Введение к работе
з Актуальность темы
Тотальная эписпадия и экстрофия мочевого пузыря являются достаточно редкими аномалиями Частота встречаемости составляет 1 120000 рожденных мальчиков и 1 484000 девочек (Duckett J, 1978, Nicholls G , 1998)
В большинстве случаев оперативные вмешательства при данных пороках выполняются сразу после рождения или в раннем детском возрасте и основной их целью являются формирование мочевого пузыря с закрытием дефекта передней брюшной стенки, восстановление самостоятельного мочеиспускания и коррекция недержания мочи Однако в подростковом и более зрелом возрасте пациенты имеют более широкие интересы и потребности Основные проблемы пациентов мужского пола во взрослом возрасте помимо недержания мочи - малый размер и деформация полового члена, отмечаемая как в спокойном, так и в эрегированном состоянии, сексуальная дисфункция И поэтому восстановление уретры в качестве эякуляторного канала в подростковом и старшем возрасте очень важно, даже, несмотря на возможные предшествующие деривационные методики (Королева С В, Ковалев В А 2000) Существующие методики коррекции недержания мочи, такие как пластика шейки мочевого пузыря по Державину или по Young-Dees, петлевая пластика уретры и мышц тазового дна по Вишневскому, периуретральные подслизистые инъекции тефлона и коллагена, имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря и другие, неэффективны в 20-60% Поэтому лечение недержания мочи является важной медико-социальной задачей реабилитации пациентов с эписпадией и экстрофией мочевого пузыря (Александрович Г А 1968, Strmger М D, Duffy Р О , Ransley Р 0, 1994, Stefan Н, 1997)
Анатомия полового члена при эписпадии уникальна и не аналогична таковой при гипоспадии Попытки экстраполяции хирургических принципов коррекции пенильной деформации при гипоспадии в случае эписпадии успехом
не увенчались именно в силу анатомических различий полового члена при тотальной эписпадии, экстрофии мочевого пузыря и гипоспадии
Предложенная в 1895 году методика Cantwell, заключающаяся в максимальном выделении кавернозных тел, вплоть до отделения их от нижней ветви лобковой кости и уретропалстике в совокупности с коррекцией хорды до настоящего времени является базовой для всех современных методов оперативной коррекции данных состояний Однако не обеспечивает стойкого удовлетворительного функционального и косметического результата, и не решает всех задач урогенитальной реконструкции у взрослых Общее количество осложнений данной методики по данным различных авторов достигает 29%, а свищей неоуретры 42%, что также ограничивает применение данной методики у взрослых пациентов (King L, 1984, Gearhart J et al , 1992)
Неоднократно перенесенные оперативные вмешательства в детском возрасте добавляют к врожденным причинам малого деформированного полового члена, обусловленным анатомией урогенитальной зоны при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря, еще и рубцовые изменения кожи, полового члена, стриктуры и свищи неоуретры, а использование кавернозных тел, в частности белочной оболочки, в качестве пластического материала для уретропластики ведет к появлению и преобладанию «внутренних корпоральных факторов» в природе сложных пенильных деформаций у взрослых пациентов В свою очередь более сложные деформации приводят к косметической и функциональной несостоятельности полового члена и уретры, потере длины органа, что в совокупности с недержанием мочи и является причиной полной сексуальной и социальной дезадаптации данной категории пациентов (Brzezmski A et al 1986, WoodhouseC etal 1986, KovalevV etal 1999)
Разработка новых, оптимальных способов восстановления анатомической целостности и физиологической состоятельности мочевого пузыря и уретры, косметическая реконструкция полового члена в условиях дефицита
пластического материала у взрослых пациентов с тотальной эписпадиеи и экстрофией мочевого пузыря являются актуальной проблемой современной урологии и урогенитального ее отдела Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы
Цель работы
Повысить эффективность оперативного лечения взрослых пациентов с экстрофией мочевого пузыря и тотальной эписпадиеи
Задачи исследования
Разработать и внедрить новый метод урогенитальной реконструкции при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых
Определить показания к выполнению одномоментной урогенитальной реконструкции при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых
Оценить ранние и поздние послеоперационные осложнения предложенного способа лечения, разработать методы их профилактики
4. Провести анализ косметических и функциональных результатов предложенного способа лечения
5 Изучить качество жизни пациентов после выполнения одномоментной урогенитальной реконструкции
Научная новизна
Разработанный новый эффективный способ одномоментной урогенитальной реконструкции при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых пациентов - удлиняющая уретропластика, удлиняющая корпоропластика, спонгиопластика, гланулопластика и сфинктеропластика - позволил улучшить результаты оперативного лечения и
б повысить степень социальной и сексуальной адаптации данной группы пациентов
Практическая значимость
Предложенный новый метод полной одномоментной урогенитальной реконструкции при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых мужчин, позволил
- увеличить длину полового члена и ликвидировать сложные пенильные
деформации
- используемый артифициальный мышечный сфинктер позволил
добиться приемлемой континенции мочи и качества мочеиспускания у
большинства пациентов
уменьшить количество послеоперационных осложнений
улучшить качество жизни и повысить степень адаптации пациентов в социальном и сексуальном плане
Основные положения, выносимые на защиту
Урогенитальная реконструкция у взрослых пациентов должна осуществляться с учетом изменяющихся возрастных приоритетов и мотиваций, касающихся сексуальной функции и качества жизни
Разработанный способ одномоментной урогенитальной реконструкции является предпочтительным и физиологически обоснованным методом оперативного лечения при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых, учитывающий особенности строения генитальной зоны при данных пороках развития, позволяющий максимально использовать различные виды пластических материалов с целью воссоздания приближенного к нормальному анатомо-физиологическому состоянию полового члена и пузырно-уретрального сегмента
Формирование артифициального мышечного сфинктера является методом выбора для коррекции недержания мочи у данных пациентов
Проводимая в ходе операции спонгиопластика с вентрализацией неоуретры с использованием васкуляризированных лоскутов позволила уменьшить количество послеоперационных свищей и стриктур уретры, связанных с нарушением кровоснабжения
Одномоментная урогенитальная реконструкция приводит к хорошим косметическим и функциональным результатам, в последующем определяющих повышение самооценки пациентов, уровня социального и сексуального функционирования
Связь с планом НИР «ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий»
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий», а также с планами НИР проблемной комиссии № 24 01 Российской Академии медицинских наук и Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации - № государственной регистрации номер 01 200 2 00270
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практическую деятельность урологических отделений ГКУБ №47 (г. Москва), Клинику ФГУ Федерального медицинского биофизического центра им А И Бурназяна ФМБА России (г Москва)
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 7-ом конгрессе Европейского общества по сексуальной медицине (Великобритания, 2004), 2-ой Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г Москва, 2005), 1-ом Международном Конгрессе по Репродуктивной Медицине (г Москва, 2006),
Международном медицинском Форуме «Индустрия здоровья», симпозиуме «Мужское здоровье» (г Москва, 2008), апробации в ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» 22 01 08
Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 научные работы, из них 1 - в рецензируемых журналах, Заявка на Патент Российской Федерации №2136217
Объем и структура диссертации