Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Прогнозирование – научное определение, значение 12
1.2. Прогнозирование в медицине 13
1.3. Аллотрансплантация почки – значение, статистика, результаты 16
1.4. Предикторы результатов трансплантации почки 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика работы .39
2.2. Общая характеристика пациентов 39
2.3. Основные методы исследования 43
2.4. Методы математического анализа результатов исследования 48
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1 Результаты аллотрансплантации почки 56
3.2 Прогнозирование результатов трансплантации почки по факторам, связанным с состоянием пациента до трансплантации 66
3.3. Прогнозирование результатов трансплантации почки по иммунологическому подбору 104
3.4. Прогнозирование результатов аллотрансплантации почки по факторам, связанным с донором и донорским этапом трансплантации 131
3.5. Посттрансплантационные факторы, влияющие на результаты трансплантации почки 159
3.6. Прогнозирование результатов АТП раннего посттрансплантационного периода 211
3.7. Прогнозирование результатов АТП позднего посттрансплантационного периода .227
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 250
Выводы 276
Практические рекомендации 280
Перспективы дальнейшей разработки темы 282
Список литературы
- Прогнозирование в медицине
- Общая характеристика пациентов
- Прогнозирование результатов трансплантации почки по факторам, связанным с состоянием пациента до трансплантации
- Прогнозирование результатов АТП раннего посттрансплантационного периода
Прогнозирование в медицине
Медицинский прогноз — предвидение вероятного развития и исхода заболевания, основанное на знании закономерностей патологических процессов и течения болезни. Прогноз определяют также как диагноз будущего [63].
Прогноз болезни — врачебное предсказание дальнейшего течения и исхода болезни (в отношении жизни, здоровья и трудоспособности) на основании диагноза, статистических данных о болезни, оценки общего состояния больного и предположительных результатов лечения [58, 77].
Первые известные произведения в области медицинской прогностики принадлежат великому древнегреческому врачу Гиппократу. Среди них: «Прогностика», «Косские прогнозы» и «Предсказания; книга первая и вторая» [71]. «Прогностика» - это первый труд по древнегреческой терапии. В книге даются подробные описания прогноза различных заболеваний, постановки диагноза, способы осмотра, опроса больного, наблюдения за ним, а также методы «лечения у постели больного». Именно из этого сочинения вошли в века некоторые диагностические признаки, дошедшие до наших дней. Например, знаменитое «лицо Гиппократа» (названо не по внешнему сходству, а в честь Гиппократа). Это классическое описание лица умирающего человека, ныне оно применяется и в отношении людей с некоторыми определенными заболеваниями (метастазирующим раком желудочно-кишечного тракта и т. д.). Современный медицинский прогноз основан на большом количестве фактических данных, получаемых в результате наблюдения за больным, исследования функционального состояния органов и систем и лечения больного. Медицинская прогностика как научная дисциплина, изучающая способы, методы медицинского предвидения совершенствуется [38, 49]. Медицинское прогнозирование производится таким же образом, как и прогнозирование в других областях человеческой деятельности [38]: исследуются законы, чтобы предусматривать явления, и предусматриваются явления, чтобы овладеть ими. Знание этиологии болезней, вредных факторов труда и быта, ухудшающих состояние здоровья, позволяет предвидеть, при каких условиях может развиться либо прогрессировать заболевание.
Первым приемом эмпирического метода прогнозирования может служить фиксация резкого отклонения отдельных функций организма от нормы [49]. Второй прием эмпирического метода прогнозирования основывается на предположении повторения болезненных явлений, если обнаруживаются симптомы, обычно предшествующие им, то есть предвидение опирается на признаки заболевания. Подобного рода прогностические признаки имели большую ценность во времена Гиппократа, однако связь их не является функциональной, то есть обязательной, но лишь вероятной. Следовательно, доказательность таких признаков относительная. Третий путь прогнозирования опирается на суммирование большого числа единичных явлений (т. е. на статистические закономерности). Статистические закономерности сами по себе еще не вскрывают причинных связей, а могут только способствовать их обнаружению. Данные статистики для прогноза болезней имеют значение только для определенного времени, так как с успехами лечения смертность от какой-либо болезни может в несколько раз уменьшиться.
Одним из важнейших оснований для определения прогноза является врачебный опыт. Прогностические суждения обычно опираются на аналогии, на воспоминания о течении и исходе сходных случаев. Ценным для приобретения опыта в предвидении течения болезни является наблюдение над больным от начала и до конца заболевания. Наряду с врачебным опытом важнейшее значение имеют научные данные об особенностях течения и исхода той или иной болезни, которые позволяют предвидеть, что может или должно произойти с больным в будущем. Научные исследования содержат не только описания возможного течения болезни в зависимости от ее формы и стадии, конституции больного и т. п., но и освещают причины того или иного течения, механизмы повреждения организма, характер процессов выздоровления и их признаки. Таким образом, для определения прогноза привлекают большее количество фактов состояния больного и результатов лечения.
Делаются попытки заменить прочно вошедшие в медицину субъективно-эмпирические прогнозы более точными, математическими [49]. Существенное значение при этом имеет и объем исходной информации, так как при обследовании людей, особенно здоровых, не всегда могут быть получены все необходимые данные. Наибольшее число современных исследований в области медицинского прогнозирования посвящено исходам заболеваний, менее всего изучены вопросы прогнозирования состояния у практически здоровых людей. Такое положение, по-видимому, связано со степенью неопределенности решаемых задач. Так, прогнозирование исходов заболеваний является задачей, в которой ожидаемые события относятся к стохастической неопределенности классического типа (распределение вероятностей заранее известно и выборка достаточна для приложения правил математической статистики). Как правило, такие задачи решаются на основе анализа большого числа историй болезни, которые специально подбираются и унифицируются. Аналогичен и подход к решению задач прогнозирования течения заболеваний. В этих задачах основными являются вероятностные методы, теории случайных процессов и распознавания образов.
Существенным показателем наиболее полного понимания и объяснения состояния больного, кроме диагноза, является и правильный прогноз [38]. На основании фактических данных, путем их синтеза создается представление о динамике и направлении развития болезни организма как единого целого, а не простое сложение признаков. Поэтому до того, как будет сформулирован ответ, необходимо обсудить варианты будущего течения болезни, взвесить все доводы за и против того или иного варианта и определить степень вероятности каждого. Эта часть врачебных умозаключений составляет предмет дифференциальной прогностики, которая еще недостаточно разработана; она может строиться по типу дифференциальной диагностики.
Прогностика как научная дисциплина, изучающая способы, методы медицинского предвидения, еще весьма несовершенна и находится в состоянии развития. Несмотря на то, что исследования, посвященные медицинскому прогнозированию, появляются с достаточной регулярностью их количество невелико. Работ по прогнозированию в сфере трансплантационной нефрологии на сегодняшний момент явно недостаточно.
Общая характеристика пациентов
До 2000 года для исследования уровня циклоспорина-А (ЦсА) в крови использовались метод радиоиммунного анализа. Начиная с 2000 года, использовалась методика флюоресцентного поляризационного иммуноанализа Abbott TDX. Для определения концентрации такролимуса (Так) и ЦсА в крови использовалась также иммунохимическая методика на аппарате — автоматизированном иммунохимическом анализатор Архитект i2000 sr. Приблизительно до 2000 года исследовалась концентрация ЦсА до утреннего приема препарата (С0-уровень). После 2000 года проводилось преимущественное мониторирование концентрации ЦсА через 2 часа после утреннего приема (С2 уровень), так как данный уровень более коррелирует с максимальной концентрацией (Сmax), а также с основными клиническими событиями (отторжение, либо нефротоксичность). В ряде случаев изучали фармококинетический профиль препарата в период абсорбции (С0-С4-уровни) [170, 171, 195, 216, 218]. Концентрацию Так исследовали по С0-уровню концентрации препарата в крови [254].
Оценка функции трансплантированной почки Функцию трансплантата определяли, как немедленную, при включении почки в кровоток непосредственно после формирования сосудистых анастомозов и отсутствии потребности проведения диализа после операции трансплантации. Под отсроченной функцией трансплантата (ОФТ) понимали при необходимости проведения гемодиализа после АТП. Морфологическое состояние трансплантатов оценивали согласно международной BANF-классификации [268]. Функцию трансплантата оценивали по уровню креатинина сыворотки крови. Дисфункцию трансплантата констатировали по повышению значения Кр сыворотки выше нормального значения ( 130 мкмол/л). При возникновении дисфункции проводили дифференциальную диагностику (отторжение, нефротоксичность, неспециф нефросклероз и др.). Кризы отторжения трансплантата диагностироали клинически. При внезапном повышении Кр, при отсутствии подозрений на какие-либо иные причины дисфункции РАТ (в частности, нефротоксичность), устанавливали клинический диагноз — острое отторжение (криз отторжения трансплантата — КОТ). Для лечения КОТ проводили «пульс-терапию» метилпреднизолоном (внутривенное введение препарата 3 дня подряд по 500-1000 мг, до суммарной дозы 1,5 — 3,0 грамма). При стероидорезистентности (отсутствие нормализации Кр после проведения «пульс-терапии» метилпреднизолоном) у части пациентов предпринималось лечение поликлональными антилимфоцитарными препаратами (тимоглобулин, атгам). При развитии КОТ позже, чем через 3 мес. после АТП его обозначали как поздний. В данном исследовании под хронической дисфункцией трансплантата (ХДТ) подразумевали патологию трансплантата, проявляющуюся повышением Кр более 0,135 ммол/л в течение более 3 мес. Основные изученные исходы и прогностические факторы. В данном исследовании изучены следующие «основные исходы» трансплантации почки: 1 — пациент жив с функционирующим трансплантатом, 2 — жив с функционирующим трансплантатом, но есть ХДТ, 3 —смерть (в том числе с функционирующим трансплантатом). При анализе исхода «ХДТ» из расчетов не исключались пациенты, умершие с имеющейся дисфункцией трансплантата. На момент проведения исследования жили 114 пациентов с функционирующим трансплантатом — 32,6%. Живых пациентов, утратившим функцию трансплантата и вернувшихся на гемодиализ, было 68 человек — 19,4%. Пациентов с ХДТ на момент исследования было 81 человек — 23,1%. Умерло 87 пациентов — 24,9%. Проводился анализ выживаемости пациентов и ренальных аллотрансплантатов. При этом любая утрата РАТ: потеря функции вследствие отторжения, либо гибель пациента с функционирующим трансплантатом — расценивались как потеря трансплантата. Выживаемость пациентов оценивалась и при утрате функции РАТ и возвращении пациентов на диализ. Проводился также анализ структуры летальности и потерь РАТ. Cлучаи внезапной смерти были отнесены к кардиоваскулярным причинам летальных исходов. Проводилось изучение различных факторов с целью выделения значимых для продолжительности жизни пациентов и времени функционирования РАТ. Они включают: 1) факторы, предшествующие АТП, связанные с пациентом: пол, возраст, основное заболевание почек, продолжительность диализа, сопутствующая патология, индекс коморбидности по Мэри Чарлсон [105], данные лабораторных исследований (уровень в крови гемоглобина (Hb), альбумина, общего белка, холестерина, АЛТ), индекс массы тела (ИМТ), данные инструментальных исследований (ЭКГ, ЭХО-КГ), артериальная гипертензия (АГ), гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), число гемотрансфузий до АТП, терапия препаратами эритропоэтина, наличие вирусных гепатитов В и С; 2) факторы, связанные с иммунологической совместимостью: число антигенных несовпадений в системе HLA (А-, В, DR-локусы), предсуществующие антилимфоцитарные антитела, кросс-матч, сывороточное число и отношение сумм сывороточных чисел донора и реципиента, метод иммунологического подбора (серологический или молеклярно-генетический); 3) факторы, связанные с донором и донорским этапом АТП: тип донора (трупный или живой родственный), пол и возраст донора, диагноз трупного донора (черепно-мозговая травма или нарушение мозгового кровообращения), длительность реанимации, тип забора (изъятия) донорской почки, время перфузии почки, показатели трупного донора: объем диуреза, уровень креатинина, натрия, калия, рО2, рСО2, а также продолжительность холодовой ишемии (консервации); 4) посттрансплантационные факторы: срок нормализации креатинина сыворотки, необходимость проведения диализа после АТП, патология РАТ (ХДТ, острое отторжение), адекватность иммуносупрессивной терапии, уровень АД, экстраренальные осложнения, данные лабораторных показателей в динамике (уровень в крови Кр, протеинурия, концентрация ингибиторов кальцинейрина в крови, Hb, холестерин, альбумин, общий белок, АЛТ в плазме крови), данные лабораторной диагностики вирусных инфекций (цитомегаловирус и вирус простого герпеса первого и второго типа), данные инструментальных (УЗИ трансплантата, ЭКГ, ЭХО-КГ) и морфологических исследований (биопсия трансплантата).
Данные лабораторных исследований: уровень в крови Hb, креатинина, альбумина, общего белка, холестерина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), электролиты, показатели кислотно-щелочного состояния, протеинурия — определялись по стандартным методикам [37]. Диагностика вирусных инфекций. Особое внимание было уделено лабораторной диагностике вирусных инфекций — цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекция) и инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа как наиболее распространенным в условиях иммунодефицитных состояний (в случае трансплантации — лекарственный иммунодефицит). В качестве лабораторной диагностики ЦМВ либо ВПГ-инфекции использовался как метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), так и серологический метод (иммуноферментный анализ с определением иммуноглобулинов класса G и M). Значения ПЦР подразделяли следующим образом: 0 — отрицательное, 1 — до 10 генетический копий на литр, 2 — 10 — 104, 3 — 105. После операции проводилось мониторирование антител к ЦМВ: IgM и IgG. В базе данных эти исследования отмечались либо как отсутствие антител класса IgM (цифра «0»), либо наличие антител класса IgM (цифра «1»). Титр антител класса IgG заносился в базу данных следующим образом: 0 — нет, 1 — 0-399, 2 — 400-1200, 3 — 1200.
В качестве серологических маркеров ЦМВ рассматривали появление антител класса М, либо четырехкратный рост уровня антител класса G
При мониторировании вируса простого герпеса (1 и 2 типы) значения ПЦР фиксировали следующим образом: 0 — отрицательное, 1 — до 10 генетических копий на литр (ген/л), 2 — от 10 до 104 ген/л, 3 — 104 ген/л. При мониторировании уровня антител к ВПГ (IgM и IgG) в базе данных отмечалось либо отсутствие антител класса IgM (цифра 0), либо наличие антител класса IgM (цифра 1). Титр антител класса IgG заносился в базу данных следующим образом: 0 — нет, 1 — 0-399, 2 — 400-1200, 3 — 1200.
АГ констатировали в соответствии с рекомендациями ВОЗ [53, 151]. АГ разделяли по степени контроля АД на 4 группы: 1 группа — АГ отсутствует (АД 120/80 мм рт ст, нет приема антигипертензивных препаратов, 2 группа — АГ контролируется на цифрах АД 140/90, 3 группа — АГ контролируется на цифрах 160/100, 4 группа — на фоне антигипертензивной терапии уровень АД 160/100.
ГЛЖ определяли при помощи ЭКГ-критериев: индекс Соколова-Лайона 35 мм, корнельского вольтажного индекса 28 мм для мужчин и 20 мм для женщин, RaVL 11 мм [40, 72] и ЭХО-кардиографии [62, 76].
Прогнозирование результатов трансплантации почки по факторам, связанным с состоянием пациента до трансплантации
Не выявлено достоверной разницы в выживаемости пациентов и РАТ в зависимости от пола реципиентов (р=0,596 и р=0,316, соответственно, Wilcoxon-Gehanstatistic), так же, как и связи с развитием ХДТ (к=0,118, р=0,053; Kendall), хотя, можно говорить о тенденции — мужчины более склоны к развитию ХДТ.
Обнаружена значимая связь между возрастом пациентов и выживаемостью пациентов после АТП: чем старше пациент, тем меньше его выживаемость (к=-0,167, p=0,002; Spearman). Отмечается достоверно большая выживаемость пациентов возрастом 30 лет по сравнению с больными возрастом 30 лет (р=0,02; Wilcoxon-Gehanstatistic). Показатели выживаемости пациентов в зависимости от возраста представлены в табл. 3.3, кривые выживаемости — на рис. 3.7.
Показатели выживаемости пациентов после АТП в зависимости от возраста Возраст пациентов на момент АТП (лет) Показатели выживаемости пациентов в разные сроки после АТП, % К концу срока наблюдения % (мес.) СВВ (мес.) мес. 12 мес. 36 мес. 60 мес. 120 мес. Возраст ЗО 91 89 86 79 77 77 (264) 264,00 Возраст 30 81 79 76 73 64 48 (312) 226,08 Рис. 3.7. Кривые выживаемости пациентов 2 возрастных групп Пояснения: сплошная линия — КВ пациентов возрастом 30 лет, n (число пациентов) = 96; пунктирная линия — КВ пациентов возрастом 30 лет, n = 249. Значимой связи между возрастом больных и выживаемостью РАТ обнаружено не было (к= - 0,061, p=0,258, Spearman). Анализ с использованием математического аппарата теории выживаемости показал отсутствие значимого различия в продолжительности функционирования РАТ пациентов, отличающихся по возрасту в группах 30 лет и старше 30 лет (р=0,269; Wilcoxon-Gehan statistic). Обнаружена достоверная связь между возрастом пациентов и развитием ХДТ (к= -0,102, р=0,043; Kendall): более молодой возраст пациентов ассоциировался с большим риском развития ХДТ.
При включении в сравнительный анализ выживаемости пациентов всех пяти групп в зависимости от исходного заболевания почек достоверной разницы в выживаемости больных получено не было (р=0,544 — для пациентов; Wilcoxon-Gehan statistic). При аналогичном сравнении выживаемости РАТ была установлена достоверная разница в их выживаемости (р=0,041; Wilcoxon-Gehan statistic). Показатели выживаемости РАТ и кривые их выживаемости в зависимости от диагноза заболевания почек представлены в таблице 3.4 и на рисунке 3.8. Таблица 3.4
Показатели выживаемости трансплантатов в зависимости от основного заболевания почек Основное заболевание почек Показатели выживаемости РАТ в разные сроки после АТП, % К концу сроканаблюдения % (мес.) СВВ (мес.) мес. 12 мес. 36 мес. 60 мес. 120 мес. Хронический гломерулонефрит 79 78 73 63 55 23 (312) 144,84
В корреляционном анализе не выявилась связь продолжительности диализа до АТП и результатов трансплантации почки (к= -0,083, р=0,172— для пациентов, к= -0,071, р=0,246; Kendall— для РАТ). При этом оказалось, что имелось значимое различие выживаемости РАТ пациентов, находившихся на диализе до АТП менее 1 года по сравнению с пациентами, находившимися на диализе в течение срока от 12 до 36 мес. (р=0,018; Wilcoxon), что по-видимому, может быть объяснено достижением оптимального уровня реабилитаци пациентов, именно в указаные сроки. Достоверно большую выживаемость РАТ имели пациенты с продолжительностью диализа от 12 до 36 мес.; табл. 3.6 и рис. 3.9. Таблица 3.6
Показатели выживаемости РАТ пациентов в зависимости от продолжительности диализа до АТП Длительность диализа до АТП 6 мес. 12 мес. 36 мес. 60 мес. 120 мес. К концу срока наблюдения % (мес.) СВВ (мес.) Длительность диализа до АТП 12 мес. 75 75 65 49 44 36 (264) 64,08 Длительность диализа до АТП 12 мес. 83 82 78 71 57 25 (252) 153,08
Пояснения: КВ РАТ пациентов с продолжительностью диализа до АТП от 12 до 36 мес. — сплошная линия, n = 55; КВ РАТ пациентов с продолжительностью диализа до АТП до 12 мес. — пунктирная линия, n = 126. Выживаемость РАТ пациентов, находившихся на диализе более 36 месяцев, не отличалась от выживаемости РАТ пациентов, находившихся на диализе от 12 до 36 месяцев (р=0,417; Wilcoxon-Gehan statistic).
Корреляционный анализ не обнаружил связи между продолжительностью диализа до АТП и развитием ХДТ (к=0,064, р=0,256; Kendall). В то же время, длительность диализа до АТП имела связь с индексом коморбидности (к=0,113, р=0,019; Kendall) — более длительное время диализа ассоциировалось с увеличением ИК.
Средний уровень гемоглобина в исследуемой когорте пациентов составил 95,57±17,82 г/л (от 47,0 до 150,0 г/л). Пациенты были разделены на 2 группы: «группа 0» — пациенты с уровнем Hb до операции 100,0 г/л (n = 193), «группа 1» — пациенты с уровнем Hb 100,0 г/л (n = 134). Выживаемость пациентов и РАТ были достоверно выше у пациентов с предоперационным уровнем Hb 100,0 г/л (р 0,001 для пациентов и трансплантатов; Wilcoxon-Gehan statistic). В таблицах 3.7, 3.8 и на рисунках 3.10, 3.11 приведены показатели выживаемости и кривые выживаемости пациентов и РАТ в зависимости от уровня Hb до операции АТП.
Прогнозирование результатов АТП раннего посттрансплантационного периода
Среди 52 пациентов, куривших до АТП, на момент проведения исследования живых было 36 (69,2%), умерших 16 (30,8%). Структура смертности при этом оказалось следующей. От инфекций умерло 4 пациента (25,0%), от сердечнососудистых заболеваний погибло 3 пациента (18,8%), от других причин — 5 пациентов (31,2%), от не уточненных причин — 4 человека (25,0%). Среди не куривших до АТП пациентов на момент исследования живых было 147 (81,7%), умерших — 33 (18,3%). Структура смертности у не куривших при этом была следующей: от инфекций умерло — 14 человек (42,4%) больных, от сердечно сосудистых заболеваний — 7 больных (21,2%), от других причин — 8 пациентов (24,2%), от не уточненных причин — 4 пациента (12,1%). Таким образом, факт курения не оказывал влияния на структуру причин смерти.
Среди пациентов, куривших до АТП на момент проведения исследования, было потеряно 23 трансплантата (44,2%). При этом по причине смерти было потеряно 11 трансплантатов (47,8%), вследствие ХДТ — 9 трансплантатов (39,2%), от острого отторжения — 2 трансплантата (8,7%), от других причин — 1 (4,3%). Среди пациентов, не куривших до АТП, было потеряно 53 трансплантата (29,4%). При этом по причине смерти было потеряно 26 трансплантатов (14,4%), вследствие ХТН — 21 трансплантат (11,7%), от острого отторжения — 3 трансплантата (1,7%), от разрыва РАТ — 1 трансплантат (0,6%), от других причин — 2 трансплантата (1,1%). Для сравнения групп курящих и некурящих пациентов по статусу РАТ использовали также таблицы сопряженности. В результате получена достоверная разница по превалированию потерь РАТ в группе курящих (2 = 5,08, p = 0,024). Отношение шансов потери РАТ составило 2,05, при этом 95% ДИ [1,42; 2,69].
Для сравнения групп курящих и некурящих пациентов по признаку развития ХДТ также использовали таблицы сопряженности. Среди имевших ХДТ (104 пациента) некурящих было 93 человека (89,4%), курящих — 11 человек (10,6%). Среди не имевших ХДТ (108 пациентов) некурящих было 72 человека (66,7%), курящих — 36 человек (33,3%). При сравнении этих 2 групп получена достоверная разница по увеличению распространенности ХДТ в группе курящих (2 = 15,9, p 0,001). Отношение шансов развития ХТН составило 4,23, при 95% ДИ [3,48; 4,97].
Среди курящих пациентов с функционирующим трансплантатом (27 человек) на момент исследования 19 имели ХДТ (70,4%), 8 (29,6%) пациентов - не имели. Среди некурящих пациентов с функционирующим РАТ (125 человек) на момент исследования ХДТ имели 41 человек (32,8%%), не имели ХДТ — 84 человека (67,2%). В результате получена достоверная разница по превалированию ХДТ в группе курящих (2 = 13,1, p 0,001). Отношение шансов развития ХДТ составило 4,87, при этом 95% ДИ [3,96; 5,77].
Таким образом, курение до АТП можно рассматривать в качестве одного из значимых предикторов исхода операции как в отношении выживаемости пациентов, так и трансплантатов. Требуется убедительно объяснять курящим пациентам необходимость отказа от этой привычки с целью улучшения качества и продолжительности их жизни.
Большую часть исследуемой группы больных составили люди трудоспособного возраста: 338 человек возрастом от 18 до 60 лет (96,6%). Среди них работающих до начала заместительной почечной терапии (ЗПТ) было 210 человек, то есть 62,1%. Во время проведения ЗПТ гемодиализом либо перитонеальным диализом число работающих снизилось почти в 7 раз: 31 пациент (8,9%). Среди профессий пациентов до АТП встретились следующие: преподаватель, инженер, рабочий, программист, водитель, лесник, индивидуальный предприниматель, врач, медицинская сестра, парикмахер, юрист, военный, повар, чиновник и другие. Наиболее распространенной профессией была профессия водителя — 15 человек (7%). Местами работы пациентов до АТП были: школа, техникум, университет, больница, станция скорой медицинской помощи, птицефабрика, Северский и Первоуральский трубный завод, кирпичный завод, молокозавод, страховое агентство, столовая, детский сад и другие.
Удалось установить наличие официально признанных неблагоприятных производственных факторов у 20 человек (9,3%). Среди вредных производственных факторов отмечены: промышленная пыль, повышенная температура, вибрация, воздействие агрессивных веществ. Одна пациентка на момент АТП имела диагноз профессиональной патологии — силикоз.
Среди пациентов на диализе число больных 1 группы инвалидности составило 202 (57,7%). Остальные пациенты имели 2 группу инвалидности — 148 человек (42,3%).
При изучении выживаемости пациентов, сохранивших трудоспособность во время терапии диализом, а также продолжительности функционирования у них РАТ была обнаружена статистически достоверная разница в продолжительности жизни пациентов выживаемости РАТ (р 0,001 для пациентов и р 0,001 для трансплантатов; Wilcoxon-Gehan statistic). Показатели выживаемости пациентов и РАТ представлены в таблицах 3.23 и 3.24.