Динамическая межостистая стабилизация при дегенеративном поражении поясничного отдела позвоночника Баматов Арслан Багаутинович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные проблемы клиники, диагностики и лечения дегенеративной болезни межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника (обзор литературы) .11

1.1. Эпидемиология дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника .11

1.2. Этиопатогенез дегенеративной болезни межпозвонкового диска .13

1.3. Диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника 23

1.4. Осложнения хирургического лечения дегенеративной болезни межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника 40

ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы диагностики 42

2.1. Характеристика клинических наблюдений 42

2.2. Методы исследования 47

2.3. Методы диагностики .49

2.4. Алгоритм обследования пациентов при дегенеративном поражении позвоночного двигательного сегмента в поясничном отделе позвоночника .56

ГЛАВА 3. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника .60

3.1. Декомпрессионные вмешательства на поясничном отделе позвоночника .60

3.2. Хирургические осложнения, возникающие при проведении декомпрессии невральных структур 70

ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения дегенеративной болезни межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника 88

Заключение 96

Выводы 106

Практические рекомендации 107

Список сокращений 108

Список литературы .

• Диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника
• Методы исследования
• Декомпрессионные вмешательства на поясничном отделе позвоночника
• Хирургические осложнения, возникающие при проведении декомпрессии невральных структур

Введение к работе

Актуальность исследования

В течение последних десятилетий дегенеративная болезнь межпозвонковых дисков - одно из самых распространённых заболеваний опорно-двигательного аппарата, приводящих к ограничению трудоспособности и ухудшению качества жизни [Никифоров А.С., 2004; Мусалатов Х.А., 1999; J. Clin, 1996]. Несмотря на множество методов и техник лечения дегенеративной болезни, удовлетворительные результаты достигаются не всегда. На сегодняшний день актуальной проблемой хирургии позвоночника является оптимизация хирургического лечения пациентов с дегенеративной болезнью межпозвонковых дисков.

Основные пациенты - люди активного трудоспособного возраста, поэтому так важно возвращение их работоспособности и улучшение качества жизни [Юмашев Г.С., 1984]. Многие пациенты длительное время лечатся консервативно у неврологов, но стойкий болевой синдром и прогрессирование неврологической симптоматики вынуждают их обратиться к нейрохирургу. Хирургическое лечение дегенеративной болезни межпозвонковых дисков до недавнего времени сопровождалось значительной травмой и резекцией элементов опорного комплекса, что в некоторых случаях приводило к развитию хронических болевых синдромов в послеоперационном периоде. Широкое распространение микрохирургической техники позволило значительно снизить процент подобных осложнений. В современной хирургии позвоночника применяется несколько различных типов хирургических операций при дегенеративной болезни пояснично-крестцового отдела позвоночника. Некоторые операции проводятся с использованием имплантатов различных конструкций [Басков А.Н., 2008; Крылов В.В., 2012; Гайдар Б.В., 2002; Коновалов Н.А., 2004; Aota Y., 1995; Niosi C.A., 2006].

Несмотря на множество методов оперативного вмешательства при дегенеративной болезни межпозвонковых дисков поясничного отдела

позвоночника, некоторые пациенты испытывают боль и нарушение неврологических функций и после оперативного лечения [Симонович А.Е., 2007; Амин Ф.И., 2011; J. Senegas, 2007; M.J. McGirt, 2009].

При обследовании больных с дегенеративной болезнью пояснично-крестцового отдела позвоночника необходимо четко определить тактику хирургического лечения и выбрать правильный объем оперативного вмешательства. В процессе декомпрессии невральных структур следует резецировать все патологически измененные ткани, приводящие к компрессионным синдромам. Помимо этого, резекция элементов позвоночного двигательного сегмента, если это возможно, должна быть экономной, чтобы не привести к возникновению «ятрогенной» нестабильности и выраженному рубцово-спаечному процессу [Bundschuh C.V., 1988; Aota Y., 1995]. Актуальной проблемой и частым осложнением хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков является рецидив грыжи [J. Soliman, 2014; Y. Floman, 2007; M. Teli, 2010; G.L. Ambrossi, 2009].

Степень разработанности темы исследования

Чрезвычайно важными являются разработка и применение таких методов лечения, которые обеспечивают максимальный эффект при минимальном риске осложнений.

Предпочтительно использовать методы, которые уменьшают количество рецидивов грыжи. Если нарушена опорная функция позвоночника и определена сегментарная нестабильность, то в процессе операции необходимо стабилизировать позвоночный двигательный сегмент и восстановить опорную функцию позвоночника. Только тогда можно получить хороший и стойкий клинический эффект от проведенного лечения.

Несмотря на актуальность темы, тактика хирургического лечения дегенеративной болезни межпозвонковых дисков и профилактика сегментарной нестабильности при дегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника на сегодняшний день разработаны недостаточно.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Обобщить собственный опыт и оценить эффективность лечения больных с дегенеративной болезнью поясничного отдела позвоночника с использованием межостистого динамического имплантата для профилактики сегментарной нестабильности после кюретажа межпозвонкового диска.

Задачи исследования

1. Оптимизировать показания к использованию межостистого имплантата при лечении дегенеративной болезни межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

2. Оптимизировать тактику хирургического лечения и профилактику сегментарной нестабильности при дегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника. Провести сравнительный анализ микрохирургической дискэктомии без фиксации и микрохирургической дискэктомии с последующим установлением на оперированном сегменте позвоночника межостистого имплантата с оценкой изменения подвижности поясничного отдела позвоночника после проведения кюретажа межпозвонкового диска.

3. Оценить результаты хирургического лечения дегенеративной болезни межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника с использованием межостистого динамического имплантата.

4. Оценить влияние межостистого динамического имплантата на дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках на смежных сегментах.

Научная новизна

Впервые на основании большого клинического материала получены дополнительные данные о значении межостистого динамического имплантата для профилактики сегментарной нестабильности и уменьшения болевого

синдрома в поясничной области после проведения микрохирургической дискэктомии и кюретажа ложа межпозвонкового диска.

Проведен сравнительный анализ собственных результатов с результатами хирургического лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника без последующей фиксации поясничных сегментов после кюретажа ложа межпозвонкового диска.

Проведена оценка динамики изменений подвижности позвоночного двигательного сегмента после лечения и динамики изменений межпозвонковых дисков на смежных уровнях

Полученные данные позволили оптимизировать показания к использованию в лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника динамического имплантата и прогностические критерии течения данного заболевания.

В результате проведенного исследования определены рациональные клинические подходы к ведению больных с дегенеративными заболеваниями межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Практическая значимость

В результате проведенной работы разработан ряд положений, которые позволили на практике существенно улучшить результаты лечения пациентов с дегенеративной болезнью пояснично-крестцового отдела позвоночника, уменьшить «поясничную боль» в послеоперационном периоде и улучшить качество жизни пациентов.

Расширены и уточнены показания к применению межостистого динамического имплантата при дегенеративной болезни межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника после устранения полифакторной компрессии невральных структур и кюретажа ложа межпозвонкового диска.

Для стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративной болезни успешно применяется межостистый динамический имплантат.

Методология и методы исследования

В работе использовались методики ретроспективного и проспективного сравнительного анализа. Применялись клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования. Для удобства статистической обработки материалов проведенного исследования все данные анамнеза, клинического, лабораторного и инструментального обследования были формализованы с помощью специально разработанного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL. Данные обрабатывали стандартным пакетом STATISTICA 6.0. Использовали программы корреляционного и регрессионного анализов.

Положения, выносимые на защиту

5. Доказано, что применение межостистого динамического имплантата при дегенеративной болезни межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника способствует устранению и профилактике развития сегментарной нестабильности после проведения декомпрессии и двустороннего кюретажа ложа диска, при отсутствии сколиотической или кифотической деформаций, аномалий развития, травматических повреждений позвоночника, при сохранной сегментарной подвижности или ее увеличении не более чем на аксиального размера тел позвонков, выявленной при функциональных пробах.

6. Установлено, что использование межостистого имплантата у пациентов с дегенеративной болезнью межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника приводит к значительному уменьшению поясничной боли, улучшению качества жизни пациентов в течение первого года после оперативного лечения.

7. Определено, что использование межостистого имплантата не способствует нарастанию дегенеративных изменений межпозвонковых дисков на смежных уровнях.

Внедрение в практику

Разработанный алгоритм обследования и лечения пациентов с использованием межостистого динамического имплантата внедрен в практику и используется при лечении больных с дегенеративной болезнью пояснично-крестцового отдела позвоночника на базе спинального нейрохирургического центра ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова.

Степень достоверности

В работе применены современные методы сбора и обработки информации, использовано сравнение результатов с литературными данными, посвященными рассматриваемой теме, установлено совпадение многих авторских результатов с независимыми современными источниками по данной тематике.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования были доложены: на V съезде нейрохирургов России 22 - 25 июня 2009 г. в г. Уфе; на Х юбилейной научно-практической конференции «Поленовские чтения» 19 - 22 апреля 2011 г. в г. Москве; на расширенном заседании кафедры нейрохирургии «Российской медицинской академии последипломного образования» Минздрава России (ГБОУ ДПО РМАПО) 23 апреля 2015 года.

Публикации

По теме исследования опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 статьи - в научных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ, 2 работы - в виде тезисов на отечественных конференциях.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 126 страницах текста, иллюстрирована 6 таблицами и 40 рисунками.

Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы содержит 160 источников (34 отечественных и 126 иностранных авторов).

Диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника

По материалам VIII Всемирного конгресса, посвященного боли (Ванкувер 1996), поясничная боль являлась второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей по частоте причиной госпитализации после респираторных заболеваний [6]. В настоящее время ситуация практически не изменилась.

В США боли в спине ежегодно испытывает 21 млн. человек и до 80% жителей страны когда-либо страдали ими в течение жизни. От 5 до10% пациентов испытывают хроническую боль в спине. Дегенеративная болезнь межпозвонковых дисков является источником боли в спине в большинстве случаев [64]. При аутопсии межпозвонковых дисков у людей старше 50 лет в 90% случаев наблюдаются признаки их дегенерации [145]. Компрессия спинного мозга и его корешков наряду с объемными и посттравматическими процессами может быть обусловлена дегенеративными и дистрофическими изменениями позвоночника (тел позвонков, межпозвонковых дисков и суставов, связочного аппарата). Изменения костно-связочных образований позвоночника вызывают раздражение нервных окончаний, расположенных непосредственно в этих структурах, и могут быть причиной локальных болевых синдромов, симптомов на отдалении и висцеральных нарушений. Более чем в 60% случаев компрессионные синдромы внутри позвоночного канала обусловлены формированием грыж межпозвонковых дисков [22]. Грыжи межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела являются наиболее частым проявлением дегенеративной болезни межпозвонковых дисков. Они чаще всего локализуются на уровне L5-S1 - 48% общего числа грыж пояснично-крестцового уровня и на уровне L4-L5 - 46%, реже на уровне L3-L4 -5% и на уровне L2-L3 - менее 1% [22].

В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48 - 52%. И находится на первом месте, по числу дней нетрудоспособности. Временная утрата трудоспособности при неврологических заболеваниях в 40% обусловлена люмбоишиалгическими синдромами. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративные заболевания позвоночника составляют 20,4%. Показатель инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника равен 0,04 на 100000 жителей, 2/3 больных утрачивают трудоспособность. В структуре дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника на первом месте – остеохондроз, или дегенеративная болезнь межпозвонковых дисков [10].

Хорева Н.Е. с соавторами (2010) проанализировали показатели лечебной работы нейрохирургических отделений стационаров г. Москвы за период 1997— 2007 годы. Выяснилось, что число больных с дегенеративной болезнью межпозвонковых дисков увеличилось с 1457 пациентов в 1997 г. до 2787 человек в 2007 г. В структуре дегенеративной болезни позвоночника преобладают больные с дегенеративными изменениями поясничного отдела — 85,1%. Дегенеративной болезнью межпозвонковых дисков страдают пациенты трудоспособного возраста [21].

Таким образом, дегенеративную болезнь межпозвонковых дисков следует рассматривать не только как медицинскую, но и как социально-экономическую проблему.

В различных литературных источниках дегенеративное изменение межпозвонковых дисков определяется по-разному: как дегенеративная болезнь или как остеохондроз позвоночника. Определений дегенеративной болезни межпозвонковых дисков позвоночного столба (остеохондроза) немало. Термин остеохондроз внедрен в клиническую литературу A. Hildebrandt (1933) [26]. Позже Г.С. Юмашев (1984) определил остеохондроз как наиболее тяжелую форму дегенеративно-дистрофического изменения позвоночника, в основе которого лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата [34]. А в 2002 году Б.В. Гайдар рассматривал остеохондроз как дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, начинающийся в межпозвонковом диске и переходящий на тела позвонков, межпозвонковые суставы и весь связочный аппарат [10].

Большинство авторов полагают, что остеохондроз - это полиэтиологичное заболевание, в основе которого лежит первичное поражение межпозвонкового диска, приводящее в дальнейшем к изменению тел позвонков, межпозвонковых суставов, связочного аппарата и изменениям подвижности позвоночника. Эти изменения имеют соответствующие клинические и рентгенологические проявления [17, 20, 23, 64, 103].

Методы исследования

Многие авторы применяют межостистые имплантаты для уменьшения поясничной боли и клинических проявлений фораминального стеноза. Использование межостистых динамических систем позволяет уменьшить длительность оперативного вмешательства, объем операционной травмы и минимизировать риск послеоперационных осложнений [25, 42, 44, 50, 52, 56, 59, 62, 65, 71, 77, 83, 96, 102, 148].

Симонович А.Е с соавторами считают, что методика динамической межостистой фиксации технически проста, не предполагает разрушения каких-либо анатомических структур позвоночника и может широко применяться не только для устранения, но и для профилактики сегментарной нестабильности [18].

Миронов С.П. и соавторы полагают, что преимуществом использования межостистых имплантатов является стабилизация позвоночного двигательного сегмента с разгрузкой межпозвонковых суставов и диска при сохранении сегментарных движений и отсутствии функциональной перегрузки смежных сегментов [25]. Kern S. и Frank M.Ph. используют межостистый имплантат для восстановления позвоночного двигательного сегмента и стабилизации оперированного сегмента позвоночника [90]. Jean Taylor с соавторами считают, что использование динамических межостистых имплантатов технически упрощает операцию, предотвращает развитие сегментарной нестабильности и приводит к отличным результатам хирургического лечения [56]. В то же время, Richter Alexander с соавторами полагают, что нет достоверных данных подтверждающих эффективность применения межостистого имплантата «Coflex». Через 1 год после оперативного лечения состояние пациентов после микродискэктомии и микродискэктомии с использованием межостистого имплантата почти не отличается [58].

В настоящее время микрохирургическое удаление грыжевого выпячивания межпозвонкового диска на пояснично-крестцовом уровне является наиболее распространенным и эффективным методом хирургического лечения данной патологии. Основное его отличие от ламинэктомии заключается в использовании микроскопа и специального микрохирургического инструментария [26]. При микрохирургической дискэктомии может быть использован интерламинарный доступ, частичная резекция дужек смежных позвонков или даже в некоторых случаях гемиламинэктомия, что зависит от особенностей анатомии позвоночника каждого пациента, величины грыжи и степени дегенерации позвоночного сегмента.

Данный метод наряду с минимализацией кожного разреза, предусматривает соблюдение принципиальных условий: радикального удаления грыжи диска при минимальной травматизации паравертебральных мышц; максимально возможное сохранение костно-связочного аппарата; проведение тщательного гемостаза; деликатное препарирование нервных структур внутри позвоночного канала. Соблюдение этих условий позволяет избежать осложнений и рано активизировать больного в послеоперационном периоде [26]. Inceoglu S. для удаления грыжи межпозвонкового диска экстрафораминальной локализации и декомпрессии спинномозговых корешков применяет «отдаленный латеральный» доступ, что позволяет избежать серьезного повреждения дугоотростчатого сустава, ламинэктомии или проведения фораминотомии, и позволяет сохранить стабильность поясничного позвоночного сегмента [87]. George Loupasis с соавторами, проанализировав ретроспективно на протяжении 12 лет исходы микрохирургической дискэктомии, отмечают, что у трети пациентов в отдаленном периоде все же наблюдается неудовлетворительный результат лечения: значительная «остаточная» боль в ноге или боль в поясничной области [139]. По мнению многих авторов рецидив грыжи межпозвонкового диска является причиной неудовлетворительных результатов лечения и в среднем составляет 10-12% при микрохирургическом удалении грыжевого секвестра и экономной резекции диска [98, 125, 127]. McGirt M.J. с соавторами проанализировали и систематизировали 54 различных исследования, опубликованных в 1980 - 2007 гг. Авторы сделали вывод, что экономная резекция межпозвонкового диска в процессе микродискэктомии приводит к рецидиву грыжи межпозвонкового диска в 2 раза чаще, чем при с агрессивной дискэктомии и кюретаже ложа межпозвонкового диска, хотя при более агрессивной тактике операции у пациентов чаще возникает остаточная боль в поясничной области или ноге [124].

Некоторые авторы считают удаление грыжевого секвестра и ограниченную дискэктомию наиболее эффективным методом лечения и не применяют кюретаж межпозвонкового диска, несмотря на несколько большее количество рецидивов грыжи [61, 95, 125].

Balderston R.A. с соавторами полагают, что применение кюретажа межпозвонкового диска увеличивает риск разрыва передних отделов фиброзного кольца и повреждения магистральных сосудов. У пациентов после кюретажа диска чаще сохраняется поясничная боль. Авторы считают необоснованным применение такого потенциально опасного метода [147].

Ряд авторов полагают, что применение межостистых имплантатов значительно уменьшает количество рецидивов грыжи диска [72, 83, 116, 128, 143].

Наряду с открытыми методами хирургического вмешательства в последнее время появился целый ряд операций, предусматривающих чрескожный доступ к межпозвонковому диску [4, 7, 9, 23]. Необходимо отметить, что при наличии определенных преимуществ (практически отсутствие кожного разреза; одно-, двухдневное пребывание больного в стационаре; отсутствие травматизации паравертебральных мышц и костно-связочного аппарата) они гораздо менее эффективны по сравнению с открытыми вмешательствами и приводят к значительному числу рецидивов. Среди таких методов - перкутанная дискэктомия, основанная на удалении дегенерированных масс диска в межпозвонковом промежутке путем их механического размельчения. Перспективно сочетание этого метода с эндоскопическим контролем полноты удаления дегенерированных масс [23].

Декомпрессионные вмешательства на поясничном отделе позвоночника

Нами использовались два основных способа операций при дегенеративной болезни межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Основной группе пациентов проводилась операция с использованием межостистого динамического имплантата DIAM, в контрольной группе межостистый имплантат не устанавливался. Особое строение имплантата позволяет при его использовании сохранить надостистую связку и минимизировать операционную травму, что уменьшает риск кровотечения, риск повреждения невральных структур, время операции и эндотрахеального наркоза.

Показания для использования межостистого имплантата на сегодняшний день остаются не полностью определены. И часто зависят от индивидуальных предпочтений хирургов. Но чаще всего межостистый имплантат используется в случаях хирургического лечения грыжи межпозвонкового диска, стеноза позвоночного канала, фасет-синдрома и для предотвращения прогрессирования дегенерации уровней смежных с жесткой фиксацией. Противопоказаниями к применению межостистых имплантатов считаются: спондилолизный спондилолистез, нестабильный спондилолистез 2-ой и более степеней, аномалии развития позвоночника, переломы и значительный сколиоз [90]. Нами был дополнен существующий хирургический метод. Перед установкой межостистого имплантата проводилась декомпрессия невральных структур, микрохирургическая дискэктомия. В случае, если при обследовании определен дегенеративный стеноз позвоночного канала, то кроме микрохирургической дискэктомии проводили удаление патологически измененных связок, остеофитов или суставных разрастаний. После удаления грыжевого секвестра всем пациентам в обеих группах поводили тщательный кюретаж ложа межпозвонкового диска. Использование кюретажа диска остается дискутабельным. По нашему мнению, необходимость кюретажа продиктована меньшим количеством рецидивов грыжи межпозвонкового диска при данной технике операции, что подтверждается данными литературы [36, 66, 124].

Все операции проводились под общим наркозом в коленно-локтевом положении больного. Доступ к дужкам и суставам позвонков дегенерировавшего позвоночного двигательного сегмента осуществлялся срединным разрезом. Последующая резекция элементов позвоночного столба и работа проводились под микроскопом. Использовался микроскоп фирмы Moller-Wedel, декомпрессия производилась под 8-, 10-кратным увеличением.

У 12 (24%) пациентов основной группы помимо грыжи диска выявлены дополнительные факторы компрессии, которые удалены на этапе декомпрессии. Зачастую при стенозе позвоночного канала поясничного двигательного сегмента междужковый промежуток значительно сужен, что осложняет доступ в позвоночный канал. Пациентам обеих групп производилась экономная резекция дужек смежных позвонков и медиальная резекция дугоотросчатых суставов. Таким образом создавалось «рабочее окно», через которое можно проникнуть в позвоночный канал и осуществить дальнейшую декомпрессию невральных структур. Причем описанную резекцию элементов заднего опорного комплекса пациентам основной группы проводили с обеих сторон при двусторонней декомпрессии до удаления межпозвонкового диска, чтобы при последующей тракции спинномозговых нервов во время удаления грыжи диска невральные структуры имели свободное пространство и не возникало вторичных компрессионных неврологических осложнений (Рисунок 8). Рисунок 8 - Схема двусторонней частичной резекции дужек позвонков и дугоотросчатых суставов для профилактики вторичных компрессионных осложнений при тракции невральных структур. 1- микроинструменты, 2 дуральный мешок и нервные корешки, 3- грыжа межпозвонкового диска, 4-частичная резекция элементов заднего опорного комплекса с контрлатеральной стороны.

В процессе декомпрессии дуральный мешок и спинномозговой корешок сдвигались медиально при помощи микрохирургического инструментария. Удалялся грыжевой секвестр, а затем задняя часть фиброзного кольца и пульпозное ядро с этой стороны (Рисунок 9). Далее производился кюретаж ложа межпозвонкового диска при помощи кюреток, ложек и конхотомов различной формы и размеров. Замыкательные пластики смежных позвонков обрабатывались до появления диапедезного кровоизлияния, т.е. полностью удалялись хрящевые массы. Вентрально при кюретаже ложа межпозвонкового диска сохранялись интактными передние и латеральные отделы фиброзного кольца для предотвращения травмы магистральных сосудов забрюшинного пространства. При кюретаже межпозвонкового диска дополнительно проводилось «зачищение» изогнутыми конхотомами латеральной части межпозвонкового диска в проекции дугоотросчатого сустава ипсилатеральной стороны. После удаления ткани межпозвонкового диска удалялась задняя продольная связка, утолщенная или кальцинированная. Далее удалялись остеофиты тел позвонков и межпозвонковых суставов. Подобным образом последовательно удалялись факторы компрессии на противоположной стороне и производился кюретаж ложа межпозвонкового диска (Рисунок 10).

Хирургические осложнения, возникающие при проведении декомпрессии невральных структур

Всем больным проведено хирургическое лечение, включавшее декомпрессию невральных структур - микрохирургическую дискэктомию. В случае, если при обследовании определен дегенеративный стеноз позвоночного канала, то кроме микрохирургической дискэктомии проводили удаление остеофитов, гипертрофированного связочного аппарата или суставных разрастаний. После декомпрессии пациентам в обеих группах поводился тщательный кюретаж ложа межпозвонкового диска. Использование кюретажа межпозвонкового диска в современной хирургии позвоночника остается дискутабельным. Применение кюретажа диска, по нашему мнению, уменьшает количество рецидивов грыж межпозвонкового диска. Это также подтверждается данными литературы. Основной (первой) группе дополнительно проведена имплантация межостистого устройства.

Пациентам обеих групп производилась экономная резекция дужек смежных позвонков и медиальная резекция дугоотросчатых суставов на оперируемом сегменте позвоночника. Таким образом создавалось «рабочее окно», через которое возможно проникнуть в позвоночный канал и осуществить дальнейшую декомпрессию невральных структур. Причем описанную резекцию элементов заднего опорного комплекса пациентам основной группы проводили с обеих сторон при двусторонней декомпрессии до удаления межпозвонкового диска, чтобы при последующей тракции спинномозговых нервов во время удаления грыжи диска невральные структуры имели свободное пространство и не возникало вторичных компрессионных неврологических осложнений.

Удаление и кюретаж межпозвонкового диска у 44 пациентов основной группы производили как с правой, так и с левой стороны (рис. 5). Шести пациентам основной группы декомпрессия и кюретаж ложа диска произведен только с одной стороны, в связи с латеральным расположением грыжевого секвестра и отсутствием компрессии невральных структур с противоположной стороны. В контрольной группе 23 пациентам была произведена декомпрессия, медиальная фасетэктомия и кюретаж ложа диска только с одной стороны, также в связи с латеральным расположением грыжи и отсутствием компрессии невральных структур с противоположной стороны. Двусторонний доступ, декомпрессия, медиальная фасетэктомия и кюретаж ложа диска с обеих сторон были произведены 27 пациентам контрольной группы. Пациентам первой (основной) группы был установлен межостистый имплантат DIAM на оперированном сегменте позвоночника. Имплантат DIAM - специальное устройство, которое состоит из силиконового материала в форме «Х», имеющего полиэстеровую оболочку и эластичные лигатуры для фиксации к остистым отросткам смежных позвонков.

Показания для использования межостистого имплантата на сегодняшний день остаются не полностью определены. И часто зависят от индивидуальных предпочтений хирургов. Но чаще всего межостистый имплантат используется в случаях хирургического лечения грыжи межпозвонкового диска, стеноза позвоночного канала, фасет-синдрома и для предотвращения прогрессирования дегенерации уровней смежных с жесткой фиксацией. Противопоказаниями к применению межостистых имплантатов являются: спондилолизный спондилолистез, нестабильный спондилолистез 2 и более степеней, аномалии развития, переломы и сколиоз позвоночника.

Нами был дополнен существующий хирургический метод. Перед установкой межостистого имплантата, помимо проведения декомпрессии невральных структур (удаления патологически измененных связок, остеофитов, медиальных поверхностей фасеточных суставов, удаления грыжи диска), дополнительно проводили тщательный кюретаж межпозвонкового диска.

Оценивались осложнения после проведенных оперативных вмешательств. Отмечено по одному инфекционному осложнению в виде нагноения раны в обеих группах, а у одного пациента в основной группе при установке межостистого имплантата произошел перелом остистого отростка.

Был проведен анализ катамнеза пациентов. Результаты хирургического лечения оценивались через 10 дней и через 3 месяца после операции. Отдаленные результаты оценивались в течение 1-2 лет после хирургического лечения. Среднее время оценки отдаленных результатов 1 год 4 месяца. Для оценки результатов оперативного лечения производились контрольные исследования в послеоперационном периоде. КТ-контроль поясничного отдела позвоночника оценивался через 10 дней и 1 год после хирургического вмешательства. На контрольной КТ через 10 дней после оперативного лечения у пациентов обеих исследуемых групп компрессии невральных структур не выявлено. Также не выявлено миграции межостистого имплантата у пациентов в основной группе

Шкала ВАШ использована для оценки состояния пациентов через 10 дней, и через 12 месяцев после оперативного лечения. Через десять дней после оперативного лечения среднее значение болевого синдрома в поясничной области по ВАШ1 в первой группе составило 1,5±1 балл (m=0,15), во второй группе – 2,5±2 балла (m=0,29), различия статистически значимы (р=0,0002). Через год после оперативного лечения в первой группе значение болевого синдрома в поясничной области по ВАШ1 составило 0,5±0,5 балл (m=0,08), во второй группе – 1±1 балл (m=0,17), различия статистически значимы (р=0,001). Значения радикулярного болевого синдрома (ВАШ2) в первой группе через десять дней после операции составили 1±1 балл (m=0,03), во второй группе 1,2±1 балла (m=0,04), различия статистически не значимы (р=0,86). Через год после операции в первой группе значения ВАШ2 составили 0,4±0,5 балла (m=0,09), во второй группе 0,5±0,5 балла (m=0,08), различия статистически не значимы (р=0,64).