Интеграционная модель комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля в условиях модернизации здравоохранения Бабичева Людмила Павловна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1 Обзор литературы 14

1.1 Исторические аспекты развития и основные направления оказания лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля в РФ в условиях модернизации здравоохранения 14

1.2 История медико-социальной реабилитации в наркологии: роль терапевтических сообществ 30

1.3 Проблемы мотивации и мотивов в наркологии 39

1.4 Интеграционное моделирование в здравоохранении: постановка проблемы 46

ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 56

ГЛАВА 3 Разработка и внедрение интеграционной модели комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля 67

3.1 Анализ деятельности наркологической службы РФ за период 2005-2011 годы с целью выявления ее изменений и прогнозирования дальнейшего развития 67

3.2 Анализ законодательства РФ в области наркологии с целью совершенствования Порядка оказания медицинской помощи по наркологическому профилю 78

3.3 Разработка интеграционной модели комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля 90

3.4 Практическое применение интеграционной модели на базе клинического подразделения федерального учреждения ННЦ наркологии 101

3.4.1 Анализ показателей деятельности клинического подразделения ННЦ наркологии в условиях ее модернизации для применения интеграционной модели 103

3.4.2 Разработка нормативно-правовой базы клинического подразделения ННЦ наркологии с учетом изменения законодательства для внедрения интеграционной модели 113

ГЛАВА 4 Медико-социальные характеристики пациентов, мотивированных на полный курс медико-социальной реабилитации: клинико эпидемиологическое исследование 117

4.1 Определение факторов, способствующих повышению мотивации пациентов к получению комплексной лечебно-реабилитационной помощи в рамках интеграционной модели, и оценка ее эффективности 117

4.2 Разработка инструмента первичного скрининга пациентов с зависимостью от ПАВ для определения возможности успешной мотивации к получению комплексной медико-социальной реабилитационной помощи 143

Заключение 146

Практические рекомендации 164

Выводы 166

Список сокращений и условных обозначений 168

Список литературы 169

Список иллюстративного материала

• История медико-социальной реабилитации в наркологии: роль терапевтических сообществ
• Анализ законодательства РФ в области наркологии с целью совершенствования Порядка оказания медицинской помощи по наркологическому профилю
• Анализ показателей деятельности клинического подразделения ННЦ наркологии в условиях ее модернизации для применения интеграционной модели
• Разработка инструмента первичного скрининга пациентов с зависимостью от ПАВ для определения возможности успешной мотивации к получению комплексной медико-социальной реабилитационной помощи

Введение к работе

Актуальность темы исследования. В настоящее время медико-социальная реабилитация наркологических больных является наиболее динамично развивающейся сферой деятельности наркологической службы. Актуальность изучения системы медико-социальной реабилитации обусловлена множеством сложностей в ее организации, все возрастающей потребностью общества в доступных и эффективных технологиях, т.е. в методах лечения наркологических заболеваний, при сохраняющейся высокой распространенности болезней зависимости от различных психоактивных веществ (ПАВ) среди населения, их огромной социально-экономической значимостью (Иванец Н.Н. и др., 2010; Кошкина Е.А. и др., 2009-2011, 2013).

Многие проблемы, связанные с модернизацией здравоохранения, поиском дополнительных ресурсов для развития отрасли, современных моделей оказания медицинской помощи, требуют углубленных исследований и разработок [Пиддэ А.Л., 2009; Хальфин Р.А., 2010; Линденбратен А.Л., 2011; Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н., 2011]. Вместе с тем система оказания наркологической помощи нуждается в значительном совершенствовании - при научно обоснованном подходе и детальном анализе наиболее проблемных областей ее деятельности.

Степень разработанности темы. Проблеме ме дико -социальной реабилитации в наркологии посвящены работы современных исследователей (Батищев В.В., 2001; Валентик Ю.В., 2001-2002; Цетлин М.Г., Пелипас В.Е., 2002, 2005; Бохан Н.А., 2005; Дудко Т.Н., 2003, 2008; Вешнева С.А., Бисалиев Р.В., 2008; Каклюгин Н.В., 2013). Они изучали вопросы методологии реабилитационного процесса, его концептуальной направленности, совершенствования форм и методов реабилитационного вмешательства, но в практической деятельности наркологических учреждений результаты исследований не были реализованы в полной мере; главная причина этого -несовершенство нормативно-правового обеспечения наркологической помощи. Кроме того, существуют противоречия по вопросам эффективности тех или иных реабилитационных подходов в наркологии, что затрудняет не только отбор наиболее адекватных методов и технологий медико-социальной реабилитации, но и оценку их возможностей на различных этапах лечебно-реабилитационного

і

процесса (Дудко Т.Н., 2003; Кулагин А.В., 2006; Брюн Е.А., 2007; Зобин М.Л., 2009).

Ряд вопросов, связанных с особенностями реализации межведомственного взаимодействия государственных и негосударственных организаций, функционирующих на наркологическом пространстве, т.е. оказывающих наркологическую помощь пациентам с зависимостью от ПАВ, остается нерешенным. Это касается, в частности, оценки эффективности оказанной больным помощи при интеграции клинического этапа лечебно-реабилитационной помощи с социальным этапом психосоциальной реабилитации. Очень важна система мониторинга наркологической ситуации в части лечения и медико-социальной реабилитации больных наркоманией с использованием информационно-аналитических технологий; она требует системных изменений, позволяющих проводить анализ и оценку эффективности оказания наркологической помощи на основе полученного конечного результата - эффекта взаимодействия всех форм медико-социальной реабилитации.

Вышеуказанное определяет актуальность научного исследования -разработки модели комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля, прежде всего - на основе интеграции государственных наркологических учреждений с образовавшимися за последние годы негосударственными реабилитационными центрами (РЦ). Это открывает новые возможности для повышения эффективности медико-социальной реабилитационной наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранения.

Цель исследования. Разработать интеграционную модель комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля в условиях модернизации здравоохранения.

Основные задачи исследования:

1. Провести анализ деятельности наркологической службы РФ в 2005-2011 годах с целью выявления ее изменений, актуальных проблем и прогнозирования ее дальнейшего развития в период модернизации здравоохранения.

2. На основе анализа изменений в нормативно-правовой базе оказания специализированной наркологической помощи разработать рекомендации по

совершенствованию Порядка оказания медицинской помощи наркологического профиля.

3. Разработать интеграционную модель комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля как системы взаимодействия государственного наркологического учреждения с негосударственным РЦ по типу терапевтического сообщества (ТС).

4. Оценить условия внедрения разработанной интеграционной модели в лечебный процесс клинического подразделения Национального научного центра наркологии с целью повышения его эффективности.

5. Изучить факторы, влияющие на мотивацию пациентов к получению комплексной лечебно-реабилитационной помощи в рамках интеграционной модели; оценить эффективность этой модели и разработать инструмент первичного скрининга пациентов для определения их мотивации к включению в психосоциальные реабилитационные программы.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

осуществлен анализ изменений в деятельности наркологической службы Российской Федерации (РФ) в динамике за 2005-2011 годы с целью обоснования необходимости усовершенствования межведомственного взаимодействия в период модернизации здравоохранения;

выявлены и научно проанализированы противоречия в правовом регулировании оказания наркологической помощи, что послужило основой для усовершенствования Порядка оказания медицинской помощи по наркологическому профилю и приведения его в соответствие с нормами современного законодательства;

разработана и внедрена интеграционная модель комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля на основе взаимодействия государственных наркологических учреждений с негосударственными РЦ, разработаны научно обоснованные подходы к созданию современной системы оказания наркологической помощи;

разработаны рекомендации по совершенствованию ме дико -социальной реабилитации наркологических больных на основе перехода от стандартной (медицинской) модели лечения наркологических заболеваний к интеграционной

модели лечебно-реабилитационной помощи, внедрению государственно-частного партнерства в работу государственных наркологических учреждений с целью повышения качества и доступности наркологической помощи, а также эффективного использования ресурсов наркологической службы в условиях модернизации здравоохранения;

определены факторы, влияющие на мотивацию пациентов к получению комплексной лечебно-реабилитационной помощи на основе интеграционной модели; проведен сравнительный анализ эффективности лечебно-реабилитационной помощи в рамках стандартной и интеграционной моделей;

предложен оригинальный тест УПМ (Уровень позитивных мотиваций) для первичного скрининга пациентов с целью прогнозирования успешной мотивации для включения в реабилитационные программы.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Значимость работы определяется возможностью использовать результаты исследования в совершенствовании системы оказания медико-социальной реабилитационной помощи с учетом межведомственного взаимодействия государственных наркологических учреждений с негосударственными РЦ. Разработанная интеграционная модель комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля представляет собой интеграционное образование, которое рекомендуется для применения в системе наркологической помощи всех субъектов РФ, что будет способствовать переходу на качественно новый уровень осуществления наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранения. Результаты работы использовались при разработке Порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология», который был утвержден приказом Минздрава России от 15.11.2012 №929н и на современном этапе является обязательным для исполнения всеми медицинскими организациями. Проведенные усовершенствования в организационно-функциональной структуре, ресурсной обеспеченности процессов и технологий клинического подразделения Национального научного центра наркологии создали условия для внедрения новой модели, что способствовало повышению результативности оказания наркологической помощи. Данные, полученные в ходе ретроспективного клинико-эпидемиологического исследования, позволили

выявить факторы, влияющие на мотивацию пациентов к получению комплексной лечебно-реабилитационной помощи. Предложенный инструмент первичного скрининга пациентов с зависимостью от ПАВ - тест УПМ (Уровень позитивных мотиваций) - может применяться на практике для определения возможности успешной мотивации к включению в реабилитационные программы.

Методология и методы исследования. Теоретической и методологической основой исследования являются научные положения и выводы, сформулированные в трудах отечественных и зарубежных ученых в области наркологии, законы и подзаконные нормативно-правовые акты РФ в области регулирования наркологической помощи. Применялись следующие методы: эпидемиологический, ретроспективный клинико-эпидемиологический анализ, клинический, сравнительно-аналитический, методы системного анализа (структурный анализ, моделирование, декомпозиция), статистический.

Соответствие темы диссертации требованиям Паспорта специальностей ВАК. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с пп.2.7 Паспорта специальности 14.01.27 - Наркология.

Положения, выносимые на защиту:

1. Результаты анализа основных показателей деятельности наркологической службы, в том числе темпов развития реабилитационного направления, и изменений в нормативно-правовом обеспечении наркологической помощи, являются основой для усовершенствования Порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология» и разработки системной модели межведомственного взаимодействия при оказании наркологической помощи.

2. Предложенная модель комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным, включающая в себя государственное наркологическое учреждение, негосударственный РЦ по типу ТС и мотивационные вмешательства, способствует интеграции клинического этапа лечения с социальным этапом психосоциальной реабилитации, что существенно повышает эффективность и доступность медико-социальной реабилитационной помощи.

3. Факторами, способствующими повышению мотивации пациентов с зависимостью от ПАВ к получению комплексной лечебно-реабилитационной

помощи с целью достижения стабильной ремиссии, являются клинико-динамические характеристики заболевания, тяжесть осложнений, исходный уровень социального функционирования и социальных взаимоотношений.

4. Предложенный инструмент первичного скрининга пациентов позволяет выделить факторы, позитивно влияющие на мотивацию пациентов на продолжительную реабилитацию, что определяет выбор оптимальной стратегии необходимых лечебных вмешательств.

Степень достоверности проведенного исследования. Достоверность результатов исследования обеспечивается современным научным подходом к его организации и проведению. Обзор литературы строился на тщательном анализе публикаций, связанных с темой исследования, с использованием баз MEDLINE/PubMed. Объемный фактический материал, полученный в ходе исследования, анализировался с помощью методов математической статистики.

Апробация результатов исследования и публикации. Основные
положения работы доложены на научно-практических семинарах и
конференциях ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» (Москва,
2011-2014), Всероссийской научно-практической конференции

«Совершенствование правовых основ наркологической помощи» (Москва, 2014), Международном конгрессе «Отечественные традиции и новации в психотерапии, практической и консультативной психологии» (Москва, 2014).

Диссертация апробирована на заседании объединенной проблемной комиссий по клинической наркологии 16.09.2014 г.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 6 в журналах, включенных в перечень российских рецензируемых журналов, утвержденных Высшей аттестационной комиссией.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты внедрены в деятельность Национального научного центра наркологии, ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы», а также используются в учебном процессе на кафедре психиатрии и наркологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.П. Сеченова» Минздрава России. Автор, как представитель ФГБУ «Национального научного центра

б

наркологии» Минздрава России, принимала участие в разработке проекта приказа «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология» (2012).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 216 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, включающего 293 источника, списка сокращений и приложений (2). В тексте приводятся 18 таблиц, 16 рисунков и 2 клинических наблюдения.

История медико-социальной реабилитации в наркологии: роль терапевтических сообществ

Актуальность наркологических проблем определяется их медицинскими, социальными, экономическими и духовными потерями для общества. Алкоголизм и наркомания являются самыми распространенными социально-значимыми заболеваниями. Ущерб от алкоголя и наркотиков связан с преждевременным уходом из жизни, снижением производительности труда, духовной деградацией населения, медицинскими расходами государства.

Наркология, которая выделилась из психиатрии в 1975 году как самостоятельная дисциплина, в отечественной медицине представляет собой одну из молодых специальностей. Предметом этой дисциплины является диагностика, лечение, профилактика и медико-социальная реабилитация наркологических заболеваний, которые в международной классификации болезней 10 пересмотра рассматриваются в рубрике «Психические и поведенческие расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ». Несмотря на то, что наркологические расстройства относятся к процессуальным психическим расстройствам биопсихосоциального происхождения, медико-социальная реабилитация в наркологии развивается крайне медленными темпами, в отличие от динамично прогрессирующей психосоциальной реабилитации в психиатрии.

Создание наркологической службы в стране имеет свои исторические корни и напрямую связано с распространением алкогольных напитков, наркотических и токсических веществ, а также становлением государственной политики и созданием законодательной базы, касающейся распространения этих негативных явлений.

С первых лет становления Советской власти ужесточаются меры наказания за самогоноварение, торговлю самогоном. Противоалкогольную деятельность ведут органы внутренних дел и соответствующие органы здравоохранения. Организуются медвытрезвители, наркологические кабинеты и диспансеры. По мере ужесточения законодательства стала устанавливаться ответственность за пьянство и появление в нетрезвом виде в общественных местах и учреждениях, а также уголовная ответственность за вовлечение несовершеннолетних в пьянство. В стране проводится научно-исследовательская работа в области изучения патогенеза, клиники и лечения алкогольных заболеваний. Амбулаторная наркологическая помощь оказывалась в территориальных психоневрологических диспансерах, где обычно имелся специализированный наркологический кабинет. Острота проблемы алкоголизма, меры по борьбе с ним, масштаб вопросов, которые необходимо было решать - все это создало необходимость выделения наркологической службы в самостоятельное звено [38].

Министерство здравоохранения издает ряд приказов, ведомственных инструкций и положений по организации и функционированию наркологической службы. В феврале - марте 1976 г. в номенклатуру учреждений здравоохранения внесен наркологический диспансер, утверждены штатные нормативы персонала, были изданы документы, определяющие главные направления развития и основные формы работы учреждений наркологической службы [155; 156; 157; 5; 6; 3; 108; 7].

Благодаря этому, созданная наркологическая служба стала представляет собой сеть специализированных учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую, медико-социальную и медико-юридическую помощь больным с наркологическими расстройствами, и являться важным звеном многопрофильной психиатрической помощи. Наркологическая помощь строилась на основе объединения единой целью согласованных действий государственных органов, общественных организаций и медицинских учреждений. Система наркологической помощи имеет централизованный характер, т.е. она функционирует на основе единых принципов, целей и задач, которые определяются результатами научных исследований. В ее структуре имеются наркологические диспансеры, стационары, дневные стационары, лечебно-производственные мастерские, наркологические отделения на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве.

Существовавшая в стране наркологическая служба динамично развивалась и показывала высокую эффективность работы, однако имела и ряд значительных недостатков, вытекающих из искажений проводимой в стране антиалкогольной политики. Прежде всего, принятый 29.07.1971 г. Закон РСФСР «О здравоохранении» [137] содержал положение о том, что обязанности по охране здоровья граждан возлагаются на все госорганы и общественные организации. Ст. 59 этого Закона предусматривала обязательные диспансерное наблюдение (учет), трудотерапию и лечение больных алкоголизмом и наркоманией, а также их принудительное лечение в лечебно-трудовых профилакториях (ЛТП). Почти весь объем наркологической помощи больным осуществлялся в недобровольно обязательном или в принудительном порядке. Существовавшая обязательная трудотерапия все больше утрачивала лечебную суть; со временем она получила название «промышленной наркологии» (концепция дешевой, самоокупаемой наркологии), в основе которой лежала практика «трудового перевоспитания» (обязательного труда) наркологических больных в стационарах при промышленных предприятиях, ЛТП [188; 235; 236]. Что затрудняло вовлечение больных в лечебный процесс, вызывая у них негативное отношение к наркологической помощи.

К 90-м годам XX в. наркомания, которая до этого времени не считалась такой серьезной социальной проблемой как алкоголизм, приобрела огромные масштабы. В страну начал поступать большой поток наркотических веществ. Употребление наркотиков стало частью субкультуры. Кроме того, среди детей младшего школьного возраста основной проблемой стала токсикомания. В связи с этим наркологическая служба столкнулась со стремительным ростом числа больных наркоманией, что потребовало изменений в организации лечения и медико-социальной реабилитации данного контингента больных.

С 1991 г., в связи с начавшимися в стране процессами демократизации общества, наркологическая служба России претерпела ряд существенных изменений. Непрерывно совершенствовалась нормативно-правовая база наркологической помощи, системы мониторинга и учета информации о клинико эпидемиологической, социальной и экономической ситуации в конкретных регионах и в целом по стране. В ходе пересмотра многих принципов организации наркологической помощи Минздравом РФ нормативная база была приведена в соответствие с современными требованиями. Произошли изменения в управлении наркологической помощью, организации лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий, а также в оценке эффективности деятельности наркологической службы на местном и региональном уровнях. С принятием в 1993 г. Конституции РФ [93] и Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан [149] была устранена правовая база обязательного лечения для основного контингента наркологических больных. Получил развитие современный лечебно-реабилитационный подход к оказанию специализированной наркологической помощи больным.

Анализ законодательства РФ в области наркологии с целью совершенствования Порядка оказания медицинской помощи по наркологическому профилю

Задачей исследования являлась интеграция государственного наркологического учреждения с негосударственным РЦ, организованным в виде ТС, с целью повышения эффективности оказания комплексной ЛРП пациентам с зависимостью от ПАВ. В исследовании объектом моделирования являлась система оказания комплексной ЛРП пациентам с зависимостью от ПАВ.

Моделирование начиналось с этапа общего анализа выделенных компонентов системы, определения структуры и ее содержания, этапов и технологий оказания ЛРП пациентам с зависимостью от ПАВ. Далее проводился выбор критериев оценки эффективности моделирования (Глава 1, Таблица 1).

Из наркологического пространства путем декомпозиции (разделения на части) были выделены отдельные компоненты модели: государственное наркологическое учреждение и РЦ, организованный в виде ТС. Предполагалось, что для моделирования комплексной ЛРП в анализируемых учреждениях наиболее применима комбинированная модель, позволяющая учитывать, как процессы, происходящие внутри описываемого объекта, так и внешние точки ближайшие от входа и выхода из модели.

При построении процесса терапии наркологических расстройств внутри компонентов системы был использован структурный подход, а именно описание процесса методом декомпозиции: 1) последовательное, детальное разбиение каждого этапа процесса терапии на процессы более низкого порядка; 2) соблюдение иерархии между процессами более высокого и низшего порядка и последовательности взаимосвязей между этапами; 3) реализация предыдущего этапа должна быть необходимым условием для выполнения последующего; 4) деление процессов на этапы и процессы более низкого порядка должно быть оправданным и заканчиваться на работах однородной группы исполнителей. Технология терапии наркологических заболеваний включает в себя последовательное соединение этапов терапии, в рамках лечебно-диагностического, лечебно-реабилитационного процессов, методов и средств, используемых на каждом конкретном этапе, ограничений, связанных со временем и объемами предполагаемых медико-, психолого- и социальных работ, направленных на достижение ожидаемого положительного результата в конце заключительного этапа. Этапы процесса терапии – это обособленные по функциональному и временному признаку, по применяемым методам и средствам группы работ, являющиеся необходимым условием протекания процесса. В этой связи принципы последовательности, этапности и комплексности лечебно-реабилитационного процесса предполагают переход от медицинских к психологическим и социальным мероприятиям.

Факторами, способствующими взаимодействию основных компонентов модели, определялись мотивационные воздействия, которые рассматривались нами как система мероприятий по мотивированию пациента на получение комплексной ЛРП с целью достижения продолжительной терапевтической ремиссии. Пациент, проходя через этапы процесса терапии, постоянно испытывает мотивационные воздействия, направленные на достижение конечного результата, который реализуются с помощью ближайшего окружения пациента и внутренней среды этих учреждений.

Под внутренней средой подразумевается все, что окружает пациента (вещи, персонал, процессы, события). На этапе стационарного лечения можно выделить следующие факторы, позитивно влияющие на лечебно-реабилитационный процесс: партнерские взаимоотношения пациента и персонала; обеспечение контактов с родственниками, предоставление лечебных отпусков, организация прогулок; структурирование и организация режима дня; повышение роли пациентов в организации и соблюдении режима отделения; создание уюта в отделении. Важная роль отводится созданию в отделениях комфортных бытовых условий, эстетическому состоянию помещений, а также организации терапии занятостью (игры, тренинги, арт-терапия). В работе представлена схема процесса терапии в Клинике ННЦ наркологии. На входе пациент, состояние которого изменяется в процессе продвижения по этапам лечебно-диагностического и лечебно-реабилитационного процессов. На выходе пациент, на которого оказывались мотивационные воздействия на всем протяжении процесса терапии, в результате у него появляется готовность для входа в систему психосоциальной реабилитации. Далее пациент проходит по этапам реабилитационного процесса в негосударственном РЦ, где на него также оказывают влияние мотивационные воздействия. На выходе из этой системы -состояние пациента меняется, что характеризуется получением новых качеств: стабильной терапевтической ремиссии, способностью к эффективной адаптации во внешней среде. Таким образом, с помощью моделирования описывалась модель системного взаимодействия государственного наркологического учреждения и негосударственного РЦ с целью решения проблемы повышения эффективности медико-социальной реабилитационной помощи по критерию продолжительности ремиссий и повышению социального функционирования пациентов.

В работе разработанная модель была применена для конструирования организационно-технологических процессов в Клинике ННЦ наркологии. Кроме того, методология моделирования позволила рассмотреть проблему использования двух моделей, что было выполнено в ретроспективном клинико эпидемиологическом исследовании для оценки влияния характеристик пациентов с зависимостью от ПАВ на результат оказания лечебно-реабилитационной помощи.

На третьем этапе осуществлялась оценка условий внедрения интеграционной модели в лечебный процесс Клиники ННЦ наркологии. Для выявления изменений в ее деятельности, проведенных в ходе модернизации, и возможности прогнозирования ее дальнейшего развития проведен сравнительный анализ работы клинического подразделения в целях: 1) оценки состояния лечебно-диагностической, медико-социальной реабилитационной работы, выявления ее недостатков и положительного опыта; 2) оценки ресурсной базы учреждения (кадров, оборудования, материально-технического обеспечения). В данной части исследования использовались данные учетно-отчетных форм ЛПУ: ф. 016/у «Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек»; ф. № 003/у «Медицинская карта стационарного больного»; ф. № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара»; ф. № 001/у «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации» и годовые статистические отчеты по формам №№ 30; 17; 37; 14; 16ВН за 2010-2012 гг.

Анализ показателей деятельности клинического подразделения ННЦ наркологии в условиях ее модернизации для применения интеграционной модели

В 2012 г. соотношение врачей к среднему медперсоналу составляло 1:2,4, а в 2010 г. (1:3) показатель был наилучшим. В структуре общей численности работников клинического подразделения медицинские работники составляли 72%, остальные 28% распределялись на прочих работников. В структуре общей численности врачебных специальностей врачи-психиатры-наркологи составляли 66%, врачи-психотерапевты - 6%, прочие врачи-специалисты – 28%. В 2012 г. сохранялось неравномерное соотношение 1:0,7 врачей-психиатров-наркологов к специалистам с высшим немедицинским образованием (психологи, специалисты по социальной работе). Также можно отметить, что в 2012 г. в связи с усилением реабилитационного направления в деятельности Клиники ННЦ наркологии на 54,6% увеличилось число специалистов с высшим немедицинским образованием.

Кроме того, качественный состав трудовых ресурсов показал высокий уровень высококвалифицированных специалистов по клиническим специальностям. В 2012 г. в Клинике ННЦ наркологии работали 14 врачей с ученой степенью кандидата медицинских наук, 5 врачей со степенью доктора медицинских наук, 31% врачей и 32% средних медицинских работников имели высшую и первую квалификационные категории.

Таким образом, за период 2010-2012 гг. в Клинике ННЦ наркологии сохранялся высокий уровень кадрового обеспечения по высококвалифицированным врачам. Однако, в структуре общей численности работников, специалисты с высшим немедицинским образованием представлены недостаточно и требуют доукомплектования.

Необходимо отметить, что внедрение Порядка (2012) способствовало формированию структуры штатного расписания Клиники ННЦ наркологии и ее структурных подразделений. Наименования штатных должностей были приведены в строгое соответствие с Номенклатурой должностей и их квалификационными характеристиками.

В рамках реализации программы модернизации здравоохранения в 2011-2013 гг. в ННЦ наркологии укреплялась материально-техническая база, приобреталось медицинское оборудование. В работу Клиники ННЦ наркологии начали внедряться современные информационные системы. Таким образом, повышалась доля отчетной медицинской документации, предоставляемой в электронном виде в соответствии с едиными стандартами.

С 2012 г. начаты мероприятия по созданию единой информационной системы: компьютеризация рабочих мест медицинского и научного персонала, введение электронной истории болезни, системы информационной обработки медицинской документации. Данные мероприятия позволят в дальнейшем создать систему мониторинга и обмена информацией не только между Клиникой ННЦ наркологии и РЦ, но и другими заинтересованными пользователями.

По программе модернизации здравоохранения Клиника ННЦ наркологии оснащалась медицинским оборудованием для приведения в соответствие с табелем оснащения наркологических учреждений и создания условий для дальнейшего развития медико-социальной реабилитации. В 2011 г. было закуплено 11 единиц, в 2012 г. – 6 единиц, в 2013 г. 10 единиц медицинского оборудования и медицинской техники.

С целью развития направления медико-социальной реабилитации и восстановительной наркологии учреждение оснащалось аппаратно-программными реабилитационными комплексами; приборами для релаксации, светозвуковой тренировки мозга; комплектами тренажерных аппаратов и спортивных снарядов. В неотложной наркологической практике для повышения эффективности методов неотложной терапии приобреталось оборудование для мониторинга жизненно важных функций пациента, исследования основных показателей центральной гемодинамики, проведения методов экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация) и терапии ксеноном. Для обследования больных с целью повышения информативности и достоверности диагностических исследований клинико-диагностическая лаборатория пополнила свое оснащение анализаторами для определения ПАВ и исследования мочи.

Можно отметить, что за три прошедших года увеличилась номенклатура, общее количество эксплуатируемой медицинской техники, а также повысился научно-технический уровень используемых технологий. Усложнение медицинской техники потребовало повышения квалификации медицинского персонала, введения в штаты клиники новых должностей врачебного и среднего медперсонала, а также лицензирования дополнительных медицинских услуг.

Таким образом, оснащение Клиники ННЦ наркологии было приведено в соответствие с положениями Порядка (2012), повысился уровень компьютеризации управления учреждением. Приобретенное медицинское оборудование использовалось для внедрения новых медицинских технологий в комплексную терапию наркологических заболеваний, что способствовало повышению эффективности и качества оказания медицинской помощи на всех этапах лечебно-реабилитационного процесса.

Необходимо отметить, что существующая в Клинике ННЦ наркологии и проводимая нами оценка основных показателей ее деятельности, позволила выявить и предложить необходимые мероприятия по решению проблем, связанных с внедрением в практику представленной нами интеграционной модели, провести работу по совершенствованию деятельности Клиники ННЦ наркологии. Данные рекомендации и разработки будут изложены в следующих подпунктах Главы.

Разработка инструмента первичного скрининга пациентов с зависимостью от ПАВ для определения возможности успешной мотивации к получению комплексной медико-социальной реабилитационной помощи

В настоящее время медико-социальная реабилитация наркологических больных является наиболее трудным аспектом деятельности наркологической службы. Актуальность изучения системы медико-социальной реабилитации обусловлена множеством неясных вопросов ее организации, все возрастающей потребностью общества в доступных и эффективных технологиях, методах лечения наркологических заболеваний в условиях сохраняющейся высокой распространенности зависимостей от различных ПАВ среди населения, их огромной социально-экономической значимостью.

Современная наркологическая служба РФ характеризуется недостаточным развитием системы лечебно-реабилитационной помощи, ее малой доступностью и, как следствие, малым удельным весом больных, включенных в реабилитационные программы, что является причиной крайне низкой эффективности лечения больных. К тому же отмечается низкий уровень обеспеченности наркологических учреждений психотерапевтами, медицинскими психологами для сопровождения пациента на всех этапах лечения с использованием современных мотивационных технологий.

В настоящее время реформирование наркологической службы происходит в ходе реализации программы модернизации российского здравоохранения, нацеленной на совершенствование ресурсного обеспечения, организационных форм оказания медицинской помощи, укрепление материально-технической базы медицинских организаций, внедрение современных информационных систем в практику здравоохранения. Следствием процесса реформирования является принятие ряда законов и подзаконных актов в данной сфере.

Однако многие проблемы, связанные с модернизацией здравоохранения, поиском дополнительных ресурсов для развития отрасли, способов и методов управления, моделей оказания медицинской помощи, требуют углубленных исследований и разработок. Вследствие этого система оказания наркологической помощи требует значительного совершенствования – при научно обоснованном подходе и с детальным анализом наиболее проблемных областей ее деятельности.

Все большее внимание уделяется вопросам, связанным с особенностями реализации межведомственного взаимодействия государственных и негосударственных организаций, функционирующих на наркологическом пространстве, оказывающих наркологическую помощь пациентам с зависимостью от ПАВ. Требует решения проблема оценки эффективности оказанной больным помощи при интеграции клинического этапа лечебно-реабилитационной помощи с социальным этапом психосоциальной реабилитации.

Актуальность проблемы совершенствования деятельности наркологической службы страны в период модернизации здравоохранения диктует необходимость ее значительных преобразований особенно в направлении развития медико социальной реабилитации. Основой для решения данной проблемы может служить совершенствование межведомственного взаимодействия государственных наркологических учреждений с негосударственными организациями для создания условий для дальнейшей социальной реабилитации и ресоциализации пациентов наркологического профиля. В связи с этим целью исследования явилась разработка интеграционной модели комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля в условиях модернизации здравоохранения.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести анализ деятельности наркологической службы РФ в 2005-2011 годах с целью выявления ее изменений, актуальных проблем и прогнозирования ее дальнейшего развития в период модернизации здравоохранения.

2. На основе анализа изменений в нормативно-правой базе оказания специализированной наркологической помощи разработать рекомендации по совершенствованию Порядка оказания медицинской помощи по наркологическому профилю.

3. Разработать интеграционную модель комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным наркологического профиля как системы взаимодействия государственного наркологического учреждения с негосударственным реабилитационным центром, организованным по типу терапевтического сообщества.

4. Провести оценку условий внедрения разработанной интеграционной модели в лечебный процесс клинического подразделения ФГБУ «ННЦ наркологии» Минздрава России с целью их взаимного усовершенствования.

5. Изучить факторы, влияющие на мотивацию пациентов к получению комплексной лечебно-реабилитационной помощи в рамках интеграционной модели, оценить ее эффективность и разработать инструмент первичного скрининга пациентов для определения возможности достижения мотивации к включению в психосоциальные реабилитационные программы.

Теоретической и методологической основой исследования явились научные положения и выводы, сформулированные в трудах отечественных и зарубежных ученых в области психиатрии и наркологии, законы и подзаконные нормативно правовые акты РФ в области регулирования наркологической помощи. Применение в работе научных методов позволило обеспечить комплексность исследования и наметить основные пути совершенствования системы оказания наркологической помощи в целях повышения ее эффективности. Объектом изучения являлась система организации наркологической помощи, предметом – система межведомственного взаимодействия государственного специализированного наркологического учреждения (на примере клинического подразделения ФГБУ «ННЦ наркологии» Минздрава России) с негосударственным реабилитационным центром по типу терапевтического сообщества.