Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Привязанность и ее роль в этиопатогенезе алкогольной зависимости
1.2. Привязанность и аутоагрессия 24
1.3. Терапевтические ремиссии при алкогольной зависимости 26
1.4. Абстиненты и спонтанные ремиссии алкогольной зависимости 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика субъектов исследования 45
2.2. Наркологические характеристики обследуемого контингента 47
2.3. Характеристика методов исследования 50
ГЛАВА 3. Изучение влияния типа привязанности на формирование, течение и аутоагрессивные проявления алкогольной зависимости
3.1. Роль типа привязанности и особенностей автобиографического повествования в возникновении алкогольной зависимости 79 85 102
3.2. Влияние семейной отягощенности по алкогольной зависимости на тип привязанности, автобиографическое повествование и клинические показатели пациентов с алкогольной зависимостью
3.3. Особенности типа привязанности, автобиографического повествования и клинических показателей у пациентов с АЗ с разной длительностью терапевтических ремиссий
3.4. Аутоагрессивные характеристики и их связь с типами привязанности
3.5. Патопсихологические особенности, автобиографическое повествование и привязанность у первичных абстинентов
ГЛАВА 4. Применение в наркологической практике теории привязанности
4.1. Диагностика стилей привязанности в клинической работе с использованием «Интервью о привязанности для зависимых от алкоголя»
4.2. Прикладное использование теории привязанности в наркологической практике
Заключение 110
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Привязанность и аутоагрессия
- Наркологические характеристики обследуемого контингента
- Влияние семейной отягощенности по алкогольной зависимости на тип привязанности, автобиографическое повествование и клинические показатели пациентов с алкогольной зависимостью
- Прикладное использование теории привязанности в наркологической практике
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Алкогольная зависимость (A3) остается одним из наиболее актуальных заболеваний для здравоохранения России и всего мира. Это связано как с ее высокой распространенностью, так и со значительными медико-социальными последствиями (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2013; Jackson N. et al., 2014). Доминирующей парадигмой изучения данного расстройства является биопсихосоциальный подход (Engel, G.L., 1977), т.к. подавляющее большинство современных исследований подтверждает влияние психосоциальных факторов (Белокрылов И.В., 2008; Andreas F. et al., 2014; Jackson N., Denny S., Ameratunga S., 2014). Соотношение наследственных и средовых факторов при этом оценивается как 50% на 50% (Davis С, Loxton N.J., 2013). С позиции теории «стресс-диатез» развитие A3 вписывается в универсальную модель «уязвимость -дистресс - преодоление», что определяет важность понимания и использования методов превентивного психосоциального воздействия (Mann J.J. et al., 1999).
Важным психосоциальным фактором являются ранние детско-родительские отношения (Калмыкова Е.С. и др., 2007). Через опыт отношений с родителями происходит передача основных способов поведения и построения взаимоотношений с другими людьми (Siegel D.L., 1997), что, во-многом, связано с привязанностью, под которой понимают особый вид поведения человека, направленный на поддержание близости и установление эмоциональной связи с опекающей фигурой для обеспечения безопасности (Боулби Д., 2004). Ненадежная привязанность ассоциирована с различными проявлениями психических расстройств, в том числе и с A3 (Beijersbergen M.D. et al., 2008; van Ijzendoorn M.H. et al., 1996). При этом не до конца определено, на какие клинические параметры заболевания влияет привязанность, как ее можно диагностировать и использовать в клинике.
С другой стороны, значимыми и во многом определяющими прогноз являются аутоагрессивные (АА) проявления A3 (Шустов Д.И., 2005). Уровень самоубийств в России имеет тенденцию к снижению, но данная проблема остается актуальной в связи со значительным социально-экономическим бременем (Положий Б.С, 2014; Любов Е.Б. и др., 2013). В момент суицида около 50-70% людей находятся в состоянии алкогольного опьянения, злоупотребление алкоголем значительно повышает суицидальный риск (Inskip Н.М. et al., 1998). В настоящее
время есть сведения, указывающие на связь ненадежной привязанности и высокого риска аутоагрессивного, в том числе и суицидального поведения (Lizardi D. et al., 2011; Sheftall А.Н. et al., 2013).
Изучения данных психосоциальных механизмов актуально в связи с перспективой их использования в профилактической, лечебной и реабилитационной, в том числе и антисуицидальной работе (Salzinger S. et al., 2007; Smith B.W., 2009).
Цель исследования. Изучение влияния привязанности к родителям на формирование, клинику и результаты психотерапевтического лечения алкогольной зависимости для использования полученных данных в профилактической, лечебной и реабилитационной работе.
Задачи исследования:
1. Определить вид привязанности, который имеет основное значение в
этиопатогенезе A3.
2. Выявить значение привязанности как психосоциального фактора передачи из
поколения в поколение склонности к развитию A3.
3. Установить влияние привязанности на клинические особенности и
длительность терапевтических ремиссий после краткосрочной опосредованной
психотерапии A3.
4. Изучить связь аутоагрессивного поведения с видами привязанности у
пациентов с A3.
5. Установить психопатологические характеристики и особенности
привязанности первичных абстинентов.
Научная новизна работы. На репрезентативной клинической выборке доказано влияние ненадежной привязанности к родителям на возникновение алкогольной зависимости, а также определена внутренняя структура образа родителей, запечатленная в автобиографической памяти зависимых. Впервые обнаружена положительная корреляционная связь между качеством привязанности и длительностью ремиссий после психотерапевтического лечения. Впервые показана корреляционная связь между ненадежными видами привязанности и аутоагрессивным поведением: выявлены наиболее типичные виды суицидальной и латентной аутоагрессии при сверхозабоченном и отвергающем виде привязанности. Предложен новый диагностический инструмент для определения
стиля привязанности у больных A3 - «Интервью о привязанности для зависимых от алкоголя», а также рассмотрены пути практического использования теории привязанности в наркологической практике.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Выявлена взаимосвязь между ненадежными видами привязанности и A3, что говорит о роли данного механизма в этиопатогенезе заболевания и важно в теоретическом плане. Помимо того, выявлено влияние привязанности на течение терапевтических ремиссий после психотерапевтического лечения. Также установлены корреляции между стилями привязанности и аутоагрессивным поведением, что позволяет расширить как наркологическую, так и суицидологическую теорию новыми эмпирическими выводами.
В практическом плане значимость работы представлена диагностическим инструментом - «Интервью о привязанности для зависимых от алкоголя», специально адаптированным к потребностям наркологической практики и позволяющим удобно и быстро проводить оценку вида привязанности. Также рассмотрены прикладные отрасли использования теории привязанности в наркологической практике: в профилактической работе, в психотерапевтическом лечении и реабилитации.
Внедрения результатов в практику. Материалы диссертации внедрены и используются в работе ГБУ РО «Рязанский областной клинический наркологический диспансер», ГКМПУЗ «Рязанский областной центр медицинской профилактики», в преподавании на кафедре психиатрии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, на кафедре психиатрии и психотерапии ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, на кафедре психиатрии и наркологии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет», на кафедре общей психологии ФГБОУ ВПО «Рязанский государственный университет имени С.А. Есенина».
Положения, выносимые на защиту:
1. Определено, что у больных A3, по сравнению со здоровой популяцией, преобладают ненадежные виды привязанности - отвергающий (50%) и сверхозабоченный (33,9%). У них непоследовательная структура автобиографического повествования, отношения с родителями в детстве характеризуются формальностью и отдаленностью: зависимые не понимают
значение отношений в психологическом развитии личности, видят их функцию лишь в обеспечении примитивных потребностей.
2. Показано, что наличие семейной отягощенности негативно влияет на
привязанность и течение заболевания у пациентов с A3: у них преобладают
ненадежные стили привязанности, меньше длительность терапевтических и
спонтанных ремиссий, больше представленность в автобиографическом
повествовании воспоминаний о насилии и отвержении со стороны родителей.
-
Установлено, что длительность терапевтических ремиссий после краткосрочной опосредованной психотерапии положительно коррелирует с качеством привязанности. В группе с длительными терапевтическими ремиссиями (более 1 года) средний возраст начала систематического употребления алкоголя и средний возраст появления абстинентного синдрома приходится на более поздний период, чем в группе с короткими ремиссиями.
-
Установлено, что показатели аутоагрессии увеличиваются в ряду: употребляющие алкоголь без вредных последствий, первичные абстиненты, страдающие A3. Надежный вид привязанности наиболее значим как антисуицидальный фактор, т.к. не имеет связи ни с одним проявлением АА. У больных A3 со сверхозабоченным видом привязанности положительно коррелирует суицидальная АА и АА в виде антисоциального поведения, а с отвергающим - семейная и профессиональная АА.
5. Выявлено, что по показателям привязанности и психопатологическим
характеристикам первичные абстиненты занимают промежуточное положение
между страдающими A3 и группой контролируемого употребления алкоголя: в
структуре мотивации к трезвости доминирует страх перед развитием A3,
автобиографическое повествование преимущественно непоследовательное. Их
виды привязанности не отличаются от пациентов с A3 и значимо отличаются от
контрольной группы, т.к. преобладают ненадежные виды привязанности. Для
первичных абстинентов воспитание в семье зависимых от алкоголя не влияет на
стиль привязанности и ассоциировано только лишь с большей склонностью к
разрыву отношений с родителями.
Структура и объем диссертации. Работа представлена в объеме 150 страниц машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (имеется 222 источников, из них 73 - отечественные), 4 глав, заключения, выводов. Имеется
Привязанность и аутоагрессия
Одной из наиболее разработанных концепций, объясняющих аффективные нарушения при АЗ, является работа Г. Кристала (2000), в которой он рассматривает формирование аддикции как проявление неспособности индивида к аффективной регуляции и удержанию сильных эмоций на допустимом уровне с использованием только личностного ресурса. Данные дезадаптивные черты закладываются в детстве и связаны с неполноценностью отношений «мать-ребенок», при которой мать не в состоянии отразить эмоциональные сигналы ребенка, помочь совладать с ними и тем самым обеспечить необходимый базовый уровень экзистенциальной безопасности. В процессе жизни под влиянием дистресса происходит декомпенсация механизмов аффективной регуляции и индивид не находит другого способа совладания с «бурей негативных эмоций», кроме как использование транквилизующего, антидепрессивного и прочих психоактивных свойств алкоголя. Теория привязанности Джона Боулби
Для более глубокого анализа детско-родительских отношений, особенно в плане изучения бессознательных эмоциональных явлений, стоит обратиться к классическим работам английского психиатра Джона Боулби (Калмыкова Е.С., Падун М.А., 2002; Калмыкова Е.С. и др., 2002; Бурменская Г.В., 2003). В своих исследованиях, которые появились на стыке психоанализа и этологии, он изучал особенности отношений младенцев и их матерей и доказал, что опыт ранних отношений по типу импринтинга предопределяет дальнейшие межличностные коммуникации человека и влияет на психологический строй всей личности (Боулби Д., 2004). Ребенок человека не может выжить без опеки и заботы взрослых, потому природой предусмотрен биологически-детерминированный способ поведения, который привязывает дитя к опекающей фигуре (Курек Н. С., 1997; Криттенден П., 2002; Griffin D. et al., 1994; Mallinckrodt B. et al., 2005). Люди, как социальные млекопитающие, регулируют психическое функционирование и изменяют внут 15
реннюю структуру нервной системы друг друга через синхронный обмен эмоциями. Эти интерактивные регуляторные взаимоотношения и есть привязанность (Flores P.J., 2004). Под привязанностью понимают «вид эмоциональной связи, в которой чувство безопасности человека связывается с отношениями», а также как один из видов социального поведения, становящийся «матрицей», по которой в дальнейшем строятся отношения ребенка с другими людьми (Боулби Д., 2004).
Процесс возникновения и эволюции привязанности имеет временную последовательность и проходит 4 фазы (Боулби Д., 2004). На первой фазе (0-3 месяца) ребенок неразборчиво реагирует на всех людей одним и тем же образом, обычно стремясь понравиться взрослым и сформировать тем самым первичную привязанность к себе. На второй этапе (3-6 месяцев) ребенок учится выбирать среди взрослых 2-3 знакомых человека и только в их присутствии начинает оживленно играть и лепетать. Третья фаза (6 месяцев – 3 года) характеризуется интенсивной привязанностью и активным поиском близости. На последней фазе (3 года – окончание детства) ребенок демонстрирует партнерское поведение и постепенно сепарируется от опекающей фигуры, проходя индивидуацию (Mahler M. S., Pine F., Bergman A., 2000).
Лицо, к которому привязан ребенок, называется фигура привязанности (attachment-figure). В качестве такой фигуры сначала выступает мать или другой опекающий человек, с кем формируется первичная привязанность, которая призвана обеспечить ребенку защиту и безопасность в раннем детстве (Pattnayak B. et al., 1997). Стойкость и качество данной привязанности зависят от чуткости матери к эмоциональным сигналам ребенка и длительности реального взаимодействия с малышом. Первичная привязанность появляется во второй половине первого года жизни, достигает своего максимума в 12-18 месяцев и постепенно ослабевает к 6-летнему возрасту (Авдеева H.H., 1997). Затем могут появляться фигуры вторичной привязанности (учителя, друзья, возлюбленные и пр.), которые несопоставимы по длительности и важности взаимодействия с первичными, но тем не менее повторяют разыгранный в детстве сценарий отношений (Brennan K.A. et al., 1995; Burge D. et al., 1997; Cooper M.L. et al., 1998). Нейробиологические основы привязанности
Привязанность, как и любая другая психическая функция, имеет нейробио-логические механизмы формирования. По теории социального базиса J.A. Coan (2008) человеческий мозг эволюционировал в социальной среде, потому многие психические функции требуют внешней регуляции, осуществляемой только в процессе межличностной коммуникации. Сочетание генетических, нейробиоло-гических и средовых факторов приводит к формированию нейронных сетей, ответственных за регуляцию стрессоустойчивости, чувствительности к тревоге и развитие личности (Боулби Д., 2004). В этом ракурсе центральная нервная система представляется как открытая реляционная система, аффективное регулирование в которой осуществляется через формирование отношений привязанности (Lewis T. et al., 2000). Потребность во внешней регуляции и стабилизации – это биологическая потребность каждого индивида, она возникает в детстве и сохраняется на протяжении всей жизни (Siegel D.L.,1997).
Обнаружены следующие корреляции полиморфизма генов и типа привязанности: тревожный тип привязанности ассоциирован с полиморфизмом гена рецептора ДОФамина – DRD2, избегающий тип привязанности ассоциирован с геном рецептора серотонина – 5HT-2A (Gillath O. et al., 2008). Кроме того, в настоящее время обсуждается роль рецептора к минералокортикоидам (Luijk M.P.C.M., 2011) и рецептора ДОФамина DRD4 (Olsson C.A., 2013) в формировании ненадежных типов привязанности. Как и у других млекопитающих, социальное поведение человека, в том числе и такие психологические феномены, как эмпатия, доверие и привязанность, имеют связь с секрецией окситоцина (Riem M.M.E. et al., 2011; Anacker A.M. et al., 2013). Имеется связь между ненадежным типом привязанности и снижением показателей иммунитета за счет снижения уровня цитоки-нов натуральных киллеров (Picardi A. et al., 2007). При этом в нейрофизиологических исследованиях показана латерализация активности префронтальной коры в этих случаях (Dawson G. et al., 2003). В целом, функция привязанности организована в мезолимбической системе головного мозга («социальном мозге») и потому тесно связана с аффективными и мотивационными процессами (Coan J.A., 2010). Современное понимание нейробиологических механизмов формирования аддик-ции предусматривает вовлеченность тех же отделов головного мозга (Анохина И.П., 2008).
С позиции теории функциональных систем П.К. Анохина, формирование привязанности связано с возникновением в мозге акцептора результат действия, который по принципу «опережающего отражения» определяет поведение, и последующие повторяющиеся сценарии паттернов межличностных интеракций зависят от этого стереотипа (Шустов Д.И. и др., 2013). Типы привязанности у детей
Наркологические характеристики обследуемого контингента
Общими критериями включения испытуемых в группы РМГ и РБГ было наличие синдрома зависимости от алкоголя (критерии нозологии F10.2 по Международной классификации болезней 10 пересмотра). Критериями включения в группу РБГ было наличие в анамнезе продолжительностью 1 год и более ТР после краткосрочной опосредованной психотерапии, для группы РМГ – длительность терапевтических ремиссий менее 1 года или полное их отсутствие при том же методе лечения. Лечебные психотерапевтические процедуры проводились врачами наркологического диспансера, не участвующими в исследовании, и не имели никакой специфики. Все пациенты получали одинаковый вид психотерапевтического лечения в равных объемах. Для группы ПА критерием включения явилось наличие полного отказа от употребления алкоголя по субъективным трезвенническим установкам, не связанным с результатами медицинских или психологических вмешательств и сформированным без наличия указаний на симптомы АЗ в прошлом. В контрольную группу были включены здоровые добровольцы без признаков химических или нехимических аддикций и тяжелых психических расстройств, которые, в соответствии с определением ВОЗ, также характеризовались и «состоянием полного физического, душевного и социального благополучия…». Общими критериями исключения явились следующие: 1) возраст менее 18 и более 65 лет (для исключения значимого влияния возрастного фактора); 2) коморбидность с тяжелыми психическими расстройствами с выраженными нарушениями функционирования и инвалидизирующими соматическими заболеваниями; 3) коморбидность с другими аддикциями (кроме никотиновой); 4) наличие признаков тяжелого органического поражения головного мозга; 5) отказ человека от подписания информированного согласия на участие в клиническом исследовании. Отбор пациентов, страдающих АЗ, проходил в отделении медико-психологической реабилитации ГБУ РО «Областной клинический наркологический диспансер». Для формирования группы ПА были обследованы добровольцы, откликнувшиеся на приглашение принять участие в исследовательском проекте. Большинство из них состояло в общественных объединениях, пропагандирующих здоровый образ жизни и трезвость. Контрольная группа была набрана из добровольцев. Для достижения репрезентативности выборок и достоверности выводов был применен метод рандомизации, основанный на использовании генератора случайных чисел. В таблице 3 приведены поло-возрастные характеристики включенных в исследование лиц.
В исследование были включены лица обоего пола, т.к. на настоящий момент гендерные различия в течении и формировании ремиссий при АЗ, равно как и различия в формировании и функционировании системы привязанности, не доказаны. Помимо того, смешанный половой состав позволяет описать более общие характеристики исследуемого явления. Оценка гендерных особенностей изучаемых явлений не входило в задачи исследования.
При проведении сравнения между группами по возрастному составу статистически значимые отличия не обнаружены (p 0,05), что делает правомерным дальнейшее сопоставление исследуемых групп.
По уровню образования обследуемый контингент характеризовался следующим: высшее образование имели 51 человек (40,8%), незаконченное высшее – 8 респондентов (6,4%), среднее профессиональное – 54 человека (43,2%), полное среднее образование – 6 человек (4,8%), начальное среднее образование – 6 человек (4,8%).
Характеристики профессионального статуса респондентов представлены следующим образом: рабочие – 83 человека (66,4%), служащие – 27 (21,6%), учащиеся – 3 (2,4%), безработные – 12 (9,6%). Все безработные относятся к группам РМГ и РБГ, что подтверждает факт о негативном влиянии АЗ на профессиональные способности человека.
Семейный статус обследованного контингента характеризовался следующим: в браке на момент обследования состояло 48 человек, что составило 38,4% от общей выборки, совместно проживали без оформления брака (гражданским браком) – 10 человек (8%), разведены были 30 человек (24%), холостые – 37 человек (29,6%). При этом не имели детей 61 человек (48,8%), имели 1 ребенка 37 человек (29,6%), 2 детей – 27 человек (21,6%).
Усредненные показатели социально-демографического статуса были типичны для каждой исследуемой группы.
Диагностика АЗ проводилась по критериям синдрома зависимости от алкоголя (нозология F10.2 по Международной классификации болезней 10 пересмот 48 ра). Для описания выявленных случаев АЗ использовалась отечественная классификация Н.Н. Иванца и др. (Альтшуллер В.Б. и др., 2008). Все обследуемые больные АЗ (группы РМГ и РБГ) находились на второй стадии заболевания: у всех был сформирован абстинентный синдром, была явно повышена толерантность к алкоголю. Возраст начала систематического употребления алкоголя составил 15,56 (95% ДИ 8,125,2) лет (рисунок 1). При этом большинство респондентов начало систематически употреблять алкоголь в возрасте 12-18 лет. Важно отметить, что 6 респондентов (9,7%) отметили, что осознанной пробе у них предшествовала неосознанная проба в детстве (возраст от 3 до 12 лет), связанная с давлением взрослых («отец заставил») либо случайностью (перепутали стаканы и т.п.). Этот первый опыт употребления был негативным, что, однако, не помешало им в зрелом возрасте начать употреблять спиртные напитки осознанно.
Влияние семейной отягощенности по алкогольной зависимости на тип привязанности, автобиографическое повествование и клинические показатели пациентов с алкогольной зависимостью
Выявлено статистически значимое различие в степени последовательности автобиографического повествования: в группе без семейной отягощенности он более структурирован и систематизирован. Обращает на себя внимание отсутствие различий в описании родителей: в обеих группах преобладают положительные описания, даже несмотря на наличие у родителей алкогольной зависимости. Складывается впечатление, что «алкогольная проблематика» активно вытесняется зависимыми и не «звучит» ни в каком виде в их автобиографических повествованиях. Больные из семей с алкогольной зависимостью чаще понимают негативное влияние детско-родительских отношений на их жизнь, но не связывают их с проблемами с алкоголем. В то же время «семейная» форма АЗ ассоциирована с большей представленностью отвержения и насилия со стороны родителей, эти паттерны, представляют собой отражение детской психологической травмы, которая также выступает психосоциальным фактором этиопатогенеза АЗ.
При корреляционном анализе выявлены следующие статистически значимые связи в группе БАЗ: АЗ у родителей коррелировала с отдалением от родителей (r=0,3; p=0,01), с использованием избегающего стиля совладания со стрессовой ситуацией (r=0,37; p=0,002), с описанием эпизодов отвержения со стороны родителей (r=0,35; p=0,004).
Следующим этапом было выявление влияния воспитания в семье зависимых от алкоголя на основные клинические показатели АЗ у их детей (таблица 8).
Слабоалкогольные напитки (пиво, шампанское, вино) Абс. 4 2 % 14,3 5,9 Суррогаты и низкопробный алкоголь (самогон, спирт) Абс. 4 15 % 14,3 40,1 Осложнения
Металкогольные психозы Абс. 22 12 р=0,05 % 64,7 42,8 Эпиприступ в период абстиненции Абс. 13 8 р=0,3
При сравнении основных клинических параметров выявлено, что в обоих случаях заболевание течет без значимых различий в частотно-количественных и динамических показателях. Но при этом группа без семейной отягощенности более благоприятна в плане ответа на психотерапевтическое лечение: длительность ремиссий после краткосрочной опосредованной психотерапии значительно больше, как и длительность спонтанных ремиссий. Это может говорить о большей «внутренней» предуготованности данных людей к формированию ремиссионных состояний. По-видимому, это связано с большей последовательность их автобиографического повествования и способностью интериоризировать позитивные установки, тем самым менять стереотип своего поведения.
При оценке ведущего стиля привязанности в изучаемых группах было выявлено, что они имеют значимые различия (р=0,03): в группе без отягощенной по АЗ наследственности больше респондентов имеют надежный стиль привязанности (28,6% против 5,9%), но преобладают ненадежные: отвергающий и сверхозабоченный. В группе с семейной отягощенностью по АЗ преобладает отвергающий стиль привязанности (рисунок 4). Ненадежная привязанность может являться признаком наличия среди родителей больных АЗ с чувствительностью 94,1%, специфичностью – 28,6%, точностью – 64,5%.
Рисунок 4. Сравнение видов привязанности в группах с наличием и отсутствием семейной отягощенности по АЗ (р=0,03).
Заключение: наличие у родителей зависимости от алкоголя для пациентов с АЗ по сравнению с пациентами, родители которых не страдали АЗ, определяет преобладание непоследовательной структуры автобиографического повествования, большую представленность детской психологической травмы в виде отвержения и насилия от родителей. По клиническим показателям данная группа имеет больший процент металкогольных психозов и статистически значимо меньшую длительность терапевтических и спонтанных ремиссий. У них преобладает ненадежная привязанность, что показывает ее роль в передаче из поколения в поколение склонности к развитию АЗ.
Группу больных АЗ с разной длительностью ремиссий сравнивали по основным социо-демографическим показателям (таблица 9). Из приведенного сравнения можно сделать вывод, что изучаемые группы однородны по большинству основных характеристик, статистически значимые отличия достигнуты только по показателям семейного статуса: в группе РБГ он более благополучный. Это за ключение делает правомерным остальные сравнения предложенных групп по параметрам привязанности. Полученное отличие характеризует один из компонентов семейной аутоагрессии и будет более детально анализироваться далее.
В представленном сравнении обнаружены статистически значимые различия (таблица 10). Во-первых, группа больных АЗ с терапевтическими ремиссиями менее 1 года отличается более ранним возрастом начала систематического употребления алкоголя и возрастом появления абстинентного синдрома, хотя при этом показатели прогредиентности заболевания можно считать идентичными. Этот факт можно объяснить тем известным принципом, что чем раньше начинается АЗ, тем больше она замедляет развитие личности, и тем самым снижает возможности для изменений в процессе психотерапии. Во-вторых, группа с малыми ТР характеризуется преобладанием металкогольных психозов в анамнезе. Этот результат связан с большей алкоголизацией данной группы, а следовательно, и повышением риска токсических осложнений. В-третьих, особого внимания заслуживает соотношение обращений респондентов из изучаемых групп за наркологической помощью: при идентичном общем количестве обращений группа РБГ чаще соглашалась на лечение опосредованной краткосрочной психотерапией, что, по-видимому, и обусловило лучшие ремиссионные результаты (средняя длительность ТР значимо больше в группе РБГ, этот результат связан с критериями деления на группы). В-четвертых, в группе РБГ значимо больше длительность и спонтанных ремиссий, что может говорить об общей готовности их психики к достижению ремиссионного состояния (видимо, связанного с интрапсихическими неосознаваемыми процессами, основанными на механизмах привязанности). Также отличаются и причины возникновения спонтанных ремиссий: в группе РМГ их только две – «уход в работу» и вынужденные условия пенитенциарных учреждений, а в группе РБГ доминирует самостоятельное решение прекратить пить в связи с проблемами на работе, в семье или со здоровьем из-за алкоголя, затем следует стабильная ситуация в отношениях с женой и на работе, и малую долю составляют ремиссии в вынужденных условиях.
Прикладное использование теории привязанности в наркологической практике
Первая часть настоящей работы была посвящена эмпирическому изучению феномена привязанности при АЗ, в результате чего были обнаружены значимые различия и корреляции, показавшие роль данного явления в клинике и этиопато-генезе настоящего заболевания. Полученные результаты позволяют рассмотреть возможные прикладные аспекты использования теории привязанности в наркологической практике. Использование теории привязанности в первичной профилактике
Одним из наиболее важных вопросов наркологии является проблема первичной профилактики наркологических заболеваний, в том числе и АЗ. При этом первичная профилактика может быть эффективна лишь при выявлении целевых групп высокого риска, на которые она и должна быть направлена. Полученные в настоящем исследовании результаты позволяют еще с одной стороны описать группу высокого риска развития АЗ, а именно отразить особенности функционирования их системы привязанности. Для зависимых от алкоголя характерно воспитания в условиях дистанцирования родителей от детей, они либо совсем не ощущают заботу от себе, либо видят лишь формальный уход с их стороны («как за домашними животными», «мы росли как сорняки»). В этой связи преобладает отвергающий стиль привязанности, зависимые не имеют опыта конструктивного 107 совладания с негативными эмоциями, используя для этого сначала физический уход от проблем («когда было плохо – я уходил в лес и плакал»), а затем символический – через употребление алкоголя («выпить и забыться»).
В этой связи группой высокого риска развития АЗ можно считать людей (и в особенности подростков) с ненадежными отношениями с родителями, пусть даже и при формально полном составе семьи. Особенно часто такие отношения возникают в семьях зависимых от алкоголя. Для проведения профилактической работы в подобных случаях необходима разработка мероприятий, направленных на восполнение нехватки надежной привязанности: занятия в секциях и кружках, психологическая коррекция и т.п. Использование теории привязанности в оценке терапевтического прогноза
В настоящем исследовании показано, что успех психотерапевтического лечения АЗ, измеряемый достижением значимого периода ремиссии равного 1 году, зависит от стиля привязанности. Неблагоприятный прогноз связан с представленностью отвергающего стиля привязанности, который выражается в склонности к уединению, формализации отношений с родителями и невозможности их изменения, то есть данные паттерны поведения являются «застывшими», а система привязанности – ригидной. Невозможность для данных людей сформировать и поддерживать длительные доверительные отношения, видимо, не позволяет им вступить в терапевтические отношения с врачом, что вызывает склонность к уходу из терапии и, как следствие, непродолжительные ремиссиионные состояния. Использование теории привязанности в психотерапевтическом лечении АЗ
Любой процесс психотерапии проходит через этап формирования альянса, то есть доверительных отношений врача и пациента. Немаловажен данный этап и в психотерапевтическом лечении наркологических расстройств. Для достижения необходимого уровня альянса пациент должен обладать способностью устанавливать длительные отношения и чувствовать себя в них безопасно. Данная способность основана преимущественно на бессознательных процессах, в том числе на работе системы привязанности. В этой связи психотерапевтическое лечение АЗ должно учитывать особенности данной системы. Поскольку терапевтический ответ неблагоприятен при преобладании отвергающего стиля привязанности, то в плане психотерапевтического лечения должен быть этап диагностики данного явления, для чего удобно использовать «Интервью о привязанности для зависимых от алкоголя», а также интервенция, направленная на развитие чувства доверия, повышения надежности привязанности. Подобный подход позволит улучшить результаты психотерапии. Использование теории привязанности в реабилитации страдающих АЗ
Немаловажным этапом комплексной помощи зависимым от алкоголя является реабилитация, которая к настоящему времени внесена в стандарты оказания медицинской помощи. Реабилитационная работа наиболее эффективна при занятиях в сообществах, что подчеркивает вклад психосоциальных факторов в развитие стойкой ремиссии. В работе B.W. Smith (2009) показано, что в процессе прохождения зависимого через 12-шаговую программу реабилитации общества Анонимных Алкоголиков в подавляющем большинстве случаев изменяется ведущий стиль привязанности с ненадежного на надежный, и, по мнению автора, именно это является механизмом эффективности подобного рода мероприятий. В этой связи оценка стиля привязанности может быть критерием оценки реабилитационного потенциала, а также целевой терапевтической мишенью. Использование теории привязанности в оценке суицидального риска
АЗ проявляется большим количеством аутоагрессивных, как прямых суицидальных, так и латентных, проявлений. Зачастую завершенные суициды совершаются в состоянии алкогольного опьянения. В настоящем исследовании выяснено, что стиль привязанности связан с конкретными аутоагрессивными проявлениями, потому его определение может быть методом косвенной оценки суицидального риска, а также методом прогноза конкретных его проявлений. Так наиболее благоприятным в этом плане является надежный стиль привязанности, так как он не коррелирован ни с одним проявлением АА. Для отвергающего типа выявлена положительная корреляция с АА в семейной и соматической сфере, а также в виде рискованного и антисоциального поведения. Для сверхозабоченного типа также характерны положительные корреляции с соматической АА и АА в виде риско 109 ванного и антисоциального поведения. По суммарной оценке аутоагрессивного потенциала наиболее виктимными являются зависимые от алкоголя, затем следуют первичные абстиненты, которые занимают промежуточное положение между зависимыми и людьми, контролируемо употребляющими спиртные напитки.