Введение к работе
#W
Введение
Актуальность проблемы
Экстренное хирургическое лечение пациентов с почечной коликой,
обусловленной острой обструкцией мочеточника камнем, является
одним из наиболее актуальных вопросов современной урологии. Это
обусловлено несколькими причинами и, в первую очередь, чрезвычайно
широкой распространенностью мочекаменной болезни, заболеваемость
которой имеет тенденцию к росту (Мирошников В.М., 2000). Удельный
вес мочекаменной болезни составляет 40-50% среди всей хирургической
патологии мочевыводящих путей, поэтому синдром почечной колики
при уретеролитиазе является одним из наиболее часто встречающихся
ургентных урологических состояний. Как известно, основными
клиническими симптомами, появляющимися при локализации камня в
мочеточнике, являются резко выраженный болевой синдром, микро- и
макрогематурия, что требует безотлагательного лечения, поэтому задачи
оптимизации диагностики и экстренного хирургического
вмешательства больных уретеролигиазом постоянно привлекают внимание урологов (Вахлов С.Г., 1995; Деревянко И.М., 1996; Долгий О.Н. , 1998; Трапезникова М.Ф., 1999; Gonzalez-Enguita С. et al, 2000; Rofeim 0.,2001).
В настоящее время основными хирургическими методами экстренного лечения больных с острой обструкцией мочеточника камнем являются как эндоскопические манипуляции, так и оперативные вмешательства (Каприн АД., 2003; Rofeim О., 2001). Выбор метода лечения пациентов с уретеролигиазом нередко вызывает трудности у
F0C НАЦИОНАЛЬНА*1 БИБЛИОТЕКА I
ifSEffil
О»
врачей-урологов. Решающее значение для определения хирургической тактики имеют размеры, форма и локализация конкремента, а также функциональное состояние мочевых путей и анатомические особенности строения мочеточника.
В последние годы ведущую роль в экстренном лечении больных с уретеролитиазом играют различные методы литотрипсии дистанционной (экстракорпоральной) и контактной (эндоскопической, интракорпоральной) (Дондуков Ц.В., 1997; Каприн А.Д., 2003; Hess В., 1997; Kageyama S et al, 2000). Эти методы характеризуются высокой клинической эффективностью, малой инвазивностыо, низкой травматичностью, поэтому они получили распространение и признание у специалистов всего мира. Однако, как и все другие методы лечения уретеролитиаза, литотрипсия имеет недостатки и может вызывать ряд осложнений (Жиборев Б.Н., 1996; Камалов А.А. 1992; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1996, 1999; Kageyama S et al, 2000). При этом до настоящего времени не сформировано единого мнения о возможностях и клинических результатах использования литотрипсии в экстренных условиях, о преимуществах и недостатках экстренного применения контактного и дистанционного методов, о целесообразности дифференцированного подхода к выбору каждого из них.
Современная урология поставлена перед необходимостью учета не
только клинической эффективности лечения, но и трудовых и
финансовых затрат на его обеспечение. Так, лечение больного в
специализированном стационаре государственного медицинского
учреждения сопровождается значительными финансовыми затратами
бюджетных средств. Следует подчеркнуть, что широкое
распространение в лечебных учреждениях и контактной, и
дистанционной литотрипсии ограничивается дороговизной
оборудования и его эксплуатации, необходимостью специальной
подготовки персонала, высокой квалификации специалистов, иногда потребностью в проведении дополнительных процедур (в частности, дополнительных сеансов литотрипсии, стентирования или дренирования мочевыводящих путей, эндоскопии с литоэкстракцией и др.) или применении других методов лечения (в том числе, различных методов литотрипсии, уретеролитотомии) (Дондуков Ц.В., 1999; Камалов АА 1992; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1996, 1999). Кроме того, важно отметить, что почечная колика чаще развивается у лиц молодого возраста, длительное пребывание которых в стационаре сопровождается значительным расходом бюджетных средств в связи с вынужденной нетрудоспособностью пациента. Все это подчеркивает перспективность именно экстренного лечения больных с камнями мочеточника, которое позволяет в значительной мере сократить период госпитализации и реабилитации пациентов, повысить экономическую эффективность метода. Экстренное применение минимально инвазивных хирургических методов открывает перспективы амбулаторного лечения пациентов с уретеролитиазом, что отвечает современным тенденциям в урологии.
Несмотря на практическую важность этой проблемы, в зарубежной научной литературе встречаются лишь единичные исследования, посвященные сопоставлению медико-экономического эффекта различных видов литотрипсии (Bierkens AF. et al, 1998; Huang S. et al, 1998; Tan P.-K. et al, 1998), в отечественной литературе такие работы практически отсутствуют.
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с остро возникшей окклюзией мочеточника камнем с учетом медико-экономических факторов.
Задачи исследования:
1). Изучить клиническую эффективность различных методов хирургического лечения острой окклюзии мочеточника камнем у больных с мочекаменной болезнью.
2). Определить показания для экстренной уретеролитотрипсии при камнях мочеточника.
3). Выявить преимущества и недостатки экстренной литотрипсии (контактной и дистанционной) в зависимости от размеров и локализации камней мочеточников.
4). Провести сравнительный анализ медико-экономической эффективности различных методов лечения острой окклюзии мочеточника камнем.
Научная новизна исследования
Впервые на основании сравнительного анализа медико-экономической эффективности различных методов лечения больных с уретеролитиазом, определены показания для выполнения экстренной уретеролитотрипсии.
Впервые проведена оценка медико-экономического эффекта экстренной и отсроченной уретеролитотрипсии и суммированы факторы, его определяющие.
Практическая значимость работы
На основании сравнительного анализа определены достоинства и недостатки различных методов лечения пациентов с уретеролитиазом.
Предложены принципы определения медико-экономической эффективности различных методов экстренного лечения больных с острой окклюзией мочеточника камнем.
Определены значения медико-экономического эффекта экстренной и отсроченной контактной и дистанционной уретеролитотрипсии, а также уретеролитотомии.
Положения, выносимые на защиту:
1). Наиболее частыми послеоперационными осложнениями экстренной контактной уретеролитотрипсии являются инфекции мочевыводящих путей.
2). Важнейшими среди факторов, определяющих экономический эффект метода хирургического лечения, являются длительность пребывания больного в стационаре, затраты на амортизацию и техническое обслуживание оборудования, на лечение инфекций мочевыводящих путей.
3). Медико-экономический эффект контактной литотрипсии при экстренном лечении пациентов с уретеролитиазом выше, чем дистанционной литотрипсии.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику 1-3 урологических отделений Городской клинической больницы N50, используются в учебно-методической работе кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2001-2004), на Международном симпозиуме по проблемам эндоурологии (Генуя,
Италия, 2003), на съездах Российского общества урологов (2001-2003). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры урологии и кафедры хирургии МГМСУ 03.09.2004 г.
Материалы диссертации положены в основу 5 научных работ.
Объем и структура диссертации