Билатеральная травма мочеточников у женщин Мичник, Марк Феликсович

Введение к работе

Актуальность проблемы. Повреждения мочеточников в хирургии органов таза известны на протяжении очень длительного времени. По сей день эта проблема не теряет своей актуальности.

Редко вовлекаются мочеточники э патологический процесс при транспсртной, производственной, военной или бытовой травме. В основном их повреждают во время различных хирургических оьорациЯ на органах таза.

Билатеральная травма мочеточников - одно из самых тяжелых осложнений.

В гинекологической хирургии наибольшую опасность для мочеточников представляет радикальная операция по поводу рака шейкч матки и в меньшей степени - удаление матки по поводу интралигаментар-но расположенных опухолей.

Риск для мочеточников предстазлягт акушерские пособия: наложение щипцов, вакуум экстракция-плода я патологические роды. Краниотомия и кесарево сечение также могут явиться причиной травмы мочеточников.

В последние годы все чаще мочеточники повреждают во время радикальных операций по поводу рака прямой кишки.

Об односторонней травме мочеточников написано немало работ, но лишь в некоторых из них сообщается о билатеральных повретдеккях (Люлько А.В., Лопаткин Н.А., Морозов А.З., weaolousl-.l з. , 1973 и др.).

Между тем, соотношение одно- и двухсторонних повреждений мочеточников составляет 1:7. Билатеральная травма мочеточников имеет специфическую клиническуи картгагу и осложнения, отлячапви*-ся от односторонних повреждений, соответственно, диагностика к лечения таких травм имеют- свои особенности.

4.

В литературе практически не освещены причины повреждений, методы их диагностики до и в различные сроки после операции. Очевидно, что прогноз во шюгом зависит распознана ли травма мочеточников интраоперацнонно, когда имеется реальная вогшожяссть восстановить кх целостность. Значительно труднее осуществить реконструкцию чо-чето'шиков, если повреждение кj было замечено и пострадала функция почек.

Билатеральшо повреждения мочеточников приводят к серьезным осложнениям. Достаточно сказать, что такие женщины сразу становятся инвалидами I группы. Реабилитация их представляет сложнзпо и до. конца не решенную проблему.

Весьма разноречивы рекомендации по лечебной тактике при интра-опербдиоігао распознанных и нераспознанных травмах мочеточников. Практически не 'обсуждаются в литературе больные с билатеральными мочеточниково-влагаяищными свищами и стриктурами мочеточников. Очень важным аспектом проблемы яеляотся функциональное состояние почек в различные сроки с момента травмы и после корригирующих операции. У многих больных развивается острая и хроническая почечная недостаточность. Лечебная тактика в таких ситуациях также недостаточно освецена в литературе.

Все это диктует необходимость дальнейших углубленных исследований, направленных на разработку методов диагностики, лечения и профилактики билатеральных повреждения мочеточников.

Цель исследования. Разработать оптимальные методы лечения больных в билатеральными повреждениями тазовых отделом мочеточнк-

КОГі у ЖЭНй'/Ш.

Задали иосля.иоЕан^Л:

1. Вкя?кть оскеиные причины билатеральных повреждений мочеточников у жэчщяп при операциях на органах таза.

5.

1. Определить лечебную тактику при интраопорационно замеченных ранениях мочеточнпоз.

2. Усовершенствовать'методы диагностики билатеральных повреждений мочеточников.

3. Разработать методику лечения больных с острой почечной недостаточностью при билатеральной травме мочеточников.

4. Оценить эффективность различных реконструктивных операций при лечении осложнений повреждений мочеточников.

Научная новизна. Определены основные причины и патогенетические факторы билатеральных повреждений мочеточников. Усовершенствовала диагностика билатеральных повреждений мочеточников. Раз—\бо-тана лечебная тактика в зависимости от вида повреждений мочеточников, осложнений травмы и анатомо-функционального состояния мочевой системы. Определены наиболее рациональные способы деривации мочі! при обтурационной анурии. Изучена эффективность различных пластических операций при билатеральной травме мочеточников.

Практическая значимость. Изучены причины повреждения ігсчотоп-ников у женщин при операциях на органах таза и на основании этого определены профилактические мероприятия, позволяккцие уменьшить риск траЕмы. Рассмотрены методы диагностики билатералыгых повреждений мочеточников, как в ходе операции, так и в разные среди после нее, выбраны наиболее оптимальные. Представлены методики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения болънпх а билатеральными мочеточниково-влагалищными свищами. Определены показания в различным методам деривации мочи и реконструктивным операциям на мочеточниках.

Апробация чаботы состоялась на заседаниях Московского научного медицинского общества урологов № 897 от 28.03.1989 г. Московсе-

6.

го областного научного общества акушеров-гинекологов, на научной конференции кафедр урологии и хирургии ШСИ им.Н.А.Семашко от 7.01,1990 г.; на пробломно-плансвой комиссии МОНИКИ им.М.Ф.Владшир-окого от 16.02.1990 г., протокол № 7.

Основные положения, шносимке на защиту

1. Билатеральная трагша мочеточников является тяжелым осложнением операций на органах таза в акушерской, гинекологической и про-ктологической практике. Причиной вынужненных нарушений целостности мочеточников является вовлечение их в опухолевый или воспалительный инфильтрат. Случайные травмы возникают при недостаточном внимании к мочэвой система в экстремальных ситуациях на фоне кровотечений.

2. Зомочонная в ходе операций билатеральная травма мочеточников поляна бить немедленно устранена, При отсутствии условий для отого показано суправезикальное отведение мочи.

3. При незамеченном в ходе операции билатеральном повреждении мочеточников в раннем послеоперационном периоде возникают серьезные осложнения: острая почечная недостаточность, мочевые затеки, перитонит. Основным симптомом такой травмы является анурия, а ведущим методом диагностики - двухсторонняя катетеризация мочеточников с ретроградной уретерограцией,

4. В отдаленные сроки после билатеральной травмы формируются
'.-вищи, стриктуры и облитерапии мочеточников, чт^ бистро приводит
к хронической почечной недостаточности, Ведущим фактором, опреде-
Л'./мфм лечебную тактику у таких больных, является функциональное
п.сталниэ почек. С учетом этого выбирают время операции, произве—
,\лт отведение мочи или реконстіукцию мочеточников.

''ллсткчоские операции при билатеральной травме мочеточников г.'чр-jri производись из трансперитональього доступа. Лучшие реяуль-

7.

' таты получены при выполнении уретероцкстоакастомоЕа и операций типа Боари, Успех реконструкции мочеточников зависит от обширности их поражения,

Публикации результатов исследования..По тема диссертации опубликовано 3 научные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописи, Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 63 рисунками и 24 таблицами. Список литературы содеряит 103 о-^честрен-них и 185 иностранных источников.