 1) хороший – резидуальная деформация отсутствует, либо минимальна и косметически незначима; дополнительных вмешательств не требуется; 2) удовлетворительный – имеется заметная резидуальная деформация, несмотря на значительное улучшение внешнего вида; требуется повторное корректирующее вмешательство; 3) неудовлетворительный: а) костная деформация устранена не полностью, нет значимого улучшения внешнего вида пациента; б) имеется послеоперационное осложнение, приведшее к потере имплантата; в) результат вмешательства ухудшил дооперационный внешний вид пациента или его клинический статус; г) имеется рецидив назальной ликвореи.
Неудовлетворительный результат требует повторного проведения хирургического вмешательства. При оценке результатов принимали во внимание также динамику офтальмологических нарушений (положение и подвижность глазного яблока, регресс диплопии). Во всех наблюдениях операционные раны заживали первичным натяжением. Во всех наблюдениях операционные раны заживали первичным натяжением. Осложнения после операции имелись у 12 (4,4%) пациентов. В раннем послеоперационном периоде они отмечались в 5 (1,8%) наблюдениях. У одного пациента развился менингит, который был купирован после назначения антибиотикотерапии. Еще у одного пациента, с последствиями тяжелой ЧМТ, оперированного по поводу деформации и дефекта крыши орбиты, развился ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии на стороне операции. Проведенное лечение привело к неполному регрессу гемипареза. В одном наблюдении с рецидивом назальной ликвореи произведена повторная операция. В двух наблюдениях были местные осложнения (краевой некроз кожного лоскута и обострение хронического гайморита). На фоне консервативного лечения отмечено заживление лоскута и регресс воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе. Поздние гнойно-воспалительные осложнения были зафиксированы в 7 (2,6%) наблюдениях. В двух из них проводилось удаление имплантатов в лобно-орбитальной области (палакос и нориан), в одном – удаление титановой пластины со дна орбиты. У одной пациентки, через 10 лет после репозиции лобно-синусно-орбитального перелома, сформировалось пиомукоцеле лобной пазухи, по поводу чего выполнена операция: удаление пиомукоцеле и санация лобной пазухи. У одной пострадавшей, через 2 года после операции сформировался лигатурный гнойный свища. Удаление нерезорбируемой нити, использовавшейся для медиальной кантопексии, привело к заживлению раны. В двух наблюдениях после выписки из стационара появились признаки фронтоэтмоидита, регрессировавшего на фоне консервативного лечения.
В 244 (89,4%) из 273 наблюдений удалось достичь хорошего, а в 24 (8,8%) удовлетворительного функционального и косметического результата.
Неудовлетворительные результаты лечения были отмечены в 5 (1.8%) наблюдениях. Рубцово-атрофические изменения мягких тканей снижали эффект поздних и вторичных реконструкций. Ухудшения зрительных функций или глазодвигательных нарушений после операций не отмечалось. Катамнез известен у 216 (79%) пациентов. Длительность катамнеза составила от 6 месяцев до 15 лет.
Материал исследования был статистически обработан с использованием программного обеспечения Microsoft Exel TM 2000, 2003. Для анализа материала использовались методы непараметрической статистики: критерий 2«Хи-квадрат», точный тест Фишера.
Краткая характеристика выполненных оперативных вмешательств
При переломах передней стенки лобной пазухи и сохранении функции лобно-носового протока операция ограничивалась репозицией и фиксацией костных отломков. При отсутствии четких КТ данных о нарушении проходимости лобно-носового протока реконструировали переднюю стенку лобной пазухи и переводили пациентов в наблюдение. Повреждение лобно-носового канала имелось у 8 (12,3%) пациентов. У 3-х из них репозицию фрагментов передней стенки пазухи сочетали с канюлированием лобно-носового протока на срок от 2-х недель до 1 месяца, что позволило восстановить функционирование лобной пазухи. В одном наблюдении остеотомия и репозиция перелома передней стенки пазухи и верхнего края орбиты проводилась при хроническом гнойном фронтите одномоментно с санацией, удалением инородных тел из пазухи и канюлированием лобно-носового протока. У 4-х пациентов удаляли межпазушную перегородку для сохранения аэрации пазухи на стороне перелома за счет функционирующего лобно-носового протока на интактной стороне.
Переломы передней и задней стенок лобной пазухи и верхнего края орбиты были отмечены в 39 (60%) из 65 наблюдений. У 18 (46,2%) из 39 пациентов имелась назальная ликворея, у 4-х - внутричерепные гематомы, у 28 (71,8%) -сочетанные переломы и деформации средней зоны лицевого скелета.
При вдавленных и оскольчатых переломах лобной кости, распространяющихся на верхний край орбиты, переднюю и заднюю стенку лобной пазухи с интракраниальным смещением отломков более чем на толщину кости, проводилось оперативное вмешательство, объем которого определялся наличием интракраниальной патологии (внутричерепной гематомы, назальной ликвореи, лобно-орбитального менингоэнцефалоцеле).
В анализируемой серии наблюдений у 18 (27,7%) пациентов выполнялась пластика ликворных фистул в области переднего основания черепа, после чего 90 приступали к репозиции перелома лобной кости, распространявшегося на верхний край орбиты, или к устранению сформировавшейся деформации. В случаях обширных повреждений задней стенки, независимо от наличия назальной ликвореи, методом выбора являлась краниализация. Для предотвращения формирования мукоцеле полностью удалялись остатки слизистой оболочки пазухи. В завершении интракраниального этапа операции передние отделы ПЧЯ укрывались васкуляризированным надкостничным лоскутом, которым отделяли содержимое черепа от лобной пазухи и полости носа. Традиционно, надкостничный лоскут на ножке проводится через нижний край трепанационного окна, над верхним краем орбиты, для чего должен быть предусмотрен небольшой просвет между краями отломков, чтобы не произошло сдавления лоскута и нарушения его кровоснабжения. Тем самым на стороне повреждения зона реконструкции лобной кости в дальнейшем лишается покрытия надкостницей, что может отрицательно сказаться на репаративном остеогенезе.
Для оптимизации использования надкостничного лоскута традиционная методика была усовершенствована следующим образом: надкостничный лоскут продольно разделялся на две или три части; часть лоскута, расположенная центрально или с противоположной стороны, проводилась между костными отломками на основание черепа через медиальный край дефекта и изолировала ТМО от лобно-носового протока и полости носа, а также выполняла просвет «мертвого пространства», образовавшегося после резекции задней стенки. Надкостничный лоскут на стороне повреждения укладывался на место поверх зоны реконструкции лобной кости. Такое использование надкостничного лоскута позволяет решать обе задачи (наблюдение 2 и 3).
При ограниченных повреждениях латеральных отделов лобной кости и обеих стенок лобной пазухи в трех наблюдениях удалялись только латеральные поврежденные участки задней стенки (в одном из них проводилась пластика ликворной фистулы). Таким образом, пазуха редуцировалась за счет её наружных отделов, при этом ТМО тщательно и надежно отграничивалась от её просвета надкостничным лоскутом. Приведем наблюдение.
Сознание как будто не терял, отмечалась тошнота, кровотечение из носа, головная боль. В ЦРБ по месту жительства была произведена ПХО ушибленной раны в области правой брови. На краниограммах выявлен вдавленный перелом лобной кости справа. От предложенной операции – удаления фрагментов перелома и резекционной трепанации отказался и был выписан. Госпитализирован в ИНХ на 26 сутки после травмы. В неврологическом статусе очаговой и общемозговой симптоматики не выявлено. Местно: рубец в области правой брови, деформация правой лобно-орбитальной области. Правая глазная щель уже левой, гипофтальм OD. Гипалгезия в зоне иннервации надглазничного нерва справа. На серии КТ: вдавленный многооскольчатый перелом лобной кости с распространением на переднюю и заднюю стенки лобной пазухи и верхний край орбиты справа. Смещение фрагментов перелома интракраниально больше, чем на толщину кости (рисунок 4.2.1). Произведена операция на 30-е сутки после травмы: отсроченная первичная реконструкция лобной кости, передней стенки лобной пазухи и верхнего края орбиты справа с использованием расщепленного костного аутотранплантата со свода черепа. Основные этапы операции представлены на рисунке 4 (А-Г). Ход операции. Коронарный разрез. Кожно-апоневротический лоскут отсепарирован и откинут кпереди. Надкостница рассечена на уровне коронарного шва и откинута основанием кпереди до верхнего края орбит с обеих сторон. Выделена зона вдавленного многооскольчатого перелома лобно-орбитальной области справа (рисунок 4.2.2 А). Произведена остеотомия с последующим извлечением из раны смещенных фрагментов перелома..Визуализированы переломы латеральных отделов задней стенки пазухи с интракраниальным смещением отломков. Последние удалены из раны (рисунок 4.2.2 Б). Целостность ТМО не нарушена. Ротированным надкостничным лоскутом на питающей ножке основанием слева произведена изоляция правой лобной пазухи, лоскут подшит к ТМО и краю перелома. Произведена репозиция костных отломков в анатомически правильном положении с фиксацией проволочными швами. При этом сформировался костный дефект 2,5х2см в области медиальных отделов верхнего края и передней стенки пазухи, из-за того, что имевшиеся здесь костные отломки ввиду своих незначительных размеров технически не подлежали репозиции и фиксации (рисунок 4.2.2 В).
Хирургия переломов и деформаций передней стенки лобной пазухи и верхнего края орбиты
В ходе реконструктивных операций для замещения дефектов и устранения деформаций лобно-орбитальной области и других отделов свода черепа использовали различные пластические материалы. В таблице 5.7 представлена частота их применения при всех реконструктивных вмешательствах на лобно-орбито-базальной области, включая крышу орбиты.
Виды пластических материалов Один ПМ N пациентов=65 Комбинация ПМ N пациентов=23 Всего N пациентов =88 1. Костный аутотрансплантат 30 (46,1%) 18 (78,3%) 48 (54,5,%) 2. Титан 15 (23,1%) 19 (82,6%) 34 (38,6%) 3. ПММА 13 (20%) 11 (47,8%) 24 (27,3,%) 4. PEEK 5 (7,7%) - 5 (5,7%) 5. Силикон 2 (3,1%) 1 (4,3%) 3 (3,4%) ПМ – пластический материал
Выбор материала проводился с учетом размера и характера дефекта, его распространенности на стенки лобной пазухи и основание черепа (крышу орбиты), носо-орбито-решетчатый комплекс. Перед операцией по поводу пластики лобно-орбитальных дефектов, граничащих с лобной пазухой, особое внимание уделяли изучению её состояния по данным КТ. Отсутствие воздушности пазухи свидетельствовало о хроническом воспалительном процессе, нарушении дренажа по лобно-носовому протоку, формировании мукоцеле, наличии инородных тел, в том числе ятрогенных (хирургический воск). В таких случаях во время операции проводилась ревизия пазухи и, при необходимости, её санация с последующей краниализацией или облитерацией. Как правило, в этих наблюдениях проводилась одномоментная пластика дефекта с использованием аутокости. Вскрытия интактной лобной пазухи избегали в тех случаях, когда планировалось использование любого аллопластического материала. Если просвет лобной пазухи все-таки вскрывался, ее изолировали от имплантата при помощи надкостничных лоскутов на ножке, для чего предусматривался щелевидный просвет между имплантатом и краем костного дефекта. В трех наблюдениях проводились предварительные операции на лобной пазухе, а имплантаты устанавливались через 6,5-7 месяцев. Так, в двух наблюдениях первоначально выполнялась ревизия, санация пазухи и восстановление ее функции посредством канюлирования лобно-носового протока. В третьем наблюдении выполнена облитерация лобной пазухи, сообщающейся с зоной дефекта, свободным лоскутом с широчайшей мышцы спины с микрохирургическим анастомозом c поверхностными височными сосудами. Приживление мышечного лоскута, помимо облитерации пазухи, позволило нарастить толщину и улучшить трофику мягких тканей над дефектом.
Использование костных аутотрансплантатов со свода черепа Костные аутотрансплантаты со свода черепа были использованы в 48 (54,5%) из 88 наблюдений, в 18 (20,5%) из них - в комбинации с другими пластическими материалами. Как единственный материал, аутокость использовалась чаще всего при замещении дефектов малых и средних размеров. Для улучшения приживления и уменьшения риска резорбции аутотрансплантата необходим плотный контакт кость-кость. Поэтому во многих случаях при выделении краев лобно-синусно-орбитального дефекта просвет лобной пазухи вскрывался, что не являлось препятствием для использования аутокости, благодаря её высоким биологическим свойствам. Устранение дефекта лобной кости, распространяющегося на прилежащие структуры центральных отделов верхней и средней зоны лицевого скелета (надпереносье, верхний край и крыша орбиты, корень и спинка носа, носо-орбито-решетчатый комплекс), требовало скелетирования его краев с высоким риском вскрытия параназальных синусов. Из-за сложности геометрии реконструируемой области, для восстановления правильного контура и формы использовали несколько аутотрансплантатов, в зависимости от размеров и локализации дефекта. Края костного дефекта по периметру обрабатывались бором для улучшения припасовки и прилегания аутотрансплантата, ускорения его консолидации с окружающей костной тканью. Аутотрансплантаты фиксировали между собой и к краям костного дефекта в стабильном положении титановыми минипластинами. Зона реконструкции по возможности покрывалась надкостничным лоскутом для улучшения остеогенеза и уменьшения контурирования минипластин.
Следующее наблюдение иллюстрирует эффективность использования расщепленной аутокости со свода черепа для пластики дефекта лобно-носо-орбитальной области, сообщающегося с лобной пазухой.
Пациент Б., 21 года. Травму получил в ДТП (пассажир легковой автомашины) на территории Московской области. Терял сознание кратковременно. В больнице по месту жительства произведена ПХО раны с удалением вдавленных фрагментов перелома лобно-орбитальной области. Через 2.5 месяца госпитализирован в ИНХ для проведения реконструктивной операции. Жалобы на наличие дефекта в лобно-орбитальной области, диплопию при взоре вниз и влево. Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Двусторонняя аносмия. Парезов в конечностях нет. Местно: костный дефект в лобно-орбитальной области и деформация носо-орбитального комплекса: спинка и корень носа смещены кзади, умеренная деформация лобных отростков верхней челюсти, мягкие ткани над дефектом запавшие, передают пульсацию мозга, послеоперационные рубцы над дефектом, пересекающие правую бровь (рисунок 5.1.1). По данным КТ выявляется дефект лобной кости, распространяющийся на медиальные части верхнего края и передние отделы крыши орбит с обеих сторон размерами 6х4 см. В области дефекта костных структур в мягких тканях визуализируется воздушная полость, сохраняющая связь с остатками левой лобной пазухи (рисунок 5.1.2).