Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Система комплемента 9
1.1.1 Альтернативный путь активации системы комплемента (АПК) 11
1.1.2. Регуляция системы комплемента 14
1.1.3. Исследования системы комплемента 16
1.2. Микроангиопатические синдромы 18
1.2.1. Тромботическая микроангиопатия (ТМА) 18
1.2.2. Типичный гемолитико-уремический синдром (STEC-ГУС) 24
1.2.3. Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС/ комплемент-опосредованная ТМА) 26
1.2.4. Катастрофический антифосфолипидный синдром 32
1.2.5. Поражение почек при ТМА 39
1.2.6. Экстраренальные проявления при ТМА 41
1.3. Роль комплемента в развитии ТМА 43
1.4. Заключение по обзору 48
Глава 2. Материалы и методы 50
2.1. Характеристика больных 51
2.2 Дизайн исследования 51
2.3. Обследование больных 54
2.4. Исследование системы комплемента 56
2.5. Морфологическое исследование ткани почки 58
2.6. Дополнительные визуализирующие методы исследования 59
2.7 Генетическое обследование 60
2.8. Статистический анализ 61
Глава 3. Результаты собственных исследований 63
3.1. Клинико-лабораторная характеристика больных КАФС и АГУС 63
3.1.1. Гематологические проявления 63
3.1.2 Предрасполагающие факторы (триггеры) 64
3.1.3. Характеристика дебюта острого эпизода ТМА 68
3.1.4. Характеристика поражения почек 70
3.1.5. Артериальная гипертензия (АГ) 79
3.1.6. Экстраренальные проявления ТМА 80
3.2. Лечение 94
3.3. Исходы 97
3.4. Изменения системы комплемента 112
3.4.1. Факторы комплемента и поражение почек 112
3.4.2. Факторы комплемента и гематологические маркеры ТМА 113
3.5. Генетические варианты системы комплемента у пациентов АГУС 113
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 117
Заключение 134
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список сокращений 137
Список литературы 138
- Тромботическая микроангиопатия (ТМА)
- Роль комплемента в развитии ТМА
- Характеристика поражения почек
- Генетические варианты системы комплемента у пациентов АГУС
Тромботическая микроангиопатия (ТМА)
ТМА представляет собой клинико-морфологический синдром, характеризующий поражение сосудов микроциркуляторного русла. Морфологической основой ТМА является особый тип повреждения сосудов, представленный отеком эндотелиальных клеток с их отслойкой от базальной мембраны, расширением субэндотелиального пространства с накоплением в нем аморфного мембраноподобного материала и образованием тромбов, содержащих тромбоциты и фибрин, что приводит к окклюзии просвета сосуда, вызывая развитие ишемии органов и тканей [12]. Клинически ТМА проявляется тромбоцитопенией, развивающейся вследствие потребления тромбоцитов в процессах распространенного тромбообразования, микроангиопатической гемолитической Кумбс-негативной анемией в следствие механического гемолиза, обусловленного ра зрушением эритроцитов в суженном многочисленными тромбами микроциркуляторном русле, лихорадкой и поражением различных органов, главным образом, почек и ЦНС. Уникальной особенностью ТМА является существование нескольких нозологических форм, различных по этиологии и патогенезу, но имеющих при этом общую гистологическую основу и сходные клинические проявления. Традиционно ТМА разделяют на первичные и вторичные формы. К первичным вариантам ТМА относят ТТП, типичный и атипичный ГУС. Вторичные формы развиваются при разнообразных клинических ситуациях, связанных с беременностью, злокачественными опухолями и противоопухолевой терапией, употреблением целого ряда лекарственных средств, системными заболеваниями и пр ., которые с егодня предлагают рассматривать как дополнительные комплемент-активирующие состояния [94]. Такой подход, очевидно, указывает на признание важной роли системы комплемента в патогенезе различных форм ТМА. Попытку создать классификацию, основанную на этиологическом принципе, предприняли участники Европейской п едиатрической группы по изучению аГУС под руководством G.Remuzzi. Так, было предложно разделить ТМА на формы с известной этиологией, в которую включают ГУС и ТТП, и с неизвестной, включающей большинство вторичных форм форм [14] , таблица 1.
История изучения ТМА начинается с 1924 г., когда американский клиницист и патолог Eli Moschcowitz на заседании Нью-Йоркского Патологического Общества представил историю болезни 16-летней девочки с лихорадкой, анемией, петехиальными высыпаниями, развитием ишемического инсульта и острой левожелудочковой недостаточностью, умершей через 6 дней от дебюта этого неизвестного до той поры заболевания. На секции были обнаружены множественные гиалиновые тромбы в терминальных артериолах и капиллярах внутренних органов. Описанная клиническая ситуация позже получила название болезни (или синдрома) Мошковица [90].
В 1947 г. для наименования этого заболевания в медицинскую практику был введён термин “тромботическая тромбоцитопеническая пурпура” (ТТП) [59]. Термин ТМА был предложен W.S. Symmers в 1952 г. для замены термина ТТП. Однако с этого времени используются оба термина: ТМА для обозначения сначала, главным образом, морфологического синдрома, а теперь уже и группы заболеваний; ТТП-для обозначения нозологической формы. В 1955 г. C.Gasser и соавт. опубликовали свое наблюдение 5 детей неизвестным ранее заболеванием, проявляющимся Кумбс-отрицательной гемолитической анемией, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью, назвав этот симптомокомплекс гемолитико-уремическим синдромом (ГУ С) [46]. В дальнейшем было установлено, что большинство случаев ГУС развивается после кишечной инфекции, и лишь у небольшого числа больных (около 10%) отмечалось развитие данного синдрома без предшествующей диареи [123]. Таким образом, для обозначения постдиарейной ТМА утвердился термин «типичный ГУС», а для остальных, не связанных с диареей - атипичный. Последний по своим клиническим проявлениям больше напоминал ТТП и, в отличие от типичного ГУС, нередко развивался у взрослых и был склонен к рецидивированию. Это послужило основанием для создания в 70-х годах первой классификации ТМА:
Типичный ГУС или Д (+) ГУС, ассоциированный диареей или постдиарейный
(Д-) ГУС- не связанный с диареей (спорадический или атипичный)
ТТП В настоящее время обозначения Д(+) и Д(-) ГУС следует считать устаревшими [42].
На протяжении многих лет считалось, что ТМА является морфологической основой только двух болезней – гемолитико-уремического синдрома и тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Дифференциальный диагноз этих дву х вариантов ТМА у взрослых вызывал значительные затруднения, поэтому при формулировке диагноза у взрослого контингента больных с 1987 г. и до последнего времени использовали обозначение обеих форм: ГУС/ТТП. С 1982 г. в мировой литературе появились сообщения об обнаружении в крови больных ТТП сверх-крупных мультимеров фактора Виллебранда (vWF), которые способствовали усилению а грегации тромбоцитов, приводя к последующему распространенному микроциркуляторному тромбообразованию [87]. Было т акже установлено, что в плазме здоровых лиц с верхкрупные мультимеры vWF быстро расщепляются, что легло в основу предположения о наличии дефицита компонента плазмы, расщепляющего мультимеры vWF у больных с ТТП. В 1996 г. В плазме крови идентифицирован фермент ADAMTS-13, расщепляющий сверхкрупные мультимеры vWF и способствующий, таким образом, ограничению роста тромбов в микроциркуляторном русле. В 1998 г. исследования M.Furlan et al. подтвердили наличие тяжелого дефицита ADAMTS-13 (менее 5 %) у больных с ТТП, как наследственного, связанного с мутациями гена ADAMTS-13, так и , в большинстве случаев приобретенного (90%), за счет продукции аутоантител к данному белку [72]. Позднее было показано, что больные с ГУС также имели дефицит ADAMTS-13, но значительно менее выраженный (более 50%) [86], обусловленный не дефектом синтеза или ингибированием данного энзима, а его потреблением в процеcсе расщепления множественных микроциркуляторных тромбов. Таким образом, с конца 90-х годов ADAMTS-13 стали использовать как лабораторный маркер, позволяющий не только диагностировать ТТП, но и дифференцировать ее от других форм ТМА. В то же время были достигнуты значительные успехи в понимании этиологии и патогенеза гемолитико-уремического синдрома, что позволило окончательно разграничить классические варианты ТМА. С 1974 г. появились публикации о низком уровне СЗ компонента комплемента у больных аГУС , что объяснялось активацией системы комплемента с потреблением этого компонента [26, 131]. В 1981 г английские исследователи выявили у 8-и месячного мальчика с аГУС крайне низкое содержание СЗ и фактора Н (СFH). Аналогичные изменения были обнаружены и у других членов семьи ребенка, что позволило предположить генетическую природу заболевания [135]. В 1998 г. группа ученых под руководством Т.Goodship установила связь между развитием аГУС и мутациями в участке хромосомы lq32, в настоящее время известном как кластер комплемента, гены которого кодируют синтез различных комплементарных факторов, в том числе и CFH - основного регуляторного белка АПК [137]. Таким образом, с конца 90-х годов, была окончательно установлена первостепенная роль изменений системы комплемента в патогенезе аГУС, а их генетические основы уточняются до настоящего времени. Так, на сегодняшний день известно оло 150 генетических вариантов CFH, клинически ассоциированных с развитием аГУС [71].
Одновременно активно изучались аспекты патогенеза типичного ГУ С. В 1983 г. был открыт цитотоксин энтерогеморрагической Escherichia coli [62], позже получивший название шига-токсина, а в 1985 г установлена его патогенетическая роль в развитии ГУС [42]. В связи с этим, позднее, типичный ГУС, ранее называвшийся постдиарейным или Д+ГУС, получил название STEC-ГУС (Shigaoxin продуцирующая Esherihia Coli), а атипичный ГУС, ранее именовавшийся «неассоциированным с диареей» ли -ГУС «комплемент-опосредованной ТМА».
Роль комплемента в развитии ТМА
Все тромботические микроангиопатии характеризуются развитием протромботического статуса, который о многих лучаях может быть обусловлен нарушениями работе системы комплемента. Основным повреждающим фактором ри любой ТМА является распространенное тромбообразование в микроциркуляторном русле различных органов вследствие повреждения или дисфункции эндотелия. Очевидным последствием этого, независимо от триггерного фактора и механизма повреждения эндотелия, является активация системы гемостаза. Системы комплемента и гемостаза имеют много общего (рис.5). В физиологических условиях им присущи защитные функции, однако избыточная их активация может привести к катастрофическим последствиям. Обе системы активируются каскадным путем на поверхности эндотелия и клеток крови , и в значительной мере зависят от работы белков-регуляторов.
В обычных условиях эндотелий, поверхность клеток, базальная мембрана и компоненты соединительной ткани покрыты отрицательно заряженным слоем гликозаминогликанов, сиаловыми кислотами и/или фосфолипидами, которые обеспечивают атромботический статус и защищают клетку от активированного комплемента (рис.6, 1). Система комплемента не вступает во взаимодействие с защищенной поверхностью и определяет эту клетку как «свою». При повреждении клеточной мембраны система комплемента распознает данную клетку кк «чужую» и активируется, приводя к формированию МАК, в результате чего клетка погибает и утилизируется. При нормальных условиях данный процесс имеет важное биологическое значение для удаления нежизнеспособных и патологических клеток организма и четко регулируется CFH. Однако при массивном повреждении клеточной мембраны такими факторами, как шига-токсин или АФА, и ри нарушении функции регуляторных белков активация системы комплемента может приобрести неконтролируемый характер привести развитию так называемых «аутореактивных синдромов» (рис.6, 2)[80]. Кроме комплемент-опосредованной ТМА, к аутореактивным синдромам можно отнести болезнь плотных депозитов и С3-гломерулонефрит [27]. В отличие от аутоиммунных заболеваний, таких как СКВ, например, аутореактивные синдромы развиваются из-за избыточной активации компонентов врожденного иммунитета, а не из-за нарушенной работы приобретенного иммунитета с участием антител и Т-лимфоцитов.
В результате воздействия на организм комплемент-активирующих состояний и генетически обусловленного дефекта в работе АПК на поверхности клеток эндотелия усиливается образование МАК. В эксперементе ex vivo было показано, что сыворотка больных аГУС вызывает депозицию С5b-9 на поверхности культуры эндотелиальных клеток. Такой результат был получен для всех больных аГУС, независимо от идентифицированных генетических вариантов, а также у пациентов без таковых [64]. Эти данные указывают на более важное значение в патогенезе аГУС именно локальной активации АПК на поверхности эндотелия, по сравнению с активацией в жидкой фазе. Кроме общеизвестного литического действия, МАК также может стимулировать секрецию мультимеров фактора Виллебранда, влиять на активность протромбиназы тканевого фактора, что риводит трансформации атромботического фенотипа эндотелия в протромботический [119, 129]. Кроме того, МАК способен напрямую активировать тромбоциты за счет деполяризации мембраны с последующей секрецией содержимого тромбоцитарных гранул и высвобождением прокоагулянтов. Данные эффекты были продемонстрированы в серии экспериментов, в которых тромбоциты добавляли сыворотку пациентов с аГУС in vitro. Усиление функции тромбоцитов оценивали по экспрессии CD-40L на их поверхности и по увеличенной секреции Р-селектина тканевого фактора. Еще одним доказательством активирующего влияния комплемента на тромбоциты является сниженная активность последних у С3-дефицитных мышей.
Патологическая активация системы комплемента, обусловленная изменениями генов регуляторных елков и/или воздействием мощных триггерных факторов, например, инфекции или травмы, приводит с одной стороны, к атаке комплемента на мембраны клеток, контактирующих с плазмой, а с другой - к развитию С5а-ассоциированного воспаления у пациентов с аГУС [81]. В дополнение к механическому повреждению эритроцитов, проходящих через суженные просветы осудов малого калибра, происходит лизис эритроцитов а чет разрушения мембран комплексом мембранной атаки. Результатом этих процессов становится попадание в кровоток гемоглобина и фрагментов мембран, отражением чего является снижение концентрации гаптоглобина и повышение уровня ЛДГ. Воздействие МАК на эндотелий приводит к осмотическому лизису клеток за счет проникновения в них ионов Na. Дополнительным фактором гибели эндотелия служит приток в клетку ионов Са, приводящий к повреждению клеточных мембран. Аналогичные изменения происходят с лейкоцитами и тромбоцитами, что едет повышенной прокоагулянтной активности с тенденцией к тромбообразованию [107].
Возможно и обратное взаимодействие между истемой гемостаза комплемента. Как упоминалось выше, система комплемента может активироваться компонентами свертывающей системы крови (рис.5) [75, 102] Так, в экспериментальных исследованиях было установлено, что тромбин обладает активностью С5 конвертазы, приводя к генерации анафилотоксина С5а в отсутствие С3, что указывет на существование тромбин-зависимого пути активации комплемента [5]. Другие экспериментальные работы показали, что активировать систему комплемента, воздействуя на С3 и С5 компоненты, может, помимо тромбина, ряд факторов плазменного каскада коагуляции - IХа, Xа, XIа, а также плазмин [5] (рис.5). Вклад в активацию АПК вносят также тромбоциты. Оказалось, что их активация, вызванная тромбином, приводит к экспрессии Р-селектина на мембране этих клеток, что, в свою очередь, активирует АПК на поверхности тромбоцитов [129]. Таким образом, при любой ТМА, по-видимому, и система комплемента может влиять на систему гемостаза, и компоненты свертывающей системы крови способны активировать комплемент. Эти взаимодействия могут обьяснить ричину активации комплемента даже у больных с ТТП, механизм развития которой напрямую не связан с патологией комплемента. В исследовании Cataland et al. было показано значительное увеличение концентрации комплементарных факторов СЗа, С5а, С5Ь-9 и ВЬ у 38 пациентов с ТТП, хотя и менее выраженное чем у пациентов с аГУС [27]. При ТТП комплемент может вторично активироваться вследствии активации тромбоцитов, а также при повреждении эндотелия и выброса большого количества тромбина[81]. Возможно, тромбин-опосредованная активация комплемента имеет значение и при КАФС.
Характеристика поражения почек
Двумя ведущими синдромами, характеризующими поражение почек у больных с КАФС и аГУС, оказались ОПП и синдром сосудистой нефропатии (рис.10).
Синдром сосудистой нефропатии достоверно преобладал у больных с КАФС (п=20, 66,7%), а среди больных аГУС выявлен в 18,4 % случаев (п=9), р=0,000. Нарушение функции почек было представлено повышением уровня креатинина разной степени выраженности как стойкое, так и транзиторное и снижением СКФ, не соответствующим критериям ОПП. Артериальная гипертония у этих пациентов, как правило, являлась ведущим симптомом и носила тяжелый, а иногда и злокачественный характер. Мочевой синдром был представлен изолированной гематурией разной степени выраженности, протеинурией или сочетанием гематурии и протеинурии. Медиана суточной протеинурии у больных с синдромом сосудистой нефропатии в группе КАФС составила 1,1 г/сут [0,3; 3,0], а в группе аГУС 1,6 г/сут [0,26; 1,64]. Острое почечное повреждение (ОПП) было зарегистрировано у 36-и больных аГУС (81,6%), а среди больных КАФС встречалось достоверно реже (п=7; 26,7%), р=0,000.
Следует отметить, что у 2-х больных КАФС (6,7%) в момент острого эпизода имелся изолированный нефротический синдром, который развивался одновременно с поражением других органов и во всех случаях имел тяжелое течение с протеинурией от 6 до 25 г/сут. У 4-х (8,1%) больных аГУС также зарегистрирован НС, однако в сочетании с ОПП. Мы полагаем, что последний не был напрямую связан с острой ТМА, хотя нельзя исключить, что ишемическое повреждение почек, обусловленное ею, могло внести определенный вклад в нарастание протеинурии. По-видимому, у двух больных с КАФС нефротический синдром развился в рамках активности системной красной волчанки (СКВ) и волчаночного нефрита, в частности, диагностированного за несколько лет до развития катастрофической ситуации, так как обострение СКВ является известным триггером КАФС. Гистопатология почек
Морфологическое исследование ткани почки проведено 12 (40%) больным с КАФС : в 6 случаях при ПАФС (50%) и в 6 – вторичным АФС при СКВ (50 %), и 26 (53,1%) больным с аГУС. В 10-и случаях КАФС и 24 – аГУС исследовались почечные биоптаты, а в 2-х случаях КАФС и 2-х – аГУC – аутопсийный материал.
У 5-и больных с СКВ биопсия была выполнена по поводу активного волчаночного нефрита до развития катастрофического эпизода. Во всех случаях были выявлены признаки волчаночного нефрита в сочетании с ТМА. Причем, у одной из пациенток морфологические признаки хронической ТМА были выявлены за 8 лет до р азвития КАФС, в отсутствие клинических проявлений как ТМА, так и АФС.
В 17 случаях при аГУС и в 5-ти при КАФС были выявлены признаки острой тромботической микроангиопатии. У меньшей части пациентов как при КАФС (16,0%), так и при аГУС (19,2%) в ткани почки преобладали признаки хронической ТМА (рис. 11).
Показатели функции почек
Характеристика функции почек у больных КАФС и аГУС представлена в таблице 5. Мы оценивали медиану максимального значения креатинина и расчетную СКФ по формуле CKD-EPI в момент острого эпизода и в его исходе (как правило, перед выпиской из стационара). Показатель конечной СКФ и уровня креатинина определяли только у больных, не достигших почечного исхода на момент окончания острого эпизода (у 13 пациентов с КАФС и у 16 -аГУС). У больных аГУС степень нарушения функции почек была достоверно более выраженной. Также в группе аГУС больше больных достигли почечного исхода (44,9% vs 30%), (таб.6). Однако среди больных аГУС, не достигших почечного исхода, наблюдалось значительное увеличение СКФ при выписке из стационара, а в некоторых случаях (п=7, 14,3%) даже полное восстановление последней. Так, медиана СКФ у больных аГУС в исходе острого эпизода увеличилась более чем в три раза по сравнению с показателями острого периода (с 14 до 51 мл/мин, р=0,007), тогда как у больных КАФС почечная функция, хотя и была нарушена в меньшей степени, но в дальнейшем практически не изменилась (с 45 до 49 мл/мин, р=0,918), (рис.12).
В группе КАФС отмечена прямая достоверная связь СКФ в исходе с количеством тромбоцитов в острый период (г =0,449; р=0,036) и с уровнем гемоглобина (г =0,565; р=0,006). Таким образом, больные КАФС с меньшей выраженностью анемии и тромбоцитопении имели лучший почечный прогноз.
В группе аГУС взаимосвязи между гематологическими показателями и СКФ не выявлено. Однако обнаружена сильная обратная связь СКФ с уровнем систолического АД (rs=-0,605, p=0,002). Таким образом у больных с высокими цифрами АД в группе аГУС СКФ в исходе острого эпизода была меньшей, чем у больных с умеренной артериальной гипертензией, что по-видимому, позволяет предполагать вклад АГ в нарушение функции почек при ТМА.
У пациентов с аГУС функция почек может восстановиться при условии своевременно начатой плазмотерапии. Эту возможность иллюстрирует клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение 2
Больной, 32 лет. С 27 лет страдает рецидивирующими приступами острого панкреатита, возникающими, как правило, после диетических погрешностей: жареная, жирная, острая пища. В ноябре 2011г. во время очередного приступа острого панкреатита, при обследовании отмечены анемия (Hb 112 г/л), небольшая тромбоцитопения (145 тыс. в мкл.), уровень креатинина 1,4 мг/дл без изменений в анализах мочи. При МРТ брюшной полости выявлена картина хронического панкреатита с панкреатической гипертензией и признаками дуоденальной дистрофии. Выполнена субтотальная резекция двенадцатиперстной кишки с формированием холедохопанкреатоеюноанастомоза, дуоденоэнтероанастомоза. В течении года после операции состояние и самочувствие пациента были удовлетворительными. В сентябре 2012 г. после нарушения диеты появились боли в эпигастральной области, иррадиирущие в правую и левую поясничную области, тошнота, рвота, неустойчивый стул. Впервые отмечено повышение АД до 150/90 мм. рт. ст. и снижение остроты зрения на левый глаз. Госпитализирован в хирургическую клинику УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Диагноз острого панкреатита подтвержден лабораторными данными (повышением уровня амилазы крови и диастазы мочи). Впервые отмечено нарастание уровня реатинина до 3,7 мг/дл, снижение числа тромбоцитов до 140 тыс. в 1 мкл., анемия со снижением Hb до 105 г/л, умеренный мочевой синдром, (ПУ до 0,3 г/л, эритроциты до 5-7 п/зр). В результате проводимой консервативной инфузионной, дезинтоксикационной терапии, лечения ферментными препаратами признаки острого панкреатита были купированы, однако анемия и тромбоцитопения прогрессировали (гемоглобин 66 г/л, число тромбоцитов 25 тыс. в 1 мкл.) уровень креатинина крови повысился до 10 мг/дл. Течение болезни осложнилось профузным носовым кровотечением (потерял 1л крови), в связи с чем проводились массивные трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП) в объеме до 2 л в сутки, эритроцитной массы 1л в сутки. Носовое кровотечение было остановлено. В связи с неясностью диагноза для дальнейшего обследования и лечения пациент переведен в Клинику нефрологии им. Е.М. Тареева. При поступлении тяжесть состояния определялась ОПП и выраженной анемией, беспокоили резкая слабость и снижение остроты зрения на левый глаз. Отмечалась умеренная АГ (АД 150/90 мм.рт.ст.) Несмотря на высокий уровень креатинина, диурез не уменьшался.
Нормальные значения АЧТВ и фибриногена дали основание отвергнуть предположение об остром ДВС-синдроме. При дополнительном обследовании выявлено снижение уровня гаптоглобина до 0,100 г/л (норма от 0,610 г/л), увеличение ЛДГ до 920 ЕД/л (норма до 480 ЕД/л), нормальный уровень ADAMTS-13 (98%) и отсутствие антифосфолипидных антител, что позволило установить диагноз аГУС. В отделении было начато лечение ежедневными трансфузиями СЗП в количестве 600 мл в сутки в сочетании с небольшими дозами нефракционированного гепарина (2500 ЕД в каждую доу СЗП). Антигипертензивная терапия (нормодипин 10 мг/сут, метопролол 50 мг/сут) позволила контролировать АД на цифрах 140-150/90 мм.рт.ст. Учитывая отсутствие лигурии, гипергидратации, нормальный уровень калия, гемодиализ не проводился. Уже на 3-е сутки проводимой плазмотерапии отмечено снижение урвня креатинина (5,2 мг/дл), нормализация числа тромбоцитов (150 тыс. в мкл.), нарастание гемоглобина (88 г/л). Через неделю произошло полное восстановление функции почек, исчезли признаки микроангиопатического гемолиза (нормализация ЛДГ, гаптоглобина, восстановление уровня Hb). АД нормализовалось, что позволило отказаться от антигипертензивной терапии через 2 недели после начала лечения. С нормальными показателями функции почек, тромбоцитов и гемоглобина больной был выписан из клиники. Через 5 мес. после выписки обследован амбулаторно. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Абдоминальный болевой синдром не рецидивировал. Зрение на левый глаз полностью восстановилось. АД – 120/80 мм.рт.ст. Мочевой синдром отсутствует. Анализы крови и показатели функции почек в пределах нормальных значений.
Генетические варианты системы комплемента у пациентов АГУС
По результатам корреляционного анализа связей между концентрацией факторов комплемента и показателями гемоглобина и тромбоцитов в острый период в обеих группах не выявлено. Однако выявлена сильная прямая связь между факторами CFD и CFI с уровнем ЛДГ в группе КАФС (таб.33).
Из 20 обследованных пациентов с аГУС генетические варианты нарушающие функцию (мутации), ассоциированные с аГУС, выявлены в 5 случаях (25%), (таб.34). Ни у одного из них не выявленно гомозиготных вариантов генов. У двух пациентов выявлено по 1 генетическому варианту, ассоциированному с развитием аГУС, у 2-х - по 2 и у одного пациента - 3. У двух пациенток (№2,3) обнаружены одинаковые изменения в гене CFHR5.
Анализ нашей небольшой когорты больных аГУС с выявленными мутациями показал, что у 3-х из них (№1,4,5) идентифицированы разные, но нарушающие функцию, мутации гена С3 (таб.34). Необходимо отметить, что у всех 5-и пациентов с выявленными генетическими вариантами «affecting function» наблюдается выраженное на рушение функции почек, 3-е из них к моменту завершения исследования достигли почечного исхода, причем одному из них выполнена трансплантация почки с последующим назначением экулизумаба. Кроме того комплемент-блокирующую терапию на протяжении 1,5 лет получает также пациент №5.
Следует отметить, что у всех обследованных пациентов (n=20) помимо мутаций выявлены генетические варианты генов системы комплемента с неопределенным клиническим значением – variants of unknown significance" (VUS).
VUS встречались как в гомо-, так и в гетерозиготном вариантах. Для 5 пациентов с генетическими вариантами «affecting function» VUS указаны в таблице 22. У остальных 15 пациентов такж е выявлены VUS. При этом отмечено, что у ряда пациентов повторяются как отдельные VUS, так и их комбинации. Так, у пациентов №3 и 5 выявлены по 2 одинаковых генетических варианта с неопределенным клиническим значением в гене CFH. Среди всех обследованных п ациентов наиболее часто встречаемым оказался VUS в гене ADAMTS 13 c.1342 C G, который был выявлен у 60% больных. Также среди наших пациентов аГУС очень часто выявлялись генетические варианты в гене CFH (таб.35).
В единичных случаях были обнаружены VUS в следующих позициях: ADAMTS-13 с.19 ОТ, ADAMTS-13 с.2699 ОТ, THBD с.1418 ОТ, THBD с.1502 ОТ, С5 СІ060 ОА. Большинство пациентов имели по три VUS в разных генах системы комплемента (п=8, 40%). У 5-и (25%) больных обнаружено два VUS, а у 4-х (20%) – пять. По 1 (5%) больному имели один, четыре и даже 6 генетических вариантов с неопределенным клиническим значением в кластере комплемента. При объединении всех VUS по группам в зависимости от кодируемого фактора, о казалось, что больше всего VUS обнаружено в гене CFH, ADAMTS 13 и С3. Напротив генетические варианты гена тромбомодулина и С5 встречались редко (таб.36).