Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Проблема клинической оценки физического статуса больных с ХБП5Д 12
1.2 Необходимость физической реабилитации больных с ХБП 5Д и выбор метода физического воздействия 16
1.3 Физиологические основы и параметры НБЭМ 24
1.4 Опыт применения НБЭМ в различных областях медицины
1.4.1 Применение НБЭМ в спортивной медицине и космонавтике 34
1.4.2 Опыт применения НБЭМ в кардиологической реабилитации 37
1.4.3 НБЭМ в практике физической реабилитации больных с хронической обструктивной болезнью легких 43
1.4.4 Использование сверхнизких, низких и сверхвысоких частот НБЭМ в терапии периферической полинейропатии 48
1.4.5 Терапия НБЭМ пациентов с хронической болезнью почек 51
1.4.6 Заключение 55
ГЛАВА 2. Пациенты и методы 57
2.1 Дизайн исследования 57
2.2 Клинико-лабораторная характеристика пациентов 60
2.2.1 Клинико-лабораторная характеристика пациентов первого этапа исследования 60
2.2.1.1 Клинико-лабораторная характеристика когорты пациентов без выраженных ограничений жизнедеятельности и с неосложненным коморбидным статусом 64
2.2.1.2 Клинико-лабораторная характеристика когорты пациентов с выраженными ограничениями жизнедеятельности и осложненным коморбидным статусом 66
2.2.1.3 Сравнительная характеристика когорт пациентов первого этапа исследования по основным клинико-лабораторным показателем 67
2.2.2 Клинико-лабораторная характеристика пациентов второго этапа исследования
2.2.2.1 Клинико-лабораторная характеристика пациентов до применения дозированных физических нагрузок во время процедуры ГД с использованием велотренажера 69
2.2.2.2 Сравнительная характеристика опытной и контрольной подгрупп пациентов до применения дозированных физических нагрузок во время процедуры ГД с использованием велотренажера 72
2.2.2.3 Клинико-лабораторная характеристика пациентов до применения накожной билатеральной электростимуляции мышц нижних конечностей
2.2.2.4 Сравнительная характеристика опытной и контрольной подгрупп пациентов до применения накожной билатеральной электростимуляции мышц нижних конечностей 77
2.3 Методы обследования пациентов 79
2.3.1 Методы обследования пациентов на первом этапе исследования 81
2.3.1.1 Анализ структуры медико-социального статуса пациентов по группе инвалидности 81
2.3.1.2 Индекс ограничений жизнедеятельности Бартел 81
2.3.1.3 Индекс коморбидности Чарлсон 82
2.3.1.4 Оценка наличия противопоказаний к проведению нагрузочных тестов на велоэргометре или тредмиле и теста с 6-ти минутной ходьбой 83
2.3.1.5 Данные клинических и биохимических анализов крови 84
2.3.2 Методы обследования пациентов на втором этапе исследования 84
2.3.2.1 Оценка уровня физической работоспособности с помощью теста с 6-ти минутной ходьбой 84
2.3.2.2 Оценка выраженности полинейропатии 86
2.3.2.3 Оценка динамики артериального давления 89
2.3.2.4 Клинические и биохимические анализы крови 89
2.3.2.5 Оценка показателей эффективности процедуры ГД 90
2.3.2.6 Оценка показателей качества жизни по опроснику KDQoL-SF-36 91
2.3.2.7 Оценка индекса комплаентности 92
2.4 Режим дозированных физических нагрузок с использованием велотренажера во время процедуры ГД 94
2.5 Режим накожной билатеральной электростимуляции мышц нижних конечностей во время процедуры гемодиализа 96
2.6 Статистическая обработка результатов исследования 97
ГЛАВА 3. Результаты исследования 98
3.1 Результаты первого этапа исследования 98
3.1.1 Результаты анализа структуры медико-социального статуса пациентов по группе инвалидности 98
3.1.2 Определение степени ограничений жизнедеятельности по индексу Бартел 101
3.1.3 Результаты сопоставления выраженности ограничений
жизнедеятельности, определенной по индексу Бартел, и медико-социального
статуса, оцененного по группе инвалидности 106
3.1.4 Оценка выраженности нарушений здоровья со стойкими расстройствами функций организма с использованием индекса коморбидности Чарлсон 109
3.1.5 Сопоставление результатов оценки коморбидного статуса по индексу коморбидности Чарлсон и медико-социального статуса, оцененного по группе инвалидности 113
3.1.6 Анализ показателей выживаемости и относительного риска смерти в зависимости от тяжести инвалидизации, оцененной по группе инвалидности, и параметров индекса коморбидности Чарлсон 116
3.1.7 Оценка наличия противопоказаний к определению уровня физической работоспособности с помощью нагрузочных тестов на велоэргометре или тредмиле и теста с 6-ти минутной ходьбой 121
3.1.8 Результаты сопоставления оценки наличия противопоказаний к определению уровня физической работоспособности с помощью нагрузочных тестов на велоэргометре или тредмиле и медико-социального статуса, оцененного по группе инвалидности 124
3.1.9 Результаты совокупного сопоставления индекса ограничений жизнедеятельности Бартел, индекса коморбидности Чарлсон и медико-социального статуса, определенного по группе инвалидности 126
3.2 Результаты второго этапа исследования 130
3.2.1 Динамика клинико-лабораторных показателей пациентов первой группы на фоне применения дозированных физических нагрузок во время процедуры ГД с использованием велотренажера 131
3.2.1.1 Динамика показателей физической работоспособности по тесту с 6-ти минутной ходьбой 131
3.2.1.2 Динамика лабораторных показателей 132
3.2.1.3 Динамика параметров опросника качества жизни KDQoL-SF-36 133
3.2.1.4 Анализ индекса комплаентности дозированных физических нагрузок на велотренажере во время гемодиализа 134
3.2.2 Динамика клинических и лабораторно-инструментальных показателей во
второй группе пациентов на фоне применения накожной билатеральной
электростимуляции мышц нижних конечностей во время процедуры ГД 135
3.2.2.1 Данные теста с 6-ти минутной ходьбой 135
3.2.2.2 Динамика показателей выраженности полинейропатии 139
3.2.2.3 Динамика артериального давления 141
3.2.2.4 Анализ лабораторных показателей 145
3.2.2.5 Динамика индекса ограничений жизнедеятельности Бартел 151
3.2.2.6 Анализ индекса комплаентности накожной билатеральной электростимуляции мышц нижних конечностей 156
ГЛАВА 4. Обсуждение 157
Заключение 183
Выводы 186
Практические рекомендации 189
- Опыт применения НБЭМ в различных областях медицины
- Клинико-лабораторная характеристика пациентов первого этапа исследования
- Оценка выраженности нарушений здоровья со стойкими расстройствами функций организма с использованием индекса коморбидности Чарлсон
- Динамика клинико-лабораторных показателей пациентов первой группы на фоне применения дозированных физических нагрузок во время процедуры ГД с использованием велотренажера
Опыт применения НБЭМ в различных областях медицины
На текущий момент единственным доступным для врачей-нефрологов критерием клинической оценки физического статуса пациентов с ХБП является показатель медико-социального статуса, определенный по группе инвалидности (ГИ) [5]. Решение медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК) о констатации определенной ГИ исходно базируется на результатах анализа совокупности патологических состояний, определяющих коморбидный статус пациента [3]. Другим фактором, непосредственно связанным с коморбидным статусом, является выраженность ограничений жизненных возможностей больного, которые оцениваются МСЭК как категории жизнедеятельности (способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному передвижению, способность к трудовой деятельности и другие) [2]. С целью осуществления дифференцированного подхода к оценке совокупности патологических состояний и выраженности ограничений жизнедеятельности в настоящее время разработаны критерии оценки медико-социального статуса при различных заболеваниях. Так, при комплексной оценке медико-социального статуса инвалидов с кардиологическими заболеваниями часто применяется международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, учитывающая как тяжесть коморбидных состояний, так и выраженность ограничений жизнедеятельности [15]. В процессе оценки совокупности патологических состояний больных терапевтического профиля наиболее часто используется индекс коморбидности Чарлсон (Mary Charlson) [65], а для определения выраженности ограничений жизнедеятельности применяется индекс ограничений жизнедеятельности Бартел (Dorothea Barthel) [145]. При оценке ограничений возможности самостоятельного передвижения инвалидизированных больных в кардиологии и пульмонологии широко используется методика определения работоспособности с помощью теста с 6-ти минутной ходьбой (Т6МХ) [37,181].
В то же время, для больных с ХБП 5Д общепринятых критериев оценки тяжести коморбидного фона и выраженности ограничений жизнедеятельности на текущий момент не существует. Следовательно, определение медико-социального статуса и клиническая оценка физического статуса пациентов, получающих постоянную ЗПТ, может являться непростой задачей, как ввиду многофакторного патологического воздействия ХБП, усугубляющего течение практически любого сопутствующего заболевания, так и по причине наличия характерных только для данной группы больных ограничений жизнедеятельности. Примерами могут служить такие ограничения, как необходимость посещения диализного центра не менее трех раз в неделю для осуществления процедур ГД, минимальная продолжительность которых составляет четыре часа, а также процесс восстановления после процедуры, который может продолжаться от двух до двенадцати часов, в зависимости от переносимости ЗПТ [192]. Также необходимо учитывать ограничения жизнедеятельности, связанные с соблюдением строгого водно-солевого режима, диеты и медикаментозной терапии, в частности – приема фосфат-связывающих медикаментов. Для инвалидизированных пациентов, получающих постоянный ГД, значительными могут являются ограничения, связанные с уходом за сосудистым доступом, такие как личная гигиена сосудистого доступа, удержание шариков после извлечения игл, снятие повязок на фистуле после процедуры ГД [115].
В настоящее время перечисленные выше факторы не учитываются, что может приводить как к недооценке, так и к переоценке истинного медико-социального статуса больных и сложности выбора метода физической реабилитации. Применяемые с этой целью во многих терапевтических специальностях оценочные индексы, такие как индекс коморбидности Чарлсон (ИКЧ) и индекс ограничений жизнедеятельности Бартел (ИБ), в нефрологической практике использовались лишь в единичных отечественных [4] и зарубежных [62,115,191] работах для оценки прогноза заболевания. В то же время, в других специальностях данные индексы используются с целью индивидуализации выбора метода физической реабилитации. Так например, среди пациентов с кардиологическими и неврологическими заболеваниями, неосложненный коморбидный статус (ИКЧ5 баллов) и отсутствие выраженных ограничений жизнедеятельности (ИБ90 баллов) в ряде исследований являлось показанием для назначения физической реабилитации в виде дозированных физических нагрузок, в то время как при значениях ИКЧ больше 5 баллов и ИБ менее 90 баллов больные распределялись в группу выраженных ограничений жизнедеятельности, в которой использовались альтернативные методы физического воздействия, такие как накожная билатеральная электромиостимуляция (НБЭМ) [76,77,200]. Нет оснований полагать, что больные с ХБП 5Д являются исключением в общей практике выбора метода физической реабилитации согласно оценочным индексам. Напротив, использование данных индексов с учетом специфики заместительной почечной терапии, может расширить понимание о необходимости физической реабилитации пациентов, получающих постоянную терапию ГД, и помочь врачу в выборе адекватного метода физического воздействия. Однако исследования, посвященные использованию с этой целью ИКЧ и ИБ, среди больных с ХБП 5Д ранее не проводились. Таким образом, применение оценочных шкал и индексов в дополнение к стандартной методике определения медико-социального статуса может способствовать правильной и своевременной клинической оценке физического статуса больных с ХБП 5Д с целью назначения определенного для каждого из пациентов метода физической реабилитации, в зависимости от выраженности ограничений жизнедеятельности и совокупности патологических состояний.
Клинико-лабораторная характеристика пациентов первого этапа исследования
Для выполнения первого этапа исследования был произведен анализ клинико-лабораторных характеристик общей группы пациентов (N=605), когорты пациентов без выраженных ограничений жизнедеятельности и с неосложненным коморбидным статусом (N=296), когорты пациентов с выраженными ограничениями жизнедеятельности и осложненным коморбидным статусом (N=309), а также сравнительная характеристика когорт пациентов по основным клинико-лабораторным показателям. На втором этапе исследования был произведен анализ клинико-лабораторных показателей пациентов первой группы (N=21) до применения дозированных физических нагрузок во время процедуры ГД с использованием велотренажера, пациентов второй группы (N=71) до применения накожной билатеральной электростимуляции мышц нижних конечностей, а также сравнительная характеристика опытной и контрольной подгрупп в каждой из групп второго этапа исследования.
В начале первого этапа исследования был выполнен анализ клинико-лабораторных характеристик общей группы пациентов (N=605). Основные клинико-лабораторные показатели пациентов первого этапа исследования представлены в таблице 6. Таблица 6 - Основные клинико-лабораторные показатели пациентов первого этапа исследования (N=605)
Уровень гемоглобина ниже целевого диапазона (90-115 г/л [22]) наблюдался у 67 пациентов (11%), рекомендуемый уровень гемоглобина имел место у 370 больных (61%), превышение верхней границы целевого диапазона гемоглобина отмечалось у 168 пациентов (28%). Для поддержания целевого уровня гемоглобина пациенты получали препараты эритропоэтина альфа (N=381, 63%) в средней дозе 5885±3164 МЕ в неделю (600–18000 МЕ в неделю) или метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин (N=58, 10%) в средней дозе 117±48 мкг в месяц (30–250 мкг в месяц). Кроме того, с целью коррекции железодефицита у 331 пациента (55%) были назначены внутривенные препараты железа в средней дозе 82±32 мг в неделю (50–200 мг в неделю).
В общей группе пациентов наблюдалась высокая частота минерально-костных нарушений, что проявлялось у 132 пациентов (22%) характерным для адинамической болезни кости снижением уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) ниже нормальных значений (130-300 пг/мл [157]), а у 296 больных (49%) превышением верхней границы нормального диапазона ПТГ, что говорит о высокой распространнности вторичного гиперпаратиреоза в исследуемой группе больных с ХБП 5Д. Коррекция нарушений кальций-фосфорного метаболизма осуществлялась альфакальцидолом у 255 пациентов (42%), селективными активаторами рецепторов к витамину D у 32 больных (5%), а также гидрохлоридом цинакальцета у 82 больных (14%). Также для многих пациентов исследуемой группы (N=198, 33%) была характерна гиперфосфатемия ( 1,9 ммоль/л), несмотря на то, что практически все пациенты исследуемой группы получали кальций-содержащие фосфат-связывающие медикаменты (N=262, средняя доза 2775±1329 мг в день (900–6000 мг в день)) или ренагель (N=57, средняя доза 4242±1643 мг в день (1600–9600 мг в день)). Для коррекции артериальной гипертензии у 154 пациентов (26%) использовались блокаторы кальциевых каналов, у 111 больных (18%) применялись ингибиторы АПФ, 93 пациентам (15%) были назначены блокаторы рецепторов к АТ-2, 210 пациентов (35%) получали b-адреноблокаторы и 33 пациента (6%) принимали селективные агонисты имидазолиновых рецепторов.
Все пациенты получали стандартную терапию бикарбонатным гемодиализом или гемодиафильтрацией (ГДФ) 3 раза в неделю. Средняя продолжительность процедур составляла 250±19 минут (от 180 до 300 минут). Гемодиализ проводился на аппаратах Fresenius 4008, Fresenius 5008 и B.Braun Dialog, процедуры ГДФ-online выполнялись в режиме постдилюции с объемом замещения 18-22 литра. Терапию гемодиафильтрацией получали 93 пациента (15% от общего числа пациентов). Применялся стандартный состав кислотного компонента концентрата для приготовления гемодиализирующих растворов (после разведения Na+=138,0 ммоль/л, K+=2,0 ммоль/л, Ca++=1,5 ммоль/л, Mg++ 0,5 ммоль/л, Cl-=109,0 ммоль/л, СН3СОО-=3,0 ммоль/л, Глюкоза=1,0 г/л).
После выполнения анализа медико-социального статуса (группа инвалидности) и клинической оценки физического статуса пациентов общей группы (индекс ограничений жизнедеятельности Бартел (ИБ) [145] и индекс коморбидности Чарлсон (ИКЧ) [65], подробное описание результатов в главе 3 «Результаты исследования»), было выполнено распределение пациентов в две основные когорты: когорта пациентов без выраженных ограничений жизнедеятельности и с неосложненным коморбидным статусом (ИБ от 90 до 100 баллов, ИКЧ от 2 до 5 баллов, N=296) и когорта пациентов с выраженными ограничениями жизнедеятельности и осложненным коморбидным статусом (ИБ90 баллов, ИКЧ 5 баллов, N=309). В каждой когорте был выполнен анализ клинико-лабораторных характеристик пациентов с последующим сравнительным анализом клинико-лабораторных показателей.
Клинико-лабораторная характеристика когорты пациентов без выраженных ограничений жизнедеятельности и с неосложненным коморбидным статусом В когорту пациентов без выраженных ограничений жизнедеятельности и с неосложненным коморбидным статусом (N=296) вошли больные, характеризующиеся умеренными ограничениями жизнедеятельности или отсутствием ограничений жизнедеятельности согласно индексу Бартел (ИБ от 90 до 100 баллов) и минимальной или низкой тяжестью коморбидности по индексу коморбидности Чарлсон (ИКЧ от 2 до 5 баллов). Основные клинико-лабораторные показатели когорты пациентов без выраженных ограничений
Оценка выраженности нарушений здоровья со стойкими расстройствами функций организма с использованием индекса коморбидности Чарлсон
Первый этап исследования включал клинический анализ историй болезни 605 пациентов (323 мужчин, 282 женщин) из шести диализных центров (37% от общего числа пациентов ГД Санкт-Петербурга). Производился сбор и анализ информации по основным демографическим и анамнестическим данным, анализ структуры медико-социального статуса пациентов по группе инвалидности (ГИ), сбор данных по опроснику ограничений жизнедеятельности Бартел (ИБ; [145]), расчет индекса коморбидности Чарлсон (ИКЧ; [65]), анализ наличия противопоказаний к проведению нагрузочных тестов на велоэргометре или тредмиле [97] и теста с 6-ти минутной ходьбой (Т6МХ; [181]).
При изучении структуры медико-социального статуса на первом этапе исследования выполнялся анализ степени выраженности инвалидизации, оцененной по группе инвалидности (ГИ). По результатам оценки медико-социального статуса в репрезентативной выборке пациентов, получающих программный ГД (N=605), было выявлено следующее распределение пациентов по группам инвалидности: первая группа – 354 (59%), вторая группа – 211 (34%), третья группа – 18 (3%) и 22 пациента (4%) не имели ранее определенной группы инвалидности (Таблица 22). Большинство пациентов, не имевших группы инвалидности (N=19, 86%), находились в процессе прохождения медико-социальной экспертизы с целью получения ГИ. 3 пациента (14%) объясняли отсутствие определенной ГИ нежеланием прохождения медико-социальной экспертной комиссии. Таблица 22 - Основные характеристики пациентов по группам инвалидности, N=605 (X±сг).
Примечание: ЗПТ - заместительная почечная терапия; ЛПВП-ХС -холестерин липопротеидов высокой плотности; ЛПНП-ХС - холестерин липопротеидов низкой плотности; ПТГ - паратиреоидный гормон; СРБ - С-реактивный белок; ГИ - группа инвалидности; условными символами помечены статистически значимые различия между группами по клинико-лабораторным параметрам (р 0,05): - между 1 и 2; - между 1 и 3; - между 1 и 0; - между 2 и 3; - между 2 и 0; - между 3 и 0.
Пациенты, имевшие первую группу инвалидности, были старше и имели большую продолжительность ЗПТ, по сравнению пациентами, имевшими другие ГИ. Среди пациентов с первой ГИ наблюдалась меньшая масса тела в сравнении со второй группой. Уровень креатинина крови до ГД был достоверно ниже среди пациентов с первой группой инвалидности по сравнению с больными, имеющими вторую группу инвалидности. Уровень мочевины после ГД был выше среди пациентов, имевших вторую ГИ, по сравнению с больными, имеющими первую ГИ. Также пациенты второй ГИ характеризовались меньшим значением показателя эффективности ГД spKt/V по сравнению с пациентами, имеющими первую ГИ и не имеющими определенной ГИ, при этом во всех группах средние значения spKt/V находились в диапазоне нормальных значений (spKt/V 1,2 [113]). Среди пациентов, не имевших определенную ГИ значения иПТГ были ниже по сравнению с больными, имевшими вторую ГИ. По другим основным показателям группы значимо не различались. С целью выявления корреляционных зависимостей между степенью инвалидизации, оцененной по ГИ, и клинико-лабораторными показателями, нами был выполнен пошаговый регрессионный анализ с исключением переменных, позволяющий уточнить независимое влияние анализируемых показателей. В результате этого анализа достоверная корреляционная зависимость степени выраженности инвалидизации, оцененной по ГИ, подтвердилась только в отношении длительности ЗПТ (r = -0,35; р 0,001).
Таким образом, установленный по группе инвалидности медико социальный статус пациентов, получающих программный ГД, в большей степени определялся длительностью заместительной почечной терапии, при этом тяжесть инвалидизации, оцененная по группе инвалидности, увеличивалась пропорционально длительности лечения ГД. В рамках клинической оценки физического статуса пациентов, получающих постоянную терапию ГД, в нашем исследовании выполнялось определение степени ограничений жизнедеятельности с использованием индекса ограничений жизнедеятельности Бартел. Распределение пациентов (N=605) по индексу ограничений жизнедеятельности Бартел (ИБ) представлено на рисунке 6. Пациенты были распределены в группы в зависимости от степени выраженности ограничений жизнедеятельности согласно ИБ: отсутствие ограничений (100 баллов), умеренные ограничения (90-99 баллов) или значимые ограничения (меньше 90 баллов) [200]. Среднее значение ИБ составляло 86±14 (от 25 до 100 баллов), что соответствовало значимым ограничениям жизнедеятельности; при этом большинство пациентов (N=308, 51%) имели выраженные ограничения жизнедеятельности (ИБ 90 баллов). Число пациентов, не имевших ограничений жизнедеятельности (ИБ=100 баллов) и имевших невыраженные ограничения жизнедеятельности составило 24% и 25%, соответственно.
Динамика клинико-лабораторных показателей пациентов первой группы на фоне применения дозированных физических нагрузок во время процедуры ГД с использованием велотренажера
Следующим шагом в нашем исследовании являлось сопоставление тяжести инвалидизации, оцененной по ГИ, с одним из критериев, характеризующим физический статус пациентов. В качестве такого критерия нами был избран индекс ограничений жизнедеятельности Бартел (Индекс Бартел, ИБ), поскольку из литературы известно, что он лучше других показателей позволяет оценить выраженность ограничений жизнедеятельности у значимо инвалидизированных больных [145]. Оригинальный опросник, на основании которого рассчитывается ИБ, касается в основном возможностей самостоятельного передвижения и самообслуживания, что является особенно важным для больных ХБП 5Д, вынужденных 3 раза в неделю посещать амбулаторный гемодиализный центр [145]. Предварительно нами была произведена адаптация опросника ограничений жизнедеятельности Бартел для применения именно среди пациентов с ХБП 5Д, с учетом специфики почечного заболевания и особенностей заместительной почечной терапии. Адаптированный соответствующим образом опросник далее был валидирован сотрудниками научно-исследовательского института нефрологии ГБОУ ВПО ПСПб ГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России (протокол валидации от 15.11.2014 г).
В результате анализа данных по опроснику ограничений жизнедеятельности Бартел в репрезентативной выборке пациентов, постоянно получающих заместительную почечную терапию ГД (N=605), нами было выявлено преобладание больных с выраженными ограничениями жизнедеятельности (N=308; 51%). Валидность использования ИБ в качестве специфичного для пациентов ХБП 5Д инструмента определения физического статуса подтверждалась полученной в нашем исследовании корреляционной зависимостью этого индекса от таких лабораторных показателей, как уровень креатинина до ГД (r = 0,41; р 0,001) и концентрация альбумина сыворотки крови (r = 0,28; р 0,001). В данном случае в отношении креатинина крови на первое место выступает его маркерное значение, как конечного продукта метаболизма креатина и креатинфосфата в мышечной ткани. Показано, что уровень креатинина крови до сеанса ГД может снижаться при нутриционных нарушениях, уменьшении мышечной массы ввиду различных коморбидных состояний и возрастных изменений мышечной ткани [35], которые в популяции пациентов с ХБП 5Д часто приобретают характер саркопении, выявляемой даже у больных молодого возраста [84,114]. Напротив, среди пациентов, не имеющих выраженного снижения мышечной массы, значение креатинина крови до ГД может быть относительно более высоким, не являясь при этом показателем неадекватности диализа [224]. Более того, в ряде работ было показано, что среди пациентов, получающих эффективное лечение ГД (spKt/V 1,2) высокий уровень креатинина крови до диализа ассоциируется со снижением риска смерти [88,141]. В нашем исследовании у пациентов, не имевших значимых ограничений жизнедеятельности (ИБ90 баллов), уровень креатинина крови до ГД был значимо выше, чем у больных, характеризующихся низкими значениями ИБ (ИБ 90 баллов).
Взаимосвязь уровня альбумина сыворотки и значений ИБ также подтверждает специфичность данного индекса в клинической оценке физического статуса пациентов с ХБП 5Д. Известно, что альбумин играет роль одного из основных маркеров белково-энергетической недостаточности и нарушений питания [116]. Установлено, что у пациентов, получающих лечение ГД, белково-энергетическая недостаточность является следствием системного хронического воспаления и усиленного катаболизма белков [28,31], которые, в свою очередь, более распространены среди больных с осложненным коморбидным статусом и, соответственно, более значимыми ограничениями жизнедеятельности, что может отражать найденная в нашем исследовании положительная корреляционная зависимость между уровнем альбумина сыворотки крови и значениями ИБ (r = 0,28; р 0,001).
Ограничение возможности самостоятельного передвижения часто является наиболее значимым фактором снижения качества жизни вообще и в том числе в популяции пациентов с ХБП 5Д [145]. Так, например, в нашем исследовании, при определении относительной предикторной ценности отдельных шкал ИБ, на первое место выступали именно ограничения возможности самостоятельно передвижения, в том числе, в процессе посещения плановых сеансов ГД. Шкалы ИБ, связанные со снижением возможностей самообслуживания, имели относительно меньшую предсказательную ценность, однако и в этом случае на первое место выдвигались факторы, так или иначе связанные с терапией ГД, а именно: одевание и обувание при посещении диализного центра, личная подготовка к сеансу ГД, прием пищи и медикаментов.
После подтверждения валидности использования ИБ среди пациентов с ХБП 5Д, нами было выполнено сопоставление результатов оценки тяжести инвалидизации по ГИ и выраженности ограничений жизнедеятельности, определенной по индексу Бартел. Согласно полученным результатам, медико социальный статус, оцененный по группе инвалидности, в целом удовлетворительно характеризовал выраженность ограничений жизнедеятельности (2=92,5, р 0,001), однако при анализе индивидуальных частот распределения различных ГИ в зависимости от индекса ограничений жизнедеятельности Бартел (Таблица 24), нами было выявлено отсутствие ограничений жизнедеятельности (ИБ=100 баллов) у 19% больных (N=65) с первой ГИ. В то же время, среди пациентов, имевших вторую ГИ, подразумевающую наличие только умеренных ограничений жизнедеятельности, более чем у 37% (N=70) пациентов с помощью определения ИБ были выявлены выраженные ограничения жизнедеятельности (ИБ 90 баллов). Таким образом, группа инвалидности, как показатель медико-социального статуса пациентов, получающих заместительную почечную терапию ГД, не в полной мере отражает выраженность ограничений жизнедеятельности и может быть использована в 161 клинической оценке физического статуса пациентов только вкупе с оценочным индексом ограничений жизнедеятельности Бартел.