Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. История развития и использование чрескожной эндоскопической хирургии позвоночника в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (обзор литературы) 21
1.1 Разработка и совершенствование эндоскопических операций на поясничном отделе позвоночника 21
1.1.1. Эволюция задних доступов к поясничным межпозвонковым дискам: от открытой хирургии – к чрескожной эндоскопии 22
1.1.2. Эволюция заднебоковых хирургических доступов к поясничным межпозвонковым дискам: от пункции межпозвонкового диска – к чрескожной трансфораминальной нейроэндоскопии 25
1.1.3. Спинальная поясничная фиброэндоскопия 27
1.1.4. Сведения о передних эндоскопических доступах к поясничному отделу позвоночника 28
1.2. Сведения об эндоскопических методиках в хирургии грудного отдела позвоночника 29
1.3 Эндоскопические методики в хирургии шейного отдела позвоночника: задняя и передняя фораминотомия 29
1.4 Виды чрескожных эндоскопических доступов к поясничному отделу позвоночника 32
1.4.1 Заднебоковые (фораминальные) доступы 32
1.4.2 Трансфораминальные доступы 33
1.4.3 Интерламинарный чрескожный эндоскопический доступ к поясничному отделу позвоночника 35
1.4.4 Чрескожные эндоскопические доступы в «скрытую зону» позвоночного канала поясничного отдела 36
1.5 Сведения о методах расчета траекторий и основных параметрах чрескожных эндоскопических доступов к поясничному отделу позвоночника 38
1.5.1 Планирование эндоскопических доступов совпадающих с аксиальной плоскостью МД 38
1.5.2 Планирование косонаправленного чрескожного эндоскопического доступа 40
1.5.3 Планирование интерламинарого чрескожного эндоскопического доступа 41
1.5.4 Использование интраоперационной навигации и стереотаксиса в чрескожной эндоскопической хирургии позвоночника. 42
1.6 Сведения о клинической и экономической эффективности чрескожной видеоэндоскопической хирургии позвоночника 43
1.6.1 Сравнительная оценка клинической эффективности чрескожной эндоскопической и открытой методик поясничной дискэктомии. 44
1.6.2 Сведения об экономической эффективности чрескожных видеоэндоскопических вмешательств на позвоночнике 52
1.7 Состояние вопроса о дозах и дозиметрическом сопровождении при операциях по удалению грыж межпозвонковых дисков 55
1.7.1 Методология контроля доз облучения пациента и персонала в РФ и зарубежных странах 55
1.7.2 Сведения о дозах пациента и персонала при чрескожных видеоэндоскопических операциях на позвоночнике 58
1.8 Состояние проблемы прогноза и эффективности лечения рецидивов грыж поясничных межпозвонковых дисков с использованием методик чрескожной видеоэндосокпии 60
1.8.1 Сведения о факторах риска рецидивов грыж поясничных межпозвонковых дисков 60
1.8.2 Проблема выбора эффективного метода хирургического лечения пациентов с рецидивами грыж поясничных межпозвонковых дисков 65
Глава 2. Материалы и методы исследования 71
2.1 Структура и этапы исследования 71
2.2 Материалы и методы морфометрии пояснично-крестцового отдела позвоночника и исследования основных параметров чрескожных эндоскопических доступов 76
2.2.1 Материалы морфометрического этапа исследования. 77
2.2.2 Методы исследования морфометрических характеристик пояснично-крестцового отдела позвоночника 78
2.2.3 Методы оценки линейных и угловых параметров чрескожных эндоскопических доступов к поясничному отделу позвоночника 82
2.3 Материалы и методы клинической части исследования. 83
2.3.1. Общая характеристика исследования 83
2.3.2 Характеристика групп исследования 84
2.3.3 Клинические методы исследования 90
2.3.4 Материалы для оценки факторов прогноза рецидивов грыж межпозвонковых дисков после чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии 95
2.3.5 Методы хирургического лечения 96
2.4 Материалы и методы исследования доз пациентов и медицинского персонала 101
2.4.1 Сравнение эффективной дозы пациента при микрохирургической и чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии 102
2.4.2 Экспериментальное исследование доз персонала и пациентов 103
2.5 Методы клинико-экономического анализа результатов хирургического лечения пациентов с дискогенной люмоишиалгией (анализ минимизации затрат) 105
2.6 Математико-статистические методы анализа результатов исследования 109
Глава 3. Чрескожные эндоскопические доступы к поясничному отделу позвоночника: классификация, совершенствование предоперационного планирования и хирургической техники, результаты измерения прикладных параметров, алгоритм выбора 112
3.1 Предложенная классификация чрескожных эндоскопических доступов к поясничному отделу позвоночника 112
3.1.1 Обоснование и принципы классификации чрескожных эндоскопических доступов 112
3.1.2 Рентгенологические и видеоэндоскопические критерии соответствия чрескожных эндоскопических доступов, оценка возможностей подхода к хирургическому субстрату 116
3.2 Усовершенствование предоперационного планирования чрескожных эндоскопических доступов к поясничному отделу позвоночника. 133
3.2.1 Способ предоперационного планирования интерламинарного доступа 133
3.2.2 Способ предоперационного планирования трансфораминального внедискового косонаправленного доступа . 136
3.3 Усовершенствование хирургической техники чрескожных видеоэндоскопических операций на позвоночнике. 140
3.3.1 Усовершенствование хирургической техники чрескожных интерламинарных видеоэндоскопических оперативных пособий 141
3.3.2 Усовершенствование методик интраоперационной разметки и направленной пункции при выполнении чрескожных трансфораминальных видеоэндоскопических доступов 149
3.4 Морфометрия пояснично-крестцового отдела позвоночника и оценка прикладных параметров чрескожных эндоскопических доступов. 155
3.4.1 Морфометрические характеристики межпозвонковых отверстий и параметров внедискового косонаправленного трансфораминального чрескожного эндоскопического доступа 156
3.4.2 Морфометрические характеристики треугольника P. Kambin и параметров трансфораминального чрездискового эндоскопического доступа 160
3.4.3 Морфометрические характеристики междугового промежутка и параметров интерламинарного эндоскопического доступа. 164
3.5 Обоснование принципов и алгоритма выбора чрескожного эндоскопического доступа к поясничному отделу позвоночника. 166
3.5.1 Принципы выбора чрескожного эндоскопического доступа 166
3.5.2 Алгоритм выбора чрескожного эндоскопического доступа при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела. 170
Глава 4. Результаты хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела 172
4.1 Результаты чрескожной видеоэндоскопической и микрохирургической поясничной дискэктомии при первичных грыжах межпозвонковых дисков 172
4.1.1 Общая характеристика выборки 172
4.1.2 Сравнительная оценка степени хирургической инвазии чрескожной видеоэндоскопической и микрохирургической поясничной дискэктомии 178
4.1.3 Сравнительный анализ динамики болевого синдрома и показателей качества жизни 184
4.1.4 Анализ периоперационных осложнений 189
4.1.5 Сравнительная оценка частоты рецидивов грыж межпозвонковых дисков и длительности безрецидивного периода 194
4.1.6 Оценка исходов лечения 197
4.2 Результаты хирургического лечения рецидивов грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела 200
4.2.1 Общая характеристика групп исследования 200
4.2.2 Возможности чрескожной видеоэндоскопической дискэктомии при рецидивных грыжах поясничных межпозвонковых дисков 206
4.2.3 Сравнительная оценка степени хирургической инвазии методов оперативного лечения рецидивных грыж поясничных межпозвонковых дисков 223
4.2.4 Сравнительная оценка исходов хирургического лечения пациентов с рецидивными грыжами поясничных межпозвонковых дисков. 223
4.2.5 Анализ периоперационных осложнений, рецидивов и реопераций 227
Глава 5. Обоснование алгоритма выбора тактики хирургического лечения больных с поясничной дискогенной люмбоишиалгией с учетом факторов прогноза рецидива грыжи межпозвонкового диска 231
5.1 Анализ факторов риска рецидивов грыж межпозвонковых дисков после чрескожной видеоэндоскопической поясничной дискэктомии 231
5.2 Оценка влияния исследуемых признаков на исход чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии 240
5.3 Обоснование алгоритма диагностики и выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с первичными и рецидивными грыжами поясничных межпозвонковых дисков 248
Глава 6. Дозы облучения медицинского персонала и пациентов при поясничной дискэктомии с рентгеноскопическим наведением 255
6.1 Результаты исследования доз облучения пациентов в ходе поясничной дискэктомии 255
6.1.1 Сравнение эффективной дозы пациентов при поясничной дискэктомии со флюороскопическим наведением 255
6.1.2 Оценка эффективной дозы пациентов при эндоскопической поясничной дискэктомии с интраоперационной КТ-навигацией 257
6.2 Результаты экспериментальных исследований 258
6.2.1 Измерения доз в эксперименте с фантомом хирурга 258
6.2.2 Измерения доз в эксперименте с фантомом пациента 264
Глава 7. Результаты расчетов затрат на оперативное лечение грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела. Клинико-экономический анализ эффективности микрохирургической и чрескожной видеоэндоскопической поясничной дискэктомии 269
7.1 Прямые медицинские затраты на стационарное лечение одного больного 269
7.2 Косвенные (альтернативные) затраты (издержки упущенных возможностей) 282
7.3 Клинико-экономический анализ «минимизации затрат». 284
Глава 8. Перспективы развития чрескожной видео эндоскопической хирургии позвоночника 286
8.1 Оценка эффективности чрескожной видеоэндоскопии в хирургии экстрадуральных кист поясничного отдела позвоночника 286
8.1.1 Критерии отбора пациентов в исследование 286
8.1.2 Результаты клинического обследования и инструментальной диагностики экстрадуральных кист позвоночного канала 287
8.1.3 Результаты консервативного и хирургического лечения пациентов с экстрадуральными кистами позвоночного канала 288
8.2 Возможность применения чрескожной эндоскопической декомпрессии невральных структур в сочетании с технологиями минимально-инвазивной стабилизации поясничного отдела позвоночника 294
8.2.1 Перкутанная видеоэндоскопическая декомпрессии и аугментация в лечении пациентов с осложненными патологическими переломами позвонков 294
8.2.2 Методика перкутанной эндоскопической поясничной дискэктомии в комбинации с экстремально-латеральным трансфораминальным межтеловым спондилодезом и закрытой фиксацией при дегенеративной нестабильности позвоночника 297
8.3 Чрескожная видеоэндоскопическая задняя цервикальная фораминотомия и дискэктомия при латеральных грыжах межпозвонковых дисков: возможности и предварительная оценка эффективности 303
8.4 Возможности чрескожной видеоэндоскопии при проникающих огнестрельных ранениях позвоночника 312
Заключение 319
Выводы 324
Практические рекомендации 327
Список литературы 327
Приложения 374
- Эндоскопические методики в хирургии шейного отдела позвоночника: задняя и передняя фораминотомия
- Способ предоперационного планирования трансфораминального внедискового косонаправленного доступа
- Анализ факторов риска рецидивов грыж межпозвонковых дисков после чрескожной видеоэндоскопической поясничной дискэктомии
- Возможности чрескожной видеоэндоскопии при проникающих огнестрельных ранениях позвоночника
Эндоскопические методики в хирургии шейного отдела позвоночника: задняя и передняя фораминотомия
Задняя фораминотомия. Эндоскопическая хирургия шейного отдела позвоночника используется в клинической практике с начала нынешнего века. Первоначально была отработана оперативная техника тубусной микроэндоскопической задней цервикальной фораминотомии (ЗЦФ) на трупах [93, 342], а в последующем проведена клиническая апробация метода [58, 153, 225]. Последующие работы, оценившие эффективность тубусной микроэндоскопической ЗЦФ свидетельствовали о её высокой эффективности, сравнимой с открытым вариантом хирургического пособия [162, 364]. С 2007 г. S. Ruetten с соавторами впервые сообщили об опыте лечения пациентов с латеральными грыжами межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника методом чрескожной видеоэндоскопической ЗЦФ 6,9-миллиметровым эндоскопом через рабочую канюлю, наружный диаметр которой составлял 7,9 мм. [346]. При равной клинической эффективности, в сравнении со стандартной передней дискэктомии со стабилизацией, метод имел преимущества общие для миниинвазивных процедур [347].
Передняя фораминотомия. Оперативная техника передней микрохирургической шейной фораминотомии была подробно описана Jho в 1996 году [212]. Первое сообщение о переднем чрескожном эндоскопическом доступе к шейному отделу позвоночника было опубликовано в 2005 году [61]. Позже появились работы оценившие клинические результаты передней чрескожной эндоскопической фораминотомии [398]. Наряду с чрескожной эндоскопией были предложены тубусные микроэндоскопические методики сочетающие стабилизацию позвоночника [425].
В последнее время завершены исследования сравнившие эффективность перкутанной эндоскопической задней и передней фораминотомии, а также тубусной микроэндоскопии. Клинические результаты сравниваемых методик оказались сопоставимыми [227, 422].
Резюмируя разделы 1.1 – 1.3 отметим большое разнообразие эндоскопических методик лечения патологии позвоночного столба. Некоторые методики представляют лишь исторический интерес, но большая их часть используется в настоящее время. Современной общепринятой классификации методик эндоскопии позвоночника не существует [280]. Название эндоскопической методики в литературе не всегда подтверждается её реализацией при описании оперативной техники, что ведет к необъективной оценке результатов исследований [425].
Следует отличать ригидную эндоскопию от гибкой, а также полностью эндоскопическую методику от эндоскопически-ассистирующей.
Спецификация методов эндоскопии позвоночника возможна по 1) видам доступов к позвоночнику: чрезполостные – (лапароскопия / торакоскопия) и внеполостные; 2) локализации целевой точки: к межпозвонковому диску и позвоночному каналу; 3) основному лечебному воздействию: способу декомпрессии, стабилизации и пр.; и т.д.
Чрескожные внеполостные видеоэндоскопические методы лечения патологии позвоночника можно разделить на следующие:
1. Ригидная эндоскопия:
1) Внутридисковая артроскопия;
2) Внутриканальная нейроэндоскопия;
2. Фиброэндоскопия:
1) Эпидуроскопия;
2) Текалоскопия.
Возможности и клинико-экономическая эффективность перечисленных методов лечения могут существенно различаться. Следовательно, при освещении результатов научного труда, целесообразно давать подробную характеристику применяемой методики чрескожной видеоэндоскопии с целью объективной оценки выводов и правильной интерпретации предложенных алгоритмов и рекомендаций.
Настоящее исследование посвящено анализу возможностей и оценке эффективности метода чрескожной (или перкутанной) внеполостной ригидной внутриканальной нейроэндоскопии позвоночника. Данные хирургические вмешательства проводятся посредством чрескожного доступа под контролем методов лучевой и видеоэндоскопической визуализации с использованием жестких многоканальных эндоскопов и специальных инструментов. Такое совмещение интервенционных и видеоэндоскопических технологий в хирургии позвоночника обозначается в англоязычной литературе как метод – «full endoscopy» (дословно – «полностью эндоскопически») [229, 263]. Главной особенностью метода является то, что операции производятся через эндоскоп установленный в канюле (до 10 мм диаметром), проведенной к МПО или позвоночному каналу под рентгенологическим контролем через минимальный разрез кожи, в связи с чем отсутствует возможность прямой визуализации зоны хирургического интереса. Качественное видеоэндоскопическое изображение, позволяющее хирургу безопасно манипулировать, обеспечивается непрерывной подачей физиологического раствора хлорида натрия под повышенным давлением в искусственно созданную операционную полость. Поступление и отток жидкости происходит по каналам эндоскопа. Наиболее крупный канал эндоскопа (до 6 мм в диаметре) используется для введения хирургических инструментов [70, 353, 360, 431].
Способ предоперационного планирования трансфораминального внедискового косонаправленного доступа
Известные способы определения линейных и угловых параметров пункционного трансфораминального внедискового косонаправленного доступа к позвоночному каналу поясничного отдела [200, 261, 360, 419] являются интраоперационными, базируются на среднестатистических значениях в популяции, не учитывают индивидуальные особенности хирургической анатомии пациента, а также в значительной степени зависят от опыта хирурга.
Разработанный способ предоперационного планирования (Патент RU на изобретение №2668694, 09.11.2017г.) увеличивает прецизионность выполняемого хирургического доступа с учетом индивидуальных анатомических особенностей строения позвоночника и толщины массива паравертебральных тканей путём оценки совокупности определенных топографических параметров введения эндоскопа.
Задачей предложенного способа явилось определение ключевых параметров доступа:
- расстояния между линией остистых отростков позвонков (срединной линией) и точкой пункции кожных покровов (точкой доступа),
- угла оси операционного действия к фронтальной плоскости – к поверхности спины.
Способ предоперационного планирования пункционного трансфораминального внедискового эндоскопического доступа к позвоночному каналу поясничного отдела позвоночника осуществляют следующим образом. На предоперационном этапе проводят МРТ поясничного отдела позвоночника с включением в зону сканирования кожного покрова спины. При этом сначала получают сагиттальный срез поясничного отдела позвоночника в Т2 ВИ, проходящем через целевое межпозвонковое отверстие с толщиной среза не более 4 мм. На полученном изображении проводят две прямые линии. Для этого на изображении отмечают две точки: А - «целевая точка», проекцирующаяся в задне-верхнем углу тела позвонка нижележащего по отношению к целевому межпозвонковому диску, т.е. в зоне прикрепления ножки дуги; ALF (R) -вершина его верхнего суставного отростка (рис. 3.25).
Проводят через две эти точки линию №1, которая точно соответствует уровню и углу наклона плоскости, в которой вводят эндоскоп. Точку пересечения линии №1 с изогнутой линией, визуализирующей кожу спины обозначают точкой В. Проводят линию №2 через точку А путем построения перпендикуляра к поверхности стола магнитно-резонансного томографа. Отмечают точку пересечения линии №2 с изогнутой линией, визуализирующей кожу спины и обозначают буквой С, при этом длина отрезка АС равна кратчайшему расстоянию от наружной поверхности спины до «целевой точки» А. Построение данных линий позволило определить следующие параметры: образованный пересечением линий №1 и №2 угол САВ, соответствующий углу отклонения плоскости хирургического доступа от аксиальной плоскости; длину отрезка ВС, соответствующую расстоянию, на которое необходимо сместить точку пункции в краниальном направлении от перпендикуляра к линии остистых отростков, проведённого на коже спины через точку С (рис. 3.25).
На втором этапе МРТ поясничного отдела позвоночника выполняют дополнительный аксиальный МР-срез поясничного отдела позвоночника, проходящий через ножки дуги позвонка нижележащего по отношению к целевому межпозвонковому диску (рис. 3.26).
На аксиальном МР-срезе поясничного отдела позвоночника, проходящим через ножки дуги позвонка нижележащего по отношению к целевому межпозвонковому диску, проводят перпендикуляр к срединной линии тела позвонка на уровне заднего его края до медиальной поверхности ножки дуги со стороны хирургического доступа, и измеряют длину этого перпендикуляра
На третьем этапе – получают полуаксиальный МР-срез вдоль линии №1, точно совпадающей с уровнем и плоскостью хирургического доступа. На полуаксиальном МР-срезе, полученном на втором этапе, отмеряют найденную длину по отрезку проведённому от срединной линии тела позвонка на уровне заднего его края со стороны доступа, причем конец данного отрезка обозначают точкой D (рис. 3.27).
Из точки D, соответствующей «целевой» точке А на сагиттальном срезе, проводят прямую линию №3 через средину, попавшего в срез, верхнего суставного отростка до пересечения с изогнутой линией, визуализирующей кожу спины, обозначая точку пересечения буквой Е, являющуюся в последующем точкой пункции. На полуаксиальном срезе точку пересечения изогнутой линии, визуализирующей наружную поверхность спины, с срединной линией тела обозначают точкой F. Полученные при этом параметры дадут нам следующие характеристики хирургического доступа: длина отрезка DE соответствует глубине введения эндоскопа; длина отрезка FE – расстоянию, на которое необходимо сместить точку пункции в латеральном направлении от линии остистых отростков на наружной поверхности спины.
Угол наклона оси операционного действия к горизонтальной плоскости (угол ) определяют равный углу АЕС через синус, где АЕ – гипотенуза треугольника
Схема положения оси операционного действия в различных плоскостях (аксиальная плоскость позвоночника – показана на схеме пересечением осей X и Z; сагиттальная плоскость позвоночника – пересечением осей Z и Y; горизонтальная плоскость – пересечением осей X и Y; полуаксиальная плоскость – пересечением осей O и X– соответствует полуаксиальному срезу МРТ; угол наклона оси операционного действия к горизонтальной плоскости (угол ) – соответствует пересечению оси с осью S, а также пересечением оси с линией параллельной оси S, пересекающей точки С и Е).
Реализация способов планирования ЧЭД в клинической практике, позволила прогнозировать необходимость и объем костной резекции, выбирать эффективный доступ к хирургическому субстрату, оптимизировать этап интраоперационной рентгеновской разметки, совместив его со специально разработанными устройствами для позиционирования пункционных игл и направителей.
Анализ факторов риска рецидивов грыж межпозвонковых дисков после чрескожной видеоэндоскопической поясничной дискэктомии
В настоящем разделе представлены результаты исследования выборки пациентов перенесших чрескожную эндоскопическую поясничную дискэктомию и выявления факторов риска развития рецидивов грыж межпозвонковых дисков на основе анализа фенотипических, клинико-анамнестических, патоморфологических и хирургических признаков.
В исследование были включены все пациенты группы №1 (n=110).
Как указано в главе №4, доля рецидивов грыж межпозвонковых дисков в группе № 1 составила 10% (n=11). Основываясь на полученных данных, было сформировано 2 подгруппы исследования:
- подгруппа А (n=99) – пациенты с благоприятным исходом (без рецидива);
- подгруппа Б (n=11) – пациенты с неблагоприятным исходом (с рецидивом).
I. К фенотипическим признакам, гипотетически способным влиять на прогноз ЧЭПД относили следующие:
1. Возраст.
2. Пол.
3. Рост.
4. Индекс массы тела (ИМТ) измеряется в кг/м2 (значения ИМТ считаются нормальными в диапазоне 20-25 кг/м2; при ИМТ равном 25-30 кг/м2 – масса тела избыточная; при ИМТ=30-35 кг/м2 – ожирение 1 степени, при ИМТ=35-40 кг/м2 – ожирение 2 степени; при ИМТ более 40 кг/м2 – ожирение 3 степени).
5. Псевдо-ретролистез за счет гипоплазии тела нижележащего позвонка – без признаков нестабильности по данным рентгенографии. Подобный рентгенологический симптом был ранее описан для объяснения псевдо-антелистеза [157]. Наиболее часто данный МР-симптом встретился на уровне надкрестцового диска (рис. 5.1).
Данный признак измеряли в мм на средне-сагиттальных проекциях МРТ по ранее описанной методике [369].
В отличие от истинного ретроспондилолистеза, при гипоплазии тела SI позвонка, смещения позвонков относительно друг друга на крайних сагиттальных МР-срезах – не отмечалось (рис. 5.2). Таким образом, визуальная картина заднего смещения вышележащего позвонка на средне-сагиттальных МР-срезах была обусловлена несоответствием формы и площади смежных замыкательных пластин, а именно «козырьковым» выстоянием замыкательной пластины вышележащего позвонка над нижележащим – со стороны позвоночного канала.
Таким образом описываемый симптом представляет собой – среднесагиттальную ретропозицию апофиза тела LV позвонка за счет гипоплазии тела SI позвонка.
II. Клинико-анамнестические признаки:
1. Курение.
2. Сахарный диабет.
3. Функциональное состояние пациента и его преморбидный статус оцененный по Шкале Американского общества анестезиологов (ASA) [143]: ASA 1: нормальный здоровый пациент; ASA 2: пациент с легкой системной болезнью (пациент без каких-либо функциональных ограничений с контролируемыми показателями по хроническому заболеванию (гипертоническая болезнь, ожирение с ИМТ до 35 кг/м2, употребляющие алкоголь или курильщики); ASA 3: пациент с тяжелым заболеванием, не составляющим угрозу для жизни (плохо коррегируемая гипертензия, диабет, ожирение, хроническая почечная недостаточность, ХОБЛ, стабильная стенокардия, имплантированный кардиостимулятор); ASA 4: пациент с тяжелым заболеванием, составляющим угрозу для жизни (нестабильная стенокардия, плохо контролируемая ХОБЛ, симптоматическая ХСН, перенесенный (менее трех месяцев назад) инфаркт миокарда или инсульт); ASA 5: умирающий пациент, с ожидаемой продолжительностью жизни без операции менее 24 часов; ASA 6: пациенты с диагностированной смертью мозга – доноры органов (выборку составили пациенты с риском анестезии по ASA 1 – 3).
4. Симптомы «натяжения».
5. Боль корешкового характера.
6. Длительность боли в спине более 3 мес.
III. Патоморфологические признаки составили наиболее многочисленную группу:
1. Степень дегенерации межпозвонковых дисков поясничного отдела оценивалась по методике Pfirrmann et al. [333]. Оценка выполнялась на T2-взвешенных средне-сагиттальных изображениях МРТ в соответствии со следующей градацией: степень I – структура диска однородная с ярким гиперинтенсивным белым сигналом и нормальной высотой диска; степень II – структура диска неоднородная с гиперинтенсивным белым сигналом; граница между пульпозным ядром и фиброзным кольцом чёткая, высота диска нормальная с или без горизонтальной серой исчерченности; степень III – структура диска неоднородная с серым сигналом промежуточной интенсивности; граница между пульпозным ядром и фиброзным кольцом нечёткая; высота диска нормальная или незначительно сниженная; cтепень IV – структура диска неоднородная с темно-серым сигналом низкой интенсивности; граница между пульпозным ядром и фиброзным кольцом утрачена, высота диска нормальная или умеренно сниженная; степень V – структура диска неоднородная с черным сигналом низкой интенсивности; граница между пульпозным ядром и фиброзным кольцом утрачена; межпозвонковый промежуток коллабирован (I степень соответствовала МР-картине нормального межпозвонкового диска, V степень – его наиболее выраженной дегенерации).
2. Вертикальный размер межпозвонкового диска – измеряли в миллиметрах – в средней его части на средне-сагиттальном срезе МРТ.
3. Индекс высоты МД – соотношение вертикального размера тела смежного позвонка в вертикальному размеру МД [231];
4. Степень дегенеративных изменений замыкательных пластин тел позвонков смежных к оперируемому МД по Modic M.T. [302]: I тип -гипоинтенсивный сигнал в Т1-ВИ, гиперинтенсивным - в Т2-ВИ; II тип -гиперинтенсивный сигнал и в Т1-ВИ, и в Т2-ВИ; III тип - гипоинтенсивный сигнал в Т1-ВИ и в Т2-ВИ.
5. Сигнал от ГПМД по МРТ в Т2-ВИ: изо-гипоинтенсивный; гиперинтенсивный.
6. Наличие и характер смещения ткани диска за пределы дискового пространства определяли по данным МРТ – согласно «Рекомендациям Объединенных Целевых Групп Североамериканского вертебрологического общества, Американского общества Радиологии Позвоночника, и Американского общества Нейрорадиологов» в версии пересмотра 2014 года [151]: обычный МД – материал диска не выходит за пределы дискового пространства; симметричное выпячивание МД: выстояние за края апофизов наружного контура фиброзного кольца в аксиальной проекции, чаще всего симметричное – по всей окружности МД, не превышает 3 мм; асимметричное выпячивание диска: фиброзное кольцо выходит за пределы апофизов позвонков, асимметрично, на протяжении более 25% окружности диска; грыжа МД – протрузия: на аксиальных и сагиттальных проекциях МРТ визуализируется перемещенный материал диска, на протяжении менее 25% его окружности, при этом максимальный размер выступающей части МД меньше, чем размер ее основания, измеренный в той же проекции (рис. 5.3); грыжа диска – экструзия: на аксиальных и сагиттальных МР-изображениях визуализируется перемещенный материал диска, на протяжении менее 25% его окружности, при этом максимальный размер выступающей части грыжи как минимум на одной из проекций – больше, чем размер ее основания, измеренный в той же проекции (рис. 5.4).
Возможности чрескожной видеоэндоскопии при проникающих огнестрельных ранениях позвоночника
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга мирного и военного времени, составляют 10 – 21 % от всех позвоночно-спинномозговых повреждений [205, 358]. Несмотря на распространённость огнестрельных ранений позвоночника, отсутствует чёткий алгоритм оказания медицинской помощи данной категории пострадавших. Актуальными остаются вопросы определения показаний, объёма, целесообразности и сроков проведения хирургического пособиях [13, 375]. В доступных нам литературных источниках, обнаружено только две статьи, повествующих об огнестрельных проникающих слепых ранениях позвоночника без повреждения его костных структур [194, 217]. Нами описан третий подобный случай ранения поясничного отдела с частичным нарушением функции корешков конского хвоста без костно-травматических повреждений позвоночника. Несмотря на большое количество работ посвящённых чрескожной эндоскопической спинальной хирургии [387], её применение при огнестрельных ранениях позвоночника в современной литературе не освещено.
Описание клинического наблюдения.
Пострадавший Д., мужчина 24 лет, был госпитализирован в клинику нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова на вторые сутки после получения огнестрельного слепого ранения поясничной области слева, с жалобами на слабость в стопах, более выраженную справа, онемение по задней поверхности обеих ног и промежности, нарушение чувства наполнения мочевого пузыря, отсутствие произвольного мочеиспускания. Перечисленные жалобы возникли сразу после ранения. На этапе квалифицированной медицинской помощи выполнена первичная хирургическая обработка входного огнестрельного отверстия. Пострадавший переведён в клинику нейрохирургии. В течение первых суток отмечено нарастание слабости в правой стопе. При объективном осмотре выявлено входное отверстие огнестрельной раны, размером 10х5 мм, расположенное в поясничной области, в 6 см слева от линии остистых отростков нижних поясничных позвонков. На момент поступления, а также по данным медицинской документации, из входного раневого отверстия не отмечалось кровотечения или ликвореи. Общее состояние пациента было средней степени тяжести, мочеиспускание по мочевому катетеру, диурез 1700 мл/сут, лабораторные показатели мочи не изменены. Неврологически отмечался нижний вялый папапарез до 3 баллов в правой стопе, двустороннее отсутствие ахилловых рефлексов, нарушение поверхностной чувствительности в дерматомах S1-S5 с обеих сторон до уровня анестезии в промежности, задержка мочеиспускания.
Рентгеновская компьютерная томография выявила раневой канал, имеющий косонаправленную траекторию от входного отверстия вправо через срединную линию тела между основанием остистых отростков LV-SI позвонков, заканчивающийся слепо в позвоночном канале вблизи правого межпозвонкового сустава LV-SI, где находилось инородное металлическое тело – пуля овальной формы (рис. 8.22).
Не было обнаружено костных повреждений позвоночника, повреждения крупных сосудов и внутренних органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Особенности локализация пули, отсутствие костно-травматических повреждений, нестабильности позвоночника и прочих факторов компрессии невральных структур позволили принять решение об извлечении ранящего снаряда и ревизии структур позвоночного канала посредством техники чрескожной видеоэндоскопии. В случае невозможности достижения поставленной цели операции, была запланирована конверсия в открытый доступ.
В экстренном порядке, под общей анестезией, в положении пациента на животе, под прямой флюороскопией, на коже была определена точка для доступа, локализованная на 1 см справа от линии остистых отростков в проекции нижнего края пластинки дуги LV позвонка. Выбранная траектория доступа соответствовала кратчайшему расстоянию от поверхности тела до пули и не совпадала с огнестрельной раной. Иглой 18G осуществлён пункционный доступ к дуге LV позвонка, установлен струнный проводник, выполнен линейный разрез кожи длиной до 1 см. Через разрез по проводнику при помощи трубчатых расширителей установлен рабочий порт, наружным диаметром 8 мм. В рабочий порт введён эндоскоп SpineTip (Karl Storz, Германия) (рис. 8.23).
Дальнешие манипуляции осуществлялись под контролем видеоэндоскопии в условиях непрерывной ирригации 0,9% раствором хлорида натрия через специальный канал эндоскопа, диаметром 3,5 мм. Этапы операции отражены на фотографиях (рис. 8.24 – 8.25).
При помощи биполярного электрода и щипцов скелетирован нижний край дуги LV позвонка, который частично резецирован алмазным бором. При ревизии выявлена вершина пули, находящаяся в дефекте жёлтой связки. Ось рабочего порта совмещена с осью пули. После частичной препаровки жёлтой связки, пуля была захвачена щипцами и извлечена через просвет рабочего порта. Диаметр пули составил 5 мм, длина 23 мм.
При ревизии перидурального пространства выявлен дефект ТМО, до 3 мм, в области манжетки правого S1 корешка. Через дефект эндоскопически установлены признаки анатомической целостности спинно-мозгового корешка. Эпидуральное пространство ревизовано выше и ниже зоны повреждения путём перемещения рабочего порта, а также переднее эпидуральное пространство – путём смещения правого транзитного S1 корешка в медиальном направлении. В целях ликворостаза фрагменты пластины «ТахоКомб» через канал эндоскопа при помощи щипцов уложены в области дефекта ТМО. Эндоскоп и рабочий порт извлечены. На кожную рану наложен узловой шов. Длительность вмешательства составила 38 мин. Кровопотеря не превысила 10 мл. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационная и огнестрельная раны зажили в течение 10 дней на фоне проводимой антибиотикотерапии. Ликворея в послеоперационном периоде не отмечена (рис. 8.26).