Введение к работе
Актуальность проблемы
В результате изменении общего электролитного статуса при хронической почечной недостаточности наступают серьезные метаболические сдвиги в обмене кальция и фосфатов, проявляющихся различными вариантами почечной остеопатии, кальцификацией мягких тканей, сосудов и внутренних органов, нарушением функционирования сердечнососудистой системы. По данным A.J. Hutchison et al. (1993) у всех больных с тяжелой почечной недостаточностью есть гистологические признаки почечной остеопатии. Клинические проявления нарушений фосфорно-кальциевого обмена, как правило, манифестируют у больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом. Установлено, что изменения некоторых ключевых параметров фосфорно-кальциевого обмена являются факторами риска смертности у диализных больных (Block G.A.etal., 1998).
Исходя из основных составляющих фосфорно-кальциевого дисбаланса при хронической почечной недостаточности (гипокальциемия, гиперфосфатемия, вторичный гиперпаратиреоз, дефицит кальцитриола) широко применяется комбинация препаратов активной формы витамина Дз в сочетании с фосфат-связывающими препаратами (наиболее распространенными из которых являются соли кальция). Однако по многочисленным литературным данным при данной схеме лечения у больных на «стандартном» гемодиализе с концентрацией кальция в диализирующем растворе 1,75 ммоль/л нередко возникают эпизоды гиперкальциемии (а значит, увеличивается риск образования калыгификатов различной локализации). Во избежание последней применяется концентрация кальция в диализирующем растворе 1,25 ммоль/л. Мнения исследователей по поводу эффективности лечения вторичного гиперпаратиреоза диаметрально противоположны. Оппоненты низкокальциевого гемодиализа объясняют прогрессирование вторичного гиперпаратиреоза отрицательным кальциевым балансом и повышением точки чувствительности паратиреоидных клеток к действию ионов кальция (Argiles A., Mourad G., 1998). Сторонники предложенного метода лечения склоняются к мнению, что подавление гиперпаратиреоза достигается в первую очередь за счет терапии каль-цитриолом, а низкая концентрация кальция в диализирующем растворе необходима для уменьшения риска развития гиперкальциемии (Brandi L. et al., 1996). Таким образом, убедительные теоретические предпосылки и, вместе с тем, различные практические результаты, предопределяют необходимость изучения этой проблемы и определение влияния низко-кальциевого гемодиализа на различные варианты почечной остеопатии.
Цель исследования
Определить возможности коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных, получающих лечение хроническим гемо-
диализом, с помощью низкокальциевого варианта диализа в сочетании терапией препаратами, влияющими на фосфорно-кальциевый обмен.
Задачи исследования
-
Определить влияние сочетанной терапии низкокальциевьп гемодиализом с альфакальцидолом и карбонатом кальция на клинико лабораторные и рентгенологические параметры фосфорно-кальциевог обмена при различных формах почечной остеопатии.
-
Оценить влияние низкокальциевого диализа на развитие і прогрессирование внекостной кальцификации.
-
Провести поиск внутрисистемных взаимосвязей между показателям] гистоморфометрии костной ткани и лабораторными параметрами характеризующими фосфорно-кальциевый обмен, у больных н хроническом гемодиализе.
-
Оценить диагностическую значимость и информативность коли чественной компьютерной томографии при изучении почечной остео патии и динамическом наблюдении за больными с данной патологией.
-
Установить характер баланса кальция во время процедуры гемодиа лиза с концентрацией кальция в диализирующем растворе 1,25 ммоль/л.
-
Установить влияние концентрации кальция в диализирующеі растворе на состояние клеточных мембран.
Научная новизна
Впервые показана возможность лечения кальцификатов мягки тканей с помощью гемодиализа с концентрацией кальция ; диализирующем растворе 1,25 ммоль/л.
Доказана значимость статических гистоморфометрически: показателей, полученных при исследовании деминерализованной костної ткани, в том числе нового параметра «текстура костного матрикса», диагностике и изучении почечной остеопатии.
Показано, что содержание ионов алюминия и стронция в крові больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом существенно зависит от социальных и географических факторов Выявлена обратная нелинейная зависимость между концентрацией ионо стронция в сыворотке и образованием кальцификатов мягких тканей, чті расширяет представление о нарушениях процессов минерализации.
Выявлена взаимосвязь между минеральной плотностью костно; ткани и содержанием общего кальция, фосфатов в крови больных н гемодиализе.
Показано влияние концентрации кальция в диализирующе: растворе на состояние клеточных мембран на примере зритроцитої Установлено, что на фоне концентрации кальция 1,25 ммоль/л снижаете резистентность мембран эритроцитов к действию внешних физически факторов.
5 Практическая значимость работы
Впервые в нашей стране применен метод низкокальциевого гемодиализа в сочетании с терапией активными формами витамина Дз и карбонатом кальция. Показаїш положительные и отрицательные стороны данного комплекса лечебных мероприятий.
Продемонстрирована возможность коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных на хроническом гемодиализе с помощью одного из вариантов низкокальциевого диализа в сочетании с терапией альфакальцидолом и карбонатом кальция. Определены показания и противопоказания к применению данного метода лечения. Установлены допустимые сроки терапии гемодиализом с концентрацией кальция в диализирующем растворе 1,25 ммоль/л.
Продемонстрирована необходимость широкого применения гистологической диагностики почечной остеопатии у больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом.
Положения, выносимые на защиту
У большинства больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, имеют место нарушения фосфорно-кальциевого обмена, обусловленные выраженными нарушениями регуляции.
Общими тенденциями изменений фосфорно-кальциевого обмена у пациентов, получающих стандартный бикарбонатный гемодиализ (с концентрацией кальция в диализирующем растворе 1,75 моль/л), являются гипокальциемия и гиперфосфатемия до сеанса диализа и гиперкальциемия после сеанса диализа.
По мере увеличения сроков гемодиализной терапии возрастает вероятность развития вторичного гиперпаратиреоза и высокообменной болезни костей.
Сочетанная терапия активными формами витамина Дз, карбонатом кальция и низкокальциевым гемодиализом позволяет достичь оптимальных концентраций кальция и фосфатов в крови.
Сроки лечения гемодиализом с концентрацией кальция в диализирующем растворе 1,25 ммоль/л ограничены.
Из неинвазивных методов обследования определение концентрации интактного паратиреоидного гормона в сыворотке крови является наиболее значимым в диагностике нарушений фосфорно-кальциевого обмена.
Статические гистоморфометрические показатели тесно взаимосвязаны с лабораторными параметрами, характеризующими фосфорно-кальциевый обмен, у пациентов на хроническом гемодиализе. Реализация результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в практику лечения больных в отделениях хронического гемодиализа СПбГМУ им. акад. И.П.
Павлова и СПбГМА им. И.И. Мечникова. По материалам диссертаци опубликовано 3 статьи и 4 тезисов докладов.
Апробация работы
Результаты диссертации доложены на заседании проблемної комиссии «Нефрология», и на 6-ой Конференции нефрологов Северо Запада России (Вологда, 2000).
Структура и объем диссертации