Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние годы в мире наблюдается повсеместный рост хронических неспецифических заболеваний органов дыхания (ХНЗЛ), что представляет собой одну из основных проблем детской пульмонологии (Студеникин Н.Я. и со-авт.,1998; Каганов СЮ. и соавт., 1999; Чучалин А.Г. и соавт., 1999).
Среди причин ХНЗЛ значим широкий спектр микопатологии. Высокая частота грибковой сенсибилизации при аллергических бронхолёгочных заболеваниях объясняется повсеместной распространённостью грибов п пріпюде, особенно плесневой группы (Каганов С.Ю., Розанова Н.Н., Нестеренко В.Н. и др., 1994; Романюк Ф.П., 1999). В структуре заболеваемости ХНЗЛ ведущее место занимают среднетяжёлые и тяжёлые формы респираторных аллергозов (бронхиальная астма, альвеолит, аллергический бронхолёгочный аснергиллёз) и пневмо-микозы, обусловленные грибами преимущественно Candida spp., Aspergillus spp. (Романюк Ф.П., 1999; Szefler S.J., 1996., Rex J.H. et. all., 1996)!
Миколатология органов дыхания оказывает существенное негативное влияние на течение бронхиальной астмы, т.к. часто сопровождается инвалидизаци-ей, а при развитии пиевмомикозов - высокой, от 46,5 до 100% летальностью (Mils W. и соавт., 1994 г, Pacheco - Rios A., Avila - Figueroa С, 1997; Petri M.G., Lode H., 1997). Однако вопросы этиопатогенеза микогенной респираторной аллергии, а также развитие при бронхиальной астме инфекциошіьіх мико-тических осложнений, пиевмомикозов остаются малоизученными и противоречивыми (Джазгера Сухейль, 1991; Dill I., Niggeman В., 1996; Boulet L.P., Tiucotte 11., et. all.,1997). Это затрудняет раннее выявление, проведение адекватной терапии и профилактики респираторпой микопатологии у детей.
Дальнейшее широкое внедрение в практику стратегии ВОЗ по лечению бронхиальной астмы, предусматривающей значительное расширение показаний к длительной гормонотерапии у этих больных сопряжено с ростом колонизации грибов на слизистых оболочках органов дыхания, пищеварения и последующим развитием микозов (ВОЗ, РМЖ, 1998; Романюк Ф.П., 1999; Szefler S.J, 1996). Однако частота и спектр микопатологии при ХНЗЛ не определены. Соответственно не изучены факторы риска развития микозов при бронхиальной астме в зависимости от её тяжести течения, наличия микогенной сенсибилизации.
Отсутствие патогномоничной клинической симптоматики и единых общепринятых лабораторных методов выявления респираторных микоаллергозов и пиевмомикозов определяют необходимость разработки интегрального критерия диагностики этих заболеваний - дифференциально-диагностического алгоритма.
Анализ литературы по лечению респираторных микоаллергозов и пиевмомикозов у детей показал, что рандомизированных многоцентровых клинических апробаций различных методов специфической антифунгальной терапии и профилактики этих заболеваний нет. Это препятствует преемственности ведения таких больных, что способствует инвалидизации и летальности среди них.
В то же время имеющиеся рекомендации по лечению и профилактике микозов относятся только к больным с ВИЧ/СПИД и заболеваниями крови (Lorthola-
ry 0., Dupont В., 1997), нозокомиальным микотичсским пневмониям (Centers for disease control and prevention, MMWR.,1997).
Таким образом, отсутствие единых методических подходов в изучении инва-зивных и аллергических форм микозов у детей не позволяет улучшить их диагностику, лечение и профилактику. Поэтому представляется исключительно актуальным изучение клинических и этиопатогенетических особенностей респираторных микоаллергозов и пневмомикозов с целью ранней диагностики и проведения комплексной терапии, что позволит предотвратить инвалидизацню и неблагоприятный исход пневмомикозов у этих больных.
Цель работы: выявление особенностей клиники, патогенеза микоаллергозов и пневмомикозов у детей, вызванных дрожжеподобными и плесневыми грибами, разработка и оптимизация методов их ранней диагностики, лечения и профилактики.
Задачи исследования:
-
Изучение особенностей развития микогенной респираторной аллергии и пневмомикозов, обусловленных грибами Candida spp. и Aspergillus spp.
-
Разработка дифференциально-диагностического алгоритма раннего выявления микогенной' респираторной аллергии и пневмомикозов, вызванных дрожжеподобными и плесневыми грибами.
-
Разработка показаний и методов ашифунгальпой терапии у больных с пнев-момикозами и микотическими осложнениями при респираторных атлерго-зах.
Основные положении, ьыиоснмыс на іащніу:
-
Грибы родов Candida, Aspergillus способны вызывать аллергические, инфекционные и неинвазивные формы заболеваний у детей.
-
Колонизация, контаминация грибов на слизистых оболочках органов дыхания - факторы высокого риска развития у атопических больных микоаллергозов и/или инвазивных форм микозов у лиц с иммунодефицитами получающих гормоны, антибиотики широкого спектра действия, а также подвергнутых хирургическим операциям.
-
Основная причина инвалидизации и летальных исходов от микозов - это их поздняя диагностика и неадекватная терапия.
-
Представленные дифференциально-диагностические алгоритмы пневмоал-лергозов и микозов позволяют своевременно выявлять микопатологию.
-
Своевремеїшая диагностика респираторных микоаллергозов и микозов органов дыхания могут обеспечивать стабилизацию состояния больных и регресс микотических осложнений у них.
Научная новизна исследования
Впервые:
1. Изучены клиіпїко-натогенетические особенности микоаллергозов, пневмомикозов, альвеолита, обусловленных плесневыми и дрожжеподобными грибами у детей. На основании результатов клинико-микологического, иммунологического, эндоскопического, цитогистологического, рентгено- и компьютерно-
томографического обследования установлен этиологический спектр и клинические особенности течения бронхиальной астмы с микогенным компонентом, а также инвазивных и неинвазивных форм пневмомикозов. Показан универсальный характер клиники бронхиальной астмы с микотическим компонентом и без него.
-
Выявлено наличие корреляционных связей и взаимозависимости показателей иммунитета у больных детей с микогенной бронхиальной астмой.
-
Установлена частота и спектр факторов риска развития микоаллергозов и пневмомикозов у детей. Показана связь заболевания с неблагоприятными бытовыми условиями.
-
Получены новые данные о частоте инвазивных форм микозов при бронхи-ачьной астме.
-
Разработан диагностический алгоритм пневмомикозов и микотических осложнений при респираторных аллергозах.
-
Разработаны принципы лечения микоаллергозов и пневмомикозов.
Практическая значимость:
Результаты исследования позволяют уточнить частоту и формы микотических осложнений у больных с бронхиальной астмой в группе детей, имеющих факторы высокого риска развития пневмомикозов. Разработан дифференциально-диагностический алгоритм контаминации, колонизации, микоаллергозов и микозов органов дыхания, позволяющий выявлять эти заболевания, определять необходимосіь ранней ашифунгальной терапии и профилактики, первичных и сторичних микотических осложнений. Определена специфическая антимико-тическая терапия с учётом этиологии микозов и микст-микозов при хронических неспецифических заболеваниях органов дыхания. Установлено, что при ассоциированных микотическо-бактериальных, микст-микозах органов дыхания оптимальна системная антифунгальная и иммуномодулирующая терапия, удлиняющая ремиссию, уменьшающая тяжесть течения заболевания, сокращающая рецидиБирование и летальность. Системные микозы при тяжёлой гор-монозависимой бронхиальной астме, наряду с базисной терапией, должны купироваться 3-4 недельными курсами дифлюкана или орунгала согласно этиологии заболеваїгая.
Внедрение в практику:
Полученные результаты диссертационной работы использованы при подготовке лекций и практических занятий для врачей-слушателей на кафедре клинической микологии, иммунологии и аллергологии, а также на кафедре педиатрии № 3 с курсом неонатологии СПб МАЛО. Данные научной работы внедрены в клиническую практику НИИ медицинской микологии им. проф. ПН. Кашки-на СПб МАЛО, детских городских больниц № 1,4,19.Санкт-Петербурга.
\ ГТПЛППТІ1ІЛ ППППТІ т
ікіїрииицнл ииииіім
Материалы диссертации доложены:
на V Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1998 г.);
на VII и VIII "Национальных конгрессах по болезням органов дыхания"
(Москва, 1998 г., 1999г.).
Работа апробирована 15 декабря 1999 г. на совместном заседании Учёного совета НИИ медицинской микологии и проблемной комиссии № 9 "Инфекционные болезни и эпидемиология" и № 8 - "Сохранение здоровья матери и ребенка" Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Диссертация выполнена в соответствии с комплексной тематикой, разрабатываемой в МАЛО: "Патогенетические особенности микотических инфекций в сочетании с бактериальными и протозойными заболеваниями".
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 5 работ. Структура диссертации:
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав результатов собственных исследований и заключения, а также списка литературы, включающего 51 работу Российских и 313 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 6 диаграммами, 12 графиками, 1 рисунком, 15 фотографиями, 12 приложениями.
Диссертация выполнена в НИИ медицинской микологии имени проф. П.Н. Кашкина (директор, к.б.н. Васильева Н.В.) на кафедре клинической микологии, аллергологии и иммунологии (зав.- д.м.н., проф. Клнмко Н.Н.) и на кафедре педиатрии № 3 с курсом неонатологии (зав.- д.м.н., проф. Алферов В.П.) Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Приношу благодарность за помощь при выполнении данной работы сотрудникам НИЛ морфологии и биологии грибов (зав. к.б.н. Н.В. Васильева, к.б.н. Т.С. Богомолова); клинической лаборатории (зав. к.м.н. З.К. Колб, к.б.н. М.Н. Барклай-де-Толли); ПИЛ разработки и стандартизации методов диагностики микозов, (зав. к.б.н. СМ. Игнатьева); НИЛ аллергенных препаратов и аллерго-диагностики (зав. к.б.н. Н.В. Зуева); НИЛ патоморфологии (зав. к.м.н. И.А. Ла-бунец).
Считаю своим долгом принести благодарность доктору медицинских наук Ф.П. Романюку, а также врачам и сестрам микологической клиники за повседневную помощь в проведении исследований.