Введение к работе
Актуальность проблемы Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире.
Среди симптоматических артериальных гипертензий ведущее место занимает артериальная гипертензия, обусловленная патологией почек.
Чаще всего причиной почечной АГ являются хронический гломерулонефрит (ХГН) и хронический пиелонефрит (ХП) (Н.А. Ратнер, 1974; Kuska et al., 1988). Широкое распространение симптоматической почечной гипертензий, обусловленной ХГН и ХП, молодой возраст этих больных, ухудшение прогноза заболевания при присоединении АГ у них определяют высокую актуальность изучения данной проблемы (И.М.Кутырина и соавт., 1992, 1993; Г.В.Калугина и соавт., 1993; И.Е. Тареева, Н.А. Мухин, 1995; Anderson, 1988; KlahrSaulo 1991; Weir Mattew, І992). В то же время патогенез АГ у больных с ХГН и ХП остается еще недостаточно изученным (М.Л.Пальцева, В.В. Серов, 1987). В частности все еще недостаточно изучены роль и значение ренин-ангиотензин-альдостероиовой системы (РААС) в развитии АГ у больных воспалительными заболеваниями почек, ее влияние на показатели центральной и регионарной- гемодинамики, электролитного баланса. Сравнительно мало работ по изучению центральной (ЦГД) и, особенно, регионарной (РГД) гемодинамики, сократительной способности миокарда (ССМ). Полученные данные отличаются неоднородностью, а иногда и противоречивостью.
Учитывая мнение некоторых авторов (Л.А. Пыриг, 1983) о том, что гипертоническая и смешанная форма ХГН являются стадиями развития соответственно латентной н нефротической форм этого заболевания, представляет интерес для более полного изучения патогенеза почечной АГ одновременное исследование центральной и регионарной гемодинамики и определение взаимосвязи полученных показателей с состоянием РААС и электролитным балансом у больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями почек как с нормальным, так и повышенным артериальным давлением (АД).
С учетом вышеизложенного была определена цель исследования : изучить состояние центральной (ЦГД) и регионарной (РГД) гемодинамики, ренин-ангиотенэин-альдостероновой системы (РААС), а также концентрацию ионов натрия и калия в плазме крови и экскрецию их с мочой у больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями почек с нормальным и повышенным артериальным давлением; определить
взаимосвязь и взаимоотношение полученных показателен между собой и уточнить их роль и значение в генезс симптоматической почечной гипертензии.
Задачи исследования:
-
Исследовать основные параметры центральной (ЦГД) и регионарной (РГД) гемодинамики, РААС, концентрацию в плазме крови и суточную экскрецию с мочой натрия и калия у больных острым гломерулонефритом (ОГН), латентной, нефротической, гипертонической и смешанной формами ХГН, острым пиелонефритом (ОП), хроническим пиелонефритом (ХП) с нормальным АД и при наличии АГ и гипертонической болезнью (ГБ).
-
Определить состояние тонуса и степень поражения артериальных и венозных сосудов по показателям ЦГД и РГД, полученным у больных с нормальным и повышенным АД после пробы с нитроглицерином.
-
Изучить взаимосвязь и взаимоотношение основных параметров ЦГД и РГД с показателями РААС и концентрацией в плазме крови и моче ионов натрия и калия.
-
Определить роль и значение изученных показателей ЦГД, РГД, РААС, натрия и калия в механизме возникновения и развития симптоматической почечной АГ.
Основные положения, выносимые на зашиту:
і. При воспалительных заболеваниях почек имеются нарушения ЦГД и РГД, сократительной способности миокарда (ССМ), РААС и электролитного обмена, которые начинают выявляться уже в начале заболевания и усиливаются по мере его прогрессирования.
2. Основной причиной АГ у больных воспалительными заболеваниями
почек является повышение тонуса разистивных сосудов, т.е. мелких артерий и
артернол наряду с повышением тонуса магистральных сосудов. Эти
изменения сосудистого тонуса обусловлены, в основном, функциональными, а
не морфологическими изменениями.
-
Снижение сердечного выброса у больных с симптоматической почечной АГ может выполнять определенную компенсаторную роль в поддержании АД на более низком уровне.
-
У больных симптоматической почечной АГ и гипертонической болезнью (ГБ) не наблюдается существенных различий в показателях гемодинамики, РААС и электролитного обмена, что предполагает наличие сходных механизмов повышения АД у них.
1. Впервые проведено комплексное изучение центральной и регионарной
гемодинамики, сократительной способности миокарда у больных ОП и ХП
без АГ, исследование кровообращения ряда регионарных областей и ССМ
правого желудочка у больных ОГН, различными клиническими формами
ХГН и XII с АГ, уровнен активности ренина плазмы (АРП) и альдостероне
плазмы <ЛП) у пациентов с ОП.
2. Установлена важная роль повышения тонуса магистральных и
резистивных сосудов и снижения почечного кровотока в механизме развития
ЛГ при ХГН и ХП.
3. Не найдено существенных различий в состоянии ЦГД, РГД. ССМ,
РЛЛС и основных электролитов крови и мочи при почечной ЛГ и ГБ, что
может свидетельствовать о сходном механизме повышения АД.
-
Показано, что с развитием и прогрессированнем симптоматической ЛГ возможна смена одною гемодинамического типа другим (нормокинетического и гиперкинсгического типов на гипокинетический и смешанный). Однако, в ряде случаев тип гемодинамики может оставаться неизменным.
-
Выявлено, что лица с низкой, нормальной и высокой АРП примерно с одинаковой частотой встречаются как при ГБ, так и при воспалительных заболеваниях почек (и с нормальным, и с повышенным АД).
-
У больных с воспалительными заболеваниями почек при высоких показателях АРП и АП как при нормальном, так и повышенном уровне АД характерно наиболее значительное увеличение ОПС и УПС, что свидетельствует о важной роли АРП и АП в повышении сосудистого тонуса.
Результаты проведенного комплексного исследования ЦГД н РГД, сократительной способности миокарда, состояния РААС, уровней натрия и калия в плазме крови и их экскреции с мочой и выявленные при этом изменения могут быть использованы в клинической практике с целью индивидуального подхода при лечении симптоматических артериальных гипертенэий (САГ) у больных с воспалительными заболеваниями почек в зависимости от особенности и степени выраженности патологических изменений со стороны основных параметров гемодинамики, а также с учетом характера и степени нарушения со стороны РААС и обмена натрия в организме.
Апробяциз работы.
Материалы диссертации докладывались на 7 Всесоюзной конференции по физиологии почек и водно-солевого обмена (г. Чернигов, 1985), 4 конференции урологов и нефрологов Белоруссии (Минск, 1989), 8 Республиканском съезде терапевтов Белорусской ССР (Минск, 1990), Республиканской научно-практической конференции (Витебск, 1993), 3 Республиканском съезде кардиологов Беларуси (Минск, 1994), кафедре терапии Бел ГИУВа (1995).
Результаты исследования внедрения в 3-й клинической больнице г. Минска и в учебный процесс кафедры терапии БелГИУВа. По материалам исследования опубликованы 10 работ.
Структура и объем диссертации
Материал диссертации изложен на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирован 2 рисунками, 39 таблицами и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 298 источников, из которых 121 --иностранных.