Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Распространенность употребления опиоидов 13
1.2. Эпидемиология острых отравлений опиоидами 19
1.3. Социальные и экономические последствия распространенности наркомании и увеличения числа острых отравлений опиоидами 30
1.4. Этиологические и патогенетические аспекты острого отравления опиоидами 31
1.5. Неотложная помощь при острых отравлениях опиоидами 50
Глава 2. Материалы и методы исследования 59
2.1. Этапы проведения исследования 59
2.2. Методика расчета социального и экономического ущерба в связи с преждевременной смертностью от отравлений наркотическими средствами 64
2.3. Характеристика исследованной группы больных с острым отравлением опиоидами 67
2.3. Методы статистической обработки 70
Глава 3. Распространенность наркомании в крупном промышеленном регионе российской федерации 72
3.1. Структура потребляемых наркотических средств в Свердловской области 72
3.2. Динамика первичной заболеваемости наркоманией в Свердловской области в 1988-2007 гг 74
3.3. Динамические характеристики общей заболеваемости наркоманией в Свердловской области в 1988-2007 гг... 91
Глава 4. Эпидемиология острых отравлений опиоидами на среднем Урале 108
4.1. Распространенность острых отравлений опиоидами по данным гигиенического мониторинга острых бытовых отравлений населения в Свердловской области 108
4.2. Острые отравления опиоидами в структуре деятельности скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга 113
4.3. Острые отравления опиоидами в структуре деятельности токсикологических центров Свердловской области 126
4.4. Распространенность ВИЧ-инфекции среди больных с острыми отравлениями опиоидами 134
Глава 5. Смертность от острых отравлениий опиоидами и расчет социально-экономического ущерба обществу, связанного с нею 150
5.1. Динамика острых отравлений наркотическими средствами со смертельным исходом в Свердловской областив 1988-2007 гг 151
5.2. Расчет социального и экономического ущерба в связи с преждевременной смертностью от отравлений наркотическими средствами в Свердловской области 165
Глава 6 Ситуация с острыми отравлениями наркотическими средствами среди потребителей инъекционных наркотиков и корреляционный анализ данных эпидемиологического исследования 176
6.1. Исследование ситуации с острыми отравлениями наркотическими средствами среди потребителей инъекционных наркотиков в г. Екатеринбурге 177
6.2. Корреляционный анализ данных эпидемиологического исследования 182
Глава 7 Комплексная программа медицинской помощи больным с острыми отравлениями опиоидами 198
7.1. Характеристика стадий острого отравления опиоидами и программа медицинской помощи на догоспитальном этапе 199
7.2. Лечение осложнений токсикогенной фазы острого отравления опиоидами на догоспитальном этапе 204
7.3. Тактика работы бригад скорой медицинской помощи при обслуживании вызовов к больным с острыми отравлениями опиоидами и другими состояниями, связанными с употреблением наркотических средств 208
7.4. Программа медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами на стационарном этапе 210
7.5. Лечение осложнений соматогенной фазы при острых отравлениях опиоидами на стационарном этапе программы медицинской помощи 213
7.6. Алгоритм оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями опиоидами на стационарном
этапе 223
7.7. Мотивационно-профилактический этап программы медицинской помощи больным с острыми отравлениями опиоидами 225
Заключение 231
Выводы 255
Список литературы 259
- Социальные и экономические последствия распространенности наркомании и увеличения числа острых отравлений опиоидами
- Характеристика исследованной группы больных с острым отравлением опиоидами
- Динамические характеристики общей заболеваемости наркоманией в Свердловской области в 1988-2007 гг...
- Острые отравления опиоидами в структуре деятельности скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
О значительном числе острых отравлений наркотическими средствами говорят данные многочисленных зарубежных и отечественных исследований (S. Darke et al., 1997; G.A. Bennett, D.S. Higgins 1999; Ю.В. Зобнин, 2001; G. Quaglio, 2001; Е.А. Лужников и соавт., 2001; М.J. Ellenhorn, 2003; Б. Сергеев, A.В. Карпец, 2003; L. Bradvik et al., 2007; М.Л. Рохлина, 2009). Рост случаев острых отравлений наркотическими средствами, как правило, сопряжен с ростом распространенности наркомании в популяции (Е.А. Кошкина, 2009, 2010; В.С. Киржанова, 2009; Е.А. Брюн, 2010). Это определяет необходимость скрупулезного изучения динамики, гендерных и возрастных характеристик первичной и общей заболеваемости наркоманией.
И в зарубежных источниках (D. Zador, 2000; Эленхорн М.Дж., 2003; D. Yalisove, 2007), и в отечественной научной литературе проблему острых отравлений наркотическими средствами в основном ассоциируют с отравлениями опиоидами (Ю.Л. Арзуманов, 2001; Т.В. Чернобровкина, 2005; В.Г. Сенцов и соавт., 2006; И.Н. Пятницкая, 2008; В.В. Афанасьев, 2009; Е.А. Кошкина, В.В. Киржанова, 2009). К настоящему моменту в литературе накоплено достаточно много данных о высокой смертности среди потребителей опиоидов (T. Carnwath, I. Smith, 2002; Ю.Н. Остапенко, К.К. Ильяшенко, 2003; С.В. Шигеев, 2007; А.Л. Игонин, 2009). Однако комплексный анализ данных по острым отравлениям наркотическими средствами и распространенностью наркоманий проводился в единичных случаях (Н.Н. Иванец, Е.А. Кошкина и соавт., 2008).
Несмотря на высокую актуальность вопроса острых отравлений инъекционными наркотиками для России, до последнего времени отсутствовал мониторинг заболеваемости и смертности от передозировок, что в свою очередь не позволяло адекватно оценивать масштабы существующей проблемы (В.В. Карпец, 2007; Н.Н. Иванец, Е.А. Кошкина и соавт., 2008; Р.Д. Илюк, Е.М. Крупицкий, 2009).
В научных изданий имеется значительное число публикаций, посвященных лечению больных с острыми отравлениями опиоидами (L.R. Goldfranc, 1995; И.В. Маркова и соавт., 1998; Зобнин, 2003; А.А. Кукшина, 2003; А.С. Ливанов, 2004; В.Г. Москвичев и соавт., 2004; Ю.П. Сиволап, В.А. Савченков, 2005; В.Г. Москвичев, 2006; Д. Линг, 2006; Е.А. Лужников, 2007; M. Davoli et al., 2007; I.A. Binswanger, 2008; В.В. Афанасьев, 2009). Тем не менее, до настоящего времени не было представлено научно обоснованного комплекса лечебных мероприятий для больных данного профиля на догоспитальном и стационарном этапах, а также программ комплексного лечения осложнений при отравлениях опиоидами в токсикогенную и соматогенную фазу отравления.
В соответствии с вышеизложенным, особую актуальность в настоящее время приобретает разработка комплексного подхода к анализу данных по распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами (прежде всего опиоидами), со смертельным и не смертельном исходом, в крупных промышленных регионах, а также научное обоснование программы медицинской помощи больным с острыми отравлениями опиоидами. Такой подход даст возможность анализировать, своевременно выявлять новые тенденции изменения ситуации и может служить основой для разработки более эффективных подходов к оказанию медицинской помощи при острых отравлениях опиоидами.
Разработать комплексную научно-обоснованную программу медицинской помощи больным с отравлениями опиоидами на основе изучения клинико-эпидемиологических данных в крупном промышленном регионе.
-
Разработать методику и провести комплексную оценку распространенности наркомании и острых отравлений опиоидами на основе, базовых показателей, используемых в мониторинге наркологической ситуации в крупном промышленном регионе России.
-
Проанализировать данные о смертности в связи с острым отравлением опиоидами, и на его основе рассчитать и оценить социальный и экономический ущерб обществу.
-
Изучить особенности поведения, связанного с риском возникновения отравлений опиоидами, среди потребителей инъекционных наркотиков и провести оценку распространенности острых отравлений в данной среде.
-
Выявить наличие связей между показателями первичной и общей заболеваемостью наркоманией, острыми отравлениями опиоидами и смертности от острых отравлений опиоидами.
-
Разработать комплексную научно-обоснованную программу медицинской помощи больным с острыми отравлениями опиоидами.
В исследовании впервые:
– проведено изучение целого спектра медицинских статистических данных за продолжительный период времени (10-20 лет), для всестороннего и всеобъемлющего анализа масштабов наркомании и, наиболее тяжелого последствия злоупотребления наркотическими средствами, отравлений ими;
– проведен углубленный научный анализ смертности от отравления опиоидами за двадцатилетний период, произведены расчет и оценка уровня социальных и экономических потерь вследствие преждевременной гибели лиц трудоспособного возраста за десятилетний период;
– изучены особенности поведения потребителей инъекционных наркотиков в отношении риска развития острого отравления опиоидами, их знания и навыки по оказанию взаимопомощи при передозировках опиоидами;
– изучены связи между заболеваемостью наркоманией (первичной и общей), распространенностью острых отравлений опиоидами по данным различных ведомств, смертностью от острых отравлений опиоидами и другими статистическими показателями;
– изучены типовые характеристики больных с острыми отравлениями опиоидами, проанализированы особенности клинической картины отравлений данного вида;
– разработана комплексная научно обоснованная программа медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами, которая включает три этапа: догоспитальный, стационарный и мотивационно-профилактический.
– разработанная методика комплексной оценки распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами в субъекте Федерации, включающая использование прямых и косвенных медицинских показателей, представляет собой рабочий инструмент, позволяющий получать, дополнять, сопоставлять информацию о распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами на региональном уровне;
– в результате проведенной работы в Региональном центре мониторинга проблем, связанных с распространением наркомании, алкоголизма и других видов зависимостей Министерства здравоохранения Свердловской области создана база данных включающая как показатели профильных форм статистического наблюдения, так и показатели наркологической, токсикологической службы, службы скорой медицинской помощи, бюро судебно-медицинской экспертизы, областного мониторинга бытовых отравлений. База данных используется для анализа показателей общей и первичной заболеваемости наркоманией, заболеваемости острыми отравлениями наркотическими средствами, вызовов СМП по поводу отравлений наркотическими средствами, госпитализаций в токсикологические центры по данной проблеме, смертности в связи с отравлениями наркотическими средствами; результаты анализа показателей медицинского мониторинга наркологической ситуации в регионе широко используются различными органами государственного управления;
– полученные данные о социальном и экономическом ущербе в связи с преждевременной смертностью лиц трудоспособного возраста используются для мотивации региональной власти на финансирование программ профилактики распространения злоупотребления наркотическими средствами в регионе;
– современные эпидемиологические методы, примененные в данной работе, могут использоваться для проведения дальнейших эпидемиологических исследований и оценки ситуации с наркоманией, острыми отравлениями наркотическими средствами в других регионах страны, а также для решения задач профилактики наркомании и отравлений наркотическими средствами;
– результаты исследования особенностей поведения потребителей инъекционных наркотиков в отношении риска развития острого отравления опиоидами используются для расширения взаимодействия с неправительственными организациями с целью проведения совместных исследований и реализации программ профилактики острых отравлений среди активных ПИН;
– разработанная комплексная программа медицинской помощи больным с острыми отравлениями опиоидами позволяет оптимизировать лечебный процесс на всех этапах оказания помощи и при наиболее частых вариантах осложнений;
– разработанные алгоритмы оказания помощи больным с острым отравлением опиоидами для каждого этапа позволяют практическим врачам СМП и токсикологических отделений оптимизировать лечебный процесс.
Социальные и экономические последствия распространенности наркомании и увеличения числа острых отравлений опиоидами
С опиоидами человечество знакомо уже довольно продолжительное время. Большая часть палеоботанических доказательств использования мака снотворного (Papaver somnifenim) обнаружена в Центральной и Восточной Европе. Зерна мака были найдены в приозерных поселениях XI тысячелетия до н.э. на территории Швейцарии, Италии и Германии. В научных исследованиях указывается, что народы, жившие по берегам .Рейна, засевали опийным маком целые поля еще в раннем неолите. В Испании в могильниках д Альбуньоля археолог Глинер посредством углеродного анализа датировал 14 предметов;, служивших для обжаривания опия, приблизительно 4 200 г. до н.э. Рядом с многочисленными шкурами лежали мешочки с маковыми головками: Аналогичные находки, но более позднего периода, датируемые железным веком, были обнаружены на юге Англии, а также в Польше, что свидетельствует о распространении мака с юга Европы на север [14, 43].
Первое дошедшее до нас письменное свидетельство о маке датируется 3 000 г. до н.э.; это небольшая клинописная табличка из глины, найденная в Нишгуре (современный Ниффер), духовной сто лице шумеров. В ней содержится информация об утреннем сборе сока мака. Шумеры называли мак gil, что значит «радость», но открытие наркотических свойств этого растения произошло задолго до изобретения клинописи [43].
Более древние, чем письменность, источники - рисунки указывают на знакомство с маком древнего человека. Так, на вазах из слоновой кости, посуде и тому подобной утвари можно видеть изображения быта древних людей и свидетельства знакомства с маком снотворным [57].
Впоследствии вавилоняне, наследники цивилизации шумеров, принесли сведения о свойствах мака в Персию. Впервые опий упоминается в персидском тексте в конце VI в. до н.э. Ассирийцы называли мак - hul gil («растение радости»). И хотя персам и было известно о свойствах мака, они, как представляется, почти не употребляли опий, предпочитая каннабис [43].
Мифы донесли до нас предания о появлении опия в Греции. Само по себе слово «опий», по всей видимости, является латинизированной формой греческого «opos», что значит «сок». Данные археологических раскопок свидетельствуют о том, что мак был известен в Греции начиная с эпохи минойской культуры [43]. Народы критской цивилизации возводили статуи Богини мака. Греческое название макового сока - вязкой слизистой субстанции — легло в основу слова «меконий», обозначающего первородный кал плода и новорожденного [57]. С 1 100 г. до н.э. опий стал выращиваться на Кипре [17]. Мак был известен всем древнегреческим культурам, вплоть до Колхиды и Медеи [43]. В греческой медицине опий стали использовать, скорее всего, начиная с V в. до н.э. [17, 43].
Изучая древние письменные источники (папирусы), исследователи пришли к выводу, что древние египтяне открыли медицинское использование опиатов 3,5 тыс. лет тому назад (в XV в. до н. э.), что засвидетельствовано в «Лечебном папирусе из Фив» [57].
И в Древнем Риме опий широко использовался для медицинских целей. Так, древнеримский медик Клавдий Гален писал, что «опий помогает при ядовитых укусах, хронической головной боли, головокружении, глухоте, эпилепсии, апоплексии, тусклости взгляда, потере голоса, астме, кашле всех видов, кровотечении, сдавленности дыхания, коликах, разлитии желчи, тяжелой хандре, болезненном мочеиспускании, лихорадках, водянке, проказе, болезнях, которым подвергаются женщины, при меланхолии и при всех морах [Цит. по 57, стр. 18].
В Центральную Азии и Индии опий известен с 4 в. до н.э. Величайший врач Востока Ибн Сина (Авиценна) (980-1037) рекомендовал мак снотворный (хашхаш) для лечения карбункулов, ран и язв, подагры, воспаления седалищного нерва, головной боли, как средство против диареи, глазных заболеваний и др. [43].
К началу XIX в. зависимость от опия еще не стала для Европы проблемой, хотя опий был широко доступен в форме лауданума, напитков, содержащих опий, и как составляющая множества медикаментов. Он почти всегда принимался перорально, гораздо реже его курили. Применялся опий главным образом для медицинских целей [57]. С 1840 г. началось потребление опия в США [17]. В период с 1870 г. по 1900 г. от 5 до 10 % населения Китая употребляло опий [43].
Основой широкого распространения применения опиоидов как в медицинской практике, так и для злоупотребления ими положили три события: выделение морфина, изобретение шприца для подкожных инъекций и синтез диацетилморфина (героина) [140].
Подкожно вводимый морфин быстро занял свое место в военной хирургии как очень эффективный анестетик. В этих целях морфин широко применялся во всех военных конфликтах, начиная с Крымской войны (1854-1855). По окончании Гражданской войны в Америке насчитывалось 45 тыс. солдат, пристрастившихся к наркотику. Популяризации морфина также дали толчок австро-прусская (1866 г.) и франко-прусская (1870-1871 гг.) войны [57].
В США после 1910 г. на первое место по распространенности немедицинского потребления вышел героин. Таким образом, Соединенные Штаты оказались первой страной, которую захлестнула волна героиномании [57]. Позже, в 1920-1930-е гг. героиномания получило широкое распространение в Египте и Китае [382]. По данным ежегодных отчетов Комитета по контролю над наркотиками в 1930-1950-е гг. европейским лидером по потреблению героина стала Финляндия, где в среднем употреблялось 18,4 кг на 1 млн. жителей в год [199,296].
В Египте в 1935 г. 0,12% населения страдало наркоманией(18 млн. человек). В 1952 г. в Индии официально насчитывалось более двух миллионов опиоманов. В Индонезии и Бирме в 50-е гг. XX века по официальным данным насчитывалось более полумиллиона курильщиков опия. В тоже время в Иране было зарегистрировано более полутора миллионов наркоманов. За три года оккупации Южной Кореи американскими войсками (1945-1948 гг.) 210 000 человек стали наркоманами [199].
Число наркоманов в США в середине 50-х гг. насчитывало не менее 1 млн. человек [336]. Употребление героина было широко распространено среди американских солдат, участвующих в войне во Вьетнаме. В начале 70-х гг. удельный вес наркоманов среди них превышал 21 %. В. 1999 г. примерно 208 тыс. американцев употребляли героин - втрое больше, чем в 1993 г. В этоже время около 1 % выпускников американских высших учебных заведений сообщало об употреблении героина [57].
В отчете Программы ООН по контролю за наркотиками говорилось, что в 1997 г. 8 млн. человек в мире употребляли героин [57]. ..
Во многих европейских странах оценка употребления наркотиков основана исключительно на данных по употреблению героина или других опиоидов как основного вещества. Согласно оценке Европейского центра мониторинга по проблемам наркотиков и наркозависимости (EMCDDA) за 2006, общая распространенность проблемного употребления опиоидов в Европейском Союзе можно оценить как 2-8 случаев на 1 000 чел. в возрасте 15-64 лет. О самых высоких оценках локальной распространенности за 2000-2004 гг. сообщали из Ирландии, Португалии, Словакии и Великобритании; там эти показатели достигали 15-25 чел. на 1 000 чел. населения. Из всех обращений за лечением в 2004 г. опиоиды были признаны основным наркотиком в 60 % случаев, из них более половины вводили наркотик путем инъекций [69].
В настоящее . время, согласно оценкам международных экспертов, общемировое число лиц, употребляющих наркотики, в настоящее время составляет приблизительно 185 млн. человек, или 3 % всего населения Земного шара, или 4,7 % населения в возрасте от 15 до 64 лет. Из них 15 млн. человек употребляют опиоиды, в том числе приблизительно 9 млн. человек — героин [383].
Опиоиды по-прежнему остаются наиболее проблемными наркотиками и в плане влияния на здоровье в мире. На их долю приходится 67 % общего объема лечения от наркомании в Азии, 61 % - в Европе и 47 % - в Океании [383]. Не нова проблема потребления опиоидов и для России. Так в годы Первой Мировой и Гражданской войн был широко распространен морфинизм [187, 190].
Характеристика исследованной группы больных с острым отравлением опиоидами
Как видно из данных, представленных в табл.22 и рис. 3.10, 97,5% больных наблюдалось у нарколога в связи с опиоидной зависимостью. На долю зависимостей от других наркотических средств приходилось лишь 2,5 %.
Важным критерием, определяющим напряженность ситуации, связанной с наркоманиями, является соотношение числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом «наркомания» и общего числа лиц, состоящих под диспансерным наблюдением (табл. 3.23).
Приведенные в таблице данные показывают, что средний многолетний удельный вес первичных больных наркоманиями в общем числе больных, находящихся под диспансерным наблюдением в Свердловской области за период с 1988 г. по 2007 гг. составил 19,3 % (в Екатеринбурге 22,9 %), что в 1,3 раза выше, чем в среднем по России. В начальный период активного роста заболеваемости (1994-1996 гг.) доля первичных больных превышала 50% от общего числа диспансерных больных (в г. Екатеринбурге - 70 %). При этом соотношение среднероссийских показателей не превышало 35 %. Данный факт свидетельствует о более напряженной наркоманической ситуации в Свердловской области по сравнению с общероссийской, а также о том, что в крупных городах ситуация всегда более острая, чем в среднем по территории.
Таким образом, ситуация с распространенностью наркомании на Среднем Урале за последние два десятилетия существенно изменилась. Незначительное по масштабам потребление медицинских наркотиков переросло в злоупотребление ингалянтами, наркотиками растительного происхождения и синтез в домашних условиях психостимуляторов, сосредоточившись в конце концов на опиоидах - вначале из местного сырья (маковое молочко и соломка мака), из сырья юга России и Украины (соломка мака), а затем исключительно из Афганистана и среднеазиатских республик. Преобладающий в потреблении опий-сырец к концу 1990-х гг. был практически полностью вытеснен героином.
Анализ данных первичной заболеваемости в Свердловской области показал, что по уровню многолетнего среднегодового показателя регион достоверно превышал среднероссийские показатели на 40 % (25,7±5,7 и 18,4±3,2). В г. Екатеринбурге это превышение было еще более значительным -88 %. Максимальное значение показателей в области отмечалось в 1999-2000 гг. (77,6 на 100 тыс. населения), минимальное в 2004 г. (11,3). Динамические характеристики изучаемого показателя в Свердловской области в целом совпадали с таковыми в среднем по России, однако отличались более высоким уровнем и большим динамизмом изменений (что еще более ярко проявлялось в динамике показателей областного центра).
Результаты изучение тенденций динамики первичной заболеваемости наркоманией наглядно продемонстрировали, что ситуацию в Свердловской области можно разделить на четыре четко очерченных периода (рис. 3.11). Первый - «Период относительного благополучия», продолжался с 1988 по 1993 гг. Он характеризовался сравнительно низким уровнем показателей первичной заболеваемости, которые были ниже среднероссийских в три раза. Второй период - «Период драматического роста первичной заболеваемости наркоманией». Он ограничен 1994-2000 гг. При этом уже в 1995 г. был превышен уровень среднероссийских показателей, а к 2000 г. показатель был больше исходного в 55 раз и превышал среднероссийский более чем на 50 %.
Третий период - «Период позитивных ожиданий», отмечался в 2001-2004 гг. За этот период показатели первичной заболеваемости снизились до начальных значений второго периода. Ситуация с выявлением новых случаев наркомании изменялась весьма стремительно. Однако с 2005 г. начался четвертый период - «Период второй волны наркомании». В целом за двадцать лет в Свердловской области выявлено около 23 тысяч новых случаев наркомании, из них почти половина (47 %) была зарегистрирована в областном центре.
Динамические периоды первичной заболеваемости наркоманией в Российской Федерации, Свердловской области и г. Екатеринбурге Ситуация с выявлением новых случаев наркомании имеет определенные половые особенности. Так, если в среднем доля женщин в общем числе первичных больных Свердловской области составляла 16,6 %, в конце исследуемого периода (2007 г.) практически каждый четвертый больной наркоманией был лицом женского пола. В среднем ежегодно регистрировалось 250 новых случаев наркомании в этой половой группе. В целом за 15 лет в области было взято под наблюдение с этим диагнозом около четырех тысяч женщин, причем половина из них проживала в г. Екатеринбурге. Уровень заболеваемости в регионе был выше среднероссийского в среднем на 36 %. В крупном областном центре заболеваемость в этой половой группе превышала среднероссийский уровень в 2,4 раза. Динамика показателей в целом совпадала с таковой в общей группе - максимальные показатели фиксировались в 2000 и 2007 г., а минимальные -в начальный период исследования и в 2003 г.
Число первичных больных наркоманией детей в Свердловской области составило около 140 человек (70 % из г. Екатеринбурга) и ежегодно регистрировалось в среднем 9 новых случаев. Уровень первичной заболеваемости в области в среднем составил 1,2 на 100 тыс. детского населения и совпадал по значению со среднероссийским.
Основная поражаемая наркоманией возрастная группа - 20-39 лет (79 %). Второе ранговое место занимают больные 18-19 лет (13,1%). На третьем ранговом месте находятся подростки.
Уровень первичной заболеваемости среди подростков Свердловской области был значительно выше, чем в среднем по России и в среднем составлял 67,0 на 100 тыс. подросткового населения. В области ежегодно регистрировалось 134 больных наркоманией подростков. В целом за двадцать лет было выявлено более 2,5 тысяч подростков-наркоманов (из них более половины - в г. Екатеринбурге). Удельный вес подростков в общем числе первичных случаев в среднем составлял 12 %, а в отдельные годы превышал 25 % (в Екатеринбурге - 40 %).
Подавляющее большинство первичных больных наркоманией имеют зависимость от опиоидов. Исходный уровень общей заболеваемости в Свердловской области был в 4-5 раз ниже среднероссийского. Рост показателя начался в 1994 г. PI был настолько интенсивным, что уже к 1996 г. областные показатели превысили среднероссийские, а к 2001 г. увеличился в 87 раз от исходного уровня. В отличие от общероссийских тенденций динамики, где за весь период наблюдения отмечался поступательный рост общей заболеваемости, в Свердловской области по достижении максимального уровня (305,5 на 100 тыс. населения в 2001 г.), за последующие пять лет отмечалось 75% ее снижение. Однако в последний год наблюдения вновь появилась тенденция роста показателя. В целом уровень общей заболеваемости в Свердловской области был выше среднероссийского, за исключением начального периода наблюдения и трех последних лет. В г. Екатеринбурге показатель превышал среднеобластной уровень. В среднем ежегодно4 под диспансерным наблюдением с диагнозом наркомания на конец отчетного года в Свердловской области находилось около шести тыс. человек, из них 40 % проживали в г. Екатеринбурге.
Около 90 % больных наркоманией, находящихся под наблюдением с наркоманией были в возрасте 20-39 лет.
В отношении видов наркомании с которыми наблюдаются больные Свердловской области, с достаточной долей уверенности можно говорить практически об опийной мононаркомании, т.к. доля больных, имеющие зависимости других типов не превышала 2,5 %.
Сравнительный анализ динамики удельного веса первичных обращений к общему числу больных наркоманией, находящихся под диспансерным наблюдением наглядно демонстрирует большую напряженность ситуации с наркоманией в Свердловской области по сравнению с общероссийской ситуацией, а также более негативную ситуацию в областном центре, по сравнению с территорией в целом.
Динамические характеристики общей заболеваемости наркоманией в Свердловской области в 1988-2007 гг...
Показатели заболеваемости суицидальных отравлений опиоидами до 2003 г. имели низкий уровень. Однако в 2004-2006 гг. их величина выросла в десять раз. В последний год наблюдения показатель вновь вернулся к низкому уровню (таб. 4.6). Важно отметить, что резкий подъем заболеваемости суицидальных отравлений опиоидами пришелся на начальный период второй і волны заболеваемости острыми отравлениями опиоидами (2004 г.).
Острые отравления опиоидами в структуре деятельности скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга
Бригады скорой помощи являются первыми, медицинскими работниками, которые оказывают доврачебную (фельдшерские) и врачебную помощь больным с острым отравлением опиоидами.
В табл. 4.7 представлены данные о динамике числа вызовов бригад СМП по причине отравления опиоидами в г. Екатеринбурге в 1993-2007 гг. За 15 лет общее число вызовов к больным с острым отравлением опиоидами составило 22 598 (max - 3 769 в 2000 г., min - 398 - в 2003 г.). В среднем ежегодно регистрировалось 1 506,5 таких вызовов (Me - 1 261). В среднем ежегодно регистрировалось 114,1 таких вызовов на 100 тыс. населения (Me - 95,5). Удельный вес вызовов по причине отравлений опиоидами в общем числе вызовов СМП в среднем составил 0,5 %, варьируя в пределах от 0,1 % (2002-2003 гг.) до 1,1 % (2000 г.).
Динамика прироста числа вызовов СМП (см. рис. 4.1) в первые восемь лет характеризовалась периодическими всплесками (1995, 1998, 2000 гг.), перемежающимися спадом наблюдаемых процессов. Особенно выраженное снижение вызовов по изучаемой причине отмечалось в "2001, 2002 и в 2007 гг. (- 50 %, - 75%). Максимальный прирост показателя наблюдался в 2004 г. ( +220 %).
Важным моментом в изучении ситуации с острыми отравлениями опиоидами является определение доли вызовов по данной причине от общего Динамика прироста числа вызовов бригад скорой медицинской помощи к больным с острым отравление опиоидами в г. Екатеринбурге в 1993-2007 гг.
В табл. 4.8 представлена динамика удельного веса вызовов с острым отравлением опиоидами. Доля вызовов с отравлениями опиоидами варьировала в диапазоне от 10,2 % (2003 г.) до 48,7 % (2000 г.). Удельный вес изучаемого показателя составил в среднем за 8 лет составил 31,3 %.
Учитывая, что г. Екатеринбург является крупным промышленным центром с населением более 1 млн. 300 тыс. человек, и поделен на семь крупных административных районов, важным является выясненить, насколько ситуация с острыми отравлениями опиоидами отличается в различных частях города и с чем могут быть связаны эти различия.
В табл. 4.9 представлены динамические данные о тематических вызовах СМП в 1998-2007 гг. по каждому району.
Безусловным лидером по вызовам бригад СМП является Ленинский район (174,1 на 100 тыс. населения в среднем за 10 лет). Наименьший средний уровень вызовов СМП был выявлен в Кировском районе (107,1 на 100 тыс. населения). Ранжирование средних многолетних показателей вызовов СМП по причине острых отравлений опиоидами представляет следующую картину (табл. 4.10).
Нами было выявлено, что численность населения в административном районе не определяет уровень случаев острого отравления опиоидами. Так наиболее неблагополучной территорией (174,1 вызов на 100 тыс. населения района) является Ленинский район, который занимает центральную часть города, имеет численность 156 тыс. человек. На втором месте -Железнодорожный район (158,2 вызовов на 100 тыс. населения), с численностью населения 149 тыс. человек. Один из крупнейших районов -Чкаловский (243 тыс. человек) - занял третьею ранговую позицию (128,6 вызовов на 100 тыс. населения). Район города с наименьшим числом жителей -Октябрьский (141 тыс. человек) - на четвертом месте. Район с самым большим числом жителей - Орджоникидзевский на пятой позиции. Шестую и седьмую позицию занимают Верх-Исетский и Кировский районы.
Как видно из данных в представленной в табл. 4.15, суицидальные отравления опиоидами не регистрировались среди детей и у лиц старше З 5ї лет. Среди подростков было зарегистрировано 2 суицидальных отравления. В целом; . суицидальные отравления были характерны для в возрастной группы 18-35шет; (25 случаев). При этом 84,0 % из них были отмечены у мужчин
Острые отравления опиоидами в структуре деятельности скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга
Таким образом, анализ данных официальной медицинской статистике показал, что за 20 лет в связи с отравлениями наркотическими средствами со смертельным исходом Свердловская область потеряла 0,1 % своего населения ( в Екатеринбурге потери превысили 0,2 % населения). Ежегодно в области в среднем регистрировалось около 250 смертельных отравлений данного вида (в Екатеринбурге - чуть менее 150). В отдельные же годы (2000 г.) их число утраивалось. В годы пиковых значений (2000 и 2006-2007 гг.) удельный вес смертей от отравления наркотическими средствами в общем числе отравлений превышал 20 %, т.е. каждое пятое отравление было связано с наркотиками. Уровень смертности от отравлений наркотическими средствами до 2000 г. постоянно возрастал, приблизившись к 15,0 на 100 тыс. населения. После чего отмечался непродолжительный, но динамичный этап снижения показателя, который вернулся к уровню 1995 г. Однако с 2004 г. вновь был отмечен интенсивный рост смертности от наркотиков. В целом за весь период наблюдения смертность от отравления наркотическими средствами в Свердловской области выросла в 67 раз, а среднемноголетний показатель составил 5,5 на 100 тыс. населения. Показатели в 2000 г. достоверно отличались от таковых в восьми годовых периода из четырнадцати (в 1995-1997, 2001-2004 гг. и 2007 г.) (р 0,05). Следует также отметить, что смертность в Екатеринбурге в среднем была в два раза выше чем в целом по области, а в годы пиковых показателей достигала 30 на 100 тыс. населения. Случаи смертельных отравлений наркотическими средствами регистрировались в 72 % муниципальных образованиях области. В среднем ежегодно такие случаи регистрировались в каждом втором муниципальном образовании. Была выявлена достоверная выраженная корреляционная зависимость числа территорий, где регистрировались данные случаи, и уровня смертности от отравления наркотиками от, (г=0,723). Как и следовало ожидать, наиболее проблемной территорией Свердловской области по смертности от наркотических средств является г. Екатеринбург с населением 1 млн 340 тыс. человек. Однако по среднему показателю смертности несомненным лидером является г. Верхняя Пышма с населением около 90 тыс. человек. Обращает на себя внимание, что из шести городов с населением, превышающим 100 тыс. человек в числе лидеров по смертности от наркотиков фигурирует только один (г. Первоуральск), а 82 % муниципальных образований из одиннадцати самых поражаемых территорий относятся к числу небольших типичных уральских городов с населением в среднем 60,7 тыс. человек и одним-двумя градообразующими предприятиями.
Свыше 90 % всех случаев смертельных отравлений наркотиками были вызваны опиоидами. В более чем 60 % экспертиз был выявлен чистый морфин, в каждом третьем случае (36,5 %) регистрировалась комбинация морфина с другим психоактивным веществом (с делагилом, димедролом, фенобарбиталом, бензодиазепинами и антидепрессантами).
За период с 1998 по 2007 г. в Свердловской области от острого отравления наркотическими средствами погибло около четырех тысяч мужчин и пятьсот женщин. Ежегодно в среднем погибало около четырехсот мужчин и пятьдесят женщин (р 0,001). Уровень смертности среди мужчин превышал таковой в женской популяции в девять раз (18,1±2,8 и 2,0±0,3 соответственно) (р 0,001). Подавляющее большинство лиц, погибших от отравлений наркотическими средствами в Свердловской области были лица мужского пола (89 %). В тоже время удельный вес женщин в отдельные периоды времени превышал 15 % (1999 г.). Соотношение женщин и мужчин в среднем за исследуемый период
Динамика числа смертей от отравления наркотическими средствами в различных возрастных группах характеризовалась высоким уровнем в начале и в конце исследуемого периода, и их минимизацией - в 2002-2003 гг. (р 0,001). Подавляющее число лиц, умерших от отравления наркотическими средствам (94,1 %) были в возрасте 20-39 лет. Младшие возрастные группы составили около 4 %, а старшие (40 лет и ) не достигают и 2 %. Тем не менее, в группе женщин была отмечена определенная тенденция к увеличению доли более младших возрастных групп (0-24 года) до 43,5 % что на 14,2 % больше, чем в том же возрастном диапазоне у мужчин (29,3 %).
Говоря о социально-экономических последствиях острых отравлений наркотиками, необходимо отметить, что в целом за период с 1998 г. по 2007 г. наблюдалось превалирование случаев смерти в трудоспособном возрасте -средний многолетний удельный вес данной возрастной группы составил 98,3 %. Основу смертности от наркотических средств в области составили мужчины трудоспособного возрасти (88,8 %). В среднем ежегодно погибало около 400 мужчин данной возрастной группы (370,7±51,1). Динамика смертности характеризовалась максимальными значениями в 2000, 2005-2006 гг. и их минимизацией к 2003 г. Общее число погибших от наркотиков женщин и их удельный вес был значительно меньшим по сравнению с мужской группой. В среднем ежегодно их погибло около пятидесяти человек. Однако как и у мужчин в подавляющем большинстве погибшие женщины были в трудоспособном возрасте (96,1 %). Прирост количества смертей от острых отравлений среди женщин за десять лет составил 107 %. Следует также отметить, что социально-экономическое значение показателей смертности женского населения не ограничивается оценкой ущерба от смертности данной категории населения непосредственно, но и включает в себя ущерб от смертности женщин фертильного возраста и девочек, как источника возобновления трудового потенциала страны.
Общее число недожитых человеко-лет до конца трудоспособного возраста в связи с преждевременной смертью от острых отравлений наркотическими средствами среди мужчин дотрудоспособного и трудоспособного возраста в Свердловской области за весь исследуемый период превысило 100 тыс. человеко-лет. Среди женщин дотрудоспособного и трудоспособного возраста за десять лет количество недожитых человеко-лет составило около 15 тыс. человеко-лет. Общее количество недожитых населением человеко-лет до конца трудоспособного возраста среди населения обоих полов по причине смертности от отравлений составило 137 313,9 человеко-лет. При этом, как уже упоминалось ранее, в исследовании не учитывался социальный ущерб от преждевременно утраченной репродуктивной функции женщин фертильного и детского возраста от отравлений.
В течение 1998-2007 гг. количество недоданного валового регионального продукта (ВРП) из-за преждевременной смерти от отравлений наркотическими средствами увеличилось в 13 раз, приблизившись к 2 млрд. руб. в год. В среднем регион по этой причине терял ежегодно около 1 млрд. руб. Основной объем экономических потерь связан со смертностью среди мужчин (8 млрд. 271 млн. руб.). Доля экономического ущерба в связи с преждевременной смертью среди женщин составила 10 %. В целом за десять лет экономический ущерб от отравлений наркотическими средствами составил 9 млрд. 173 млн. руб.