Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Эпидемиология распространенности компьютерной игровой зависимости 14
1.2. Факторы, способствующие формированию компьютерной игровой зависимости 15
1.3. Клинические особенности и динамика формирования компьютерной игровой зависимости 24
1.4. Профилактика компьютерной игровой зависимости 30
Глава 2. Материалы, этапы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика клинического материала 40
2.2. Этапы исследования 42
2.3. Характеристика методов исследования 44
2.4. Статистические методы исследования 46
Глава 3. Психологическая и клинико-психопатологическая характеристика учащихся с разной степенью вовлеченности в компьютерные игры 63
3.1. Типирование индивидуально-психологических показателей 64
3.2. Клинические особенности учащихся с увлеченностью к компьютерным играм с вредными последствиями 74
3.3. Клиническая картина компьютерной игровой зависимости 75
3.3.1. Синдром патологического влечения к компьютерным играм 77
3.3.2. Синдром игрового «опьянения» 82
3.3.3 Рост толерантности
3.3.4. Абстинентный синдром 84
3.3.5. Сочетание компьютерной игровой зависимости с другими химическими зависимостями 86
Глава 4. Внешние и внутренние факторы риска развития компьютерной игровой зависимости 87
4.1. Результаты социального интервью и скрининговых методов обследования учащихся с выделением факторов риска формирования компьютерной зависимости 87
4.2. Результаты лингвистического теста 90
4.3. Результаты социального интервью родителей 91
4.4. Факторы, способствующие формированию компьютерной игровой зависимости
4.4.1. Внешние факторы риска 95
4.4.2. Внутренние факторы риска
4.5. Результаты социального интервью педагогов 110
4.6. Группа «риска» по формированию компьютерной игровой зависимости 113
Глава 5. Комплексная программа профилактики компьютерной игровой зависимости 115
5.1. Программа первичной профилактики 116
5.2. Оценка эффективности программы первичной профилактики 120
5.3. Программа вторичной профилактики 123
5.3.1. Психотерапия при вторичной профилактике 123
5.4. Оценка эффективности программы вторичной профилактики 130
5.5. Программа третичной профилактики
5.5.1. Психотерапия при третичной профилактике 133
5.5.2. Психофармакотерпия
5.6. Оценка эффективности третичной профилактики 142
5.7. Анализ показателей контрольной группы 144
5.8. Оценка эффективности проведенной профилактической работы с родителями учащихся 147
5.9. Оценка эффективности проведенной профилактической работы с педагогами 149
Заключение
- Клинические особенности и динамика формирования компьютерной игровой зависимости
- Характеристика методов исследования
- Синдром патологического влечения к компьютерным играм
- Оценка эффективности программы вторичной профилактики
Введение к работе
Актуальность исследования. За последние десятилетия среди населения многих стран наблюдается рост увлечения компьютерными играми (КИ), интернетом, социальными сетями. Так, по данным M. Griffits (2000), K.S. Young et. al. (2010), распространенность интернет-зависимости за рубежом составляет от 1 до 5% населения. В Российской Федерации, по данным А.Л. Каткова (2012), компьютерной игровой зависимостью (КИЗ) страдает от 1,3 до 3,1% населения, а в группу риска по данному заболеванию входит около 10,5% населения страны. Наиболее уязвимыми по развитию КИЗ являются школьники старших классов. Сведения по распространенности КИЗ среди этой возрастной группы крайне противоречивы: по данным K. Kim et al. (2006), КИЗ обнаруживается у 38% школьников данного возраста; по данным В.Л. Малыгина с соав. (2011) – только у 3,7% учащихся.
КИЗ обычно относят к нехимическим формам аддикции и указывают на
единство патогенетических механизмов КИЗ и зависимости от психоактивных
веществ (И.П. Анохина, 2004; Ю.Л. Арзуманов, 2004; Ц.П. Короленко,
Н.В. Дмитриева, 2012). К типичным признакам КИЗ обычно относят
патологическое влечение, абстинентный синдром, рост толерантности,
специфические личностные изменения (Т.Н. Дудко, 2007; З.И. Кекелидзе, Н.В. Шемчук, 2008; А.Е. Бобров, 2008; Ю.А. Бубеев, 2008; В.Д. Менделевич, 2009; А.О. Бухановский, В.А. Солдаткин, 2011; M. Nancy, 2007; M.E. Beutel et. al., 2011). При КИЗ также наблюдаются расстройства питания и сна, синкопальные состояния, уплощение эмоциональных реакций, делинквентное агрессивное поведение, уход от реальности и погружение в виртуальный мир, избегание домашних обязанностей, стремление к уединению и снижение школьной успеваемости (Л.О. Пережогин, Н.В. Вострокнутов, 2009 и др.), эпилептические пароксизмы (D.G. Kasteleijn-Nolst Trenite, 2002), метаболические нарушения и ожирение как следствие гиподинамии и нарушений режима питания (X. Wangetal, 2006).
При оценке социальной значимости КИЗ подчеркивается, что необходимо учитывать не только вред, который наносит играющий в КИ самому себе, но и тот
факт, что такое его поведение нередко принципиально затрагивает интересы многих других лиц, которые хотя и не имеют никакого отношения к КИ, но могут стать жертвами игрового поведения пациента.
Несмотря на неуклонное увеличение распространенности КИЗ среди населения страны и особенности среди лиц старшего школьного возраста методы их лечения и профилактики разработаны недостаточно. Предложены единичные программы первичной профилактики (М.И. Дрепа, 2010; В.Н. Друзин, 2011; И.А. Коныгина, 2014), вторичной и третичной профилактики КИЗ (О.Ж. Бузик, Т.В. Агибалова, 2007; 2009). При этом большинство профилактических программ, по сути, представляют собой модифицированные программы профилактики алкогольных и наркотических аддикций (Е.А. Брюн, О.Ж. Бузик с соавт., 2008; Л.А. Дворниченко, 2013; А.Е. Бойков, 2014; Т.В. Клименко, 2015, Г.А. Корчагина с соавт., 2015).
Таким образом, наблюдающийся рост распространенности КИЗ среди лиц старшей школьной возрастной группы и отсутствие специфических программ их профилактики определяют актуальность темы данного исследования.
Цель исследования: разработка комплексной программы профилактики
компьютерной игровой зависимости у учащихся общеобразовательных
учреждений на основании изучения клинико-динамических закономерностей ее формирования.
Задачи исследования:
-
Выделить группы учащихся образовательных учреждений, дифференцированные по степени вовлеченности в компьютерные игры.
-
Изучить психологические и клинико-психопатологические особенности учащихся образовательных учреждений с разной степенью вовлеченности в КИ.
-
Определить группы «риска» по КИЗ на основании выделения внешних и внутренних факторов ее развития.
-
Разработать комплексную программу профилактики компьютерной игровой зависимости и оценить ее эффективность.
Научная новизна исследования. Впервые на материале учащихся
общеобразовательных учреждений выделены три группы по степени
вовлеченности в КИ: с естественным интересом к КИ, увлеченностью КИ с вредными последствиями и компьютерная игровая зависимость. Выделены основные клинические признаки состояний с разной степенью вовлеченности в КИ.
Разработан метод раннего выявления учащихся с разной степенью вовлеченности в КИ, основанный на лингвистическом тестировании.
Впервые предложена и внедрена в общеобразовательное учреждение комплексная программа профилактики компьютерной игровой зависимости (КПКИЗ) у учащихся.
Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в установлении клинико-психологических закономерностей нарастания степени вовлеченности учащихся в КИ; установление прогностической значимости внешних и внутренних факторов преморбидного периода в аспекте риска формирования КИЗ, что должно учитываться при разработке комплексных программ профилактики. Разработанный и валидизированный лингвистический метод диагностики степени вовлеченности учащихся в КИ может быть рекомендован для широкого практического применения для ранней диагностики степени риска формирования КИЗ. Разработана и внедрена программа КПКИЗ в ООУ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Степень вовлеченности школьников в КИ бывает различной: естественный интерес к КИ, увлеченность КИ с вредными последствиями и КИЗ.
-
Лексикон школьников, вовлеченных в КИ, имеет свои специфические особенности, что может быть положено в основу диагностического метода лингвистического тестирования.
-
На формирование вовлеченности школьников в КИ оказывают влияние разнообразные внешние и внутренние факторы, наличие и соотношение которых влияют на формирование разной степени вовлеченности в КИ, в том числе на развитие КИЗ.
-
Профилактика КИЗ должна быть комплексной и определяться степенью вовлеченности учащихся в КИ.
Внедрение результатов исследования. Результаты данного исследования реализованы в практической работе ООУ №№ 4 и 14 г. Сергиев Посада
Московской обл., АНО «НОП Центр» кадетская школа-интернат г. Красноармейска Московской обл., ГБУЗ МО «ПБ № 8» г. Орехово-Зуево Московской обл., а также в учебный процесс на кафедре психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФПК МР, медицинский институт, РУДН.
Публикации и апробация результатов. Результаты диссертации были представлены на Городской межведомственной конференции в южно-портовом районе округа г. Москвы «Психическое здоровье населения как фактор стабильности общества» (13 марта 2014 г.), а также на 12-й Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторная и больничная психиатрия, психотерапия и медицинская психология» (Москва, 10 декабря 2014 г.).
Проведение диссертационного исследования одобрено комитетом по этике
научных исследований 15 октября 2015 г. (Протокол № 4 Федерального
государственного автономного образовательного учреждения высшего
образования «Российский университет дружбы народов»). Апробация диссертации состоялась 2 февраля 2016 г. на расширенном заседании кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФПК МР РУДН, медицинский институт.
По теме диссертации опубликованы 4 научные статьи, 3 из которых опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации обусловлены кругом исследуемых проблем и определяются ее объектом, предметом, целью и задачами. Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста (основной текст – 172 страницы, список литературы и приложений – 120 страниц) и состоит из введения, 5 глав, заключения и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 8 приложениями, 20 рисунками, 46 таблицами и 3 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель содержит 426 наименований (из них отечественных – 228, иностранных – 70, электронные ресурсы – 126).
Клинические особенности и динамика формирования компьютерной игровой зависимости
Возрастному фактору принадлежит важная роль в патогенезе психических расстройств у детей и подростков, особенно в пубертатном периоде [172, 178, 200, 298, 333, 363, 366, 375, 376, 389, 395]. Концепция, сформулированная Г.Е. Сухаревой (1974), показывает, что критический характер развития в период пубертата объясняется незаконченностью развития разных органов и систем, интенсивностью и неравномерностью дозревания, повышенной ранимостью, что обусловливает чрезвычайную чувствительность к психотравмирующим факторам [366, 387, 389, 395]. Она предложила называть возрастные кризисы периодами повышенного восприятия к разнообразным вредным факторам.
Многие авторы [369, 387, 389] отмечают, что возрастной фактор часто имеет патопластическое и патогенетическое значение. А.М. Спринц и О.Ф. Ерышев (2012) подробно описывают предрасполагающие факторы к развитию зависимостей в разные возрастные периоды. Они выделяют дошкольный, младший школьный (7–11 лет), подростковый (11–15 лет) и ранний юношеский (15–18 лет) возраст и считают, что каждый период характеризуется определенной этапностью становления личностных характеристик [197]. Так, например, в подростковом периоде высоко стремление к «группированию» с частым возникновением зависимого поведения. Становятся привлекательными многопользовательские КИ с достижением чувства принадлежности к определенной группе. В.Н. Друзин (2011) подчеркивает, что именно подростки составляют группу риска по формированию аддиктивного поведения из-за своих психовозрастных особенностей [82, 83].
R.Y. Rosenthal (2008), исходя из психодинамических концепций развития ИЗ, считает, что зависимость является отражением неадекватной попытки разрешения сформировавшегося в детстве внутриличностного конфликта [276]. «Сверхценное» увлечение компьютером, как правило, возникает при знакомстве с ними незрелой личности (дети, подростки, лица молодого возраста) [205, 331, 333, 345].
М.И. Дрепа (2010) считает, что предпосылкой развития интернет-зависимости, является неполное разрешение кризиса встречи с взрослостью, что проявляется в развитии кризиса идентичности с возникновением конфликта между самоидентичностью личности и предполагаемыми социальными ролями с возникновением кризиса интимности и формированием психологической изоляции; интернет-среда привлекательна для разрешения данного кризиса за счет возможности конструирования в ней желаемой реальности [81].
А.Е. Бобров (2008) также подчеркивал недостаточность зрелости личности игрока, которая может быть обусловлена как неадекватностью воспитания, так и врожденным органическим фоном [22]. Эмоциональное отвержение со стороны родителей формирует у подростка комплекс неполноценности с низкой самооценкой. Ц.П. Короленко Н.В. Дмитриева (2012) полагают, что тип воспитания подростка дает повышенный риск аддиктивного поведения [127]. Особое внимание отводится неспособности к проявлению чувств любви к ребенку со страхом оказаться «не на высоте». Sara Hines Martin (1988) отмечает, что в дисфункциональных семьях имеется постоянное недовольство успехами своих детей, так называемые «стыдящие» семьи. Отсутствие теплых отношений, естественных семейных радостей способствуют возникновению различных видов отклоняющего поведения, в том числе и ухода в мир КИ.
Е.В. Янко (2002) и другие исследователи отмечали, что наиболее уязвимыми в плане формирования зависимостей являются подростки и школьники, страдающие синдромом дезадаптации [175, 178, 292, 379]. Современные исследования указывают на прямую связь девиантного поведения с такими социальными факторами, как низкий уровень культуры и образования; отрицательное влияние ближайшего окружения (дисгармоничная семья, неформальная группа с асоциальными тенденциями); наличие «лишнего» времени и неумение проводить свой досуг; терпимость общества к некоторым антиобщественным и аморальным формам поведения [78, 79, 104, 113, 116, 120, 175, 225, 206, 309, 403].
КИЗ может выступать как одна из форм саморазрушительного поведения. Ученые Кореи и России подтвердили взаимосвязь компьютерной аддикции с развитием дисфункционального социального поведения (одиночество, депрессия, компульсивность) [150–153, 244, 260, 266, 328]. КИЗ сопряжена с кражами, курением, фобиями, депрессиями, агрессивностью, эпизодическим употреблением алкоголя, наркотиков, токсичных веществ [136, 147, 190, 233, 266, 287, 288,]. Так, K.J. Anderson (2001) отмечает, что возрастание агрессивного поведения у подростков сопряженно с КИ [229]. M.D. Griffiths (2007) и многие другие исследователи опровергают выявленные корреляции, отмечая лишь повышение тревожности у детей, увлекающихся КИ [241]. Одним из механизмов формирования КИЗ является реализация неосознаваемых стремлений и компенсации своих слабых звеньев. У части подростков в основе лежит потребность в «уходе» от повседневных хлопот и проблем с «погружением» в виртуальную реальность [22, 189, 327, 414, 415]. Многие молодые люди характеризуются эмоциональной нестабильностью, ощущением тревоги, сниженного фона настроения. Эта категория людей плохо переносит «неструктурированное время» и потенциально предрасположена к формированию КИЗ [202, 228, 328, 332, 419]. Ц.П. Короленко Н.В. Дмитриева (2012) отмечали, что состояние «не загруженности» не приводит у этих лиц к психологической релаксации, а вызывает рост напряжения, тревоги, которая рождается из предшествующей нарастающей скуки. Постоянная стимуляция в интернете информационными потоками, КИ в режиме онлайн делает проблематичным функционирование в режиме офлайн у определенного круга людей [127].
Особенное значение отводится характерологическим особенностям подростков, страдающих КИЗ. Изучение личностных акцентуаций подростков по тесту Шмишека показало, что наиболее яркое проявление «сценарного подражания», участвующего в развитии зависимостей, имеют гипертимный, экзальтированный, возбудимый, циклотимный, эмотивный типы [150, 314, 322, 363]. В.А. Солдаткин, А.О. Бухановский, А.В. Дьяченко, Д.Ч. Мавани и др. (2008) отмечают, что преморбидные черты личности больных патологическим гемблингом отличает экстравертированность, облегченность коммуникации без эмпатии, эмоционального пресыщения, гипертимо-неустойчивый вариант акцентуации характера [47]. Имеются также и особенности личности зависимых, характерные только для компьютерной аддикции – это чувство дома, свободы и безграничности [98, 214, 220]. А.М. Спинцев и О.Ф. Еришев (2012) указывают на роль акцентуаций характера в развитии нехимических аддикций. Они отмечают, что в данной возрастной категории следует говорить о характере, а не о «личности», так как еще не достигнута социальная зрелость. Авторы отмечают, что по вовлекаемости в ИЗ на первом месте стоят неустойчивый, истерический, шизоидный и гипертимный тип акцентуации [197].
М.С. Иванов (2008) отмечает, что в периоды интенсивной компьютерной игры происходит субъективное повышение удовлетворенности самореализацией, и это явление в значительной степени определяется типом компьютерной игры, которая обязательно должна обладать «богатым» виртуальным миром с хорошей графикой, располагающей играющего к возникновению эффекта присутствия, и предполагать развитие игрового персонажа [106].
Характеристика методов исследования
Каждый тип отражает определенные качества личности, что является важным для лиц, подверженных КИЗ. Полученные данные свидетельствуют о преобладании в подгруппе КИЗ «генофильного» и «эгофильного», реже – «дигнитофильного» типов при исчезновении «альтруистического» и «исследовательского» типов. Этим и объясняется, что лица из подгруппы КИЗ мало способны выражать эмпатию, заботу о близких, искать новые направления в науке, творчестве. При доминировании самосохранения имеет место патологическая эгоцентричность, консерватизм, отрицание риска. «Генофильный» тип – это своеобразная разновидность эгоцентризма, когда понятие «я» размывается и замещается понятием «мы» (под «мы» подразумевается семья или некое виртуальное сообщество, которое и является «суррогатной» заменой семейным ценностям). Эти лица обостренно улавливают разлад в семье с последующей высокой невротизацией, формируется депрессивно-тревожная личность, что может способствовать аддиктивной реализации и компенсаторного ухода в «компьютерный игровой мир».
При «эгофильном» типе высока тенденция к симбиотической связи с матерью, что часто выражается в созависимости, склонности к тревожной мнительности, нетерпимости боли. «Дигнитофильный» тип нетерпим к любой форме унижения, часто характеризуется безоглядностью своих поступков, так как типология характерологических свойств приводит нас к реконструирующей психотерапии искаженной измененной личностной натуры.
Индивидуально-психологические маркеры у зависимых лиц. Наиболее ценным среди других представляется подход, основанный на представлениях о связи эмоций, черт характера и специфических защитных эго-механизмов для понимания формирования КИЗ. Нами были выявлена взаимосвязь типа доминирующих черт личности – типа акцентуации характера и вида психологической защиты (ПЗ).
Доминирующим типом в подгруппе школьников с ЕИКИ с акцентуацией характера был «альтруистический», выявленный нами в 26,5% случаев (27 чел.). Это были ученики с неустойчивой акцентуацией характера (74,1%, 20 чел.), гипертимной (22,2%, 6 чел.) и конформной (3,7%, 1 чел.). Преобладал также «исследовательский» тип – в 24,5% наблюдений (25 чел.) и был представлен лицами с сенситивной акцентуацией характера (40%, 10 чел.), шизоидной (20%, 5 чел.), неустойчивой (12%, 3 чел.), конформной (12%, 3 чел.), гипертимной (8%, 2 чел.) и циклоидной (8%, 2 чел.). Далее по частоте встречаемости наблюдался «смешанный» тип в 21,6% (22 чел.), куда вошли учащиеся с гипертимной (31,8%, 7 чел.), эпилептоидной (27,3%, 6 чел.), лабильной (18,2%, 4 чел.), неустойчивой (9,1%, 2 чел.), шизоидной (9,1%, 2 чел.) и циклоидной (4,5%, 1 чел.) акцентуацией характера. В 8,8% случаев (9 чел.) встречался «дигнитофильный» тип ДИ. Это были ученики с лабильной (55,6%, 5 чел.), эпилептоидной (22,2%, 2 чел.), гипертимной (22,2%, 2 чел.) акцентуацией характера. У 7,8% учащихся (8 чел.) выявили «либертофильный» тип ДИ, который был представлен лицами с конформной (50%, 4 чел.), истероидной (37,5%, 3 чел.) и неустойчивой (12,5%, 1 чел.) акцентуацией характера. Обнаружили лиц также с «эгофильным» типом ДИ (5,9%, 6 чел.), состоящих из учащихся с циклоидной (50%, 3 чел.), конформной (33,3%, 2 чел.) и эпилептоидной (16,7%, 1 чел.) акцентуаций характера; «доминантным» (2,9%, 3 чел.) и «генофильным» (2%, 2 чел.) типом ДИ, представленные соответственно эпилептоидной и сенситивной акцентуацией характера. Из 57 обследованных учащихся без акцентуации характера (17,2%) 16 человек были представлены «альтруистическим» (28,1%), 10 – «исследовательским» (17,5%), 13 – «смешанным» (22,8%), 6 – «либертофильным» (10,6%), 4 – «доминантным» (7%), 4 – «эгофильным» (7%), 2 – «генофильным» (3,5%) и 2 – «дигнитофильным» (3,5%) типами ДИ.
В подгруппе с УКИВП преобладал «генофильный» тип ДИ (36,7%, 11 чел.), который был представлен учениками с шизоидной акцентуацией характера (16,7%, 5 чел.), лабильным (13,3%, 4 чел.), сенситивным (6,7%, 2 чел.) и смешанным (33,3%, 10 чел.) типом ДИ, в который входили учащиеся с шизоидной (10%, 3 чел.), сенситивной (10%, 3 чел.), лабильной (6,7%, 2 чел.), гипертимной (3,3%, 1 чел.) и неустойчивой (3,3%, 1 чел.) акцентуацией характера. В эту группу также вошли школьники с «доминантным» типом ДИ, представленные лицами с эпилептоидной акцентуацией характера (10%, 3 чел.); «дигнитофильным» типом, состоящие из учеников с сенситивной акцентуацией (6,7%, 2 чел.); «либертофильным» типом, куда входили школьники с истероидной акцентуаций (6,7%, 2 чел.); «исследовательским» типом, представленные подростками с гипертимной акцентуацией характера (6,7%, 2 чел.). Учащиеся без акцентуации характера (25%, 10 чел.) были представлены «эгофильным» (40%, 4 чел.), «генофильным» (20%, 2 чел.), «либертофильным» (20%, 2 чел.) и «дигнитофильным» (20%, 2 чел.) типами ДИ.
В подруппу КИЗ с «генофильным» типом вошли ученики с шизоидной акцентуацией характера (33,3%, 7 чел.), в группу с «эгофильным» типом – с сенситивной (14,3%, 3 чел.), циклоидной (9,5%, 2 чел.), шизоидной (4,8%, 1 чел.) и истероидной (4,8%, 1 чел.) акцентуаций, в группу с «дигнитофильным» типом – школьники с лабильной акцентуаций (19,1%, 4 чел.), в группу с «доминантным» типом – учащиеся с эпилептоидной акцентуаций (14,3%, 3 чел.).
Используя статистический анализ методом ранговой корреляции Спирмена, показано, что между типом доминирующего инстинкта (ДИ) и видом психологической защиты (ПЗ) с уровнем достоверности p = 0,05 существует прямая сильная корреляция. Аналогичные расчеты были произведены для двух других пар между типом акцентуации характера и типом ДИ (rxy = 0,678, txy = 4,01), а также между типом акцентуации характера и видом ПЗ (ryz = 0,846, tyz = 6,9). Для других подгрупп учеников (ЕИКИ, УКИВП) также показана связь между каждой из пар показателей. При этом коэффициенты корреляции там выше, например, для КИЗ rxy = 0,678, для УКИВП rxy = 0,924, а для ЕИКИ rxy = 0.996.
Итак, у лиц с КИЗ и предрасположенных к ее формированию преобладают сочетания: «генофильного» типа с шизоидной акцентуацией характера и психологической защитой «проекция»; «дигнитофильного» типа с лабильной акцентуацией характера и психологической защитой «отрицание». Поэтому подход, основанный на представлениях о связи эмоций, черт характера и специфических защитных эго-механизмов очень важен в формировании КИЗ.
Синдром патологического влечения к компьютерным играм
Результаты социального интервью родителей. Наследственная отягощенность по алкоголизму в анамнезе отметили родители в 8,9% эпизодов (12 чел.) Наличие зависимости от алкоголя у себя родители отметили в 3,7% случаев (5 чел.: 4 муж. и 1 жен. пола), у дедушек и бабушек – в 3,7% случаев (5 чел.: 3 – по отцовской лини, 2 – по материнской), у братьев и сестер – в 1,5% эпизодов (2 чел.: 1 – по материнской линии, 1 – по отцовской). В группе учеников с ЕИКИ исследуемый показатель был выявлен в 8% наблюдений (2 чел. по отцовской линии); с УКИВП – в 10% эпизодов (5 чел.: 1 – по отцовской линии, 1 – по материнской, 2 – по дедушкиной, 1 – по бабушкиной); с КИЗ – в 23,8% случаев (5 чел.: 1 – по отцовской линии, 1 – по дедушкиной, 1 – по бабушкиной, 1 – по линии брата и 1 – по линии сестры). Наличие психических заболеваний зафиксировали 5 чел. (эндогенные депрессии – 3 чел. по материнской линии; шизофрения – 2 чел. по отцовской линии). В группе учеников с ЕИКИ и УКИВП, соответственно, в 4% (1 чел.) и 6,7% (2 чел.) случаев родители отметили наличие эндогенных депрессий, а в группе с УКИВП – в 9,5% (2 чел.) эпизодов зафиксировали шизофрению у своих отцов.
Внутренние индивидуально-психологические (неспецифические) факторы риска формирования КИЗ. Так, учащиеся основной и контрольной групп и подгрупп с ЕИКИ, УКИВП и КИЗ зафиксировали наличие близкого друга, соответственно, в 12,2% (48 чел.), 13,7% (11 чел.), 12,9% (43 чел.), 7,5% (3 чел.) и 9,5% (2 чел.) эпизодов.
Конформность, подчиненность среде ученики основной и контрольной групп и групп с ЕИКИ, УКИВП и КИЗ отметили, соответственно, в 5,6% (22 чел.), 5% (2 чел.), 3% (10 чел.), 7,5% (3 чел.) и 9,5% (2 чел.) случаев.
Было выявлено снижение мотивации достижений. Так, ученики основной и контрольной групп и подгрупп с ЕИКИ, УКИВП, КИЗ изъявили желание продолжить обучение, соответственно, в 58% (228 чел.), 61,2% (49 чел.), 60,8% (202 чел.), 47,5% (19 чел.) и 33,3% (7 чел.) случаев.
Соответственно, 31,3% (123 чел.) и 26,2% (21 чел.) учащихся основной и контрольной групп, 34,3% (114 чел.) учеников подгруппы с ЕИКИ, 7,5% (7 чел.) и 9,5% (2 чел.) – с УКИВП и КИЗ большую часть свободного времени проводили со своими друзьями в естественных социальных средах; соответственно, 21,7% (84 чел.), 23,7% (19 чел.), 20,8% (69 чел.), 27,5% (11 чел.) и 19% (4 чел.) школьников – со своими друзьями по электронной почте; 28,2% (111 чел.), 32,6% (26 чел.), 24,1% (80 чел.), 40% (16 чел.) и 71,5% (15 чел.) – с компьютером; 19,1% (75 чел.), 17,5% (14 чел.) учащихся, соответственно, основной и контрольной групп, а также 20,8% (69 чел.) и 15% (6 чел.) подростков подгрупп с ЕИКИ, УКИВП – в кругу семьи. Подростки основной и контрольной групп, проводившие время со своими друзьями, зафиксировали, что в 13,1% (11 чел.) и 15,8% (3 чел.) случаев они общались ежедневно, в 17,8% (15 чел.) и 21% (4 чел.) – через день, в 33,3% (28 чел.) и 26,3% (5 чел.) – 2– 3 раза в неделю, в 35,8% (30 чел.) и 36,9% (6 чел.) – менее 1 раза в неделю. 3,9% школьников подгруппы с ЕИКИ (13 чел.) общались через день, 7,8% (26 чел.) – 2–3 раза в неделю, 7,8% (26 чел.) – менее 1 раза в неделю. Ученики группы с КУВП, проводившие время со своими друзьями в социальной среде, отметили, что в 28,6% (2 чел.) они общались через день, в 28,6% (2 чел.) – 2–3 раза в неделю, в 42,8% (3 чел.) – менее 1 раза в неделю. В группе школьников с КИЗ только 9,5% (2 чел.) проводили время со своими друзьями в социальных средах, причем менее 1 раза в неделю.
Нарушения саморегуляции и самоконтроля, прогнозирования последствий собственных действий лежат в основе формирования КИЗ. Так, соответственно, 25,7% (101 чел.) и 23,8% (19 чел.) подростков основной и контрольной групп отметили, что проводят за компьютером от 1 до 2 часов в день, а, соответственно, 51,4% (202 чел.) и 51,2% (41 чел.) – от 30 до 60 минут. Учащиеся основной и контрольной групп и подгрупп с ЕИКИ, УКИВП и КИЗ, соответственно, в 15,3% (60 чел.), 11,2% (9 чел.), 8,7% (29 чел.), 67,5% (27 чел.) и 19% (4 чел.) случаев проводили за компьютером от 2 до 4 часов. Ученики основной и контрольной групп и подгрупп с УКИВП и КИЗ проводили за компьютером от 4 до 10 часов, соответственно, в 8,9% (30 чел.), 13,8% (11 чел.), 32,5% (13 чел.) и 100% (21 чел.) случаев. Таким образом, учащиеся отдают предпочтение общению с компьютером, нежели общению с друзьями и другим видам досуга.
Были выявлены факторы риска в образовательной среде. Подростки основной и контрольной групп и подгрупп с ЕИКИ, УКИВП и КИЗ отметили, что отношения со сверстниками у них, соответственно, в 27,9% (110 чел.), 31,2% (25 чел.), 28,3% (94 чел.), 32,5% (13 чел.) и 14,3% (3 чел.) эпизодов хорошие; в 66,7% (262 чел.), 62,6% (50 чел.), 67,5% (224 чел.), 60% (24 чел.) и 66,7% (14 чел.) – удовлетворительные; в 5,3% (21 чел.), 6,2% (5 чел.), 4,2% (7 чел.), 7,5% (3 чел.) и 19% (4 чел.) – неудовлетворительные.
Оценка эффективности программы вторичной профилактики
В соответствии с принципами доказательной медицины применяемая при ТПКИЗ психофармакотерапия была стандартизирована и состояла из нескольких блоков: психофармакотерапия абстинентного синдрома и постабстинентных расстройств; психофармакотерапия синдрома зависимости с акцентом на синдром ПВКИ, аффективные нарушения, идеаторный компонент ПВКИ; диссомнические, вегетативные и соматоневрологические расстройства, метаболическая терапия, поддерживающая функцию ЦНС.
А.Е. Бобров с соавт. (2008) описывают нейротрансмиттерную модель, при которой серотониновая система играет ключевую роль в формировании девиантных форм поведения. Серотониновая система связана с депрессией, тревогой, импульсивностью, компульсиями и обессиями [22]. Наличие при КИЗ обессивно-компульсивного компонента дает основание предполагать эффективность применения СИОЗС у данной категории пациентов, склонных к эмоциональному дисбалансу, уходу от реальности. Также важна эндогенная опиатная система и лимбические дофаминэргические структуры. Модель, связанная с подавлением влечения к игре, предполагает применение препаратов, блокирующих переживание и влечение к КИ. Применение атипичных нейролептиков способствует уменьшению интенсивности переживания эйфории и угнетает механизмы подкрепления, связанные с участием в игре [22]. Профилактическое назначение противосудорожных препаратов связано со способностью подавлять киндилг-эффект, который участвует в развитии ИЗ [22]. В нашей работе психофармакотерапия АС была дифференцированной и включала применение нормотимиков, серотонинэргических антидепрессантов, небольших доз нейролептиков и транквилизаторов.
При преобладании аффективного компонента АС школьникам (12–17 лет) в случае превалирования тоски, адинамии (4 чел., 19%) назначали сертралин (25–50 мг/сут.), сульпирид (50 мг/сут.). При выраженных тревожных нарушениях (3 чел., 14,3%) назначали флувоксамин (25–50 мг/сут.), алимемазин тартрат (5–10 мг/сут.). При доминировании раздражительности, агрессивности, выраженной грубости (5 чел., 23,8%) препаратами выбора были карбамазепин (100–200 мг/сут.) и рисперидон (1–2 мг/сут.).
Поведенческие расстройства (3 чел., 14,3%) купировали назначением тиаприда (100–150 мг/сут.), который вызывал седативное действие путем блокады на D2-рецепторы мезолимбической и мезокортикальной системы, адренорецепторы ретикулярной формации. Однако А.Г. Гофман с соавт. (2004), Басов А.Н. (2013) отмечают антипсихотический и выраженный противотревожный эффект тиаприда при купировании психомоторного возбуждения с агрессивными включениями при течении алкогольного абстинентного синдрома [68]. В детской практике В.П. Зыков (2006) разработал протоколы лечения и показал хороший эффект при расстройствах поведения с моторными проявлениями, с ажиатацией и агрессивностью, коррекцией вегетативных неврозоподобных проявлений с применением тиаприда (200– 300 мг/сут.), рисперидона (1–2 мг/сут.) и карбамазепина (150–200 мг/сут.) [69]. При присоединении выраженного психомоторного возбуждения (4,8%, 1 чел.) назначали галоперидол в каплях (2% – 10,0), 5 капель 2–3 раза/сут.
Превалирование идеаторного компонента выявлено у 14,3% (3 чел) учащихся. Терапию проводили тиапридом (100–150 мг/сут.) и карбамазепином (150–200 мг/сут.).
В случае выраженности диссомнических нарушений (4 чел., 19%) (тревожного поверхностного сна с пробуждениями, ярких сновидений с компьютерной тематикой, оставляющих сильное впечатление) назначали карбамазепин (100–150 мг/сут.) и на ночь клоназепам (0,5 мг). Вегетативные проявления абстинентного синдрома (2 чел., 9,5%) купировали приемом тофизопама (150 мг/сут.).
На фоне проводимой терапии на 4-е сутки 14,3% пациентов (3 чел.) предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, слабость, эмоциональную неустойчивость, 14,3% (3 чел.) – на пониженный фон настроения, скуку, тоску. У 23,8% (5 чел.) выявили неразговорчивость с периодически возникающей тревогой, напряженностью. На 5–7-й день терапии острые явления синдрома отмены купировались. Далее выраженность клинических проявлений уменьшалась. Об улучшении состояния свидетельствовали нормализация темпа мышления и состояния моторики, нормализация сна. Все пациенты получали метаболическую терапию: кортексин (10 мг в/м), 1 раз в сутки в течение 10 дней. С 10-го дня подключали ноотропы (пирацетам – 1,2 г/сут., аминофенилмасляная кислота (375–750 мг/сут.), гопантеновая кислота (750 мг/сут.), витаминотерапия, адаптогены (левзея, женьшень) длительностью 1 месяц для улучшения функционирования ЦНС.
Постабстинентные состояния у 19% пациентов (4 чел.) были представлены аффективными нарушениями с преобладанием тоски, адинамии. Это купировали приемом сертралина (25–50 мг/сут.), сульпирида (50 мг/сут.). Тревожные проявления были выявлены у 14,3% учащихся (3 чел.). Им назначали флувоксамин (50 мг/сут.) и алимемазин тартрата (5–10 мг/сут.). При доминировании раздражительности, агрессивности, выраженной грубости, что было обнаружено у 23,8% учеников (5 чел.), препаратами выбора были карбамазепин (100–200 мг/сут.), тиаприд (100–150 мг/сут.), алимемазин тартрат (5–10 мг/сут.), рисперидон (1–2 мг/сут.).
В восстановительном периоде при ТП КИЗ у учащихся использовались те же фармакологические подходы, что и при купировании компьютерного АС. Мишенями психофармакотерапии были аффективные, идеаторные, поведенческие, вегетативные проявления синдрома зависимости.
При периодическом течении синдрома ПВКИ в моменты актуализации влечения с сопутствующим нарушением сна применялись анксиолитики коротким курсом (2–3 дня) (4 чел., 19%) и клоназепам (0,5 мг). Учащимся с преобладанием аффективных нарушений рекомендовали продолжение терапии антидепрессантами (СИОЗН) в течение 4–6 месяцев: сертралин (50 мг/сут.) и флувоксамин (50 мг/сут.). При преобладании поведенческих расстройств назначали нейролептическую терапию: сульпирид (50 мг/сут.), тиаприд (100– 150 мг/сут.), алимемазин тартрат (5–10 мг/сут.), рисперидон (1–2 мг/сут.) и нормотимики: карбамазепин (100–150 мг/сут.) в течение 2 месяцев.
Профилактический (постреабилитационный) этап направлен на профилактику рецидивов. Он осуществлялся 1 раз в неделю в течение 6 месяцев. На этом этапе проводился комплексный консультативно-диагностический осмотр, психологическая и социальная помощь в условиях амбулатории.