Введение к работе
Актуальность проблемы. Псориаз - один из наиболее распространенных хронических кожных заболеваний [Скрипкин Ю.К., 1979; Довжанский СИ., 1992; Родионов А.Н., 1998]. Его частота в различных странах колеблется в широких пределах [Roenigk Н.Н. et al., 1991; Bruch D. et al., 1995]. Существует множество теорий патогенеза псориаза. Наиболее распространенной является наследственная теория [Мордовцев В.Н. и соавт., 1987; Мошкалов А.В. и соавт., 1995; Elder J.T. et al., 1994]. Во многих работах показано, что у больных псориазом имеются существенные нарушения клеточного [Рубине А.Я., 1989; Машкиллейсон А.Л., 1987; Василевский С.С., 1990; Милевская С.Г. и соавт., 1991], а также гуморального звена иммунитета [Шарапова Г.Я. и соавт., 1989; Гребенников Д.А. и соавт., 1992; Милевская С.Г., 1998]. Ряд авторов весьма существенную роль в патогенезе псориаза отводят очагам фокальной инфекции (тонзиллиты, синуситы, холециститы, аднекситы, пиелонефриты), которые снижают естественную резистентность и сенсибилизируют организм [Подкорытова-Пономарева Л.В., 1980; Платонов М.П. и соавт., 1987; Эльберг Э.К. и соавт, 1987; Протасевич Г.С. и соавт., 1990., Важбин Л.Б. и соавт., 1995]. Вопрос о роли очагов микотической инфекции в патогенезе и клинике псориаза остается спорным и недостаточно изученным.
I.Menzel et al. (1986) обнаружили связь между инвазией грибами кишечника и псориазом. В.Ф.Оркин (1991) при обследовании больных с различными хроническими дерматозами (псориаз, экзема, нейродермит) у 48,4% выявил вторичный кандидоз кожи и слизистых оболочек. Т. Henseler et al. (1997) считает, что при псориазе кандидоз слизистых оболочек и ногтей встречается довольно часто.
В то же время, существует мнение об отсутствии влияния кандидозной инфекции на патогенез псориаза [Рукавишникова В.М., 1987; Soyuer U. et al., 1990]. G.P.AIbanese et al. (1987) выявили онихомикоз у 39% больных псориазом. Некоторые исследователи считают, что в пораженных ногтевых пластинах преобладает дрожжевая флора [Alteras I. et al., 1986]. Имеются сообщения, о положительном влиянии на течение псориаза системных антниикотиков. J.Fagergemann (1985) получил положительный эффект от применения итраконазола у части больных при лечении псориаза, сочетающегося с очагами носительства грибов на волосистой части головы. Ряд авторов при использовании нистатина у пациентов с носительством дрожжевой флоры в кишечнике достигали ремиссии псориаза не только в себорейных зонах, но и на других участках кожного покрова [Nolting S. et al., 1984; Crutcher N. et al., 1984]. В то же время, опубликованы отдельные сообщения о неблагоприятном влиянии системных антимикотиков (ламизил) на течение псориаза [Aditia К. et al., 1997].
Таким образом, влияние очагов микотической инфекции и микогенной сенсибилизации на патогенез и клинику псориаза не изучено. Не разработан
алгоритм диагностики микогенной сенсибилизацией при псориазе. Это обосновывает актуальность проводимого исследования.
Цель работы. Выяснение патогенетических связей клинических и лабораторных особенностей различных форм псориаза в сочетании с микотической инфекцией и микогенной сенсибилизацией. Задачи исследования.
Провести микологическое обследование больных с различными формами псориаза и изучить частоту встречаемости у них очагов микотической инфекции. Выявить особенности течения псориаза у больных, имеющих очаги микотической инфекции и микогенной сенсибилизации.
Провести иммунно-аллергологическос обследование больных и выработать критерии диагностики микогенной сенсибилизации при псориазе.
Дать оценку терапевтической эффективности антифунгальных препаратов и плазмафереза при лечении больных псориазом с очагами микотической инфекции и микогенной сенсибилизацией.
Разработать алгоритм диагностики микогенной сенсибилизации при псориазе.
Основные положения, выносимые па защиту.
-
У 46,5% больных псориазом имеются очаги микотической инфекции в виде микоза стоп с онихомикозом и миконосительства на коже. У 63,6% больных псориаз сочетается с "прединвазивной" формой кандидоза кишечника.
-
Микогенная сенсибилизация развивается на фоне очагов микотической инфекции, которая нарастает по мере тяжести основного заболевания, осложняет клиническое течение и удлиняет традиционное лечение псориаза.
-
Зуд и усиление признаков воспаления в очагах поражения являются клиническими проявлениями микогенной сенсибилизации у больных псориазом, имеющих очаги микотической инфекции.
-
Включение системных антимикотических препаратов (орунгал, дифлюкан, ламизил, низорал) в традиционное лечение псориаза для санации очагов микотической инфекции приводит к уменьшению воспалительных явлений и рецидивов заболевания.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено комплексное клинико-нммунологическое и микологическое обследование больных псориазом и оценены клиника и течение заболевания в зависимости от наличия или отсутствия очагов микотической инфекции и микогенной сенсибилизации.
Впервые при псориазе выявлена связь между повышенным содержанием дрожжеподобиой флоры в кишечнике и особенностью клиники и течения заболевания.
Впервые у больных псориазом отмечен высокий уровень общего IgE и специфических иммуноглобулинов EhG4 к Candida albicans, Penicillium spp. и
T.rubrum в иммуноферментном анализе (ИФА), подтверждающий клинически выраженную микогенную сенсибилизацию.
Больным псориазом для санации очагов микотической инфекции с положительным эффектом применены системные антимикотики.
Практическая значимость.
Разработан алгоритм диагностики очагов микотической инфекции и микогенной сенсибилизации у больных псориазом.
Показано, что очаги микотической инфекции и микогенной сенсибилизации часто встречаются у больных с различными формами псориаза в виде микоза стоп с онихомикозом или в виде носительства на коже и в кишечнике.
При подозрении на наличие очагов микотической инфекции у больных псориазом показано проведение микологического обследования ногтевых и кожных чешуек стоп и исследование кала.
Больным псориазом для диагностики микогенной сенсибилизации следует определять содержание антител к грибам: IgE к Candida albicans и Penicillium spp; IgG* к Candida albicans, Penicillium spp. и T.rubrum.
У больных псориазом с микогенной сенсибилизацией рекомендовано применение плазмафереза в период обострения заболеваїгая.
Патогенетически обосновано лечение антимикотическими препаратами очагов микотической инфекции и микогенной сенсибилизации у больных псориазом.
Апробация работы. Результаты работы представлены на XXXII научно-практической конференции дерматологов, акушер-гинекологов и урологов Санкт-Петербурга (1997); по теме диссертации опубликовано 5 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 2 рисунками, 12 диаграммами, 33 таблицами. Список литературы включает 106 отечественных к 86 иностранных источников.