Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из основных задач восстановительной кардиологии является усиление адаптивных, компенсаторных механизмов, повышение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы (Разумов А.Н., 2005г.). Адекватность разрабатываемых лечебно-профилактических технологий возможностям адаптации и резервам, сниженным при сердечно-сосудистых заболеваниях, служит главной оценкой их эффективности и корректности, свидетельствует об оптимизации терапевтических подходов. Эти задачи должны ставиться во главу угла при разработке методов профилактики и лечения кардиологических заболеваний.
Артериальная гипертензия (АГ) для большинства развитых стран является серьезной медицинской проблемой. Именно с ее прямыми последствиями - инсультом головного мозга и инфарктом миокарда, связано значительное количество случаев преждевременной смерти.
Абсолютный риск развития указанных осложнений зависит от уровня артериального давления, дополнительных факторов риска, вовлечения в процесс органов - мишеней и наличия ассоциированных кардиологических состояний: ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярной болезни (Рекомендации РМОАГ и ВНОК, 2008г.). Большое значение имеет наличие сопутствующих заболеваний, которые, учитывая их значимость, в последнее время называют «сочетанными».
Более 80% больных артериальной гипертензией имеют сопутствующую патологию опорно-двигательного аппарата - остеоартроз (ОА), который и сам по себе приводит к инвалидизациии.
Имеет место взаимная отягощенность этих высоко социально значимых заболеваний. Практически все применяемые при остеоартрозе лекарственные средства повышают уровень артериального давления (АД) у гипертоников, нивелируют эффективность гипотензивной терапии и провоцируют развитие артериальной гипертензии даже у нормотоников.
Наличие ОА резко затрудняет реабилитацию больных артериальной гипертензией методами лечебной физкультуры (ЛФК), общей бальнео-пелоидотерапией, климатотерапией. В свою очередь, нарушение перифери-
3->
ческого кровообращения, имеющее место при AT, приводит к ухудшению метаболизма хряща, является важным патогенетическим звеном в происхождении и поддержании ОА.
Пелоидотерапия является одним из самых активных немедикаментозных факторов лечения ОА. Одним из основных нерешенных вопросов является оценка адекватности пелоидотерапии сниженным резервным и адаптивным возможностям больных АГ при использовании грязей различных тепловых характеристик.
Известна активизация симпатоадреналовой системы (САС) под влиянием иловых сульфидных грязей. В то же время гиперактивность симпатической нервной системы (СНС) является одним из главных патогенетических звеньев артериальной гипертензии, особенно на стадии её становления. Повышение активности САС может вызвать неблагоприятные последствия в виде повышения потребности миокарда в кислороде, усиления ишемии миокарда и нарушений ритма.
Цель исследования: сравнительное изучение эффективности и патогенетической адекватности методов пелоидотерапии сниженным адаптивным и резервным возможностям больных артериальной гипертензией с сопутствующим гонартрозом с целью научно-обоснованной разработки методов грязелечения у этой категории больных.
Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи: 1). Установить особенности вегетативной регуляции с оценкой вариабельности сердечного ритма (ВСР), суточного профиля, вариабельности и циркадного ритма АД, суточных нарушений ритма и уровня ишемии миокарда, коронарного, аэробного резервов у больных артериальной гипертензией 1-2 степени с сопутствующим гонартрозом. 2). Провести сравнительную оценку реакции на однократные процедуры пелоидов умеренных (40-42рС) и низких (30-32С) температур по адекватности динамики вегетативной регуляции сердца, ВСР и гемодинамического ответа. 3). Провести сравнительный анализ динамики клинико-функциональных проявлений гонартроза для установления степени эффективности пелоидов умеренных (40-42С) и низких (30-32С) температур по показателям ВАШ, открытого опросника HAQ, индекса остеоартроза WOMAC, функци-
ональным пробам и качеству жизни в непосредственные и отдаленные сроки после курса лечения. 4). Изучить перестройку вегетативной регуляции сердечного ритма; суточного профиля, циркадного ритма и вариабельности АД; нарушений ритма и ишемических изменений миокарда; коронарного и аэробного резервов с целью установления сравнительной терапевтической эффективности пелоидов умеренных и низких температур у больных АГ с сопутствующим гонартрозом как в непосредственные, так и отдаленные сроки после лечения.
На основании полученных данных о степени адекватности пелоидотерапии умеренных и низких температур адаптивным возможностям больных АГ установить дифференцированные ограничения и противопоказания к их применению.
Научная новизна.
Установлена адекватность реакции напряжения адаптационных систем больных артериальной гипертензией 1-2 степени тяжести на процедуры Пелоидотерапия умеренно-тепловых температур (40-42С), оцененная по динамике ВСР и реакции АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), которые являются наиболее значимыми для оценки адекватности и эффективности лечебных факторов у больных артериальной гипертензией.
Выявленная умеренная динамика напряженности регуляторных систем и гемодинамического ответа на первые процедуры пелоидов умеренных температур с развитием адаптационной реакции на последующие отражает активацию регуляторных систем с целью адекватной мобилизации кровообращения, т.е. свидетельствует о щадяще-тренирующем действии фактора.
Адекватность реакции больных АГ на пелоиды умеренно-тепловых температур, усиление адаптивных и резервных возможностей подтверждены выраженным (большим, чем при низкотемпературном грязелечении) гипотензивным эффектом с нормализацией суточного профиля и вариабельности АД, снижением напряженности систем вегетативной регуляции, повышением вклада парасимпатичеких влияний, развитием экономизации функционирования сердечно-сосудистой системы (ССС), повышением коронарного и аэробного резервов, более длительным сроком ремиссии забо-
леванйй, что, связано со спазмолитическим эффектом, снижением тонуса сосудов под влиянием теплового фактора.
Установлены критерии адекватности пелоидотерапии сниженным адаптационным и резервным возможностям больных АГ по степени выраженности реакции ВСР и гемодинамического ответа на первую процедуру.
Показано, что включение пелоидов не только низких, но и умеренных температур не ослабляет известных антиаритмического и антиангинального действия лечебных санаторных факторов (в частности, углекислых ванн).
При проведении многостороннего сравнительного анализа получены данные о более высокой терапевтической эффективности при гонар-трозе, неосложненном воспалительным процессом, использования иловых сульфидных грязей температурой 40-42С по сравнению с пелоидами более низких температур (30-32С): они в большей степени уменьшают ар-тралгии, способствуют более значимому снижению функциональной недостаточности, улучшению качества жизни (на 19,0% и 9,5% соответственно), обеспечивают сохранение лечебного эффекта до 6 месяцев при снижении суточной дозы фоновой терапии.
Вновь подтверждена роль температурного фактора грязи в терапевтическом эффекте у больных с остеоартрозом, при исключении воспалительного индекса, что приобрело серьезное значение в последние годы, когда данные, полученные при пелоидотерапии отягощенных воспалительных состояний у артралгических больных (ревматоидном артрите, воспалительных осложнениях в виде синовитов, бурситов и др.) автоматически переносятся на неосложненный остеоартроз.
Установлено, что выраженность гемодинамического ответа и напряжения вегетативной регуляции сердечного ритма, классифицируемая как реакция «дезадаптации», на воздействие пелоидов умеренных температур зависит от исходного состояния регуляции (исходного сниженния ВСР и гиперсимпатикотонии), характеризуется дальнейшим снижением ВСР и коррелирует с наличием у больных АГ ассоциированных кардиологических заболеваний (ИБС и дисгормональной кардиомиопатии). Это диктует целесообразность ограничения применения пелоидов умеренных тепловых температур (40-42С) у данной категории больных.
Практическая значимость.
Полученные в работе результаты расширяют показания к назначению пелоидов не только низкотепловых (30-32С), но и умереннотепловых температур (40-42С) для обширной группы больных АГ с сопутствующим ОА коленных суставов. Разработаны методики пелоидотерапии для этой категории больных.
Для практического здравоохранения ценным является подтверждение значимости температурного фактора пелоидотерапии. Использование грязей умереннотепловых температур обосновано более высокой терапевтической эффективностью при гонартрозе без воспалительных осложнений, адекватностью адаптационным и резервным возможностям больных АГ 1-2 степени.
Включение в комплекс санаторного лечения пелоидов умеренных температур в большей степени, чем низкотепловых повышает гипотензивный эффект санаторного лечения при улучшении суточного профиля артериального давления и вариабельности сердечного ритма, усиливает экономизацию и возрастание резервов миокарда, усиливая щадяще-тренирующее действие санаторного лечебного комплекса на СЄС больных АГ.
На основании полученных результатов разработаны ограничения и противопоказания к пелоидотерапии умереннотепловых температур для больных АГ с ассоциированными ИБС и дисгормональной миокардиопа-тией, отвечающих реакцией «дезадаптации» при исходно сниженной ВСР; разработаны практические критерии корректировки пелоидотерапии по температурному фактору, экспозиции и длительности курсового лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
Пелоидотерапия умеренных и низких температур в комплексном санаторном лечении у больных АГ с сопутствующим гонартрозом является адекватной сниженным адаптивным и резервным возможностям больных артериальной гипертензией, улучшает функциональное состояние ССС и опорно-двигательного аппарата.
Реакция напряжения регуляторных систем на первые процедуры пелоидов умеренных температур и развитие адаптации на последующие
свидетельствуют об адекватности их мобилизации в процессе развития щадяще-тренирущего терапевтического эффекта.
Пелоидотерапия умеренных температур оказывает больший, по сравнению с низкотемпературными пелоидами, гипотезивный эффект, выраженное влияние на восстановление вегетативной регуляции сердечного ритма, суточного профиля, вариабельности АД, повышение коронарного и аэробного резерва у изученной категории больных, что обусловлено непосредственным влиянием теплового фактора на периферическое кровообращение и усилением рефлекторных влияний резорбцированных в кожу химических и биологических составляющих пелоидов вследствие повышения проницаемости кожи.
Эффективность иловых сульфидных грязей умеренных температур при неосложненных воспалительным процессом формах гонартроза выше, чем низких температур, за счет вышеназванных влияний теплового фактора.
Целесообразность исключения пелоидотерапии умеренных температур (40-42сС) у больных АГ с ассоциированными ИБС и дисгормональ-ной кардиомиопатией диктуется развитием на однократные процедуры реакции «дезадаптации» регуляторных систем, усугублением исходно нарушенных показателей ВСР, имеющим неблагоприятное прогностическое значение для больных ИБС.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практическую деятельность подразделений ФГУ «Российский центр восстановительной медицины и курортологии МЗ СР РФ»; отделений ФГУ «Санаторий «Заря», «Санаторий «Красные камни», «Санаторий «Москва» - Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Основные положения включены в лекционные курсы Учебного центра ФГУ ВНЦ ВМ и К Росздрава.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены: на 6-ом Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2009», I научном съезде Российского общества врачей восстановительной медицины (Москва, 2009), на Конгрессах кардиологов Южного Федерально-
го округа РФ (Ростов-на-Дону,2004; Сочи, 2005), на Научно-методическом Совете ФГУ ВНЦ ВМ и К Росздрава.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них I статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.- 2009 , № 2 , стр. - 38-40 .