Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Теоретические аспекты формирования синдрома зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда (обзор литературы) 11
1.1 Эпидемиология наркозависимости в мире и в России 11
1.2 Краткая характеристика психостимуляторов амфетаминового ряда и механизмов развития зависимости от них 15
1.3 Определение групп риска употребления стимуляторов амфетаминового ряда 19
1.4 Особенности формирования зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда в подростковом возрасте 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 11
2.1. Материалы исследования 33
2.2. Методы исследования 41
2.3. Статистические методы обработки результатов исследования 46
Глава 3 Особенности формирования и структура синдрома зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда у подростков 48
3.1 Анализ преморбидных особенностей у подростков с синдромом зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда 48
3.2 Изучение особенностей формирования и структуры синдрома зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда у подростков.. 62
3.3 Анализ особенностей течения синдрома отмены психостимуляторов амфетаминового ряда у подростков 79
3.4 Медико-социальные последствия синдрома зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда у подростов 88
Глава 4 Особенности формирования синдрома зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда у совершеннолетних лиц 96
4.1 Анализ преморбидных особенностей у совершеннолетних пациентов с синдромом зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда 96
4.2 Основные этапы формирования влечения к психоактивным веществам амфетаминового ряда у совершеннолетних пациентов 98
4.3 Анализ особенностей течения синдрома отмены психостимуляторов амфетаминового ряда у совершеннолетних лиц 113
4.4 Медико-социальные последствия синдрома зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда у совершеннолетних пациентов 123
Глава 5 Сравнительный анализ особенностей формирования зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда в зависимости от возраста 129
5.1 Сравнительный анализ преморбидных особенностей у лиц с синдромом зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда в зависимости от возраста 129
5.2 Сопоставление особенностей формирования и структуры синдрома зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда у пациентов разного возраста
5.3 Сравнительный анализ особенностей течения синдрома отмены психостимуляторов амфетаминового ряда у пациентов разного возраста153
5.4 Сравнительный анализ медико-социальных последствий синдрома зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда у пациентов разного возраста 163
Глава 6. Анализ эффективности психо фармакотерапии синдрома зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда у пациентов разных возрастных групп 184
6.1. Анализ эффективности психофармакотерапии синдрома зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда у лиц подросткового возраста 184
6.2. Анализ эффективности психофармакотерапии синдрома зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда у совершеннолетних лиц 176
Заключение 169
Выводы 200
Практические рекомендации 202
Список литературы
- Особенности формирования зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда в подростковом возрасте
- Статистические методы обработки результатов исследования
- Медико-социальные последствия синдрома зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда у подростов
- Основные этапы формирования влечения к психоактивным веществам амфетаминового ряда у совершеннолетних пациентов
Введение к работе
Актуальность исследования.
Конец XX – начало XXI века ознаменованы ростом числа
наркологических заболеваний и стремительным омоложением контингента
лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (ПАВ). По данным
Киржановой В.В. и соавт. (2015) количество лиц, потребляющих наркотики,
официально зарегистрированных Минздравом России в 2014 г., в нашей
стране достигает 541215 человек или 374,6 на 100 тысяч населения.
Употребление наркотических веществ несовершеннолетними является одной
из наиболее актуальных проблем, поскольку среди детей и подростков
отмечается тенденция к «омоложению» данного контингента лиц,
употребляющих наркотические средства, до возраста 13-14 лет (Надеждин
А.В., Тетенова Е.Ю.,2002.;Феонычев В.В., 2014). При этом незначительная
доля подростков обращается за наркологической помощью. Этим, по-
видимому, объясняется невысокий процент подростков среди
зарегистрированных потребителей ПАВ.
В последние годы все большее число подростков оказывается
вовлеченным в прием амфетаминов, которые входят в число самых
распространенных наркотиков в большинстве стран мира (Рохлина М.Л.,
2008, 2012; Мохначев С.О., 2011; Магомедова С.Ш., 2013; Ураков А.Л.,
2014). По распространенности употребления амфетамины являются вторыми
в мире после каннабиноидов (UNODS World Drug Report, 2011).
Cпециалисты отмечают, что употребление наркотических средств
амфетаминового ряда наиболее распространено именно в подростковой и
молодежной среде (Юсифова А.А., Князев В.С., 2014). На нелегальном рынке
наркотиков появляются новые формы наркотических веществ, в частности,
амфетамины метилендиоксипировалерон (МДПВ), метилметкатинон
(мефедрон, «кристаллиус»), метилендиоксиметилкатинон (метилон),
распространяемые через онлайн-магазины как соли для ванн, подкормка для растений, добавка для стирального порошка и т.д. (Доклад Международного комитета по контролю над наркотиками за 2014 год (E/INCB/2014/1).
По данным соцопроса, проведенного среди граждан в возрасте от 11 до 24 лет после тестирования школьников и студентов вузов доля лиц в этой возрастной группе, потреблявших когда-либо наркотики, достигает 25%. А средний возраст, в котором они пробовали наркотические вещества в первый раз составляет 15-16 лет (Доклад Международного комитета по контролю над наркотиками. Июнь, 2015г.).
В настоящее время хорошо изучены особенности клиники
наркологических заболеваний у несовершеннолетних, употребляющих
героин, опиум, каннабиноиды (Надеждин А.В., 2002). Однако особенности
формирования наркотической зависимости у несовершеннолетних,
злоупотребляющих амфетаминами, в том числе клинические особенности абстинентного синдрома в подростковом возрасте остаются недостаточно освещенными в современной литературе. Между тем, результаты подобных исследований могут стать основой разработки дифференцированной тактики лечения и профилактики амфетаминовой зависимости в соответствии с возрастом пациентов. Это и определило актуальность и значимость проведенного исследования.
Цель исследования.
Выявить особенности формирования и клинических проявлений зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда в возрастном аспекте.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности формирования клиники, медико-социальных последствий зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда у лиц подросткового возраста.
-
Выявить особенности формирования клиники, медико-социальных последствий зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда у совершеннолетних пациентов.
-
Провести сравнительный анализ особенностей формирования и клинических проявлений зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда в зависимости от возраста пациентов.
-
Разработать схему психофармакотерапии синдрома зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда с учетом возраста пациентов.
Научная новизна исследования.
Впервые выявлены особенности формирования синдрома зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда, его клинического течения и медико-социальных последствий у пациентов подросткового возраста.
Впервые проведен анализ особенностей формирования синдрома зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда в возрастном аспекте.
Практическая значимость исследования.
Выявлены и проанализированы преморбидные факторы,
предрасполагающие к формированию синдрома зависимости от
психостимуляторов амфетаминового ряда. Разработанная схема
комбинированной психофармакотерапии применительно к лицам
подросткового и молодого возраста позволит повысить эффективность лечебных мероприятий в стационарной и амбулаторной наркологической практике.
Положения, выносимые на защиту
-
У лиц подросткового возраста с синдромом зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда среди преморбидных особенностей достоверно чаще выявляются неблагоприятные биологические факторы: нарушенная структура семьи, воспитание по типу гипоопеки, акцентуации личностных черт с преобладанием неустойчивого типа.
-
Синдром зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда у подростков по сравнению с совершеннолетними характеризуется более длительным периодом формирования со склонностью к полинаркотизации на начальном этапе, периодическим типом потребления наркотических средств, более высокой частотой и тяжестью передозировок наркотиками, короткими ремиссиями.
-
Синдром отмены психостимуляторов амфетаминового ряда у лиц подросткового возраста характеризуется преобладанием аффективных расстройств над соматовегетативными, отсутствием алгического синдрома,
-
Медико-социальные последствия синдрома зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда у подростков по сравнению с совершеннолетними являются более тяжелыми за счет высокой частоты инфицирования вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией, потери массы тела, нарушений социальных контактов, склонности к рецидивному криминальному поведению.
Внедрение результатов исследования в практику.
Материалы диссертации реализованы в клинической работе с
пациентами с синдромом зависимости от психостимуляторов
амфетаминового ряда в стационарной и амбулаторной практике в ГБУЗ МО
«Красногорская городская больница №3». Помимо того, использование
специальных методов исследования пациентов помогает врачам
прогнозировать длительность терапевтических ремиссий, тем самым ведет к профилактике рецидивов, повышает качество жизни больных в период ремиссии.
Публикации
Основное содержание диссертационной работы отражено в 4 научных работах, из них 2 работы в ведущих рецензируемых научных журналов ВАК.
Апробация работы
Диссертация апробирована на заседании Проблемного совета по социальной, клинической наркологии и организации наркологической помощи ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» 22.12.2015г.
Основные результаты доложены на конференции «Наука и практика российской психотерапии и психиатрии: достижения и перспективы развития в СПб НИПНИ им. Бехтерева» 05 февраля 2016г.
Объем и структура работы
Особенности формирования зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда в подростковом возрасте
Как класс фармакологических соединений психоактивные вещества относят к средствам, стимулирующим ЦНС, и включают в группу «психостимулирующих средств, оказывающих стимулирующее влияние на функции головного мозга и активирующих психическую и физическую деятельность организма» (Машковский М.Д., 1987). В настоящее время в незаконном обороте наркотиков получили распространение около двух десятков производных амфетамина и метамфетамина. Из них наиболее часто встречаются следующие: МДА (другое название - Love Drug), МДМА (другое название - Ecstasy, XTS Adam ESSENSE), MDEA (Eve MDE); ДОМ (STP); ПМА; ДМА; TMA; ДОБ; ДОХ; МБДБ; БДБ; ДОЭТ; мескалин. Все упомянутые амфетамины внесены в Списки наркотических средств Постоянного комитета по контролю наркотиков.
Амфетамины являются психомоторными стимуляторами, вызывают психическое состояние, характеризующееся обострением чувств и повышенной эмоциональной свободой. Некоторые амфетамины в определенных дозах могут оказывать галлюциногенное и психотропное действие. В настоящее время в России амфетамины в медицинской практике не применяются (Багаутдинов А.А., 2012). Родоначальником всех амфетаминов является наиболее простой из них - фенамин (амфетин), синтезированный еще в начале прошлого века и используемый как лекарственное средство для стимуляции деятельности центральной нервной систем. При применении в больших дозах фенамин вызывает наркотическую зависимость. Близким к фенамину препаратом является метамфенамин, который раньше также выпускался промышленностью в виде таблеток под названием «Первитин» и который по воздействию сходен с фенамином. При его применении наркотическая зависимость развивается еще быстрее.
Поскольку оба препарата были запрещены для свободного обращения, но их структура позволяла получить различные модификации исходных соединений, обладающие сходным действием, начался бум производства так называемых сконструированных наркотиков. Получающиеся препараты таким образом выводились из под контроля, а по степени воздействия на организм человека оказывались намного более активными по сравнению со своими предшественниками. Более того, вновь синтезированные амфетамины оказывали, помимо стимулирующего, ярко выраженной галлюциногенный эффект, их действующая доза оказалась в несколько раз меньшей, чем у фенамина (Кузьминых К.С, 2003).
МДА - один из первых синтетических, амфетаминов, впервые был синтезирован в 1910 году. Широкое распространение в незаконном обороте наркотиков он получил в Америке в конце 1960-х годов. После 1973 г. популярность МДА в США и Канаде снизилась из-за многочисленных смертных случаев, которые связывали с употреблением этого вещества. Однако в ряде европейских стран этот наркотик все еще имеет широкое распространение.
МДМА был впервые синтезирован в 1914 году. Употребление МДМА повышает способность восприятия, его действие характеризуется как «отделение души от тела». В незаконном обороте он появился в конце 1970-х годов в виде таблеток, капсул и порошков, содержащих 50-100 мг действующего вещества.
МДЕА был впервые синтезирован в 1980 году. Он вызывает состояние эйфории, повышает коммуникабельность; иногда происходит резкая смена настроения от эйфории к депрессии.
МБДБ, БДБ, МДА, МДМА и МДЕА отнесены к классу энтактогенов -«веществам, производящим чувства внутри нас». Они вызывают ощущение погружения в самих себя и способность выявлять собственные проблемы и позитивно их решать. Одновременно они повышают коммуникабельность человека.
Вследствие высокой активности и токсичности в чистом виде амфетамины в незаконный оборот не поступают. Фармацевтические компании изготавливают некоторые из них для ограниченного употребления в медицинских целях. Очень редко можно встретить «старые» таблетки заводского производства, содержащие фенамин и метам фетамин. Значительно чаще встречаются в незаконном обороте шприц-тюбики из военных индивидуальных аптечек с маркировкой «Афин», содержащие раствор фенамина. Остальные амфетамины запрещены к легальному производству и обороту, поэтому выпускаются исключительно в незаконных лабораториях, преимущественно в США, Голландии и Швеции, а затем попадают в незаконный оборот в виде таблеток, имеющих жаргонное название «экстази» (Середа Г.В., Середа И.М., 2001).
В последние годы ситуация усугубляется тем, что на нелегальном рынке наркотических средств регулярно появляются новые формы психоактивных веществ амфетаминового ряда - в частности, метамфетамины метилендиоксипировалерон (МДПВ), метилметкатинон (мефедрон, «кристаллиус»), метилендиоксиметилкатинон (метилон). Они довольно широко и активно распространяются через онлайн-магазины под видом ароматических смесей, солей для ванн, подкормки для растений, и т.д. (Никитин Ю.А., 2003; Никифоров И.А., 2007; Черткова О.А., 2014). Это оказывает существенное влияние на распространенность зависимости от данной группы веществ - по данным статистики за последние годы отмечается неуклонный рост числа потребителей психостимуляторов амфетаминового ряда нуждающихся в стационарном лечении, поскольку при употреблении амфетаминов весьма высока вероятность развития психофизической зависимости (Шилейко И.Д. и др., 2015).
Также непростую проблему представляет быстрое развитие зависимости от САР - через 2-3 недели при нерегулярном пероральном приеме и после 3-5 внутривенных инъекций (Пятницкая Н.И. с соавт., 1994). При этом отмечается, что психическая зависимость опережает развитие синдрома измененной реактивности (Шабанов П.Д., 1999).
Специфическая активность САР в первую очередь состоит в быстром изменении функциональных показателей деятельности головного мозга, а именно улучшении процессов высшей нервной деятельности, в том числе изменении процессов памяти и обучения, восприятия и внимания, эмоционально-мотивационной реактивности и физической работоспособности (Арушанян Э.Б., 2003). Нейротоксические эффекты амфетаминов связаны с истощением запасов серотонина и дофамина, снижением уровня дофаминового транспортера (Jones S.R. et al., 1999; Wan F.J. et al., 2000).
Таким образом, в настоящее время распространены различные производные амфетамина - как относительно давно синтезированые, так и новые. Они несколько различаются по своим эффектам на организм, однако в основе их действия лежат общие механизмы. САР активируют ряд нейротрансмиттерных систем головного мозга - соответственно, при их длительном употреблении или введении в высоких дозах истощение этих систем приводи к развитию токсических эффектов САР.
Статистические методы обработки результатов исследования
Структура первых проб психостимуляторов При изучении тендерных различий в группе подростков по данному критерию было выявлено, что девушки гораздо чаще по сравнению с юношами в качестве первого психостимулятора употребляли вещества, содержащие психостимуляторы - из 6 человек данной подгруппы 5 принадлежали к женскому полу. При этом во всех случаях были использованы препараты для быстрого снижения веса.
После первой пробы наркотического вещества до систематического приема наркотиков у большинства обследованных подростков прошел довольно длительный промежуток времени, который варьировал от 8 до 27 мес. В среднем этот период составил 18,32±1,12 мес. При этом большинство опрошенных (46 чел. - 92,0%) отмечают, что в это период они принимали различные наркотические вещества. В большинстве случаев это были каннабиноиды, психостимуляторы, лекарственные препараты, пары растворителей и алкоголь в различных сочетаниях. Выявленный полисубстантный характер подросткового полинаркотизма, который отмечается большинством исследователей, по данным ряда авторов доходит до 99% случаев (Личко, Битенский, 1991; Пятницкая, Найденова, 2002).
Следует отметить, что беспорядочное чередование веществ различных групп, изначальная полинаркотизация, чередующаяся с приемами алкоголя, очевидно, замедляет формирование наркомании в подростковом возрасте, что и было отмечено в нашем исследовании. В силу полинаркотиизации влечение к опьянению сначала носит недифференцированный характер, направлено не на определенные ощущения, а на некоторое общее состояние оглушения, изменения сознания. Кроме того, столь замедленное формирование наркомании у подростков, вероятно, объясняется и тем, что подростки употребляются дешевые и, следовательно, малоэйфоризирующие вещества. Невыраженность эйфории отдаляет момент, когда состоится осознанный выбор того препарата, который дает наиболее сильные ощущения; после чего начинается индивидуальный поиск желаемого средства. В-третьих, замедляет формирование зависимости и нерегулярность приема, вызванное отсутствием денег и условий, благоприятных для приема наркотических средств.
При анализе индивидуальных данных подростков были отмечены выраженные различия скорости формирования наркомании в зависимости от возраста первой пробы наркотика (рис. 3.13).
Средняя длительность периода формирования наркомании в зависимости от возраста первой пробы наркотического вещества (мес.) Примечание: - достоверные различия между группами (р 0,05). Из данных, представленных на диаграмме, следует, что чем младше был возраст первой пробы наркотического вещества, тем медленнее шло формирование наркомании. Тендерные различия скорости формирования наркомании выявлены не были. Длительность систематического приема наркотического средства к моменту обследования варьировала от 8 мес. до 3 лет 4 мес. и составила в среднем 20,88±1,14 мес. При сопоставлении средней длительности систематического употребления амфетаминов в разных возрастных группах подростков были выявлены некоторые различия (рис. 3.14).
Средняя длительность систематического употребления амфетаминов (мес.) в разных возрастных группах подростков Примечание: - достоверные различия между группами (р 0,05). Из данных диаграммы следует, что минимальная длительность систематического употребления амфетаминов была характерна для младшей группы подростков, в то время как максимальная - для старшей группы. Между тем, достоверные различия длительности систематического употребления ПАВ у мальчиков и девочек выявлены не были. Среди ПАВ амфетаминового ряда предпочтение при систематическом употреблении отдавалось амфетамину, на втором месте по частоте был метамфетамин (рис. 3.15).
Следует отметить, что частота употребления амфетамина была практически аналогичной по сравнению с метамфетамином (р 0,05), но достоверно выше, чем у таблеток для снижения веса (р 0,05). Также отмечались достоверные различия между частотой употребления амфетамин-содержащих препаратов и метамфетамина (р 0,05).
Обращает на себя внимание изменение структуры употребляемых ПАВ по сравнению с дебютом: если первоначально лидировал метамфетамин, а амфетамин занимал лишь второе место в структуре употребления, то при систематическом приеме наблюдалось обратное соотношение.
Значимые возрастные различия частоты приема различных препаратов амфетаминового ряда отсутствовали, однако были выявлены тендерные особенности. Так, среди девочек частота систематического употребления амфетамина и метамфетамина была значимо ниже по сравнению с мальчиками (рис. 3.16). 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
Частота употребления различных ПАВ амфетаминового ряда при систематическом приеме подростками разного пола Примечание: - достоверные различия между подгруппами (р 0,05), -достоверные различия между подгруппами (р 0,01). На диаграмме также видно, что дополнительно к внутривенному введению амфетаминов, часть подростков регулярно употребляла амфетамин-содержащие препараты для снижения веса - в большинстве случаев это были девочки.
Следует отметить, что систематическое употребление ПАВ амфетаминового ряда у пациентов основной группы характеризовалось своеобразным паттерном - в большинстве случаев отмечался не ежедневный прием наркотиков, а некоторая периодичность. Так, в 58,0% (29) случаев препараты принимались еженедельно (в выходные дни), а у 12% (6) пациентов были выявлены так называемые «шведские циклы» (марафон). Этим термином в специальной литературе обозначается тип употребления наркотиков, при котором подростки в течение 2-3 сут. многократно (каждые 2-4 ч) вводят амфетаминовое ПАВ внутривенно или принимают его перорально в больших дозах, доводя суточный прием до нескольких сот
миллиграммов, т. е. в несколько десятков раз превышая высшую терапевтическую дозу. В такие дни подростки не спят, не едят, все время находятся в состоянии, напоминающем гневную манию при аффективных психозах у подростков. Через 2-3 сут подростки доходят до полного изнеможения, сопровождающегося обмороками, сердцебиением с перебоями, бессонницей. В этом случае пациенты принимают большую дозу снотворного, в течение 2-3 сут. увеличивают продолжительность сна и усиленно питаются, а затем снова начинается очередной «бинджинг». Эта форма употребления амфетаминов считается более тяжелой по сравнению с остальными, поскольку при подобном злоупотреблении у многих подростков довольно быстро развиваются параноидные психозы. У остальных 30,0% (15) пациентов прием препаратов амфетаминового ряда был ежедневным - как правило, в утреннее время в будни (перед учебой) и вечером в выходные дни (перед походом в развлекательные заведения). При этом следует отметить, что такой тип употребления амфетаминов был характерен для всех пациентов, которые злоупотребляли препаратами для снижения веса.
Структура эйфории вследствие употребления наркотика в основной группе характеризовалась доминированием таких симптомов как прилив сил, возбуждение (в том числе - и сексуальное), стремление к деятельности, ощущение легкости, в том числе - легкости течения мысли (табл. 3.5).
Медико-социальные последствия синдрома зависимости от психостимуляторов амфетаминового ряда у подростов
В ряде клинико-психопатологических исследований больших когорт пациентов была продемонстрирована весьма важная (а нередко - одна из ведущих) роль индивидуально-типологических характеристик и личностных особенностей в формировании наркологической патологии (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2000; Любичева Н.И., 2012). В этой связи при обследовании пациентов группы В особое внимание обращалось на характерологические особенности личности каждого из них, преобладающий общий рисунок поведения и способы реагирования на те или иные события. При квалификации личностных особенностей пациентов с наркотической зависимостью в работе не использовались общепринятые классификации, где представлены крайние варианты психической деятельности человека, поскольку границы между ними, как правило, расплывчаты и неопределенны. По мнению Ю.А. Александровского, в жизни преобладают формы смешанные, переходные, мозаичные. Учитывая этот факт, преморбидные личностные особенности пациентов группы В изучались с помощью опросника Е.Н. Личко, которая разработала собственную, довольно гибкую систематику психопатий и акцентуаций характера на основе синтеза нескольких классификаций.
В результате было выявлено, что более, чем у половины пациентов с синдромом зависимости от амфетаминов, включенных в группу В, отмечались акцентуации характера (52,0% случаев - 26 чел.) (рис. 4.7).
Преморбидные личностные особенности пациентов группы В При анализе данных, представленных на диаграмме, было выявлено, что акцентуации характера в данной группе отмечались достоверно чаще по сравнению с расстройствами личности, а также условно-гармоничным вариантом личности. В то же время, значимые различия между частотой регистрации расстройств личности и условной нормы выявлены не были. При этом обращает на себя внимание довольно высокая доля лиц с личностными расстройствами в преморбиде - они отмечались более, чем у четверти пациентов группы В (28,0% - 14 чел.).
Анализ структуры акцентуаций в группе В позволил установить, что преобладающими типами были истероидный и возбудимый - каждый из них был диагностирован у 26,92% (7) пациентов с акцентуациями (рис. 4.8). 23,08%
Типы акцентуаций у пациентов группы В Следует отметить, что особенности поведения, присущие данным акцентуациям, представляют собой весьма благоприятную почву для развития зависимостей. Так, для истероидного типа акцентуации характерно не только желание постоянно находиться в центре внимания и демонстративность поведения, но и эмоциональная неуравновешенность и повышенная внушаемость. Для лиц с возбудимой акцентуацией также характерна лабильность настроения, а кроме того - неадекватная. взрывоподобная раздражительность. В этом случае одним из первоначальных мотивов приема наркотических веществ может стать желание не только улучшить настроение, но и «успокоиться», перестать раздражаться и т.д.
Третьим по частоте вариантом акцентуаций в данной группе был неустойчивый (у 23,08% пациентов - 6 чел.), который, как указывалось ранее, по мнению ряда специалистов, лидирует среди остальных типов акцентуаций по риску развития зависимостей. Действительно, присущие этой акцентуации черты характера (слабоволие, неспособность противопоставить себя влиянию референтного окружения, жажда новых впечатлений, развлечений и удовольствий, а также лабильность настроения) предрасполагают к употреблению наркотических веществ.
Оценка риска злоупотребления наркотиками и другими токсическими веществами с помощью дополнительной шкалы ПДО позволила установить, что практически две трети пациентов группы В имели выраженный риск злоупотребления наркотиками (табл. 4.3).
При анализе данных таблицы было отмечено, что выраженный риск злоупотребления наркотиками отмечался достоверно чаще остальных вариантов. Реже регистрировался очень высокий риск, еще реже -умеренный. Отсутствие риска злоупотребления психоактивными веществами было выявлено только в 4,0% случаев (2 чел.). Обобщая данные таблицы, можно сделать заключение, что у подавляющего большинства пациентов группы В отмечался риск развития злоупотребления наркотиками и другими токсическими веществами выше умеренного - в 86,0% случаев (43 чел.).
Очевидно, этот факт можно объяснить присутствием в структуре личности большинства пациентов данной группы такого универсального свойства как психический инфантилизм. В рамках научных дискуссий о роли определенных личностных радикалов в возникновении и развитии состояний химической зависимости психический инфантилизм нередко рассматривается в качестве значимого предиктора наркологических заболеваний (Найденова И.Н., 2002; Кусаинов А.А., 2011). В современной литературе содержится немало данных, свидетельствующих о характерной для психического инфантилизма гедонистической установке, которая способствует формированию аддиктивного поведения. В большинстве работ также подчеркивается, что та или иная степень психической незрелости наиболее часто представлена в структуре истероидных и неустойчивых типов личности. Между тем, в нашем исследовании именно эти типы акцентуации были в числе ведущих у пациентов группы В. Более того, считается, что наличие психического инфантилизма способствует закреплению черт неустойчивости и демонстративности, что усугубляет риск развития зависимости от наркотических веществ (Надеждин А.В., Тетенова Е.Ю., 2002). В этой связи выявление признаков психического инфантилизма у пациентов группы В представляло особый интерес.
В результате было установлено, что те или иные признаки инфантилизма отмечаются у большинства пациентов анализируемой группы - в 78,0% случаев (39 чел.). При этом наиболее часто выявлялись такие признаки, как эмоциональная лабильность и яркое фантазирование, а также беззаботность и равнодушие, эгоизм и эгоцентризм. Полученные данные наглядно представлены на рисунке 4.9.
Основные этапы формирования влечения к психоактивным веществам амфетаминового ряда у совершеннолетних пациентов
Возможно, выявленные различия объясняются тем, что совершеннолетние пациенты с большей ответственностью относятся к собственному здоровью и более четко осознают негативное влияние наркотиков на организм. При этом совершеннолетние лица с амфетаминовой зависимостью достоверно чаще лечились амбулаторно, тогда как подростки -стационарно. Очевидно, это связано с тем, что пациенты группы В желали совмещать курс лечения со своими повседневными занятиями - работой, учебой, тогда как подростков скорее всего помещали в стационар родители.
При изучении эффективности проведенного лечения у пациентов разного возраста было выявлено, что в целом у подростков частота ремиссий была реже, в том числе - спонтанных и терапевтических (рис. 5.17). Это свидетельствует о более неблагоприятном типе течения зависимости от ПАВ амфетаминового ряда в подростковом возрасте
Сопоставление частоты ремиссий у пациентов групп исследования Примечание: - достоверные различия между группами (р 0,05) Исключение составили лишь вынужденные ремиссии - их частота у подростков была достоверно выше, чем у совершеннолетних пациентов. Скорее всего, это обусловлено отсутствием средств на приобретение наркотиков, которое более типично для подростков, в большинстве своем не имеющих собственных источников дохода. Также нельзя исключить и контролирующего влияния родителей, препятствующих приему амфетаминов. У совершеннолетних пациентов оба этих фактора либо отсутствуют, либо оказывают весьма слабое влияние.
Следует отметить, что в группах исследования были выявлены значимые различия не только частоты, но и длительности ремиссий - в среднем в группе А длительность ремиссии была короче, чем в группе В (6,32±0,39 мес. и 6,32±0,39 мес. соответственно, р 0,05). Подобное различие, вновь свидетельствующее о более неблагоприятном течении зависимости у подростков, было обусловлено преимущественно тем, что у совершеннолетних пациентов были более длительными спонтанные и вынужденные ремиссии, тогда как продолжительность терапевтических ремиссий достоверно не различалась (рис. 5.18).
Сопоставление длительности ремиссий у пациентов групп исследования Примечание: - достоверные различия между группами (р 0,05) О более неблагоприятном течении амфетаминовой зависимости в подростковом возрасте свидетельствует тот факт, что в период ремиссии по психостимуляторам пациенты группы А достоверно чаще, чем больные из группы В принимали алкоголь, причем злоупотребляли им, в том числе с формированием алкогольной зависимости. В то же время для пациентов группы В в этот период было более характерно отсутствие приема алкоголя, либо его эпизодическое употребление (рис. 5.19).
Сопоставление частоты приема алкоголя в период ремиссии по психостимуляторам амфетаминового ряда пациентами разного возраста Примечание: - достоверные различия между группами (р 0,05) При сопоставлении частоты различных негативных психоэмоциональных проявлений в период ремиссии по психостимуляторам у пациентов разного возраста было отмечено, что клиническая картина в группах исследования весьма сильно различалась (табл. 5.7).
Из данных таблицы следует, что хотя частота выявления негативных проявлений ремиссии в целом в группах исследования была сопоставима, выявление отдельных симптомов различалось в зависимости от возраста пациентов. Так, для подростков в период ремиссии была характерна повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, гиперестезия, нарушение сна, тогда как совершеннолетние пациенты чаще испытывали отсутствие побуждений к деятельности, апатию, дисфорию, депрессию, суицидальные мысли, напряженность и диффузные телесные ощущения.
Таким образом, подростки достоверно чаще дебютировали с вдыхания паров растворителей и употребления медицинских препаратов, тогда как совершеннолетние лица - с употребления кокаина, амфетаминов и галлюциногенов. При этом подростки достоверно чаще употребляли ПАВ путем ингаляций, а совершеннолетние - перорально. В целом у взрослых пациентов первая проба как наркотического вещества вообще, так и психостимуляторов, происходила позже, чем у несовершеннолетних, причем в группе А в качестве первого психостимулятора достоверно чаще выступал амфетамин, а в группе В - метамфетамин. Период формирования наркотической зависимости был достоверно больше у подростков и характеризовался у них, в отличие от совершеннолетних лиц, склонностью к полинаркотизации и поисковому поведению.
Длительность систематического приема наркотиков была достоверно меньше в группе А, но предпочтения пациентов разного возраста при систематическом употреблении амфетаминов практически не различались.
Однако, характер потребления амфетаминов был различным -периодический у подростков и ежедневный у совершеннолетних лиц. Структура эйфории при приеме наркотика также была неодинакова. Частота и тяжесть передозировок наркотика был выше в группе А, но толерантность к наркотику как на момент систематического употребления, так и на момент обследования достоверно чаще выявлялась в группе В. При этом подростки проходили курсы лечения достоверно реже, чем совершеннолетние пациенты и частота ремиссий у них также была реже. Кроме того, ремиссии у подростков были короче, и чаще, по сравнению с совершеннолетними пациентами, характеризовались приемом алкоголя, в том числе злоупотреблением с формированием алкогольной зависимости. Частота негативных проявлений в период ремиссии в группах исследования была сопоставима, но клиническая картина весьма сильно различалась.
Изучение особенностей абстинентного синдрома у лиц с амфетаминовой зависимостью разного возраста, позволило установить, что у подростков достоверно чаще отмечались аффективные расстройства, тогда как у совершеннолетних лиц - соматовегетативные (рис. 5.20).
При этом структура соматовегетативных расстройств в группах исследования также была неодинакова - у подростков все соматовегетативные проявления отмечались достоверно реже, чем у совершеннолетних, за исключением запоров, частота выявления которых в группах исследования была сопоставима. Также следует подчеркнуть, что у совершеннолетних пациентов достоверно чаще отмечался алгический синдром - в 22,0% случаев, тогда как у подростков лишь в 4,0% (р 0,05). Однако, выраженность соматовегетативных проявлений в обеих изучаемых группах была в большинстве случаев слабой.