Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Основные формы тромботической микроангиопатии 10
1.2 Классификация ТМА 14
1.3 Тромботическая микроангиопатия внутрипочечных сосудов при АФС и наследственных тромбофилиях 16
1.4 Патогенез ТМА 21
1.5 Сосудистый эндотелиальный фактор роста – VEGF 25
1.6 Роль VEGF в развитии ТМА 28
Глава 2. Материалы и методы 35
2.1. Характеристика больных 35
2.2. Общеклиническое обследование больных 41
2.3. Специальные методы исследования 43
2.3.1. Идентификация аллелей полиморфных маркеров генов MTHFR, FVLeiden, PTG, PAI-1, FGB, ITGB3 43
2.3.2. Определение активности ADAMTS13 43
2.3.3. Определение концентрации ФВ и его активности 45
2.3.4. Определение концентрации VEGF 46
2.4. Морфологическое исследование ткани почки 47
2.4.1. Иммуногистохимическое исследование экспрессии ФВ и VEGF в ткани почки 48
2.5. Дополнительные визуализирующие методы исследования 49
УЗ признаки ишемии при почечной ТМА 50
Прямые 50
Косвенные 50
2.6. Статистический анализ 51
Глава 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Клиническая характеристика больных 52
3.1.1. Характеристика поражения почек у больных с тромбофилиями 52
3.1.2. Характеристика поражения системы крови у больных с тромбофилиями 58
3.2. Система ADAMTS13 – фактор фон Виллебранда 64
3.2.1. Исследование металлопротеиназы ADAMTS13 64
3.2.2. Связь показателей микроангиопатического гемолиза и ADAMTS13 69
3.3. Концентрация и активность фактора фон Виллебранда 72
3.4. Маркеры эндотелиальной дисфункции и нефропатия 74
3.5. Анализ показателей плазменного звена гемостаза 78
3.6. Результаты исследования VEGF 80
3.7. Экспресия ФВ и VEGF в ткани почки 82
Глава 4. Обсуждение 86
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список сокращений 96
Список литературы 98
- Тромботическая микроангиопатия внутрипочечных сосудов при АФС и наследственных тромбофилиях
- Роль VEGF в развитии ТМА
- Характеристика поражения системы крови у больных с тромбофилиями
- Маркеры эндотелиальной дисфункции и нефропатия
Тромботическая микроангиопатия внутрипочечных сосудов при АФС и наследственных тромбофилиях
Под тромбофилией, по определению ВОЗ, понимают предрасположенность организма к развитию тромбозов или внутрисосудистого свертывания крови вследствие нарушения регуляторных механизмов системы гемостаза или нарушения отдельных её звеньев. АФС представляет собой аутоиммунную модель этого состояния, обусловленную взаимодействием антител к фосфолипидам с клетками эндотелия сосудов, тромбоцитами и компонентами свертывающей системы крови, что приводит к активации механизмов сосудистого повреждения и тромбообразования. Последние могут иметь место в венах, артериях и сосудах МЦР, что формирует полиморфизм клинических проявлений болезни [1,3-5,7,12,15,17 19,21,29,34,39,42,50,123,146,187]. Почки являются одним из основных органов мишеней при всех клинических формах АФС – первичном (ПАФС), вторичном, связанном преимущественно с системной красной волчанкой (СКВ), и катастрофическом (КАФС) [12, 165, 189]. Сосудистое русло почек при АФС может поражаться на всем протяжении – от гломерулярных капилляров до магистральных почечных артерий и вен. Обусловленное антифосфолипидными антителами поражение капилляров клубочков и мелких внегломерулярных сосудов получило название нефропатии, ассоциированной с АФС (АФСН) [54].
Проведенные исследования показали, что морфологической основой АФСН является ТМА, аналогичная таковой при ГУС/ТТП, и представленная интраренальным вазоокклюзивным процессом, сочетающим острые тромбозы (собственно ТМА) с хроническими сосудистыми изменениями, включающими фиброзную гиперплазию интимы, артерио- и артериолосклероз и организующиеся тромбы с реканализацией или без нее [122, 150, 166], что в конечном итоге приводит к фиброзной окклюзии пораженных сосудов и может вызвать ишемическую атрофию коры вследствие нарушений перфузии.
Длительное хроническое течение АФСН завершается развитием диффузного нефросклероза, проявляющегося клинически прогрессирующей почечной недостаточностью, а морфологически при относительно небольшой продолжительности болезнио чаговым гломерулосклерозом и интерстициальным фиброзом, которые носят неспецифический характер и не всегда расцениваются как проявления сосудистой патологии [152]. На практике возможно существование АФСН без ТМА, которая, по данным D.Nochy и соавт. [147], определяется только в 33% почечных биоптатов больных АФС, тогда как те или иные признаки нефросклероза – в 65-75%. Ключевую роль в развитии ренальной ТМА при АФС играет локальная внутрипочечная активация эндотелия и тромбоцитов вследствие взаимодействия антифосфолипидных антител с мембраной эндотелиальных клеток капилляров клубочков и мелких внутрипочечных сосудов. Основным клиническим проявлением АФСН является синдром сосудистой нефропатии: АГ разной степени выраженности, преимущественно тяжелая, нарушение функции почек, в первую очередь снижение СКФ, иногда надолго опережающее повышение креатинина сыворотки, сочетающиеся с мочевым синдромом или существующее без него [136]. Частота АФСН при первичном и вторичном АФС сопоставима и составляет, по данным разных авторов, 42-63% [15,150,183].
С наибольшей частотой (75%) АФСН отмечается у больных особой формой АФС – катастрофическим АФС (КАФС), который представляет собой острую полиорганную недостаточность с вовлечением не менее 3-х органов и систем одновременно, развивающуюся в сроки от нескольких часов до нескольких дней (7дней) в результате генерализованного тромбообразования в МЦР жизненно важных органов, опосредованного антифосфолипидными антителами [136]. По характеру течения, спектру клинических проявлений, морфологическим особенностям и прогнозу КАФС напоминает ГУС/ТТП и должен включаться в круг дифференциальной диагностики наряду с другими микроангиопатическими синдромами [72].
С середины 60-х годов прошлого века, с момента описания в 1965 году наследственного дефицита антитромбина III, генетические формы тромбофилии ассоциировали, как правило, с венозными тромбозами. И лишь относительно недавно было установлено, что наличие тромбофилии может приводить к артериальным и микроциркуляторным тромбозам. В последние годы получены данные, свидетельствующие о возможности тромботического поражения сосудистого русла почек при наиболее частых генетических формах тромбофилии – Лейденской мутации V фактора свертывания крови, мутациях генов протромбина, ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) и метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) [158]. Так, Т. Raife и соавт, обнаружили, что у пациентов с клиническими и морфологическими признаками ТМА частота выявления Лейденской мутации фактора V была достоверно выше по сравнению с контрольной группой, что позволяет рассматривать эту мутацию как фактор риска ренальной ТМА. Данные этого исследования были подтверждены в дальнейшем работой S.A.Levey и соавт., описавших развитие ТМА у больного с Лейденской мутацией фактора V во время лечения сунитинибом, блокатором VEGF, что, по-видимому, увеличивало риск микроциркуляторных тромбозов. Оказалось, что с риском развития ТМА ассоциирован также полиморфизм гена MTHFR, который встречается в популяции значительно чаще Лейденской мутации [176]. В частности, результаты данного исследования показали, что у больных с носительством генотипа Т/Т гена MTHFR С677Т ГУС/ТТП развились чаще, чем у пациентов с «диким» генотипом (С/С) этого гена. Генами, полиморфизм которых ассоциирован с риском ТМА, стали гены ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1) и -цепи фибриногена. В работе GongR. было показано неуклонное прогрессирование волчаночного нефрита с быстрым ухудшением функции почек как следствие высокой частоты гломерулярного тромбоза у пациентов с 4G/4G генотипом гена PAI-1 и носительством аллеля А гена фибриногена (генотипы А/А и G/А) [94].
В последние годы появились немногочисленные пока исследования по изучению роли микрососудистого тромбообразования в процессах склерозирования ткани почек у лиц с наследственной тромбофилией [143, 180]. Так, R.L.Goforth и соавт. [93] высказали предположение о связи сосудистого склероза и ремоделирования стенки капилляров клубочков в исходе рецидивирующих тромбозов почечного МЦР с генетической формой тромбофилии. Для проверки этой гипотезы 66 больным, в биоптатах почек которых был обнаружен сосудистый склероз, проведено исследование полиморфизмов генов протромбина, MTHFR и FVLeiden. Больные были разделены на 5 групп: страдающие сахарным диабетом (1), АГ (2), диабетом в сочетании с АГ (3), курильщики (4). В 5 группу вошли 17 пациентов, причина сосудистого склероза у которых осталась неясной («идиопатический склероз»).
Группу сравнения составили 25 больных ХГН, в биоптатах почек которых признаки склероза отсутствовали. Оказалось, что у 17 пациентов из группы «идиопатического склероза» было выявлено 10 мутаций; 8 (47%) больных имели мутации по крайней мере одного гена свертывания крови, что достоверно превышало частоту выявления генетической тромбофилии в группе контроля (p 0,001). У больных с известными причинами нефросклероза распространенность полиморфизмов факторов свертывания крови не отличалась от таковой в контрольной группе. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что почечный сосудистый склероз в отсутствие сахарного диабета, АГ и курения может быть ассоциирован с наследственной тромбофилией. К аналогичному заключению пришли P. Koupepidou и соавт. [116], продемонстрировавшие значимо большую по сравнению с группой контроля частоту выявления мутаций гена MTHFR у 30 больных с диагнозом гипертонического нефроангиосклероза. Ранее было также установлено влияние полиморфизма гена MTHFR на развитие и прогрессирование диабетической нефропатии [107, 134]. Вклад генетической тромбофилии в прогрессирование гломерулонефрита был недавно установлен в работе Л.А.Бобровой, показавшей, что генетическая форма тромбофилии может быть единственной причиной ТМА [7]. Особенно часто это наблюдалось при сочетании нескольких полиморфизмов (как правило, больше 3-х), причем наиболее «протромбогенными» оказались комбинации полиморфизмов генов PAI-1, MTHFR и фибриногена. При таком генотипе у больных развивалась почечная ТМА, клинико-морфологическая характеристика которой была аналогична АФСН при первичном АФС. Возможность развития генерализованного микроциркуляторного тромбообразования у больных с мультигенной тромбофилией была продемонстрирована на примере пациентов с синдромом Снеддона [12]. Из 33 больных с этой патологией у 30 был диагностирован первичный АФС, а 3 имели мультигенную тромбофилию в отсутствие АФА.
Роль VEGF в развитии ТМА
В последнее время в литературе обсуждается роль VEGF в развитии почечной ТМА. Начало этому обсуждению положили клинические наблюдения развития ТМА у больных со злокачественными новообразованиями, получавшими в качестве противоопухолевой терапии антиангиогенные препараты, блокирующие VEGF [59,77]. Так, в работе V.Eremina c соавт. описаны 6 больных редкими злокачественными опухолями (у 2 из них была диагностирована гепатоцеллюлярная карцинома, у 1 – бронхо-алвеолярная карцинома, у 1 –метастатический рак поджелудочной железы, у 1 – мелкоклеточный рак языка и у 1 – рак яичников), которым был назначен бевацизумаб, представляющий собой рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела к VEGF [77]
Все пациенты до начала лечения имели нормальные показатели функции почек и АД, изменения в анализах мочи отсутствовали. В ранние сроки от начала лечения, то есть независимо от дозы препарата, у пациентов появились АГ, признаки ренальной дисфункции. Выполненная нефробиопсия выявила гистологические признаки ТМА. Особенностью морфологической картины нефропатии было сочетание ТМА с распластыванием малых отростков подоцитов, более выраженным у больных с массивной ПУ. Отмена препарата сопровождалось регрессом признаков нефропатии. Авторы предположили, что снижение уровня VEGF в почке в результате блокады его антителами могло привести к локальной почечной дисфункции эндотелия (у всех больных отсутствовали системные проявления ТМА, что было установлено на основании отсутствия каких-либо проявлений её, кроме почечных) вследствие нарушения взаимодействия VEGF со своими рецепторами, экспрессируемыми эндотелиальными клетками клубочков.
Типичные морфологические изменения, характерные для ТМА, включая двуконтурность БМК, отек ЭК, очаговый тромбоз капиллярных петель, мезангиолизис и пр., в последнее время описывают и у больных с солидными опухолями легких, почек, кишечника, молочной железы, получающих лечение сунитинибом – препаратом из класса ингибиторов тирозин-киназы [59,77]. Так, G.Bolle и соавт, описали пациентку 44 лет, страдающую злокачественной опухолью кожи, рефрактерной к разного рода лечению, в связи с чем был назначен сунитиниб. Через 2 недели у больной, не имевшей ранее ПУ и АГ, впервые появился белок в моче и повысилось АД. Поскольку ПУ нарастала медленно, функция почек оставалась нормальной, а гематологические проявления ТМА отсутствовали, лечение сунитинибом продолжали. Однако через 6 месяцев персистирования мочевого синдрома и АГ была выполнена биопсия почки. Гистологическая картина ТМА оказалась значительно выраженной: все 13 клубочков биоптата имели признаки гломерулярного тромбоза с выявленными при ИФМ депозитами фибрина. Важной особенностью этого наблюдения, которую подчеркивают сами авторы, явилось несоответствие между умеренно выраженными клиническими проявлениями нефропатии и тяжестью гистологических изменений [59,103]. Интересно, что эту же особенность отметили и другие авторы, описывающие ренальную ТМА без гематологических нарушений у онкологических больных, получавших не только ингибитор VEGF бевацизумаб, но и радиотерапию [77,108]. Принимая во внимание редкость выполнения нефробиопсий у онкологических больных, получающих любые противоопухолевые препараты, в том числе и блокаторы ангиогенеза, определить истинную частоту развития ТМА при их применении чрезвычайно сложно. Однако установлено, что лечение бевацизумабом ассоциировано с высоким риском развития ПУ и АГ. Так, метаанализ 7 трайлов, включавших 1850 больных, которым назначали этот препарат, показал, что частота ПУ в группе пациентов, получавших низкие дозы бевацизумаба, составила 21-41%, высокие – от 22 до 63%, причем значения СПУ у подавляющего большинства из них колебались в интервале от 0,15 до 3,5г/сут [195]. Частота массивной ПУ с формированием НС, позволяющей предполагать не ТМА, а, скорее, гломерулонефрит, не превышает 1,8-2,2%, по данным разных авторов [192,195]. Однако результаты исследования Wu S. с соавт., включающего более 12000 пациентов, в котором частота ПУ 3,5 г/сут. составила 2,2%, показали, что относительный риск развития НС при применении химиотерапии с использованием бевацизумаба оказался в 7,8 раза выше по сравнению со схемой, не содержащей препарат. По-видимому, эти данные можно считать убедительным аргументом в пользу существования связи между блокадой VEGF и протеинурией. Рядом исследований, опубликованных в последнее время, установлена также связь между применением блокаторов ангиогенеза и АГ. Так, в уже упомянутой работе ZhuX и соавт. частота АГ составила 2,7-32% в группе больных, получавших низкие дозы бевацизумаба, и 17,6-36% - в группе больных, получавших препарат в высоких дозах [195]. Оказалось, что применение бевацизумаба было ассоциировано с значительным риском развития АГ любой степени, причем риск развития АГ, требующей для коррекции более одного препарата, при использовании блокатора VEGF в высоких дозах был в 5-7,5 раз выше, чем у больных, не получавших его [160]. Возможная связь ТМА, индуцированной бевацизумабом, с блокадой VEGF локально в почке была исследована V.Eremina и соавт. В эксперименте [77] авторы создали оригинальную мышиную модель «выключения» гена только подоцитарного VEGF с помощью дериватов тетрациклина. Все животные были функционально нормальны, но воздействие доксациклина приводило к элиминации гена-мишени и его продукта, VEGF. До введения препарата была установлена экспрессия VEGF подоцитами, исчезнувшая после его воздействия. Спустя 4 недели от введения доксициклина у 100% из 62 мутантных мышей развилась ПУ (у 9 – нефротического уровня), через 5 недель у всех мышей зарегистрирована АГ.
Контрольные здоровые мыши, не подвергнутые воздействию доксициклина, не имели ПУ и АГ. Через 9 недель у всех эксперементальных животных почки макроскопически выглядели бледными и сморщенными. Одновременно с появлением ПУ, через 4 недели после введения доксициклина, у мутантных мышей при световой и электронной микроскопии выявлена гистологическая картина ТМА – гломерулярный тромбоз, ишемия капиллярных петель клубочка вследствие облитерации их просвета отечными эндотелиальными клетками.
Интересно, что в этот момент подоциты выглядели относительно сохранными, однако по мере прогрессирования нефропатии отмечалось диффузное распластывание их ножек. Иммунохимический анализ выявил депозиты фибрина в клубочках. Клинико-морфологическая характеристика нефропатии у мутантных мышей с элиминированным геном подоцитов VEGF и, соответственно, отсутствием последнего в клубочках оказалось аналогичной таковой у пациентов, получавших ингибитор ангиогенеза бевацизумаб, что, по мнению авторов исследования, убедительно свидетельствует о важной роли блокады VEGF в патогенезе ТМА. Они предложили собственную гипотезу, объясняющую, почему именно гломерулярные капилляры столь чувствительны к блокаде VEGF, которая предрасполагает к развитию ренальной ТМА.
Эндотелий капилляров клубочков содержит многочисленные фенестры, обеспечивающие в значительной степени уникальную проницаемость гломерулярного фильтра [46]. В экспериментах in vitro было установлено, что VEGF индуцирует фенестрацию эндотелия. По-видимому, потеря гломерулярного VEGF приводит к изменению фенотипа фенестрированных ЭК, что способствует индукции микрососудистого повреждения и развитию ТМА.
Другим ярким примером гломерулярной патологии, обусловленной блокадой VEGF, как было установлено в последние годы, является преэклампсия [137,174]. По современным представлениям, преэклампсия рассматривается как своеобразный вариант ТМА, при котором собственно тромбоз гломерулярных капилляров встречается значительно реже, чем их окклюзия набухшими ЭК, отслоившимися от ГБМ и лишенными фенестр. В настоящее время стало известно, что основные проявления преэклампсии – АГ и нарастающая ПУ - связаны с блокадой проангиогенных плацентарных факторов, в первую очередь PLGFwVEGF, растворимыми тирозинкиназоподобными рецепторами (SKl+- 1, SFеt+- 1), которые в избытке вырабатывает ишемизированная плацента. В результате нарушается связывание PLGFwVEGF со своими мембранными рецепторами, экспессируемыми на поверхности ЭК клубочков, что приводит к развитию гломеруллярного эндотелиоза, составляющего морфологическую основу преэклампсии. Таким образом, в патогенезе ТМА, индуцированной противоопухолевыми препаратами – ингибиторами ангиогенеза и преэклампсии центральную роль играет блокада VEGF, следствием чего является эндотелиальная дисфункция, преимущественно локально-почечная. Сходство патогенеза и клинических проявлений этих двух состояний настолько велико, что некоторые авторы называют ренальные последствия терапии ингибиторами ангиогенеза (бевацизумаб, сунитиниб, сорафениб) «преэклампсия-подобным синдромом». До конца патогенез ПУ и АГ при блокаде VEGF, независимо от её механизма, не расшифрован. Однако результаты проведенных исследований дают основание связывать ПУ при недостатке VEGF с дисфункцией подоцитов и сниженной продукцией нефрина и синаптоподина, что приводит к повреждению щелевой диафрагмы, а АГ - с ингибицией продукции оксида азота эндотелием и повышением вследствие этого периферического сосудистого сопротивления.
Характеристика поражения системы крови у больных с тромбофилиями
Анемия была выявлена у 27 (50%) больных и наиболее часто обнаруживалась при СКВ и ПАФС (в 8 (73%) и 5 (62,5%) случаях соответственно). При ХГН анемия была выявлена в 8 случаях из 20 (40%), у больных с ТМА в 44% случаях (у 6 больных из 15). Однако частота выявления анемии достоверно не различалась между группами больных с различными нозологическими формами (p 0,05) (рис.3.1).
Выраженная анемия (менее 90 г/л) была выявлена у 9 (16%) больных: у 4(36%) больных с СКВ, у 2 (25%) больных с ПАФС, у 2 (10%) больных с ХГН и у 1 (6,3%) с ТМА. Анализ достоверности различий частоты анемии с уровнем Hb менее 90 г/л не выполнялся, учитывая малое число больных с данными показателями. Тенденция к большей частоте анемии при СКВ, обусловлена, скорее всего, активностью самого заболевания. У больных с хроническим течением ТМА частота анемии оказалась низкой (менее 50%).
Средние показатели Hb были нормальными в группах с ХГН и ТМА и сниженными – у больных с ПАФС и СКВ, причем в последней группе оказались достоверно ниже по сравнению с таковыми у больных ХГН и ТМА (рис.3.2)
Сравнение значений Hb при остром и хроническом течении нефропатий показало, что в первом случае у пациентов всех групп отмечалось снижение Hb, при хроническом течении, напротив, больные всех групп, кроме СКВ, имели нормальные значения Нb (Табл. 3.4).
Тромбоцитопения была обнаружена у 13 больных (24%), среди которых -у 5 (38,5%) больных ХГН, 3 (23%) с ТМА; 3 (23%) с СКВ и у 2 (15%) – ПАФС.
Среднее число тромбоцитов по группе больных в целом находилось в пределах нормальных значений (220 ± 82,040 109/л и не различалось в исследуемых группах (табл.3.5).
Анализ выраженности тромбоцитопении в зависимости от остроты течения нефропатии показал, что только у больных с "чистой" ТМА при остром течении отмечалась тромбоцитопения, в других группах как при остром, так и при хроническом течении число тромбоцитов было нормальным (табл.3.6).
Среднее число тромбоцитов у больных с тромбоцитопенией при остром течении почечного процесса составляло 120,0±38 109/л, и колебалось от 55 109/л у больной с острым течением ТМА до 177,0 109/л у больной с КАФС.
Из 27 больных, имевших анемию, у 9 (32%) она сочеталась с тромбоцитопенией. При этом тромбоцитопения чаще выявлялась у больных с более выраженной анемией - у 4 (44%) из 9 больных с Hb 90% (у 1 - с ХГН и 3 - с СКВ). Из больных с менее выраженным снижением гемоглобина (119-90г/л) тромбоцитопения отмечена у 5 (26%) (р=0,407).
Повышение уровня ЛДГ выявлено у 14 (35%) больных из 40, которым было определено ее значение: у 6 из 11больных (54,5%) с СКВ, у 3 из 20 (15%) с ХГН, у 3 из 15(20%) с ТМА и у 2 из 8 (25%) с ПАФС. При остром течении нефропатии во всех группах показатели ЛДГ были повышены, а в группе ПАФС достигли максимальных значений, почти втрое превышающие нормальные показатели (табл. 3.7). При хроническом течении уровень ЛДГ был слегка повышен только у больных с ПАФС.
Уровень ЛДГ в 1 группе у больных в остром периоде колебался от 645 ед/мл до 4933 ед/л, во 2 группе от 465 до 1457 ед/л, в 3 группе минимальное значение составляло 521 ед/л максимальное 1276 ед/л, в 4 группе 312 ед/л и 2086ед/л соответственно.
Наиболее высокие показатели ЛДГ отмечались у 2 пациенток с катастрофическим течением ТМА: одной с ПАФС, у другой с ХГН+ТМА (4933ед/л и 2086ед/л соответственно), у обеих пациенток отмечалась также выраженная анемия (Hb 66 и 84 г/л соответственно) и тромбоцитопения (Tr 55 и 130 тыс./мкл соответственно).
Сочетание анемии, тромбоцитопении и повышение ЛДГ, отражающее полную картину ТМА отмечалось у 2 больных СКВ, у 2 больных с "чистой" ТМА и 1 с ПАФС.
Микроангиопатический гемолиз отмечался у 11 больных. Из этих 11 больных у 5 также была тромбоцитопения: у 1 с СКВ, 3 больных – ХГН, 1 – ПАФС.
Клиническое наблюдение 1.
Больной 29 лет, злостный курильщик. С 28 лет (2007г.) страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 200/100 мм рт.ст., по поводу чего регулярно не лечился. После длительной инсоляции в августе 2009г. появились сухой кашель и одышка в покое преимущественно в ночное время.
При амбулаторном обследовании зафиксированы повышение АД до 200/120 мм рт.ст., снижение Hb до 104 г/л и признаки почечной недостаточности (Скр 6,7 мг/дл). Эхо-КГ выявило дилатацию левых камер сердца, гипертрофию миокарда левого желудочка, диффузный гипокинез стенок и снижение фракции выброса до 43%, признаки легочной гипертензии, жидкость в полости перикарда. Установлен диагноз злокачественной АГ, в рамках которого рассматривалось поражение сердца и почек. В результате терапии диуретиками, -блокаторами и иАПФ отмечено снижение АД до 150/100 мм рт.ст. В связи с сохраняющейся почечной недостаточностью был госпитализирован в нефрологическое отделение одной из московских больниц. Проведенное обследование обнаружило нарастание анемии (Hb 91 г/л) с повышенным уровнем ЛДГ до 724 ЕД/л, снижение числа тромбоцитов (153 тыс/мкл), продолжающееся повышение уровня Скр до 7,5 мг/дл при минимальной протеинурии без изменений в осадке мочи и отсутствии олиго- и анурии. УЗИ почек не выявило признаков патологических изменений: обе почки нормальных размеров, паренхима толщиной 19-20 мм с повышенной эхогенностью. Проведенная с целью вазоренального генеза АГ УЗДГ почечных сосудов не обнаружила признаков их стенозирования.
В ходе дальнейшего обследования были исключены системные заболевания, в том числе СКВ, АФС, АНЦА-васкулиты, ТТП (активность ADAMTS-13 составила 87%). Выполненное коагулогическое исследование выявило лишь повышение РКФм до 4 N (норма до 4 мг%), свидетельствующее о наличии гиперкоагуляционного состояния с активацией внутрисосудистого свертывания крови.
Для верификации нефрологического диагноза произведена пункционная биопсия почки. Из 22 клубочков биоптата 2 полностью склерозированы, в четырех – ишемия капиллярных петель, еще в одном – их коллабирование с утолщением и двойными контурами стенок. Диффузный склероз интерстиция, атрофия канальцев занимают более 70% площади паренхимы. Отмечается неспецифическая инфильтрация интерстиция в зоне склероза воспалительными клетками. Мионтимальная пролиферация и склероз интимы обнаружены в двух артериях малого калибра; в артериолах- просвет сосуда сужен за счет мукоидного набухания интимы. Заключение: обнаруженные изменения характерны для ТМА.
После стабилизации АД на цифрах 140-150 мм рт.ст. выполнена повторная ЭХО-КГ, зафиксировавшая повышение ФВ до 50 %, наличие гипоакинеза задненижнего, нижнего, базального, нижнеперегородочного сегментов миокарда левого желудочка, уплотнение створок митрального и трикуспидального клапанов, при сохраняющейся умеренной гипертрофии миокарда левого желудочка и значительной легочной гипертензии (давление в легочной артерии 53 мм рт. ст). Впервые выявлено истончение и выбухание в полость правого предсердия межжелудочковой перегородки без признаков патологического шунтирования. Данные изменения были расценены кардиологом как последствия перенесенного заднедиафрагмального инфаркта миокарда неизвестной давности, постинфарктый кардиосклероз.
Для уточнения причины ТМА у пациента с полиорганной патологией и гиперкоагуляционными изменениями было выполнено исследование генов гемостаза. Выявлены гомозиготные замены в генах MTHFR и FGB, гетерозиготные – в генах PAI-1 и ITGB3, что позволило диагностировать мультигенную тромбофилию.
Несмотря на стабилизацию АД на цифрах 150-160/90 мм рт.ст., почечная недостаточность прогрессировала и к октябрю 2009г. Скр достиг 9 мг/дл. В связи с констатацией терминальной почечной недостаточности в плане подготовки к началу лечения программным гемодиализом сформирована артериовенозная фистула. В то же время, учитывая наличие мультигенной тромбофилии, для профилактики возможного тромбоза сосудистого доступа, назначен клексан в дозе 80мг/сут. Через 2 недели терапии уровень Скр снизился до 7,7 мг/дл, уровень АД – до 130/90 мм рт.ст., исчезла одышка. Этот результат послужил обоснованием для продолжения лечения НМГ, которое осуществлялось в течение последующих 1,5 лет. На протяжении этого времени удалось добиться стабилизации АД на цифрах 130-140 мм рт.ст., креатинина – на уровне 4-4,5 мг/дл. Признаки активации внутрисосудистого свертывания крови были купированы. АД контролировалось небольшими дозами лозапа и амлодипина (50мг и 10 мг, соответственно). ЭХО-КГ в динамике зафиксировало дальнейшую положительную динамику в виде увеличения ФВ до 56%, уменьшения размеров обоих предсердий и выраженности легочной гипертензии. При повторном УЗИ почки несколько уменьшились в размерах, однако сохранялись в пределах нормы (10х5,0 см), толщина паренхимы 16 мм.
Резюме: данное клиническое наблюдение иллюстрирует возможность развития клинико-морфологической картины ТМА у пациента с множественными заменами в генах гемостаза).
Маркеры эндотелиальной дисфункции и нефропатия
В обеих группах, сформированных в зависимости от активности ADAMTS13, отмечено нарушение функции почек: средний уровень креатинина сыворотки был повышен, а средняя СКФ – снижена. У пациентов с «нормальным» ADAMTS13 СКФ была выше (65,5±36,9 vs 43,4±36,9мл/мин, р=0,018), а уровень креатинина сыворотки ниже, чем у больных с «низким» ADAMTS-13 (2,06±1,6 vs 2,3±3,2мг/дл, р=0,013 (табл.3.12).
Корреляционный анализ показателей функции почек и активности ADAMTS13 выявил положительную связь последней с СКФ (Rs= 0,32; р= 0,017) и отрицательную - с уровнем креатинина (Rs= -0,445; р= 0,001).
При многофакторном анализе, выполненном с помощью бинарной логистической регрессии, активность ADAMTS13 (В= -0,036, W = 6,2, р= 0,03), наличие мультигенной тромбофилии (В= -1,742, W = 3,5, р= 0,06) и АФА (В= 2,038, W = 4,07, р= 0,044) оказались независимыми факторами, влияющим на почечный исход. В модель были включены: возраст, диагноз, курение, суточная протеинурия, наличие артериальной гипертонии.
Приводим клиническое наблюдение, иллюстрирующее прогностическое значение ADAMTS 13.
Клиническое наблюдение 2
Больная 58 лет, в течение многих лет страдала головными болями, по поводу которых регулярно принимала анальгетические препараты. В акушерском анамнезе 4 беременности, 2 из которых - многоплодные, все завершались преждевременными родами на сроках 28-30 недель. С 40 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением АД до 160/90 мм рт. ст, не обследовалась, антигипертензивная терапия не проводилась. С юности страдает хроническим гайморитом. В 2005г перенесла тяжелое обострение гайморита, осложнившееся развитием сепсиса. После купирования инфекции пациентка отметила учащение головных болей, головокружений, эпизодических болей в животе, постоянную общую слабость.
В апреле 2010г. перенесла очередное обострение хронического гайморита, по поводу чего лечилась в стационаре по месту жительства антибактериальными препаратами, выполнена пункция правой гайморовой пазухи с санацией очага гнойного воспаления.
Заболела остро 29 мая 2010г, когда после погрешности в еде, приема НПВС по поводу болей в спине и сильного психоэмоционального стресса отметила появление интенсивных болей в животе опоясывающего характера и в пояснице, выраженную слабость, тошноту, рвоту, уменьшение количества мочи. Госпитализирована в стационар по месту жительства. Состояние быстро ухудшалось, присоединились симптомы поражения ЦНС (вялость, заторможенность), появилась и стала нарастать желтушность кожных покровов, развилась анурия, повышение АД до 170/100 мм рт.ст. В анализах: анемия Hb 105 г/л, повышение уровня билирубина до 20 N, стремительное нарастание азотемии: креатинин 30.05 – 136 мкмоль/л, 31.05 – 400 мкмоль/л, 01.06 – 590 мкмоль/л. Проводилась инфузионная детоксикационная терапия, антибактериальная терапия офлоксацином 400 мг/сут; цефазолином по 2г/сут; антигипертензивная терапия – метопрололом 50 мг/сут. Состояние продолжало ухудшаться, нарастали клинико-лабораторные данные печеночно-почечной недостаточности. В связи с развитием ОПН и нарастанием уремической интоксикации с 01.06.10 начато лечение сеансами гемодиализа. 03.06.2010г для обследования, уточнения диагноза и продолжения лечения в экстренном порядке госпитализирована в клинику им. Е.М.Тареева.
При поступлении беспокоили боли в животе, выраженная общая слабость, тошнота, отсутствие мочи, желтушность кожных покровов. При осмотре: Состояние крайне тяжелое, что обусловлено полиорганным поражением, контакт затруднен в виду выраженной слабости, вялости, заторможенности. Рост 160см, вес 91 кг. ИМТ=35. Кожные покровы и склеры желтушного цвета, сухие. Умеренные отеки голеней и стоп. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, в нижне-базальных – ослаблено, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 62 в минуту. АД 160/90 мм рт.ст. Живот при пальпации болезненный во всех отделах. Печень +2см. Анурия.
В анализах: Hb -66г/л, тромбоциты – 56тысяч в 1 мкл, шизоциты ++, Скр -8,32мг/дл, СКФ до 2 мл/мин, ЛДГ - 4933 Ед/л, повышение ГГТ и АЛТ до 2N. В коагулограмме выявлены признаки гиперкоагуляции: незначительное повышение РКФМ 0,502, ПТИ 106%, повышение уровня Д-димеров – 0,5-3,0мкг/мл. В иммунологическом анализе крови: повышение АТ к КЛ IgG до 16 МЕ/мл (норма 0-7), АТ к КЛ Ig М – 4,28 МЕ/мл (норма 0-7), ВА не выявлен. В анализе мочи: белок 0, 16г/л, эритроциты – 10-20 в п/зр. По данным инструментальных методов исследований на ЭХО-КГ выявлены признаки дилятации всех полостей сердца: Стенки аорты, фиброзные кольца аортального, митрального клапанов уплотнены, утолщены. Определяется дилатация всех камер сердца: ЛП – 4,7-4,8см (норма до 4,0см), объем его 85 мл, левый желудочек ДдЛЖ -5,9 см, ПЖ – 3,0см (норма до 2,6), правое предсердие 4,8х4,9см, объем его 77мл. Легочная артерия расширена. 2,8х2,9см. Корень аорты А – 3,1см (норма до 4,0см). Стенки левого и правого желудочков гипертрофированы: ТМЖП – 1,1см (норма до 1,0см); ТЗСЛЖ – 1,15см (норма до 1,1см), ТПСПЖ – 0,6см (норма до 0,5см); Зоны гипокинезии не выявлены. ФИ – 56%. Нарушения локальной сократимости нет. Клапанные структуры органически не изменены. Дополнительные наложения на створках, подвижные в токе крови, не определяются. Листки перикарда не утолщены, в диастолу смыкаются полностью. При ДКГ – митральная регургитация 1-2 ст, трикуспидальная регургитация 1 ст. Легочная гипертензия АТ/ЕТ 0,33. Снижение функции диастолического расслабления миокарда Е/А = 0,40/0,55. По данным УЗИ: признаки гепатомегалии, почки без изменеий.
Характер течения заболевания, представленного поражением ЦНС, почек (ОПН, требующая лечения гемодиализом), микроангиопатической гемолитической анемией (ЛДГ 10 N, билирубин – 20N при нормальном уровне трансаминаз, шизоциты в периферической крови), тромбоцитопенией у пациентки 58 лет, в первую очередь заставляли обсуждать диагноз ТМА: гемолитико-уремического синдрома или тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ГУС/ТТП) и катастрофического АФС. Для уточнения причины микроангиопатического процесса в срочном порядке был исследован ADAMTS-13, уровень которого оказался сниженным до 60%, однако недостаточно для диагностики ТТП.
Принимая во внимание отягощенный акушерский анамнез (артериальная гипертензия при беременности, трое преждевременных родов), в круг диагностического поиска включен антифосфолипидный синдром. По результатам проведенных исследований у пациентки обнаружено повышение титра антикардиолипиновых антител, что подтвердило предположение о наличии АФС, реализовавшего себя катастрофическим течением, вероятно, спровоцированным обострением хронического гайморита. С 04.06.10 начаты сеансы плазмообмена, затем инфузии СЗП, антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином с дозированной скоростью введения через инфузомат на фоне продолжения лечения гемодиализом. В результате плазмозамещающей терапии отмечена нормализация количества тромбоцитов, снижение выраженности гемолиза, о чем свидетельствовали постепенно снижающийся уровень ЛДГ, полная нормализация уровня билирубина и исчезновение желтушности кожи. На 19-ые сутки от начала болезни впервые отмечено появление мочи в количестве 160 мл. С целью подавления системного воспалительного ответа с 18.06.10 проведено 5 сеансов «пульс»-терапии, ПЗ по 500 мг в/в. На фоне лечения отметилось постепенное увеличение диуреза до 1л/сут; Однако, обращал на себя внимание сохраняющийся повышенным уровень креатинина (10-13 мг/дл), наличие симптомов поражения ЦНС в виде заторможенности, вялости, в связи с чем проведена МРТ головного мозга, по результатам которой данных за очаговое поражение получено не было, однако выявлена МР-картина субатрофии коры смешанного характера.
Принимая во внимание отсутствие признаков очагового поражения головного мозга, нельзя было исключить, что неврологические проявления обусловлены сочетанием уремической интоксикации и поражением мелких сосудов мозга (тромботическая микроангиопатия) в рамках основного заболевания. С 30.06.10 пациентка переведена на ежедневный режим проведения гемодиализа, после чего отмечена положительная динамика в состояние больной, в т.ч. нарастание диуреза до 1,5 л/сут, улучшение общего самочувствия. В связи со стойкой нормализацией уровня тромбоцитов и ЛДГ инфузии СЗП прекращены на 25 день от начала терапии.