Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хроническое воспаление мочевого пузыря занимает важное место в структуре урологических заболеваний у детей, а проблема его диагностики и лечения по-прежнему остаётся весьма актуальной. Это связано с тем, что очень мало исследований было посвящено структуре неизменённой стенки мочевого пузыря и нормального уротелия, а также его вариантов при различных макроскопических формах цистита (Devies R., Hunt A.S.,1984, Tannenbaum M.,1984).
До недавнего времени гистологические исследования состояния стенки мочевого пузыря у детей с хроническим циститом не вызывали у урологов должного интереса (Holm-Bentzen M.,Larsen 8.,1985,Чумаков А.А.,1988). Биопсия стенки мочевого пузыря с последующим гистологическим исследованием большинством урологов выполнялась только в тех случаях, когда при цистоскопии возникало подозрение на наличие опухолевого процесса, или при диагностике язвенного поражения слизистой (Holm-Bentzen М, Larsen S.,1985, Люлько А.В.,1986, Клименко И.А,1985, Корякина Р.Ф., Юрасова ИВ., 1985, Романенко А М , 1985, Elliott N S J Slack R С В , Bishor М.С., 1984). Несмотря на большое количество работ, посвященных хроническому циститу, в доступной нам литературе мы не нашли чёткой морфологической характеристики наиболее часто встречаемых у детей макроскопических форм хронического цистита.
Дети с хроническим рецидивирующим циститом составляют значительную часть от общего числа госпитализированных больных (от 19 до 21%).
В последние годы проведено достаточно много морфологических исследований слизистой оболочки мочевого пузыря при воспалительных заболеваниях у женщин (Чумаков А.А. с соавт.1988, О Б Лоран, А.В Зайцев, В.С.Липский, 2001). Однако остаётся неясным механизм, приводящий к
С. Петербург
4 повреждению уротелия при хроническом цистите, и что определяет тип метаплазии при воспалении мочевого пузыря (Elliott T.S.J, Slack R.C,1984.).
Состояние уротелия при хроническом цистите характеризуется большим разнообразием: от сохранения нормального вида до появления изменений, аналогичных неопластическим (Herd М.Е., Williams G.,1984). Субьекгивная оценка состояния слизистой оболочки мочевого пузыря при хроническом воспалении приводит к неодинаковым представлениям и об исходном строении нормальной слизистой оболочки, и о разнородности типов реакций слизистой оболочки на различные по характеру, продолжительности и интенсивности раздражители (Люлько А.В.,1985, Пытель Ю.А.,1985, Brawn PN.,1984, Elliott T.S.,1984,HerdM.E.,1984).
Brawn P.N.,(1984), и Buck E.G.(1984), при хроническом цистите у женщин отмечали выраженные гиперпластические процессы слизистой оболочки мочевого пузыря. Они обнаруживали до 6-8 слоев эпителиальных клеток, иногда с полипоидно изменённой слизистой оболочкой. Форма и величина клеток эпителия могла изменяться - уплощаться, становиться одинаковой величины и многоугольной формы и уменьшаться в размерах (Борисов В.В.,1987, Herd M.D ,1984, Moriyama N.,1984).
При хроническом цистите, в отличие от острого, повреждаются более глубокие слои стенки мочевого пузыря (Борисов В.В.,1987, Люлько А.В., 1986, Пытель Ю.А., 1985, Brawn P.N.,1984, Friedell G.H.,1984, Long E.D.,1984).
Буллезный цистит считается редкой формой хронического цистита у взрослых (Brawn P.N.,1984), однако в детской практике он встречается достаточно часто. До сих пор причина возникновения данной формы цистита остается не выясненной (Buck E.G., 1984).
Эндоскопическое исследование в некоторых случаях не позволяет дифференцировать воспалительные и опухолеподобные поражения слизистой мочевого пузыря (Люлько А.В.,1986, Тиктинский О.Л.,1984, Friedell G.H.,1984, Kitamura М.,1986) Деструктивные поражения слизистой мочевого пузыря встречаются при обострении хронического воспаления или при выраженном, и
5 далеко зашедшем остром воспалении Поэтому, проведение эндовезикальной биопсии необходимо не только для уточнения формы хронического цистита и выявления уротелиальнои гиперплазии или дисплазии, но и для получения данных, имеющих решающее значение в диагностике заболеваний мочевого пузыря (Лопаткин Н А ,1985, Friedell G Н.Д984, Lepinard V ,1983)
Весьма скудно представлены сведения о характере микрофлоры у детей с различными эндоскопическими и морфологическими формами рецидивирующего цистита.
До настоящего времени остаются не выясненными этиология и патогенез хронического, часто рецидивирующего цистита у детей, а лечение его недостаточно эффективно В изученной нами литературе отсутствуют данные о распространённости так называемого абактериального цистита у детей.
Сведения о роли антигенов HLA, состоянии иммунной системы и влияния гормонального профиля на течение хронического рецидивирующего цистита у детей представлены недостаточно полно (Канатбаева А Б., 1981, Bogdanovic RM, 2000, О Regan D, 1980, Кулаева НН, 1996, Жмуров В А, 2000) Чумаков А А., Левин ЕЙ, Жуковская А.И ,1988). Поэтому большой интерес представляет исследование наиболее общих иммунологических параметров: содержание лимфоцитов и их основных субпопуляций в периферической крови и в биоптатах слизистой оболочки мочевого пузыря при различных формах рецидивирующего цистита у детей.
До сих пор неясно, при каких эндоскопических и морфологических формах рецидивирующего цистита у детей чаще отмечаются нейрогенные расстройства мочеиспускания и для какой формы рецидивирующего цистита характерны наиболее выраженные нейрогенные нарушения функций мочевого пузыря. Остаются неизученными характер и степень нейрогенных нарушений у детей с различными формами рецидивирующего цистита в отдаленные сроки после выполнения антирефлюксных операций.
Необходимость решения этих вопросов и определила актуальность настоящего исследования, его цель и задачи
Изучить клинико-морфологические, микробиологические и нейро-гуморальные характеристики наиболее распространённых форм рецидивирующего цистита у детей для разработки патогенетически обоснованных методов лечения
1 Провести морфологический анализ наиболее часто встречающихся эндоскопических форм рецидивирующего цистита у детей 2. Определить значение характера микрофлоры в формировании различных форм рецидивирующего цистита у детей
3 Исследовать иммунный статус девочек с различными формами
рецидивирующего цистита.
4 Определить влияние морфологической формы рецидивирующего цистита на
характер нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, и изучить степень их
изменений в отдаленные сроки после антирефлюксных операций
-
Изучить влияние полового созревания, состояние гормонального статуса, характера микрофлоры влагалища и фазы менструального цикла на характер воспалительных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря у девочек с рецидивирующим циститом.
-
Изучить особенности течения послеоперационного цистита у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) и нейромышечной дисплазии мочеточников (НМДМ).
7. На основании морфологических характеристик разработать алгоритм
лечения различных форм рецидивирующего цистита у девочек.
На основании проведенного исследования представлены морфологические характеристики катарального, буллёзного и фибринозного цистита и прослежена эволюция каждой формы на этапах её лечения.
Выявлена прямая зависимость между макроскопическими изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря, наблюдаемыми при цистоскопии и микроскопическими - при морфологическом исследовании
Установлено, что катаральному циститу при морфологическом исследовании соответствует гемангиоматоз и гемангиоэктазия кровеносных сосудов. Буллёзному циститу при морфологическом исследовании соответствует избыточное содержание лимфоидной ткани - лимфангиоматоз, лимфангиоэктазия либо массивные лимфоидные фолликулы Для фибринозного цистита характерна плоскоклеточная метаплазия эпителия.
Проведенный анализ распространённости лейкоцитурии у детей с аномальным строением сосудов слизистой оболочки мочевого пузыря позволил исключить бактериальный генез воспаления у большинства больных с так называемым «абактериальным» катаральным и буллезным циститом.
На характер воспалительного процесса в уротелии и влагалище девочки существенную роль играет уровень гонадотропньгх гормонов и эстрадиола.
У девочек с рецидивирующими циститами частота определения антигена HLА А11 достоверно выше, чем у больных с другими заболеваниями мочеполовой системы. Установлено, что для неосложнённого катарального цистита характерна ассоциация антигенов HLA A3, ВІЗ, Bw35, тогда как буллёзный и фибринозный цистит чаще ассоциируются с антигенами HLA- А9, АН и В5. Полученные результаты типирования антигенов HLA позволяют не только выделить группу риска развития рецидивирующего цистита, но и прогнозировать развитие определенной эндоскопической формы рецидивирующего цистита.
Выявлено, что содержание лимфоцитов в крови детей с катаральным циститом, а также их отдельных субпопуляций, не отличается от таковых у здоровых подростков. У больных с инфицированным буллёзным циститом выявлен дефицит CD4+ лимфоцитов в крови, тогда как фибринозный цистит с плоскоклеточной метаплазией эпителия характеризуется умеренным снижением уровня CD4+ клеток и повышением содержания естественных киллеров (CD16+).
Полученный субпопуляционный спектр лимфоцитов уротелия у детей с катаральным циститом близок к «картине», характерной для внутриэпителиальных лимфоцитов в нормальном эпителии кишечника.
При инфицированном буллёзном цистите имеется тенденция к усилению инфильтрации уротелия лимфоцитами, среди которых возрастает содержание CD4+ клеток. Дальнейшее накопление лимфоцитов в уротелии, в особенности CD4+ клеток, становится достоверно выраженным при фибринозном цистите.
На основании результатов комбинированного уродинамического исследования доказана взаимосвязь между вариантами патологически измененной слизистой мочевого пузыря и формами нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
Визуальная оценка слизистой оболочки мочевого пузыря у девочек без выполнения биопсии часто является причиной гипердиагностики цистита Поэтому морфологическая характеристика катарального, буллёзного и фибринозного цистита позволяет разработать адекватный алгоритм комплексной терапии цистита.
Применение эндовезикальной биопсии при абактериальном цистите позволяет избежать ложной диагностики цистита и необоснованного применения антибиотиков, внутрипузырных инсталляций и физиотерапии.
При первичном микробиологическом исследовании клинически значимая бактериурия установлена у 60% девочек с фибринозным циститом, у 51% детей с буллёзным циститом, и у 19% больных с катаральным циститом
Выявлено, что характер микрофлоры при буллезном и фибринозном
цистите преимущественно представлен грамотрицательными
микроорганизмами: Е.СоН, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Proteus spp.. При катаральном цистите грамотрицательные и грамположительные культуры выделялись с одинаковой частотой.
Результаты ДНК диагностики мочеполовых инфекций у девочек с различными формами рецидивирующего цистита, позволили исключить их ведущую роль в генезе развития воспаления мочевого пузыря.
При регистрации «фибринозного» цистита необходимо обязательное выполнение полифокальной биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря. Данный контингент больных требует постоянного динамического наблюдения и лечения с обязательным морфологическим контролем на этапах лечения, поскольку является группой риска развития интерстициального цистита и канцерогенеза слизистой мочевого пузыря
Использование результатов типирования антигенов комплекса HLA позволяет выделить группу риска развития рецидивирующего цистита, и прогнозировать развитие определенной эндоскопической формы рецидивирующего цистита.
Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов крови и уротелия у детей с инфицированным буллёзным циститом позволяет установить дефицит CD4+ лимфоцитов крови и инфильтрацию уротелия лимфоцитами CD4+; при плоскоклеточной метаплазии эпителия - в иммунном статусе умеренное снижение CD4+, повышение СВ16+лимфоцитов крови и значительным накоплением лимфоцитов CD4+ в уротелии
Нейрогенная дисфункция у детей с послеоперационным циститом сохраняется в течение многих лет после операции и требует продолжительной
10 адекватной коррекции Неэффективная терапия рецидивирующего цистита усугубляет течение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
В комплекс диагностических методов обследования девочек с рецидивирующим циститом необходимо обязательное исследование уровня гонадотропных гормонов и эстрадиола, взятие мазка из предверия влагалища и уретры, и при наличии вульвита - ДНК диагностика инфекций передаваемых половым путём Терапия рецидивирующего цистита у девочек эффективна только при адекватной коррекции гормональных нарушений и своевременном лечении вульвита и вульвовагинита.
Установлено, что проведение цистоскопии без учета фазы менструального цикла, критических возрастных периодов, а также гормонального профиля может привести к гипердиагностике катарального цистита у девочек.
Цистоскопия и эндовезикальные вмешательства у девочек пубертатного периода должны проводиться с учетом фазы менструального цикла, с 5 по 15 день.