Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Механизмы развития отечного синдрома при НС. 11
1.2. Предсердный натрийуретический пептид (atrial natriuretic peptide, ANP)-роль в регуляции водно-натриевого гомеостаза в норме и при экспериментальном НС 14
1.3. Значение cGMP как вторичного мессенджера ANP в норме и при экспериментальном НС. 23
1.4. Заключение. Актуальность исследования системы ANP-cGMP при протеинурических формах ХГН. 29
ГЛАВА II. Материалы и методы 32
11.1. Клиническая характеристика обследованных больных ХГН 32
11.2. Клинико-лабораторные методы исследования 35
11.3. Специальные методы исследования 36
11.4. Методы статистического анализа полученных результатов 40
ГЛАВА III. Результаты исследования 42
111.1. Определение уровня pro ANP в плазме крови больных ХГН 42
111.2. Определение уровня экскреции cGMP с мочой больных ХГН 49
111.3. Прогностическое значение определения уровня pro ANP в плазме крови и экскреции с мочой cGMP у больных протеинурическими формами ХГН 54
ГЛАВА IV. Заключение и обсуждение полученных
Результатов 65
Выводы 74
Практические рекомендации 76
Список литературы 77
- Предсердный натрийуретический пептид (atrial natriuretic peptide, ANP)-роль в регуляции водно-натриевого гомеостаза в норме и при экспериментальном НС
- Значение cGMP как вторичного мессенджера ANP в норме и при экспериментальном НС.
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Определение уровня экскреции cGMP с мочой больных ХГН
Предсердный натрийуретический пептид (atrial natriuretic peptide, ANP)-роль в регуляции водно-натриевого гомеостаза в норме и при экспериментальном НС
Частым и характерным проявлением хронического гломерулонефрита (ХГН), особенно его протеинурических форм, является нефротический синдром (НС), по прежнему рассматриваемый как клинический эквивалент активности нефрита [35]. С НС, включающим массивную потерю белка с мочой (более 3 г/сут),гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию, связаны почечные отеки, которые могут занимать до 30% общей массы тела и сочетаться с выпотом в полостях. Связь между отеками и большой протеинурией была замечена еще в середине 18 века [46]. Однако, несмотря на длительную историю изучения, до настоящего времени не существует единого мнения для объяснения причины почечной ретенции натрия и воды, лежащих в основе отеков - характерного клинического признака НС [23].
Существует две теории, объясняющие механизм формирования отечного синдрома при НС. Одна из них получила название «underfill». Согласно этой более ранней и лучше изученной теории, увеличение ретенции натрия и воды при НС вытекает вторично в связи с гиповолемией. Из-за потери белка с мочой снижается внутрисосудистое онкотическое давление с последующим перемещением жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное [126]. В ответ на уменьшение внутрисосудистого объема происходит стимуляция синтеза вазопрессина и ренин- ангиотензин-альдостероновой системы, что ведет к задержке жидкости на разных уровнях канальцевого аппарата почек [124].Однако, некоторые клинические наблюдения не соответствуют данной теории. Например, известно, что инфузии альбумина больным с НС способствуют снижению активности ренина, но при этом мало влияют на диурез [132]. Уменьшение активности ренин-ангиотензин альдостероновой системы при помощи антагонистов минералокортикоидных рецепторов, таких как спиронолактон или ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, не приводит к значимому повышению экскреции натрия и воды у большинства пациентов с нефротическим синдромом [57]. Кроме того, против теории «underfill» также свидетельствует тот факт, что у пациентов с врожденной анальбуминемией, как правило, не развивается отечный синдром [103]. Еще одним аргументом против данной гипотезы служат результаты исследования Ichikawa I et al, проведенного в 1983г на модели животных с односторонним пуромицин аминонуклеозид-индуцированным нефротическим синдромом и гистологической картиной минимальных изменений. В данном исследовании препарат вводили только в одну почку, а вторая оставалась интактной, и только в пораженной почке отмечалась задержка натрия, тогда как в контралатеральной почке наблюдалось усиление экскреции натрия как при гиперволемии [84]. Более того, в эксперименте Ichikawa et al, контролировался уровень белков плазмы крови во время инфузии препарата и поддерживалась эуволемия, что служило доказательством непричастности к задержке натрия в пораженной почке гиповолемии и указывало на важную роль в генезе НС первично-почечной задержки натрия и воды [84].
Суть другой теории, «overfill» состоит в том, что при нефротическом синдроме высокопроницаемый фильтрационный почечный барьер пропускает протеиназы, которые активируют эпителиальные натриевые каналы в собирательных трубочках, повышающие реабсорбцию натрия и воды и накопление жидкости в сосудистом пространстве, которая затем перемещается в интерстиций [94]. Эта теория была подтверждена использованием микропункций, с помощью которых прослеживался транспорт натрия по различным сегментам канальцев почек крыс с PAN (пуромицин-аминонуклеозид-индуцированным) НС. Собирательные трубочки являются главным местом реабсорбции натрия при НС, и ключевым элементом для данного процесса являются эпителиальные натриевые каналы. Исследования на животных показали наличие высокой экспрессии эпителиальных натриевых каналов при нефротическом синдроме, так же как и повышение активности натрий/калиевой АТФазы в собирательных трубочках [75].Одним из основных активаторов эпителиальных натриевых каналов собирательных трубочек служит плазмин [95]. Так при обследовании 20 детей с идиопатическим нефротическим синдромом обнаружено более высокое содержание плазминогена/плазмина в моче по сравнению с детьми, у которых отмечалась ремиссия заболевания [54].
В настоящее время в регуляции водно-солевого гомеостаза и формировании НС при ХГН большое внимание придают натрийуретическим пептидам.
Натрийуретические пептиды - семейство гормонов, участвующих в регуляции артериального давления, водно-солевого обмена, объема циркулирующей крови, а также роста и пролиферации клеток [1,4]. В семейство входят предсердный натрийуретический пептид (ANP), мозговой натрийуретический пептид (BNP), С-тип натрийуретического пептида, D-тип натрийуретического пептида, уродилатин и их прогормоны [59,60,121]. Главной общей чертой этого семейства является 17-аминокислотная структура [7,41], причем различия в структуре отдельных пептидов обычно обусловлены строением N- и С- концевых участков, что ведет к изменению их функциональных свойств [105]. Действие натрийуретических пептидов на клетки, включая эпителий почечных канальцев, осуществляется через три типа мембранных рецепторов [106]. Цитоплазматическими доменами двух из них является рецепторная гуанилатциклаза, которая катализирует образование циклического гуанозинмонофосфата (сGMP) – вторичного внутриклеточного посредника, ответственного за реализацию регуляторных сигналов этих гормонов [13].
Предсердный натрийуретический пептид (atrial natriuretic peptide, ANP) - роль в регуляции водно-натриевого гомеостаза почки в норме и при экспериментальном НС. История открытия ANP относится к середине 20 века,когда сначала Kisch (1956), а затем Jamieson и Palade (1964) [85] при электронно-микроскопическом исследовании миоцитов предсердий лабораторных животных выявили секреторные гранулы с неизвестной функцией. Позже была установлена зависимость между количеством этих гранул в предсердиях и нарушениями водно-солевого гомеостаза [3,25]. В 1981 году de Bolt с соавт. [62] показали, что инъекция крысам экстрактов из гомогенизированных предсердий сердец крыс вызывает повышение экскреции натрия с мочой животных более чем в 30 раз, увеличение объема мочи в 10 раз и стойкое снижение системного давления. В дальнейшем вещество, содержащееся в гранулах, было выделено с помощью биохимических исследований, охарактеризовано и получило название ANP [10]. В 1984 году была выделена комплементарная ДНК человеческого ANP, и вскоре после этого был выявлен ген ANP, локализованный на коротком плече хромосомы I. Ген ANP состоит из трех экзонов и двух интронов, кодирующих транскрипт мРНК, содержащий примерно 900 оснований. При трансляции мРНК человеческого ANP образуется пре-прогормон, состоящий из 151 аминокислоты [17], из которого в результате дальнейшего расщепления образуется молекула pro ANP из 126 аминокислот. Pro-ANP накапливается в гранулах миоцитов предсердий. При этом протеолитический механизм, высвобождающий ANP из аминотерминального фрагмента прогормона до настоящего времени не уточнен. Циркулирующий биологически активный ANP, существующий в двух формах ANP99-126 или ANP1-28, сходен у различных видов млекопитающих и представляет собой последовательность 28 карбокситерминальных аминокислот [27]. Дисульфидные мостики между молекулами цистеина в позициях 105 и 121 придают ANP кольцевидную структуру, необходимую для его биологической активности [30].
Значение cGMP как вторичного мессенджера ANP в норме и при экспериментальном НС.
Для исследования проводили забор 5 мл крови в пробирки с ЭДТА, после центрифугирования отделяли плазму. Полученную плазму замораживали при температуре -20С. Принцип метода основан на связывании антител - поликлональных антител овцы с комплементарным антигеном, которым в данном случае являлся pro ANP. Определение комплекса АГ-АТ осуществляли с помощью ферментативной реакции, в результате которой происходило специфическое окрашивание субстрата, т.е. комплекса антитело-pro ANP. Далее методом калориметрии определяли плотность окраски раствора, по которой вычисляли концентрацию вещества, то есть pro ANP. Процедуру анализа выполняли в соответствии с инструкциями к набору.
У больных ХГН исследовали уровень экскреции с мочой сGMP методом иммуноферментного анализа: 10 мл утренней мочи собирали в сухие пластиковые пробирки и центрифугировали (при 1500 об/мин) в течение 5 минут при комнатной температуре для удаления клеток мочевого осадка, затем забирали надосадочный слой мочи, который до проведения исследования замораживали при температуре -20С. Результат концентрации cGMP выражали в пмоль/мл.
Использовали набор (Assay Designs Correlate-EIA cyclic GMP, США) кроличьих поликлональных антитела к сGMP для конкурентного связывания сGMP. После инкубации при комнатной температуре избытки реагентов удаляли при промывке и добавляли субстрат. После короткой инкубации энзиматическую реакцию останавливали и развившееся желтое окрашивание измеряли с помощью микропланшетного ридера длиной волны 405 нм. Интенсивность развившейся желтой окраски была обратно пропорциональна количеству сGMP, присутствующего в образцах или стандартах. Для расчета концентрации сGMP использовали показания оптической плотности (ОП). Применяли стандарт cGMP Standard – вариант без ацилирования (реакция присоединения ацильной группы карбоновой кислоты, повышает чувствительность метода).
Перед тем как добавить поликлональные антитела к раствору стандарта cGMP он подвергался разведению по определенной методике. Было пронумеровано шесть стеклянных пробирок 12 x 75 мм с №1 по №6. В пробирку №1 вносили 900 мкл буфера для разведения стандарта (рабочий буфер 2 или культуральная среда) и 800 мкл соответствующего раствора для разведения стандарта в пробирки №2-6, затем в пробирку №1 вносили 100 мкл - 5000 пмоль/мл стандарта, затем содержимое тщательно перемешали на вортексе (прибор для интенсивного перемешивания). Из пробирки №1 переносили в пробирку №2 200 мкл раствора и снова тщательно перемешали на вортексе. Такую процедуру повторяли в пробирках №3 - №6. В результате получили серию стандартных разведений с концентрациями 500, 100, 20, 4, 0.8 и 0.16 пмоль/мл, соответственно.
Буфер для промывок приготовляли путем разведения 5 мл поставляемого в наборе концентрата буфера в 95 мл деионизированной воды. Все реагенты оставляли в пробирках при комнатной температуре в течение не менее 30 минут, причем образцы и стандарты дублировали на случай ошибок. Концентрацию cGMP в образцах рассчитали следующим образом:
1. Сначала опредилили «среднюю чистую оптическую плотность связывания» для каждого стандарта и образца вычитанием среднего значения «оптической плотности неспецифического связывания» из среднего значения «оптической плотности связывания», то есть, средняя «чистая ОП» = среднее значение «ОП связывания» -среднее значение «ОП неспецифического связывания».
2. Затем рассчитывали связывание для каждой пары (дублей) стандартов как процент от максимального связывания. При этом использовали следующую формулу: % связывания = «чистая ОП» x 100 / «чистая ОП». 3. При помощи графической бумаги (Logit-Log) отмечали точки «процента связывания» против концентраций cGMP в стандартах с построением калибровочной кривой. Концентрацию cGMP в исследуемых образцах определили интерполяцией на точки калибровочной кривой, при этом полученная линия имела уклон 1.060 и коэффициент корреляции 0.998.
Параметры используемого набора определяли в соответствии с указаниями перечисленными в протоколе оценки Национального Комитета по Клиническим Лабораторным Стандартам (NCCLS).
Чувствительность метода была рассчитана на основании сравнения средней оптической плотности шестнадцати (16) повторов максимального связывания со средней оптической плотностью шестнадцати (16) повторов стандарта № 6. Предел чувствительности метода равен концентрации человеческого cGMP, соответствовавшей двум стандартным отклонениям от нуля по калибровочной кривой. Воспроизводимость метода внутри серии рассчитали многократным тестированием (n=16) образцов с низкой, средней и высокой концентрацией cGMP в одной постановке.
Для статистического анализа полученных данных был использован пакет прикладных программ STATISTICA 6,0 и SPSS 11.5. На основании критериев Шапиро-Вилка и 2 Пирсона было оценено нормальное распределение исследуемых показателей. При сравнении параметров, имевших ненормальное распределение, использовали критерий Манна-Уитни или критерий Крускалла-Уоллиса. Определяли медиану, разброс величин по отношению к медиане по показателю интерквартильного размаха (25%, 75% процентили). В тексте работы все значения представлены в виде медианы, в фигурных скобках указан интерквартильный размах. Корреляционный анализ проводили методом ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости для всех статистических данных принимали равным 0,05.
Клинико-лабораторные методы исследования
Мы показали, что параллельно изменениям плазменного уровня предсердного натрийуретического пептида у больных ХГН происходят изменения экскреции с мочой и его вторичного мессенджера cGMP. Уровень экскреции с мочой cGMP при ХГН в целом был ниже,чем в контрольной группе (здоровые лица),р 0,05. Также как и при изучении плазменного уровня pro ANP, отмечена зависимость степени снижения экскреции cGMP от активности ХГН. У больных протеинурическими формами ХГН уровень экскреции cGMP был более низким по сравнению не только с контролем (здоровые лица), но и больными неактивной формой ХГН (р 0,05). У больных с НС, особенно в сочетании с ПН уровень экскреции cGMP был самым низким -16,07 {13,09-40,28}, отличаясь достоверно от уровня экскреции cGMP больных менее активной формой с умеренным МС –52,11 {38,78-78,05} пмоль/мл (р0,05). В тоже время, у больных неактивной формой ХГН уровень мочевой экскреции cGMP практически не отличался от здоровых (р0,05). Связь низкой экскреции cGMP с высокой активностью ХГН подтверждена на основании сильной прямой корреляции этого показателя с уровнем сывороточного альбумина (R=0,51,p 0,01) и обратной корреляции с величиной суточной ПУ (R-0,42,p 0,05). В результате проведенного многофакторного регрессионного анализа в той же группе больных активными протеинурическими формами ХГН, нами не выявлено связи величины экскреции cGMP с САД (Beta 0,02, р-0,43), СКФ (Beta -0,1, р-0,62), экскрецией натрия (Beta 0,04,p-0,56), но отмечена связь экскреции cGMP с белковыми показателями крови и мочи, в первую очередь сильная прямая связь с уровнем альбумина сыворотки крови (Beta 0,85, p-0,043), как было выявлено и при корреляционном анализе. На основании многофакторного анализа мы провели сопоставление индивидуальных показателей (cGMP и pro ANP) с клиническими признаками активности ХГН. Этот анализ проведен среди больных протеинурическими формами ХГН, у которых можно было проследить и ретроспективно оценить результат течения (исход) ХГН в последующие 1-1,5 года. Больные активным прогрессирующим течением ХГН, у которых к концу 1-1,5 лет наблюдения наросла ПН, характерен изначально высокий уровень плазменного pro ANP, а больные, у которых показателем сохраняющейся через 1-1,5 года активности ХГН был персистирующий рефрактерный НС, отличались исходно низкой экскрецией cGMP с мочой.
Для подтверждения значения повышенного плазменного уровня pro ANP и низкой экскреции с мочой cGMP как предикторов активности/прогрессирования ХГН, проявляющегося персистирующей высокой ПУ без или с ПН, нами были построены ROC-кривые. Площадь под кривой (AUC), построенной для определения прогностического значения плазменного уровня proANP составила 0,875. Согласно этим данным ROC кривой, значения плазменного уровня pro-ANP у пациентов с ХГН более 4,68 пмоль/л с чувствительностью 75,00% и специфичностью 100% являются свидетельством неблагоприятного прогноза течения - прогрессирования ХБП независимо от исходного уровня СКФ. Площадь под кривой (AUC), построенной для определения прогностического значения мочевого показателя cGMP составила 0,778. Согласно этим данным ROC-кривой значения cGMP ниже 43,56 пмоль/мл с чувствительностью 93,33% и специфичностью 66,67% свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе течения ХГН - сохранении его активности с персистенцией НС через 1-1,5 года независимо от исходного уровня СПУ.
Полученные нами данные о значении плазменного уровня proANP у больных с активными протеинурическими формами ХГН как независимого предиктора развития ПН можно объяснить, исходя из современных данных литературы. ANP в физиологических условиях обладает способностью вызывать дилатацию афферентной артериолы и сужение эфферентной артериолы, то есть, способствовать увеличению внутригломерулярного давления с последующим нарастанием СКФ [119]. Однако, как показано в экспериментальных работах, при развитии НС из-за присущего этому состоянию снижения протеазы корин нарушается превращение proANP в ANP, в результате чего происходит накопление в плазме крови функционально неактивного pro ANP [96]. В условиях дефицита активного ANP создаются предпосылки к формированию ПН [51]. Кроме того, при снижении активного ANP, нарушается способность ANP вызывать расслабление гладкомышечных мезангиальных клеток с увеличением фильтрационной поверхности капиллярных петель [125]. Снижение активной формы ANP у больных прогрессирующими протеинурическими формами ХГН дают ключ к пониманию выявленных нами у этой категории больных изменений уровня экскреции с мочой cGMP [57]. Низкий уровень экскреции cGMP можно понять с точки зрения соотношения его как вторичного мессенджера ANP с уровнем активной формы ANP (чем ниже уровень ANP, тем ниже продукция его вторичного мессенджера-cGMP) [56], во вторых, через взаимодействие cGMP с почечным NO [115]. В эксперименте продемонстрировано, что при добавлении к культуре подоцитов NO повышается продукция этими клетками cGMP, который контролирует структуру цитоскелета подоцитов, предотвращая его распластывание [133]. При снижении содержания NO в результате его участия в процессах свободного радикального окисления или вследствие накопления эндогенной NO-синтазы при потере массы функционирующей почечной паренхимы нарушается синтез cGMP в подоцитах [116]. Способность подоцитов к продукции cGMP в настоящее время установлена [101,104]. Показано также, что cGMP играет важную роль в регуляции подоцитарной функции через участие в экспрессии регуляторных белков ножек подоцитов-нефрина и подоцина [88]. В нашем исследовании мы получили четкую обратную корреляцию между величиной ПУ и уровнем экскреции cGMP с мочой. Самый низкий уровень экскреции cGMP был выявлен нами у больных с наиболее активными формами нефрита, протекающими с тяжелым рефрактерным длительно персистирующим НС. Свидетельством важного значения этого механизма является показанное в экспериментальных условиях на примере диабетической нефропатии повышение внутриклеточного уровня cGMP в подоцитах (и в сыворотке крови) в ответ на введение варденафила (вещества, ингибирующего фосфодиэстеразу 5 и таким образом препятствующего расщеплению cGMP) что ведет к снижению ПУ, уменьшению повреждения подоцитов, восстановлению экспрессии нефрина и подоцина, которые являются главными структурными компонентами щелевой мембраны [33,104].
Определение уровня экскреции cGMP с мочой больных ХГН
Пациентка Бурцева (и/б № 3719/49809/12), 43 лет больна с 2011г,когда впервые отметила появление отеков голеней и стоп. При обследовании по м/ж выявлена высокая ПУ, умеренная ЭУ, выраженный отечный синдром вплоть до анасарки (суточная ПУ 4-8 г/сут, альбумин сыворотки крови 13 г/л). Диагностирован ХГН. Начата иммуносупрессивная терапия, сначала ПЗ внутрь в сочетании с «пульс»-терапией, затем на короткое время присоединен ЦФА. Через 2 месяца лечения положительной динамики не достигнуто, сохранялся НС, отмечено нарушение функции почек (ХБП II). В связи с этим проведена биопсия почки: биоптат представлен 13 клубочками. Полнокровие капилляров большинства клубочков. Расширение мезангиального матрикса. Много субэндотелиальных и внутримезангиальных депозитов. Клубочки дольчатого вида. Единичные спайки петель капилляров. Слабо выраженная пролиферация мезангиальных клеток. Просвет проксимальных клубочков расширен, в просвете немного белковой жидкости и единичные эритроциты. В некоторых собирательных трубочках гиалиновые массы. Заключение: морфологическая картина соответствовала мезангиокапиллярному нефриту. К проводимой терапии ПЗ присоединен микофенолата мофетил в дозе 2 г/сут, который больная принимала амбулаторно в течение месяца,затем в связи с нарастанием тяжести НС в январе 2012г госпитализирована в клинику нефрологии,внутренних и профессиональных болезней им Е.М.Тареева ПМГМУ им И.М.Сеченова. При обследовании в клинике: выраженный отечный синдром: асцит,анасарка, высокая ПУ (6 г/сут), низкий уровень альбумина сыворотки (19 г/л),кроме того диагностировано нарушение функции почек (СКФ 60 мл/мин).В этот период времени были исследованы биомаркеры: уровень proANP в плазме крови был пограничным (3,92 нмоль/л), экскреция cGMP с мочой значительно снижена (23,56 пмоль/мл). Больной усилена иммуносупрессивная терапия, проводились «пульсы» ПЗ в сочетании с ЦФА (с января по декабрь 2012г было суммарно введено ПЗ 16750 мг, ЦФА 6000 мг). В результате этой терапии удалось достичь нормализации функции почек с увеличением СКФ до 90 мл/мин, уменьшения отечного синдрома. Однако НС сохранялся. Рекомендована терапия микофенолата мофетилом длительно в сочетании с приемом ПЗ внутрь.
Таким образом, тяжесть течения заболевания у больной определялась в первую очередь персистирующим выраженным НС резистентным к стандартной иммуносупрессивной терапии как признак сохраняющейся активности ХГН. Показатель pro ANP в плазме крови не достиг установленного нами прогностически неблагоприятного уровня (4,68 нмоль/л), став предиктором нормализации СКФ. В то же время низкая экскреция cGMP (43,56 пмоль/мл) давала основание предполагать высокий риск сохранения активности ХГН в виде длительной персистенции тяжелого НС с его потенциальной нефротоксичностью. С учетом этого можно считать обоснованное продолжение больному терапии иммуносупрессантами.
Пациент Маров А.Ю., 31 года (и/б №1260/16177/2013). Летом 2010г впервые отметил появление отеков голеней и стоп, которые нарастали и к осени 2010г достигли степени анасарки. Со слов больного, при обследовании по месту жительства выявлялась ПУ, повышение СОЭ. Терапия не назначалась. В июне
2011г диагностирован нефротический синдром (суточная ПУ 12,5 г/сут,альбумин сыворотки крови 27 г/л,гиперхолестеринемия). Начата активная иммуносупрессивная терапия «пульсы» метипреда (МП) в суммарной дозе 3 г и ЦФА 1г с последующим переходом на прием МП внутрь 60 мг/сут. В результате лечения регрессировали отеки (масса тела снизилась на 20 кг; но продолжала сохраняться выраженная суточная ПУ до 3-4 г/сут) при сохранной функции почек. Начато постепенное снижение дозы МП до 16 мг/сут к февралю 2012г и далее до поддерживающей-12 мг/сут.
С мая 2012г наблюдается клиникой нефрологии,внутренних и профессиональных болезней им Е.М.Тареева.. При поступлении в клинику по-прежнему выявлялась ПУ нефротического и субнефротического уровня (3,5-2 г/сут), функция почек в пределах нормы. Выполнена биопсия почки: биоптат почки представлен корковым слоем (7 клубочков). В клубочках отмечаются минимальные изменения: очаговое утолщение базальной мембраны клубочка (БМК), очаговое расширение мезангия, слабая очаговая пролиферация мезангиоцитов (2-3 клетки). Эпителий извитых канальцев в состоянии белковой дистрофии и нефрогидроза. Очаговый склероз стромы. Амилоида не найдено. При иммуногистохимическом исследовании не обнаружено фиксации IgA,G,M,C3, и -цепей. Заключение: исключить ФСГС полностью нельзя.
Продолжена терапия МП 12 мг/сут,к которой присоединен циклоспорин А 200 мг/сут внутрь с последующим увеличением дозы до 275 мг/сут. В этот период времени был исследован уровень экскреции cGMP с мочой больного,который оказался равным 47,29 пмоль/л, т.е. выше 35,14 пмоль/мл –того уровня,который по данным ROC-кривой может указать на риск неблагоприятного течения НС у больного ХГН. Очередная госпитализация в клинику в апреле 2013г. Отмечена значительная положительная динамика в состоянии больного (ПУ 0,4 г/сут, нормальные белковые показатели крови, сохранная функция почек (креатинин сыворотки 0,99 мг/дл, СКФ 166 мл/мин). В связи с ремиссией ХГН, рекомендовано снижение дозы циклоспорина А и метипреда. Таким образом, у больного ХГН (морфологическая картина ФСГС), дебютировавшего с тяжелого НС, несмотря на активную терапию кортикостероидами (в дебюте также и ЦФА), не удалось купировать НС, который длительно (около 2 лет) персистировал.
Высокий уровень экскреции cGMP с мочой, выявленный у данного конкретного больного с сохраняющейся высокой ПУ, стал предиктором хорошего прогноза течения ХГН и НС, обоснованием продолжения активной иммуносупрессивной терапии с реальной возможностью достижения ремиссии. У данного больного усиление кортикостероидной терапии и циклоспорином А в адекватной дозе позволило преодолеть рефрактерность НС и добиться ремиссии ХГН.
Эти примеры демонстрируют возможность практического применения изученных биомаркеров, особенно благодаря использованию неинвазивного подхода, для персонифицированной оценки прогноза течения ХГН и выбора тактики лечения. ГЛАВА 4.
Проблема натрийуретических пептидов, долгое время представлявшая интерес главным образом с точки зрения ее участия в генезе сердечной недостаточности, в настоящее время приобрела значение как важная нефрологическая проблема [35]. Это значение вытекает из многочисленных экспериментальных исследований и исследований, проведенных в клинических условиях, доказывающих важную роль этих натрийуретических пептидов в функционировании канальцевых транспортных систем почек и формировании НС [9]. НС по-прежнему рассматривается как клинический эквивалент активности ХГН. НС является частым проявлением ХГН, особенно его протеинурических форм (фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия, болезнь минимальных изменений).