Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 14
1.1 Патогенетические особенности тревожно-депрессивного синдрома и хронического панкреатита 14
1.2 Клиническое течение тревожно-депрессивных расстройств, коморбидных хроническому панкреатиту в рамках психосоматической патологии 28
1.3 Влияние условий труда и производственных факторов на развитие психосоматической патологии и состояние профессионально значимых психофизиологических функций у железнодорожников 36
1.4 Фармакологическая коррекция тревожно-депрессивных расстройств, коморбидных соматической патологии 45
1.5 Особенности медикаментозной терапии у работников железнодорожного транспорта 58
1.6 Значение фармакоэкономического анализа при оценке стоимости терапии пациентов с сочетанной патологией 61
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика обследованных лиц 66
2.2 Методы обследования
2.2.1 Определение степени выраженности болевого синдрома и диспепсических расстройств 70
2.2.2 Лабораторные и инструментальные методы исследования 71
2.2.3 Психодиагностическое тестирование 71
2.2.4 Определение психофизиологических функций
2.3 Характеристика методов лечения 74
2.4 Фармакоэкономический анализ стоимости терапии 77
2.5 Методы статистического анализа полученного материала 79
2.6 Этические вопросы проведения исследования у работников железнодорожного транспорта 79
ГЛАВА 3 Психосоматические и психофизиологические показатели работников железнодорожного траспорта с обострением хронического панкреатита 80
3.1 Исследование психологического статуса для диагностики тревожно-депрессивных расстройств 80
3.2 Комплексное исследование психоэмоциональной сферы и пищеварительной системы 84
3.3 Определение выраженности болевого синдрома и диспепсических расстройств 90
3.4 Оценка скорости зрительно-моторных реакций 93
ГЛАВА 4 Оценка эффективности и безопасности психофармакотерапии тревожно-депрессивного синдрома у больных хроническим панкретитом 98
4.1 Влияние фармакотерапии на психосоматическое состояние пациентов 99
4.1.1 Динамика психоэмоциональных и соматовегетативных жалоб на фоне базисной и комплексной терапии 99
4.1.2 Сравнительный анализ влияния фармакотерапии на динамику тревожно-депрессивных расстройств 101
4.2 Оценка эффективности различных схем терапии с учетом динамики гастроэнтерологических симптомов 107
4.3 Особенности воздействия проводимой фармакотерапии на скорость зрительно-моторных реакций 113
4.4 Мониторинг безопасности психотропной терапии 118
ГЛАВА 5 Фармакоэкономический анализ терапии больных хроническим панкреатитом, протекающим на фоне тревожно-депрессивных расстройств 122
5.1 Определение стоимости стационарного этапа терапии 123
5.2 Анализ «затраты-эффективность» при использовании различных схем фармакотерапии 127
Заключение 133
Выводы 142
Список литературы
- Влияние условий труда и производственных факторов на развитие психосоматической патологии и состояние профессионально значимых психофизиологических функций у железнодорожников
- Лабораторные и инструментальные методы исследования
- Комплексное исследование психоэмоциональной сферы и пищеварительной системы
- Оценка эффективности различных схем терапии с учетом динамики гастроэнтерологических симптомов
Введение к работе
Актуальность исследования. Изучение закономерностей исполнительского формообразования продиктовано насущными потребностями музыкальной практики. В осмыслении данной проблемы остро нуждаются теория исполнительского искусства, музыкальная эстетика, теория музыкальной формы, теория интонации. Отсутствие специальных исследований, посвященных исполнительскому уровню организации композиции, объясняется сложностью избранной темы, которая соприкасается с вопросами интерпретации и композиторской формы.
Продолжительное время считалось, что формообразование -сугубо композиторская прерогатива, и исполнитель лишь озвучивает авторскую концепцию формы; ему отводилась роль пассивного посредника между композитором и слушателем. Но концертная деятельность выдающихся музыкантов на протяжении двух последних столетий, а также ее осмысление в критической, теоретико-исполнительской литературе подтверждали, что исполнительство является особым видом творчества. Статьи, исследования по проблемам специфики исполнительского искусства, появившиеся в последние три десятилетия (Р. Здобнов, А. Гинзбург, С. Раппопорт, Е. Боднна, Е. Гуренко, Н. Корыхалова и др.), обосновали его творческую природу и определили как относительно самостоятельную художественную деятельность. Все это подготовило почву для постановки проблемы исполнительского формообразования.
Целью данного исследования является изучение принципов фортепианного исполнительского формообразования на материале исполнительских текстов.
В ходе исследования были поставлены задачи:
обобщение сведений и положений по проблеме исполнительского формостроительства, накопленных в литературе по теории фортепианного искусства;
анализ нотного текста произведения, прежде всего авторских исполнительских указаний в аспекте их формообразующей направленности;
исследование исполнительских принципов организации звучащей формы: повторяющихся и контрастных разделов, а также способов создания ее континуальности и дискретности.
Изучение закономерностей исполнительского уровня формосо-зидания неизбежно соприкасается с композиторской формой. Вот почему отправной точкой исследования послужили труды музыковедов в области теории формы (Б. Асафьев, Л. Мазель, В. Цуккер-ман, В. Бобровский, О. Соколов, Е. Назайкинский). В исходных позициях автор использует положения о форме как процессе и конструкции, опирается на теорию двойственной природы музыкальной формы В. Медушевского. Исследование базируется на работах, касающихся проблем нотного текста и интерпретации музыкального произведения (Т. Маттей, К.А. Мартинсен, Г. Нейгауз, С. Савшин-ский, С. Фейнберг, С. Мальцев, Е. Либерман).
Поскольку в диссертации центральным является исполнительский аспект музыкальной формы, предметом исследования стало звучащее музыкальное произведение. В этом плане оно продолжает тенденцию разработки теории звучащей формы в современном музыкознании (А. Соколов, Ю. Pare, Е. Назайкинский).
Материал исследования составляют исполнительские тексты и обобщенные описания звучащего музыкального произведения, исполнительские указания авторского нотного текста, сведения из научно-методической литературы.
Основными методами исследования являются системный подход к феномену музыкального произведения, аудитивный анализ звучащего произведения в исполнении выдающихся пианистов прошлого и настоящего (грамзаписи). Кроме того, методологическую основу диссертации составили положения о вариантной множественности существования произведения, разработанные в отечественной музыкальной эстетике.
Сложность и многоплановость поставленной проблемы потребовали ограничить исследование рамками произведений классического и романтического стилей музыки, написанных, в основном, в типизированных формах. Исполнительская сфера организации формы рассматривается преимущественно на уровне композиции - период, часть, произведение в целом.
Научная новизна диссертации определяется самой постановкой проблемы. Впервые изучаются закономерности исполнительской реализации повторяющихся и контрастных разделов композиции, технология создания континуальности и дискретности формы; анализируются авторские исполнительские указания сквозь призму их формообразующей направленности; обобщаются положения, взгля-
ды, накопленные в музыковедческой литературе по вопросам фортепианного исполнительского формостроительства. Примененный для фиксации исполнительских текстов аудитивный метод также содержит элементы новизны.
Практическая значимость. Исследование восполняет пробелы знания об исполнительском формотворчестве и разрабатывает вопросы формы в исполнительском искусстве. Результаты исследования могут быть использованы в курсах теории и истории фортепианного исполнительского искусства, методики обучения игре на фортепиано, в классе специального фортепиано.
Апробация. Работа обсуждалась на заседаниях кафедры теории музыки Новосибирской государственной консерватории им. М. И. Глинки, на научно-практической конференции в НГК, основные положения работы были использованы в курсе лекций, прочитанных автором в музыкально-образовательных учреждениях Новокузнецка.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, примечаний, списка литературы и приложений исполнительских текстов, оформленных в виде отдельного тома.
Влияние условий труда и производственных факторов на развитие психосоматической патологии и состояние профессионально значимых психофизиологических функций у железнодорожников
Таким образом, нейромедиаторный дисбаланс приводит к формированию устойчивого хронического расстройства тревожно-депрессивного спектра. Генная теория депрессии и тревоги предполагает, что в патогенезе развития аффективных заболеваний значительная роль принадлежит внутриклеточным изменениям, возникающим как результат нарушения взаимосвязи моноаминов с рецепторами постсинаптической мембраны. Суть данной концепции заключается в изменениях деятельности критически важных генов, которые обеспечивают нейрорегуляторную работу нейротрофических факторов и нормальное функционирование нейронов [28]. Недавние исследования продемонстрировали взаимосвязь между генами и вероятностью развития ТДС. Отмечена взаимосвязь между предрасположенностью к аффективным расстройствам и полиморфной областью (5HTTLPR) в промоторе гена, отвечающего за захват серотонина. В частности, короткая аллель «S» в промоторе серотонина связана с повышенным риском развития депрессивной патологии; длинная аллель «L», наоборот, связана с резистентностью к психоневрологическим нарушениям. Влияние стрессовых событий на депрессивные симптомы намного сильнее у субъектов SS и SL, чем у субъектов LL [186, 229].
Многочисленные исследования показывают, что идентификация генетических предикторов необходима не только для установления предрасположенности личности к формированию аффективной патологии, но и для определения индивидуальных различий в профессионально важных качествах [190, 216]. Основу катехоламиновой теории патогенетического развития аффективной патологии составляет психоэмоциональный стресс, связанный с нейрофизиологическим субстратом, включающим кору и лимбическую систему головного мозга.
Большое значение имеют структуры гипоталамуса, обеспечивающие общий гомеостаз в организме и функционально связанные с другими образованиями мозга, объединенными под названием «лимбико-ретикулярный комплекс». Важной областью данной системы является ретикулярная формация ствола мозга, которая представляет саморегулирующийся аппарат. Все восходящие нервные пути, несущие в головной мозг импульсы возбуждения — кожные, слуховые, зрительные,— имеют боковые ответвления в ретикулярную формацию, которая под влиянием этих раздражений активируется и оказывает значительное воздействие на уровень возбудимости разных отделов нервной системы, включая нервные клетки коры больших полушарий головного мозга. Если по классическим, хорошо известным путям в высшие отделы, в корковые анализаторы приходят сигналы от органов чувств, то через ретикулярную формацию осуществляется «настройка» уровня их возбудимости, регуляция степени активности [112].
При стресс - реакции именно область гипоталамуса, гипофиза и ретикулярная формация проявляют наибольшую активность. Компенсаторно мобилизуются все силы организма для выхода из труднопреодолимой ситуации. В данном случае стресс - раздражитель через воздействие на ЦНС, активирует гипоталамус, который, в свою очередь, через сосудистую сеть стимулирует переднюю долю гипофиза. Передняя доля гипофиза в ответ на возникающее раздражение выделяет адренокортикотропный гормон (АКТГ), усиливающий синтез кортикостероидов надпочечниками. Кортикостероиды оказывают активирующее влияние на все органы и системы [112]. Кроме этого, гипоталамус через нисходящие пути тесно связан с вегетативными центрами продолговатого и спинного мозга. Известно, что на стадии внутреннего напряжения, тревоги, страха возбуждается симпатический отдел ВНС, под влиянием которого происходит активация мозгового вещества надпочечников с выделением адреналина в кровь. В этом случае запускается гипоталамо - гипофиз - адреналовая система: адреналин стимулирует активирующие механизмы ретикулярной формации, которая приводит к усилению возбуждения коры мозга и гипоталамуса. Нейроны паравентрикулярного ядра гипоталамуса высвобождают кортикотропин-релизинг-фактор, поступающий в передний отдел гипофиза. В результате усиливается секреция АКТГ гипофиза. В свою очередь, АКТГ, попадая в кровяное русло коры надпочечников, вызывает секрецию кортикостероидов, гормонов, осуществляющих защитную функцию от психотравмирующих повреждающих факторов [112]. Как правило, сопротивление оказывается достаточно успешным и организм продолжает нормально функционировать. В том случае, если действие стресса продолжается, защитные ресурсы организма «истощаются» и развивается хронический ТДС.
Необходимо отметить участие эндокринной системы в патогенезе формирования ТДС. Воздействие на эндокринную систему осуществляется структурами гипоталамуса, которые обладают способностями нейросекреции образованию в нервной клетке особого секрета, его транспорту по аксонам этих клеток в нейрогипофиз и депонированию в терминалях аксонов с дальнейшем поступлением кровь. Так, нейроэндокринные структуры паравентрикулярных и суправентрикулярных ядер гипоталамуса при его постоянном возбуждении ускорено синтезируют белковые носители нейрофизарных гормонов (вазопрессина, окистоцина), которые усиливают эмоциональный и физический стресс [130].
В последнее время в патогенезе ТДР широко используют понятие о нейрональной пластичности структур головного мозга. Появление этой гипотезы связано с многочисленными исследованиями нейровизуализации, которые свидетельствуют о функциональных и структурных изменениях мозга при депрессивных расстройствах (уменьшение объема, снижение кровотока, нарушение метаболизма глюкозы), проявляющиеся в префронтальной коре и гиппокампе. Дисфункции нейрональной пластичности при депрессии связывают со стрессиндуцированной гиперреактивностью гипоталамо-гипофизарно надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы [60].
Лабораторные и инструментальные методы исследования
По данным многочисленных экспериментальных исследований, адаптол обладает широким спектром фармакологической активности и разнообразием клинического применения [137]. Клиническими свойствами «адаптола» являются выраженный анксиолитический эффект (устранение или ослабление беспокойства, тревоги, страха, раздражительности), вегетостабилизирующий, умеренный ноотропный эффект на фоне физического и психического переутомления, улучшение адаптационных возможностей нервной системы в условиях психоэмоционального стресса [160]. В отличие от препаратов бензодиазепинового ряда, адаптол не вызывает миорелаксации, нарушений координации движений, не обладает снотворным действием.
В клинических исследованиях установлено, что адаптол повышает скорость мышления, логичность, не стимулируя симптоматику продуктивных психопатологических расстройств (бред, эйфорию, патологическую эмоциональную активность). Данный препарат не вызывает привыкания и синдрома отмены [77].
К современным противотревожным лекарственным средствам относится новый препарат «афобазол», разработанный Российскими учеными на базе НИИ фармакологии РАМН и РГМЦ им. Н.И. Пирогова. «Афобазол» является одним из немногих психотропных средств с детально изученным механизмом действия, с серьезной доказательной базой по клинической эффективности [21].
«Афобазол» (МНН – фабомотизол) – селективный небензодиазепиновый анксиолитик. Углубленные исследования механизмов действия препарата выявили уникальный спектр его фармакологических эффектов, включая анксиолитический, антидепрессивный и нейропротекторный [84, 116, 124, 194].
В отличие от других анксиолитиков, «афобазол» не обладает способностью связываться с ГАМК- А –бензодиазепиново - рецепторным комплексом [124, 232]. Под влиянием препарата отмечается выраженная активация ГАМК 56 ергических процессов, модулирующие действие на ГАМК-А- рецепторы через определенные рецепторные структуры – сигма-1-рецепторы [228]. Данный тип рецепторов, локализуясь внутриклеточно на мембране эндоплазматического ретикулума нейронов (в частности, ГАМК-ергических), обладает способностью к миграции в область наружной нейрональной мембраны в составе липидных комплексов (доменов) под влиянием направленного фармакологического воздействия [194]. В состав доменов входят сфинголипиды и холестерин – основные структурно – функциональные компоненты мембраны, в результате «доставки» которых нормализуется ее биохимический состав, проницаемость для ионных токов, повышается устойчивость к действию свободных радикалов и нормализуются процессы, нарушенные действием хронического стресса.
В итоге, обладая выраженным сродством «афобазола» к сигма-1-рецепторам, запуску внутриклеточного транспорта компонентов нейрональных мембран, происходит восстановление нормального функционирования ГАМК-А-рецепторов [124, 228].
Со стимуляцией сигма-1-рецепторов, а также с удлинением выхода ионов Ca2+ из эндоплазматического ретикулума в митохондрии, связаны нейропротекторные свойства препарата, включающие мембраностабилизирующий, антиоксидантный, антигипоксический, нейротрофический, нейромедиаторный и антиаппоптозный эффекты [119, 193, 194]. В последнее время проводятся работы по изучению влияния «афобазола» на синтез мелатонина. Как известно, основной функцией мелатонина в организме является регуляция циркадного и психоэмоционального ритмов, а нарушение его образования, особенно у лиц со сменным графиком работы, приводит к развитию ТДС [23].
По данным исследования, выполненного компанией CEREP, препарат способен активировать мелатониновые МТ-1 и МТ-3 рецепторы, что приводит к устранению инсомнии и восстановлению циркадных ритмов [23, 170]. Кроме того, лиганды МТ-1-рецепторов обладают сочетанными анксиолитическими и антидепрессивными свойствами [211]. Действие «афобазола» распространяется на моноаминоксидазу типа А (МАО-А). Это обосновывает необычный для анксиолитиков мягкий антидепрессивный эффект препарата [8, 26]. Кроме того, установлено, что «афобазол» достоверно повышает содержание нейротрофинов NGF и BDNF в нейронах гиппокампа, увеличивая активность основных ферментов системы антиоксидантной защиты – супероксиддисмутазы, каталазы и глутатион-пероксидазы, а также антиапоптозного фактора мозга NF-kB [121]. В итоге, спектр нейропротекторных эффектов «афобазола» отличается комплексностью и многообразием даже с точки зрения специфических нейропротекторных средств – нейрометаболиков, ноотропов и вазотропов. Это является основанием для его широкого применения при тревожных расстройствах
Особого внимания заслуживают антиоксидантные свойства препарата, связанные с родством к МТ-3-рецепторам. Учеными установлена идентичность данного вида рецепторного комплекса с регуляторным участком фермента хононредуктазы-2 – важнейшего компонента естественной антиоксидантной системы организма, катализирующего процессы детоксикации высокореактивных хононов и предохраняющего клетки от патологического воздействия свободных радикалов [196].
Комплексное исследование психоэмоциональной сферы и пищеварительной системы
По результатам биохимического исследования крови с определением ферментативного статуса изменение уровня сывороточной амилазы, панкреатической амилазы и липазы крови регистрировалось у 22 пациентов (33,8%) с ХП и ТДС. Так показатель сывороточной амилазы составлял 124,5±2,9 Ед/л, уровень панкреатической амилазы находился по верхней границы нормы, не превышая 54,4±3,2 Ед/л, липаза крови составляла в среднем 67,3±1,9 Ед/л. Полученные показатели превышали нормативные значения в 1,2 раза.
В отличие от пациентов с невротическими нарушениями, в группе больных ХП без ТДР повышенный уровень ферментов был выявлен у 34 пациентов (75,5%), что на 55,2% было чаще в сравнении с пациентами, страдающими ТДР. Уровень сывороточной амилазы составлял 206,7±4,7 Ед/л, панкреатической амилазы 93,2±3,3 Ед/л, липазы крови 94,7±2,8 Ед/мл, что превышало нормативные показатели в 1,6-2 раза и в 1,4-1,7 раза аналогичные показатели в группе пациентов с ХП в сочетании с ТДР (p 0,05; p 0,05) (Рисунок 5). 250 200 150 100 50 0 Ед/л сывороточная панкреатическая липаза крови амилаза амилаза верхняя граница нормы больные ХП и ТДС больные ХП По данным УЗИ поджелудочной железы у всех пациентов выявлены диффузные изменения ткани органа: неровные нечеткие контуры, повышение эхогенности, неоднородность ее паренхимы. Увеличение размеров железы наблюдалось у 73,3% пациентов с ХП и только у 20% больных ХП и ТДС.
Полученные данные указывают на особенности течения заболевания у больных с сочетанием ХП и ТДС, которое проявляется не только абдоминалгией и диспепсическими расстройствами, но и наличием большого количества соматовегетативных и психоэмоциональных нарушений. Показатели, указывающие на обострение ХП (ферментемия, увеличение размеров поджелудочной железы) у пациентов с коморбидной патологией, носили невыраженный характер, превышая нормативные значения в 1,2 раза, при этом у 66,2% пациентов с сочетанной патологией лабораторные показатели находились в пределах нормы, а результаты УЗИ указывали на диффузные изменения ткани железы, без увеличения ее размеров.
В сравнении с больными ХП и ТДС у 75,5% пациентов с ХП без тревоги и депрессии биохимические показатели (сывороточная амилаза, панкреатическая амилаза, липаза крови) превышали нормативные значения в 2 раза, а УЗИ выявило увеличение размеров поджелудочной железы, что указывает на активность воспалительного процесса в органе и нарушение внешнесекреторной функции железы. Это подтверждает диагноз обострения ХП и объясняет наличие жалоб у пациентов со стороны органов ЖКТ.
Таким образом, у пациентов с коморбидной патологией обращают на себя внимание жалобы, не связанные с обострением ХП – психоэмоциональные и соматовегетативные нарушения, что утяжеляет течение основного заболевания, особенно в условиях хронического стресса.
Для оценки клинического течения ХП учитывали характер и выраженность абдоминалгии, поскольку расстройства тревожно-депрессивного спектра, усугубляя болевой синдром, способствуют формированию хронической боли.
При сборе анамнеза и опросе пациентов обращали на себя внимание характеристика боли и ее локализация. Для пациентов с ХП без признаков тревоги и депрессии болевой синдром носил типичный характер. Большинство пациентов - 36 человек (80%) описывали свои ощущения как «ноющая» боль в эпигастральной области, как правило, опоясывающего характера, у 5 пациентов (11,1%) боли были с иррадиацией в пояснично-крестцовую область; только 6 пациентов (13,3%) предъявляли жалобы на «схваткообразные» боли и 3 больных (6,7%) на «пульсирующие» абдоминалгии (Таблица 5). Преобладающей локализацией была эпигастральная область, левое и/или правое подреберье. Таблица 5 – Виды болевых ощущений у пациентов исследуемых групп.
Пациенты с ХП и ТДС давали более разнообразную характеристику болевого синдрома. Обследуемые описывали собственные болевые ощущения как «ноющая» боль - 32 человека (42,2%). Достаточное количество пациентов отмечали наличие «пульсирующих» и «схваткообразных» болей - 29 человек (44,6%) и 27 человек (41,5%). Среди описания боли можно отметить «колющие» -19 человек (29,2%), «стреляющие» - 17 человек (26,1%), «жгучие» - 10 человек (15,3%), «сверлящие» - 7 человек (10,7%) и «леденящие» - 2 человека (3,1%) (Таблица 5). В отличие от больных без тревоги и депрессии, пациенты с сочетанием ХП и ТДС не могли четко определить локализацию боли, указывая на эпигастральную, пупочную области, а также зону проекции толстого кишечника.
Болевой синдром у 72,3% пациентов с сочетанной патологией носил упорный характер. Напротив, у пациентов с ХП без аффективных нарушений абдоминалгия была не постоянной, а динамика болевых ощущений менялась в течение суток. Кроме того, более половины пациентов с ХП (86,6%) связывали возникновение и усиление боли с приемом пищи, тогда как только 6,2% больных ХП и ТДС ассоциировали появление болевого синдрома с едой.
Для оценки степени выраженности абдоминалгии использовали ВАШ. У пациентов с ХП без признаков тревоги и депрессии интенсивность боли составляла 2,8±0,1 балла. При этом 3 пациента (6,7%) не предъявляли жалобы на боли в животе (1 балл), 5 пациентов (11,1%) – указывали на «симптом выражен слабо» (2 балла), большинство пациентов - 32 человека (71,1%) оценивали боль как «симптом выражен умеренно» (3 балла), 4 пациента (8,8%) – «симптом выражен сильно» (4 балла) и 1 больной (2,2%) – «симптом выражен очень сильно» (5 баллов).
В сравнении с больными, страдающими ХП, у пациентов с сочетанной патологией боль носила более интенсивный характер и составляла по ВАШ 4,5±0,6 балла. Только 1 человек (1,5%) указывал на «симптом выражен слабо» (2 балла), 6 человек (9,2%) – «симптом выражен умеренно» (3балла), 32 пациента (49,2%) охарактеризовали боль как «симптом выражен сильно» (4 балла) и 26 больных (40%) – «симптом выражен очень сильно» (5 баллов) (Рисунок 6).