Введение к работе
Актуальность темы. Частота возникновения нефроптоза в повседневной урологической практике и в настоящее время не имеет тенденции к снижению -3,1 % (Н. А. Лопаткин, 2002). Под нефроптозом понимают патологически подвижную почку с возникновением нарушений уро- и гемодинамики почки, развитием осложнений и нарушением трудоспособности пациентов (Н. А. Лопаткин, 1998). Многообразие клинических проявлений болезни, тяжесть осложнений и последствий, к которым приводит нефроптоз, сохраняют данную тему в медицине чрезвычайно актуальной (А. Я. Пытель, 1968, И. А. Абоян, 1999, Н. А. Лопаткин, 1995). Подавляющее большинство больных нефроптозом приходится на лица наиболее активного и трудоспособного возраста (20 — 40 лет), поэтому вопрос ранней и полноценной клинической и профессиональной реабилитации этой категории больных является очень важным.
На сегодняшний день достигнуты значительные успехи в изучении этиопатогенеза, диагностики и лечения этого заболевания. По мнению значительного большинства урологов нефропексия является основным, рациональным и ведущим методом лечения нефроптоза. Многочисленность существующих методов нефропексии делает чрезвычайно затруднительной критическую оценку каждого из них, поэтому актуальным остается вопрос о выборе метода операции. Наиболее физиологичными в настоящее время считают операции, позволяющие достичь нефропексии с помощью мышечных лоскутов. Тема поиска оптимального оперативного метода лечения нефроптоза продолжает оставаться в центре внимания урологов.
Урология как клиническая дисциплина представляет собой один из ярких примеров, когда благодаря внедрению новых технологий произошло не просто изменение тактики в лечении некоторых заболеваний, а переворот, повлекший за собой разработку принципиально новой лечебно-диагностической тактики в отношении подавляющего большинства урологических заболеваний (А. Г.
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ і БИБЛИОТЕКА |
09 M»ft«0jbj
2 Мартов, Н. А. Лопаткин, 2002). На современном этапе развития учения о нефроптозе улучшение существующих методов оперативного лечения этого заболевания и возможность эффективно бороться с осложнениями патологически подвижной почки создали основу для внедрения в урологическую практику малоинвазивных и эндоскопических оперативных методов нефропексии (О. Б. Лоран, 1998, А. Г. Мартов, 2004). Применение известных методик операций при нефроптозе обуславливает необходимость создания минимально травматичной нефропексии и в то же время эффективной в получении стойких положительных отдаленных результатов (С. X. Аль-Шукри, 2003). В доступной отечественной и иностранной литературе не удается обнаружить научных работ, где были бы четко определены разграничения между выбором методов нефропексии посредством традиционной люмботомии и малоинвазивной ретроперитонеоскопии.
В этой связи разработка и внедрение в повседневную урологическую практику нового малоинвазивного способа хирургического лечения нефроптоза, позволяющего совместить преимущества, эффективность и надежность традиционной нефропексии из люмботомического доступа и малую травматичность новых щадящих методов лечения патологически подвижной почки, является перспективным направлением оперативной урологии. Констатируя тот факт, что развитие малоинвазивной, малотравматичной хирургии является сегодня одним из приоритетных направлений медицинской науки и практики, способ и техника нефропексии из щадящего ретроперитонеального доступа, а также показания и противопоказания к этой операции - разработаны недостаточно. Вместе с тем, в литературе отсутствуют сравнительные данные малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической нефропексии и традиционных методик нефропексии в ближайших и отдаленных сроках лечения. Все вышесказанное определяет своевременность и актуальность избранной нами темы и объясняет цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты оперативного лечения нефроптоза способом малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической надкапсулярной нефропексии мышечным лоскутом.
Задачи исследования:
Разработать и применить в клинической практике новый способ оперативного лечения нефроптоза - малоинвазивную открытую ретроперитонеоскопическую нефропексию.
Определить показания и противопоказания к малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической нефропексии.
Изучить эффективность и безопасность малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической нефропексии в лечении больных нефроптозом.
4. Выявить наиболее рациональные мероприятия клинической и
профессиональной реабилитации больных в ближайшем и отдаленном
послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
Разработана и внедрена в клиническую практику новая безопасная и
эффективная операция в хирургическом лечении нефроптоза —
малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая надкапсулярная
нефропексия мышечным лоскутом (патент на изобретение РФ № 2159024 "Способ нефропексии", от 20.11.2000, Бюл. № 32). Определены показания и противопоказания к этой операции. Оценены ближайшие и отдаленные результаты после малбинвазивной открытой ретроперитонеоскопической нефропексии. Определен рациональный комплекс реабилитационных мероприятий у этой категории больных.
4 Практическая значимость диссертации
Анализ малоинвазивных открытых ретроперитонеоскопических нефропексий мышечным лоскутом показал высокую их эффективность. Применение нового метода малоинвазивной нефропексий, наиболее рациональных способов ведения больных в послеоперационном периоде, мероприятий профилактики осложнений и рецидивов патологически подвижной почки, позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре в 1,5 раза, снизить количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в 1,7 раза, ускорить восстановление трудоспособности больных нефроптозом в 1,7 раза. Эти малотравматичные операции при осложненном нефроптозе (при наличии набора инструментов, предложенных нами) можно также эффективно выполнить в любом хирургическом городском стационаре. Требуется только овладение этого метода хирургом, имеющим навыки хирургических операций и хорошо представляющим показания и противопоказания для данного метода нефропексий.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Нефропексия мышечным лоскутом из малоинвазивного
ретроперитонеоскопического оперативного доступа значительно снижает
травматичность операции, максимально сохраняет анатомические
соотношения, иннервацию, лимфо-и кровоснабжение мышц боковой области
живота и обладает хорошим косметическим эффектом.
2. Малоинвазивная ретроперитонеоскопическая надкапсулярная фиксация
почки мышечным лоскутом, выкроенным из m. psoas major, прочно удерживает
почку в пределах физиологической подвижности, не травмируя почечную
паренхиму.
3. Ранняя активизация больных нефроптозом после оперативного лечения
ускоряет процесс клинической и профессиональной реабилитации их и
предотвращает ряд осложнений.
4. Индивидуальная программа реабилитации больных нефроптозом после
малоинвазивной нефропексии определяет объем и кратность обследования и
лечения пациента в различные сроки диспансерного наблюдения, соблюдая
преемственность между амбулаторно-поликлиническим этапом и стационаром.
Внедрение результатов исследования в практику.
Очень важное значение для проведенного научного исследования играет практическая реализация работы, т. е. внедрение в практическую деятельность урологических отделений. Практические результаты исследования используются в клинике урологии Уральской государственной медицинской академии на базе Областной клинической больницы № 1 (г. Екатеринбург), в урологических отделениях ГКБ № 40, ГКБ № 7 и МУ ЕДЦ г. Екатеринбурга и в урологическом отделении ЦГБ г. Нижнего Тагила. Материалы работы включены в лекционный курс для интернов и клинических ординаторов, слушателей факультета последипломной подготовки врачей на кафедре урологии УГМА (г. Екатеринбург).
Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены:
на заседании Совета профессоров по конкурсу молодых ученых Первой областной клинической больницы г. Екатеринбурга 25 апреля 2001 года (протокол № 4 от 25.04.01) — III- призовое место на конкурсе.
на совместном заседании кафедр УГМА : урологии, общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии ФУВ, медицинской онкологии и радиологии г. Екатеринбурга, 24 мая 2004 года (протокол № 8 от 24.05.04).
— на совместной научной конференции сотрудников урологического отделения
и курса урологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
г. Москва, 25 июня 2004 года (протокол № 8 от 25.06.04).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе патент на изобретение РФ № 2159024 "Способ нефропексии" 20.11.2000, Бюл.№32.
Связь с планом научно-исследовательских работ института.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Уральской государственной медицинской академии, № государственной регистрации 0120.0 407664.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах