Содержание к диссертации
Введение
Глава I: «Обзор литературы». 11
1. Межличностные отношения: определение понятия, их место в личностной структуре и влияние на развитие психической патологии 11
2. Исследования патогенетической роли аномальных стилей межличностного взаимодействия в клинике алкоголизма .19
3. Психоаналитические исследования по теме. 28
Глава II: «Материалы и методы» 40
1. Материалы исследовании .40
2. Методы исследования 52
Глава III: «Результаты исследования. Общие характеристики межличностных отношений у больных алкоголизмом и их клиническая систематика .62
Глава IV: «Результаты исследования: психотерапевтический раздел, теоретическая часть 75
1. Результаты психодинамического исследования больных алкоголизмом .75
2. Обоснование, параметры и организация разработанной психотерапевтической методики .84
3. Место алкоголя и алкогольной аддикции в структуре объектных отношений больных .94 CLASS Глава V. «Результаты исследования: психотерапевтический раздел: техника психотерапии и ее эффективность 98 CLASS
1. Общие и дифференцированные техники новой психотерапевтической методики, фокусированной на отношения 98
2. Оценка эффективности лечения .102
VI. Заключение 110
VII. Выводы .128
VIII. Список литературы 130
- Исследования патогенетической роли аномальных стилей межличностного взаимодействия в клинике алкоголизма
- Методы исследования
- Обоснование, параметры и организация разработанной психотерапевтической методики
- Оценка эффективности лечения
Исследования патогенетической роли аномальных стилей межличностного взаимодействия в клинике алкоголизма
При анализе научных работ, посвященных проблеме личностного предрасположения к зависимости от ПАВ, всегда обращает внимание тот факт, что среди патохарактерологических свойств преморбида больных систематически фигурируют аномалии и особенности межличностных взаимодействий этих пациентов со значимыми лицами и обществом в целом. В данном контексте необходимо, прежде всего, отметить работы, посвященные феномену «созависимости» в семьях больных алкоголизмом.
В.Д.Москаленко в серии своих работ (2002, 2011) постулирует: зависимость от алкоголя – семейное заболевание. Наличие в семье больного алкоголизмом кардинально изменяет жизнь семьи; в ней устанавливаются дисфункциональные отношения. Все взрослые члены семьи, проживающие совместно с больным зависимостью, в той или иной степени страдают созависимостью, однако один из родственников обнаруживает данный симптомокомплекс в наибольшей выраженности.
Созависмый человек поглощен тем, чтобы управлять поведением зависимого от ПАВ и мало заботится об удовлетворении собственных жизненно важных потребностей. Основные характеристики созависимых членов семьи следующие. Во-первых, это – заниженная самооценка с ориентациией на внешнюю цензуру, на мнение других. В то же время, постоянно себя критикуя, созависимые не переносят критику в свой адрес. Во вторых, созависимые испытывают компульсивное желание контролировать жизнь своих пьющих родственников. В качестве средства контроля наиболее часто используется манипулирование с навязыванием чувства вины. В третьих, у них высокая виктимность: они готовы жертвовать собой в стремленииспасать других.«Спасая» больного, созависимые лишь способствуют тому, что он продолжает употреблять алкоголь. Созависимое поведение во многом мотивировано страхом. Часто это – страх столкновения с реальностью, страх потери контроля над собой и близким человеком, страдающим зависимостью. Наряду с тревожными проявлениями в эмоциональной палитре созависимых присутствуют стыд, вина, гнев и ярость. Преимущественной формой психологической защиты созависимых, как и самих аддиктов, служит отрицание. Они как будто не замечают реального положения дел. При этом они крайне легковерны и верят всему, если сказанное соответствует желаемому.
Доказано, что созависимость негативно влияет на клиническую динамику заболевания, осложняет реабилитационный процесс и требует специальных мер лечебной коррекции. Стратегия психотерапии созависимости строится на понимании психологической структуры этого феномена (BeattieM., 1997). В ряде других исследованиях установлено, что включение семьи больного алкоголизмом в психотерапевтический процесс значительно повышает ее эффективность (Пивоварова Л.Ф., 1998; Гузиков Б.М., Вдовиченко А.А., Иванов Н.Я, 1993). Согласно одной из наиболее распространенных в зарубежной наркологии концепции психогенеза алкоголизма, это заболевание понимается не как патология индивидуума, а как результат дополняющего взаимодействия между членами семьи или как часть их структур взаимодействия, которые сохраняют семейный гомеостаз (ReifmanA., BarnesG.M., DintcheffB.A. etal.,2001; Э.Г. Эйдемиллер, В.В. Юстицкис, 2009). Семейный фактор, связанный с условиями воспитания в родительской семье больного алкоголизмом и сложившийся в ней стиль коммуникаций, а также характер взаимоотношений в супружеской семье, оказывают большое влияние на формирование и поддержание патологического влечения к алкоголю на психологическом уровне (Братусь Б.С., 1974; Сидоров Л.И., 1986; Личко А.Е., Битенский В.С., 1991).
Феномен созависимости отражает специфическую групповую внутрисемейную ситуацию аддиктивного больного и представляет ценность, в основном, при построении специфических психотерапевтических стратегий семейного формата. В то же время возможности клинических, индивидуально-психологических и психотерапевтических исследований непосредственно больного алкоголизмом, изучения его патологических поведенческих паттернов, включая аномалии коммуникативного стиля, через призму понятия созависимости ограничены. Парадигма семейной психотерапии предполагает понимание и оценку состояния индивида только как части семейной системы, что с трудом согласуется с традиционным клиническим подходом.
В клинических работах своеобразие межличностных отношений больных алкоголизмом подчеркивал еще С.Г. Жислин (1965). Автор описал особую группу «синтонных алкоголиков», отличающихся повышенной общительностью, болтливостью и «преданностью» группе, в которой осуществляется наибольшая часть их коммуникаций, в частности — распитие спиртных напитков. Склонность аддиктов к образованию подобных «референтных» групп подтверждается мнрогими современными исследователями (Курек Н.С., 1997; Худяков А.В., 1994). Другие авторы констатировали клинические особенности заболевания у лиц с противоположным, по сравнению с «синтонными», характером коммуникаций — отгороженно-замкнутых, аутистичных, шизоидных (Гофман А.Г. с соавт., 2009; ArmstrongR.H., 2002).
Наиболее активно проблемы межличностных отношений больных алкоголизмоми их патогенетическая связь с заболеванием обсуждаетсяв патопсихологических работах. Так, описаны разнообразные варианты девиантных паттернов интерперсональных коммуникаций в качестве высоко значимых факторов предикции развития алкоголизма у подростков и молодежи, в частности: недостаточность эмпатического компонента взаимодействия с окружающими, нарушения дистанции в межличностных отношениях (Сирота Н.А., Сирота Н.М., Ялтонский В.М., 2003). Регистрируется полярность коммуникативных тенденций, неустойчивость пропорции между стремлением к общению и отказом от него с боязнью синтонных контактовЛичко А.Е., Битенский В.С., 1991; HallgrenK.A., MoyersT.B., 2011).
Методы исследования
С целью объективизации данных о терапевтической динамике алкогольной зависимости в исследовании использовался показатель интенсивности патологического влечения к алкоголю (ПВА), который устанавливался с помощью «пеннсильванскойшкалы» (PennAlcoholCravingScale, PACS[FlanneryB.A., VolpicelliJ.R. &PettinatiH.M., 1999]). Шкала выявляет 5 групп признаков влечения, каждый из которых ранжирован на 6 уровней выраженности по баллам (см. приложение). Итоговый показатель по данной шкале представляет собой простую сумму баллов по каждому параметру. Показатель от 0 до 7 баллов свидетельствует об отсутствии патологического влечения; от 8 до 14 баллов – влечение слабо выражено; 15-23 баллов – влечение вредней степени; 24-30 баллов – высоко интенсивное патологическое влечение.
Для увеличения числа дифференцирующих признаков, а также с целью объективизации данных, полученных в процессе клинической и психоаналитической диагностики, все пациенты подвергались патопсихологическому обследованиюс помощью стандартизированных опросников и ряда проективных тестов. Среди опросников необходимо выделить следующие.
Миннесотский многофазный личностный тест («ММРI», «СМИЛ»), тестКэттела, тест «Личностный Дифференциал» (ЛД).
Миннесотский многофазный личностный тест («ММРI», «СМИЛ») – представляет собой стандартизованный многофакторный метод исследования структуры личности; определяет ведущие психопатологические синдромы, свойственные невротическим, психопатическим состояниям, акцентуациям характера, начальным стадиям психических заболеваний. Определяется степень общего отклонения психической деятельности человека от нормы. Позволяет выявить особенности самооценки, наличие актуальных психологических проблем, стиль общения, защитные механизмы, реакцию на стресс или фрустрацию, ведущие потребности, возможные типы дезадаптации. ММРI является реализацией типологического подхода к изучению личности.
ТестКэттела, (16РF или «SixteenPersonalityFactorQuestionnaire»)– является многофакторным опросником личности, определяет и измеряет устойчивые индивидуальные личностные черты и индивидуально психологические особенности человека, названные автором конституционными факторами. Измеряемые 16 личностных факторов представлены в биполярном виде.
Тест ЛД– является одним из вариантов так называемых опросников состояний и настроения. Исследует самооценку испытуемого, особенности эмоционального состояния и самосознания личности (субъективные, эмоционально-смысловые представления человека о самом себе), а также особенности межличностных отношений. В методике отражаются такие особенности личности, как уровень самоуважения, «сила» (особенности волевых качеств личности) и «активность» (степень экстравертированности – интровертированности личности).
Среди проективных тестов, применявшихся при патопсихологической диагностике обследуемого контингента больных, необходимо отметить рисуночные (рисунки: «Несуществующее животное», «Дом-Дерево-Человек», «Семья», «Нарисуй человека» и др.), тест «Неоконченные предложения» или «Завершение предложения» («Sentence-CompletionTechniques»), тест Розенцвейга или Методика Рисуночной Фрустрации («RozenzweigPicture-FrustrationStudy»), тест «Двадцать утверждений», тест «РАТ» или «Рисованный апперцептивный тест». Рисуночные тесты выявляют разнообразные особенности личности, индивидуальные стили поведения, переживания и стили аффективного реагирования в значимых или конфликтных ситуациях, неосознаваемые аспекты личности, ведущие мотивы и потребности, особенности самооценки, межличностных взаимоотношений, особенности половой идентификации, степень агрессивности, особенности актуального эмоционального состояния, отдельную психопатологическую симптоматику.
Тест «Sentence-CompletionTechniques» использует принцип вербального завершения текста, фиксируя развитие ассоциации предложенного словесного текста. Выявляет установки и доминантные тенденции личности, исследует особенности отношения испытуемого к себе, к представителям своего или противоположного пола, к сексуальным отношениям, к вышестоящим по служебному положению или подчиннным, к родителям и т.д. Некоторые группы предложения выявляют отношение к чувству осознания собственной вины, отношение к прошлому и будущему, преобладающие страхи и опасения, основные жизненные цели и т.д.
Тест Розенцвейга выявляет реакции испытуемого на фрустрирующие и другие потенциально опасные ситуации и дифференцирует такие реакции по особенностям и направленности агрессии. Выделяются экстрапунитивные (человек обвиняет внешнюю ситуацию или внешнюю причину), интропунитивные (обвиняющие самого себя) и импунитивные (обвинение себя или окружающих отсутствует) реакции; также устанавливается ведущий тип реагирования (препятственно-доминантный, эго-защитный, необходимо-упортвующий). В основу методики положена психологическая концепция, согласно которой фрустрация неизбежно вызывает агрессию. При этом имеет место определенная фрустрационная толерантность, при высокой степени которой агрессия может проявляться скрыто.
Тест «Двадцать утверждений» предназначен для исследования самоотношения; представляет собойвариант нестандартизованного самоотчта, близкий к проективным методикам исследования личности. Основан на использовании нестандартизованного самоописания. По субъективным спонтанным высказываниям в ситуации дефицита времени метод исследует такие особенности испытуемого, как идентификация с той или иной социальной группой, профессиональная идентичность, семейная роль или мировоззренческая позиция, интересы и увлечения, стремления и цели, особенности самооценки и других параметров образа «Я».
Тест «РАТ» представляет собой модифицированный вариант теста ТАТ («ThematicApperceptionTest»), он позволяет определить сферу конфликтов (внешних и внутренних), соотношение эмоционального и рационального отношения к ситуации, ведущие мотивы и потребности (в том числе и неосознаваемые), основные психологические защиты, аффективные конфликты, преобладающий фон настроения, общую позицию личности (активную, агрессивную, пассивную или страдательную), последовательность суждений, умение планировать свою деятельность, особенности самооценки, трудности социальной адаптации, суицидальные тенденции, психопатологические проявления и некоторые другие параметры. Для углубленного исследования коммуникативного поведения пациентов и объективизации данных о нем использовался тест Тимоти Лири: «Диагностика межличностных отношений» («Interpersonal CheckList», ICL,T.Leary), адаптированный Л.Н.Собчик (1990).
Обоснование, параметры и организация разработанной психотерапевтической методики
Исследование психотерапевтической динамики позволяет сформулировать обобщенное представление о характере внутренних объектов и объектных отношений в данной группе. Ранние объекты привязанности переживались в силу разных причин как несостоятельные, не удовлетворяющие потребность в зависимости. Сила направленных на них деструктивных импульсов и зависти не позволяла создать идеализированные поддерживающие родительские образы. В результате эти образы подверглись обесцениванию; одновременно идеализировалась и инвестировалась их грандиозная самость (образ собственного Я). Этот процесс сопровождался глубоким расщеплением. Отвергнутые части самости – зависимые, уязвимые, беспомощные – проецировались и размещались в ближайшем заботящемся окружении.
Специфическая динамика лиц с независимым коммуникативным стилем разворачивается, в том числе, и в пространстве переноса. На объекты, содержащие отвергнутые части самости, направляются как агрессивные, садистические и мстительные импульсы, так и желание зависимости, преобразованное во всемогущий контроль за заботящимся объектом. Трудности символизации делают основными формами защиты проективную идентификацию наряду с отыгрыванием. Соответственно, от терапевта «требуется» переживать спроецированное чувство беспомощности и привязанности к «ни в чем не нуждающемуся» пациенту (особенно настойчиво подобное требование исходит от представителей «активного подтипа»). На терапевта оказывается максимальное давление в том, чтобы он испытывал тревогу, озабоченность, не мог отвлечься и ослабить усилия по спасению пациента. Одновременно эти пациенты демонстрируют тщетность и малоценность всего, что делает терапевт, бессмысленность и унизительность этого занятия. Садистические атаки в переносе служат не только реализации либидинозных и агрессивных желаний, но и позволяют избавиться от чувства беспомощности и ничтожности, «расположенных» на другом полюсе грандиозной самости.
Для пациентов второго подтипа «независимых» (пассивных) характерно то, что обесценивание терапевта дополняется проекцией завистливых, преследующих и контролирующих импульсов. Напряженная и враждебная атмосфера сессии наполнена фантазиями о желании терапевта ощутить свое превосходство над пациентом. Обесцененному терапевту приписывается стремление компенсировать свою слабость демонстрацией власти и садистического контроля, выражающегося, в частности, непроизвольными импульсами к соперничеству и полемике, к которому пациент также подталкивает терапевта.
Психодинамическое заключение о лицах с «зависимым» типом коммуникативного стиля (10 человек), сложившееся в процессе проведения настоящей работы, сводится к тому, что по многим параметрам они в плане структуры объектных отношений и некоторых других психодинамических характеристик представляют собой диаметральную противоположность «независимым» личностям. Вместе с тем у них обнаруживается и общая черта – внешнеобвинительный (экстрапунитивный) характер реагирования на фрустрации в межличностных контактах; они убеждены в том, что окружение (близкие, общество) в ответе за все их несчастья и обязаны им «пожизненной рентой».
В процессе психотерапии для пациентов зависимого типа наиболее актуальными оказываются темы доверия и поддержки, которую они разрабатывают с характерной инфантильной тревогой. Безраздельное, полное доверие на уровне слияния с объектом является необходимым условием их комфортного существования; автономия практически «невыносима».
Основными защитными механизмами, посредством которых эти лица «ограждают» себя от плохих объектных и Я-представлений, служат примитивная идеализация объекта симбиотической связи и отрицание. Необходимое ощущение целостности достигается только благодаря глубокому регрессу с фантазиями о слиянии с объектом либо за счет аутистической изоляции от него.
Пациентам данной группы характерна внешняя готовность к терапии при отсутствии мотивации к изменениям. За демонстрацией доброжелательности и готовности к сотрудничеству отмечается безразличие и равнодушие к целям терапевта. Уже на первых сеансах терапии становится заметным игнорирование смысла терапевтического процесса этими лицами и их сосредоточенность на сиюминутных аспектах взаимодействия. Они часто упрекают терапевта в воссоздании в группе атмосферы скуки, разочаровывающего отсутствия контакта и эмоционального отклика и сетуют на потраченные впустую усилия. Ранние объектные отношения характеризуются интернализацией ускользающего, не откликающегося, эмоционально индифферентного объекта. Они фиксированы на орально-садистической стадии организации либидинозного влечения с ее «ненасытностью» в симбиотической связи с объектом. Провал симбиоза постоянно воспроизводится для них в повторяющихся неудачных попытках достичь удовлетворяющей близости. Невозможность получить отклик, потребность заполучить в свое распоряжение необходимый объект и направленная на него ярость создают фантазийный объект, лишенный психики и активности. Взаимодействие с таким объектом приобретает черты механического прилипания и удерживания, особенно в случаях с активным подтипом зависимой позиции. Конкретизированными вариантами такого объекта являются, например, профессиональная группа и сам алкоголь. При пассивном варианте структура межличностных отношениях характеризуется тем, что в значимое лицо проецируются механические аспекты интернализованного объекта. Актуальные коммуникации представляют различные стратегии «физического удерживания», внешне имитирующие, но внутренне игнорирующие психическое взаимодействие.
Соответствующее описанной структуре объектных отношений содержание основного внутреннего конфликта у пациентов второй группы связано с обнаружением отдельности и самостоятельности объекта. Это обнаружение сопряжено с переживанием катастрофы, защитой от которого обычно служит бегство или отрицание.
У терапевта перечисленные особенности объектных отношений и соответствующих им притязаний в коммуникациях зачастую формируют напряженный «обязывающий» контрперенос, ощущение необходимости «жертвовать собой» ради спасения пациента, нести груз ответственности за него по жизни. Это сопровождается такими типичными реактивными образованиями как раздражение, апатия, возникают даже состояния сонливости, умственного и эмоционального истощения.
Оценка эффективности лечения
Психодинамическое заключение о лицах с «зависимым» типом коммуникативного стиля, сложившееся в процессе проведения настоящей работы, сводится к тому, что по многим параметрам они в плане структуры объектных отношений и некоторых других психодинамических характеристик представляют собой диаметральную противоположность «независимым» личностям. Пациентам данной группы характерна внешняя готовность к терапии при отсутствии мотивации к изменениям. За демонстрацией доброжелательности и готовности к сотрудничеству отмечается безразличие и равнодушие к целям терапевта. Ранние объектные отношения характеризуются интернализацией ускользающего, не откликающегося, эмоционально индифферентного объекта. Они фиксированы на орально-садистической стадии организации либидинозного влечения с ее «ненасытностью» в симбиотической связи с объектом. Невозможность получить отклик, потребность заполучить в свое распоряжение необходимый объект и направленная на него ярость создают фантазийный объект, лишенный психики и активности. Взаимодействие с таким объектом приобретает черты механического прилипания и удерживания, особенно в случаях с активным подтипом зависимой позиции. Конкретизированными вариантами такого объекта являются, например, профессиональная группа и сам алкоголь. Соответствующее описанной структуре объектных отношений содержание основного внутреннего конфликта у пациентов второй группы связано с обнаружением отдельности и самостоятельности объекта. Это обнаружение сопряжено с переживанием катастрофы, защитой от которого обычно служит бегство или отрицание.
Пациентов с амбивалентным типом межличностных коммуникаций в психодинамической группе сразу отличают наиболее полярные, крайне противоречивые, а порой просто хаотичные представления о значимых других лицах, о себе, об ожиданиях от психотерапии и лечении в целом, по поводу картины будущего и т.д.. Пациенты данной группы попеременно выявляют черты объектных отношений, описанных как для первой, так и для второй групп. Постоянно меняющаяся пропорция независимых и зависимых коммуникативных тенденций в межличностных контактов сопряжена у них с более сложной системой расщепления объектных отношений, с интернализацией противоположно заряженных репрезентаций объектов - как всемогущих, покровительствующих, так и покидающих, преследующих. Не обладая способностью одновременно удерживать эти репрезентации вместе, характеризующей представителей зрелого, «партнерского» коммуникативного стиля, больные попеременно актуализируют то одни, то другие конфигурации объектных отношений, избегая обострения внутреннего конфликта.
Пограничной, фрагментарной структуре объектных отношений пациентов с амбивалентным типом коммуникаций соответствует большая интенсивность и наиболее широкая палитра патологических защит. Помимо отрицания, примитивной идеализации и обесценивания, проективной идентификации, всемогущего контроля и отыгрывания на первый план выступает собственно расщепление. Неспособность целостного, совокупного восприятия плохих и хороших сторон объектов и себя сопровождается у этих лиц выраженной неустойчивостью состояния самосознания и обеспечивает особый драматизм внутриличностных и межличностных конфликтов, их «калейдоскопичность». Полученные новые теоретические данные позволили выработать конкретные практические рекомендации к осуществлению разработанной психотерапевтической методики. Общее психодинамическое заключение (о пограничном уровне личностного функционирования больных с алкогольной зависимостью) регламентирует ее генеральные стратегии применительно к изучаемому контингенту аддиктов. Результаты типологической диагностики стилей межличностных отношений пациентов должны использоваться для придания психотерапевтическому воздействию дифференцированной направленности.
Психотерапевтические техники ориентируют больных рассматривать и анализировать весь связанный с алкогольной болезнью круг проблем (симптоматика, динамика, срывы, поддержание ремиссий и т.д. ) в контексте сложившейся у них конфигурации межличностных контактов. Проводятся ранние и активные интерпретации актуальных конфликтов, связанных с актуальными (здесь и сейчас) межличностными отношениями, и материала, относящегося к ранним объектным отношениям, устанавливаются связи между ними, осуществляется проработка возникающих аффектаций.
Лечебное воздействие врамках выработанной психотерапевтической методики по сути направлено на воссоздание реалистичного отношения к значимым объектам в противовес существующей амбивалентности – альтернативе их идеализации либо обесценивания.
Исследование показывает, что комплаентность большинства пациентов чаще связана не с мотивацией к изменениям, а с поиском ситуации, позволяющей разыграть свой сценарий объектных отношений, избавиться от неприемлемых частей самости и плохих внутренних объектов. Парадоксальным образом это создает достаточно прочную основу для терапевтического альянса и продуктивного взаимодействия в нем. Сложность заключается в том, что отказ терапевта участвовать в отыгрывании или его быстрая интерпретация бессознательных аспектов коммуникации могут привести к резкому обрыву контакта и уходу пациента из программы.
Также исследование показало, что другим важным аспектом работы терапевта является возможность установить контакт с интенсивными и болезненными чувствами в контрпереносе. Решающим фактором обеспечения комплаентности служит умение терапевта сохранить чувство осмысленности и важности своей работы, несмотря на ее ограничения и трудности, а также егоспособность сохранять преданность и заинтересованность в решении проблем пациента как свою собственную мотивацию (а не как принуждение со стороны пациента).
Продиктованные типологическими отличиями коммуникативного стиля пациентов особенности терапевтической тактики соотносятся, прежде всего, с тем, как пациенты выделенных групп «атакуют» рамки терапии – терапевтический альянс, стремясь тем самым разрушить формируемые терапевтом зрелые, гармоничные паттерны межличностных взаимодействий и вернуться к прежней – пограничной структуре объектных отношений.
Главное требование к технике в работе с «независимыми» – выдерживать обесценивающий перенос, отслеживать и контролировать соответствующий контрперенос. Эти пациенты в латентной форме страдают от завышенной требовательности к себе по поводу безошибочности и прочих атрибутов «совершенства», несоответствие этим требованиям сопряжено у «независимых» с чувством стыда. Постепенно пациенты через идентификацию с терапевтом сами начинают снижать чрезмерно завышенную планку собственной идентичности и частично выходят из патологических рамок идеализации-обесценивания в своих предустановках к общению с людьми.