Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 44
1.1. Респираторная инфекция - одно из главных осложнений противоопухолевого лечения больных со злокачественными опухолями лгких 44
1.2. Инфекция дыхательных путей у пациентов со злокачественными опухолями лгких, ассоциированных с хронической обструктивной болезнью лгких 51
1.3. Основные причины тесной взаимосвязи респираторной инфекции, рака лгкого и хронической обструктивной болезни лгких 56
1.4. Современное микробиологическое исследование дыхательных путей .. 60
Заключение 66
Результаты собственных исследований
Глава 2. Изучение микрофлоры дыхательных путей у больных со злокачественными опухолями лгких 67
2.1. Микробиота дыхательных путей у больных со злокачественными опухолями лгких, в том числе, сочетанных с хронической обструктивной болезнью лгких 67
2.2. Сравнительный статистический анализ показателей микробиоты дыхательных путей больных со злокачественными опухолями лгких, в том числе, сочетанных с хронической обструктивной болезнью лгких 80
2.3. Микробиота дыхательных путей у больных с отсутствием новообразований в лгких 84
2.4. Результаты эндоскопического исследования воспалительных изменений трахеобронхиального дерева у больных со злокачественными опухолями лгких 87
Глава 3. Разработка алгоритма микробиологического исследования дыхательных путей у больных со злокачественными опухолями лгких 89
3.1. Сравнительный анализ современных методов выделения микроорганизмов из дыхательных путей 89
3.1.1. Оценка методов забора материала с позиции возможности выявления различных групп микроорганизмов: грамотрицательных, грамположительных бактерий, а так же грибов 92
3.2. Сравнительный статистический анализ методов выделения условно -патогенных микроорганизмов из дыхательных путей 105
3.3. Значимость выбора методики исследования дыхательных путей в диагностике послеоперационных инфекционных осложнений лгких у больных онкологического профиля 111
3.4. Алгоритм исследования дыхательных путей у больных со злокачественными опухолями лгких 120
Заключение 122
Выводы 141
Практические комендации 142
Перспективы направления дальнейшей разработки темы 143
Список сокращений 144
Список литературы
- Инфекция дыхательных путей у пациентов со злокачественными опухолями лгких, ассоциированных с хронической обструктивной болезнью лгких
- Современное микробиологическое исследование дыхательных путей
- Микробиота дыхательных путей у больных с отсутствием новообразований в лгких
- Сравнительный статистический анализ методов выделения условно -патогенных микроорганизмов из дыхательных путей
Инфекция дыхательных путей у пациентов со злокачественными опухолями лгких, ассоциированных с хронической обструктивной болезнью лгких
В микробиологической части работы изучена микрофлора дыхательных путей у больных со злокачественными опухолями лгких. Для этого применялись стандартные неинвазивные методы (мазки из зева, отделяемая больными мокрота) и современные инвазивные методы (бронхоскопия с забором бронхиального аспирата / лаважа и проведение «защищнной» щточной биопсии) [36].
Забор материала из дыхательных путей, культивирование, идетификация микроорганизмов и определение чувствительности их к противомикробным препаратам проведено в соответствии с действующими нормативными документами и литературными данными [45, 46, 59, 61, 70, 71]. Забор и транспортировка биологического материала являлись начальным и одним из самых ответственных этапов этиологической диагностики инфекции дыхательных путей [37, 59]. Забор материала из дыхательных путей у исследуемых больных 1. Мазки из зева (100 образцов - по одному от каждого больного). Каждому пациенту утром до прима пищи и жидкости, до гигиенических процедур полости рта производили мазок из зева стерильным зондом-тампоном. При взятии пробы со слизистой оболочки зева не касались тампоном слизистых оболочек щк, языка, десен, губ, а также не собирали слюну, так как этот материал характеризует слизистые ротовой полости, то есть верхний отдел желудочно - кишечного тракта.
Одной рукой прижимали язык больного стерильным шпателем. Другой рукой собирали материал, поочередно обрабатывая тампоном правую миндалину, правую небную дугу, левую миндалину, левую небную дугу, язычок, на уровне язычка касались тампоном задней стенки глотки. Очагов воспалений или изъязвлений на слизистой оболочке ротоглотки пациентов выявлено не было. Затем зонд помещался в промаркированную стерильную пробирку для взятия бактериологических проб («COPAN», Италия) [59, 70].
Отделяемая больными мокрота - утренний сбор (100 образцов - по одному от каждого больного). Для уменьшения контаминации исследуемых порций мокроты вегетирующей микрофлорой верхних дыхательных путей и удаления слущенного эпителия перед откашливанием, больным рекомендовалось выполнить гигиенические процедуры полости рта. Пациенту предварительно необходимо было почистить зубы, десны, язык, слизистую оболочку щк зубной щткой. Затем выполнялось полоскание зева и полости рта кипяченой водой, удаление содержимого из носа.
Проба мокроты собиралась после глубокого кашля (отхаркиваемая мокрота) и до прима пищи пациентом. В промаркированный стерильный контейнер с крышкой («COPAN», Италия) производился забор утренней мокроты, скопившейся в лгких в течение ночи (не менее 5 мл). Полученная таким образом мокрота, как показали наблюдения, содержит обильную микрофлору, позволяющую наиболее достоверно выявить индивидуальный микробный пейзаж в дыхательных путях конкретного больного.
Если мокрота отделялась плохо, то кашель у пациента провоцировали ингаляцией в течении 10 - 15 минут 20 мл - 30 мл распылнного ультразвуком стерильного 3% раствора хлористого натрия (индуцированная мокрота). Так как вдыхаемый во время процедуры ингаляции раствор вызывает усиленную саливацию еще до появления кашля и отделения мокроты, в первые минуты после завершения процедуры пациент должен сплюнуть слюну в специально приготовленный лоток.
Мокроту, полученную таким способом, помещали в промаркированный стерильный контейнер с крышкой («COPAN», Италия). В сопроводительном документе было отмечено, что материал получен после аэрозольных ингаляций [59, 70]. Одновременно с пробой мокроты в лабораторию направляли пробу из зева.
Материал «защищнной» щточной биопсии из бронхиального дерева (200 проб - по две от каждого больного).
Видеосистема EVIS («Olympus», Япония) EXERA II CLV -180 («Olympus», Япония) Инвазивное получение материала из нижних дыхательных путей осуществлялось до биопсии опухолевых изменений в бронхах. Использовалась видеосистема EVIS EXERA II CLV - 180 («Olympus», Япония), оснащнная бронховидеоскопом и щтка - скарификатор («Olympus», Япония) (рисунок 5 а, рисунок 5 б).
Каждому больному проведена бронхоскопия с детальным осмотром трахеобронхиального дерева (рисунок 6). За тридцать минут перед исследованием выполнялась - подкожная инъекция 1мл - 0,1% раствора атропина сульфата (для снятия вагусного влияния). Во время бронхоскопии пациент находился в положении сидя, перед введением бронхоскопа осуществляли орошение слизистых спрей - аэрозолем (10% раствор лидокаина). Затем аппарат проводился через правый или левый нижний носовой ход и одновременно выполнялось поэтапное орошение 2% лидокаином голосовой щели, трахеи, карины, слизистой оболочки главных и долевых бронхов с обеих сторон [104].
Современное микробиологическое исследование дыхательных путей
Одной из задач работы было исследовать, какие именно условно -патогенные микроорганизмы находятся в дыхательных путях у больных со злокачественными опухолями лгких, в том числе ассоциированных с ХОБЛ. После микробиологического исследования дыхательных путей всех 100 больных выявлено 338 штаммов условно - патогенных микроорганизмов. В I и во II группе (75 пациентов) микрофлора на первый взгляд была примерно одинаковая, всего в этих двух группах обнаружено 223 штамма условно -патогенных микроорганизмов.
Оказалось, что в большем количестве случаев (106 штаммов) присутствовали грамотрицательные микроорганизмы: Burkholderia ceрacia 10 5 -7 КОЕ/мл (28 штаммов - 26%), Enterobacter spp. 10 3 - 7 КОЕ/мл (19 штаммов - 18%), Klebsiella pneumoniаe 10 3 - 5 КОЕ/мл (16 штаммов - 15%), Escherichia coli 10 4 - 5 КОЕ/мл (13 штаммов - 12%), Pseudomonas aeruginosa 10 5-7 КОЕ/мл (13 штаммов - 12%), Acinetobacter spp. 10 4,7 КОЕ/мл (13 штаммов - 12%), Serratia marcescens 10 5 - 7 КОЕ/мл (3 штамма - 3%) и Сitrobacter spp. 10 4 КОЕ/мл (1штамм - 1%) (рисунок 26).
На втором месте по количеству штаммов (78) выявлены грибы рода Candida : Candida albicans 10 3 - 7 КОЕ/мл (66 штаммов - 85%), Candida sake 10 4 КОЕ/мл (4 штамма - 5%), Candida qlabrata 10 3,7 КОЕ/мл (4 штамма -5%), Candida tropicalis 10 3,7 КОЕ/мл (3 штамма - 4%), Candida krusei 10 4 КОЕ /мл (1 штамм - 1%) (рисунок 27). Примечание: «КОЕ/мл» - показатель указывающий, на число образующих колонии бактерий в 1 мл среды Третье место заняли грамположительные микроорганизмы, их было всего 39 штаммов: Staphylococcus aureus 10 4 - 7 КОЕ/мл - 15 штаммов (38%), Streptococcus pyogenеs 10 4 - 7 КОЕ/мл - 14 штаммов (36%), в единичных случаях обнаружены Staphylococcus epidermidis 10 5,7 КОЕ/мл - 5 штаммов (13%) и Streptococcus pneumoniae 10 6 КОЕ/мл - 5 штаммов (13%) (рисунок 28). S. aureus 4-7 КОЕ/мл (15 штаммов) S. pyogenеs 4-7 КОЕ/мл (14 штаммов) S. epidermidis 5-7 КОЕ/мл (5 штаммов) S. pneumoniаe 6 КОЕ/мл (5 штаммов)
Грамположительные микроорганизмы, выделенные из дыхательных путей у I и II группы пациентов Примечание: «КОЕ/мл» - показатель указывающий, на число образующих колонии бактерий в 1 мл среды
Таким образом, распределение микроорганизмов в дыхательных путях у больных со злокачественными опухолями лгких показало, что преобладают грамотрицательные микроорганизмы (48%), достаточно часто в материале встречались грибы рода Candida (35%), гораздо реже мы видели грамположительные микроорганизмы (17%) (таблица 7). Таблица 7. Распределение условно - патогенных микроорганизмов из дыхательных путей у пациентов I и II группы Группы микроорганизмов абс. % Грамотрицательные микроорганизмы 106 48 Грамположительные микроорганизмы 39 17 Грибы рода Сandida 78 35 Всего 223 100
Примечание: «абс.» - абсолютное число микроорганизмов Во время последующего анализа результатов бактериологического исследования дыхательных путей больных со злокачественными опухолями лгких выяснилось, что среди ведущих условно - патогенных микроорганизмов в I группе отсутствовали - P. аeruginosa и Acinetobacter spp., а во II группе S. epidermidis и S. pneumoniae. Однако эти микроорганизмы с единичным количеством штаммов присутствовали среди прочих (таблица 8). Таблица 8. Ведущие условно - патогенные микроорганизмы у I и II группы больных №12 3 4 5 6 7 8 9 Ведущиемикроорганизмы I группа больных Число штаммов № Ведущиемикроорганизмы II группа больных Число штаммов абс. % абс. %
С. ай/сага 40 41 1 С a/6/ca«s 26 5. cepacia 11 11 2 5. cepacia 17 К. pneumoniae 11 11 3 Acinetobacter spp. 13 Enterobacter spp. 10 10 4 P. aeruginosa 13 E. coli 6 6 5 S. aureus 10 S. epidermidis 5 5 6 S. pyogenus 9 S. aureus 5 5 7 Enterobacter spp. 9 S. pyogenus 5 5 8 E. coli 7 S. pneumoniae 5 5 9 K. pneumoniae 5 Всего 98 100 Всего 109 100
Примечание: «абс.» - абсолютное количество штаммов микроорганизмов Несмотря на схожий микробный пейзаж в I и во II группе больных выявлено существенное различие по количественному составу. Например, у 52 пациентов, имеющих только злокачественные опухоли лгких (I группа), зафиксировано 108 штаммов условно - патогенных микроорганизмов в дыхательных путях. При ассоциации рака лгкого с ХОБЛ (II группа) у 23 больных зафиксировано 115 штаммов условно - патогенных микроорганизмов в дыхательных путях. Причем, у 22 пациентов (96%) из 23 ХОБЛ при поступлении в нашу клинику была в стадии ремиссии, и лишь у 1 пациентки (4%) в стадии обострения. Эти показатели демонстрируют наличие гораздо большей микробной нагрузки в дыхательных путях у II группы больных, что должно отражаться на тактике сопроводительной терапии респираторной инфекции.
Распределение условно - патогенных микроорганизмов в этих группах было следующее: если больные страдали только злокачественными опухолями лгких, на первом месте выявлялись грибы рода Candida - 47 штаммов (43%) из 108, на втором месте были грамотрицательные микроорганизмы - 41 штамм (38%) из 108, и на третьем месте грамположительные микроорганизмы - 20 штаммов (18%) из 108 (рисунок 29).
Микробиота дыхательных путей у больных с отсутствием новообразований в лгких
Необходимо отметить, что материал защищнной щточной биопсии, помещнный в сердечно - мозговой бульон (среда сохранения № 1), был нами забракован и полученные результаты не использовались в дальнейшей работе при сравнительном анализе методов забора материала из дыхательных путей.
Причина состояла в том, что в среде № 1 выявлено всего 16 штаммов условно - патогенных микроорганизмов. Распределение по группам микроорганизмов было следующее: грамотрицательные - 12 штаммов (75%) из 16, грамположительные - 2 штамма (12,5%) из 16, грибы рода Candida - 2 штамма (12,5%) из 16.
В образцах среды № 2 (триптиказо - соевый бульон) показатели оказались гораздо выше - обнаружено 42 штамма условно - патогенных микроорганизмов. Распределение по группам микроорганизмов: грамотрицательные микроорганизмы - 33 штамма (78,5%), грамположительные микроорганизмы - 5 штаммов (12%), грибы рода Candida - 4 штамма (9,5 %) (таблица 18). Если оценить диагностическую значимость сред сохранения по результатам обследования органов дыхания всех 100 пациентов получается то же самое, в среде № 1 жизнеспособность микроорганизмов сохраняется хуже, в ней было выявлено 25 штаммов условно - патогенных микроорганизмов, а с помощью среды № 2 удалось выделить гораздо больше условно - патогенных микроорганизмов (77 штаммов). Необходимо отметить, что не было ни одного наблюдения, чтобы у одного и того же пациента штаммы условно - патогенных микроорганизмов были найдены в среде № 1, а в среде № 2 нет.
Выявление групп микроорганизмов в среде № 1 и в среде № 2 у пациентов со злокачественными новообразованиями в лгких 12 3 Группы микроорганизмов Среда № 1 Среда № абс. % абс. % Грамположительные микроорганизмы 2 12,5 5 Грамотрицательные микроорганизмы 12 75 33 78,5 Грибы рода Candida 2 12,5 4 9,5 Всего 16 100 42 100 Примечание: «абс.» - абсолютное количество микроорганизмов «среда № 1» - сердечно - мозговой бульон «среда № 2» - триптиказо - соевый бульон По результатам работы можно утверждать, что триптиказо - соевый бульон наиболее подходит для сохранения жизнеспособности выделенных микроорганизмов и дальнейший сравнительный анализ методов забора материала из дыхательных путей был проведен с использованием результатов только этой среды.
Микробиологическое исследование дыхательных путей всех 100 пациентов независимо от основного заболевания показало, что количество штаммов условно - патогенных микроорганизмов, выделенных различными методами, было примерно одинаковое (таблица 19).
Всего выявлено 338 штаммов условно - патогенных микроорганизмов. В мокроте присутствовало 92 штамма (27%), в мазках из зева 89 штаммов (26%), в бронхиальном аспирате / лаваже 80 штаммов (24%), в материале «защищнной» щточной биопсии 77 штаммов (23%). Таблица 19. Распределение микроорганизмов в зависимости от вида получения материала из дыхательных путей 100 пациентов
У больных со злокачественными опухолями лгких, количественное распределение микроорганизмов в зависимости от вида забора материала было другое. У этой категории пациентов зафиксировано 223 штамма условно - патогенных микроорганизмов в дыхательных путях (рисунок 42). В мокроте - 75 штаммов (34%), в мазках из зева - 57 штаммов (26%). После выполнения бронхоскопии - в бронхиальном аспирате / лаваже микроорганизмы выявлялись реже - 49 штаммов (22%), в образцах, полученных при «защищнной» щточной биопсии ещ меньше 42 штамма (19%).
Количество штаммов микроорганизмов, выделенных из дыхательных путей I и II группы больных Таким образом, можно с уверенностью сказать, что используя данные неинвазивных методов бактериологического исследования дыхательных путей, мы нередко получаем искажнное представление об инфицировании лгких. В результате, таким больным, как правило, вынужденно назначают необоснованную, по сути, противомикробную терапию. Причина возникновения этой ситуации заключается в высоком риске контаминации мокроты в ротоглотке во время е забора.
Ещ одним недостатком неинвазивных методов является одновременное выявление одинаковых микроорганизмов в мазках из зева и в мокроте. В этих случаях тоже сложно предположить наличие или отсутствие условно -патогенных микроорганизмов в нижних дыхательных путях и назначить адекватное противомикробное лечение.
Такая оценка методов получения материала, по нашему мнению, является поверхностной и недостаточной. Нам было важно изучить микробиоту нижних дыхательных путей и выявить какими методами это возможно сделать.
Оценка методов забора материала с позиции возможности выявления различных групп микроорганизмов: грамотрицательных, грамположительных бактерий, а так же грибов Не подлежит сомнению ценность итогов углублнного бактериологического исследования для назначения профилактической и лечебной антимикробной терапии респираторной инфекции обсуждаемой сложной категории больных. Мы подвергли анализу возможности каждого метода диагностики с точки зрения оптимального способа получения материала и максимальной достоверности при исследовании микрофлоры дыхательных путей у интересующих нас больных. Для достижения этой цели проведена оценка методов забора материала с позиции возможности выявления различных групп микроорганизмов: грамотрицательных, грамположительных и грибковых. Оказалось, что грамположительные микроорганизмы и грибы рода Candida в преобладающем количестве случаев присутствуют в мазках из зева и в мокроте. После исследования материалов, полученных из нижних дыхательных путей изолированно, процент выявления идентичных, находящимся в глотке микроорганизмов, оказался существенно меньшим. У интересующих нас пациентов со злокачественными опухолями лгких выявлено грамположительных микроорганизмов 39 штаммов, преобладающее количество было в мазках из зева (14 штаммов - 36%) и в мокроте (13 штаммов - 33%). Показатели инвазивных методов взятия материала оказались почти в два раза ниже: в бронхиальном аспирате / лаваже - 7 штаммов (18%), в образцах «защищнной» щточной биопсии - 5 штаммов (13%) (рисунок 43).
Сравнительный статистический анализ методов выделения условно -патогенных микроорганизмов из дыхательных путей
В процессе лечения пациентов со злокачественными опухолями лгких самое частое осложнение (50% - 70%) - респираторная инфекция. Одним из наиболее грозных осложнений, приводящих к смерти больных оперированных по поводу рака лгкого, несмотря на антибактериальную профилактику, является нозокомиальная пневмония [95, 132].
Основные факторы риска нозокомиальной пневмонии после резекции лгкого формируются из - за продолжительности пребывания больного в стационаре, необходимости длительной искусcтвенной вентиляции лгких, характера ранее перенесенной больным антибактериальной терапии. Важнейшим является наличие у больного потенциально устойчивых к лекарственным препаратам микробных патогенов, особенно метициллин-резистентного Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa [215].
Развитие послеоперационной пневмонии нередко провоцируют ателектазы лгких, нарушения дренирующей функции бронхов и скопление бронхиального секрета на фоне использования седативных и анальгезирующих препаратов. Эти обстоятельства приводят к тому, что у 7,6% - 20% пациентов с опухолями лгких пневмония приобретает деструктивные формы с наличием каверн и абсцессов. В большинстве случаев деструкции отмечены при мелкоклеточном раке лгкого, реже -при аденокарциноме и крупноклеточном раке [237].
В 50% - 90% случаев рак лгкого сочетается с ХОБЛ, которая, как правило, ассоциирована с инфекцией в дыхательных путях [233, 278,279]. Противоопухолевое лечение этой категории больных проходит особенно тяжело из - за более частых инфекционных осложнений в лгких.
По мнению зарубежных авторов у больных со злокачественными опухолями лгких практически отсутствуют данные о лгочной инфекции и поэтому в клинической практике приходится использовать информацию об относительно здоровых людях, а если рак лгкого сочетается с ХОБЛ выявляются микроорганизмы характерные для обострения хронического бронхита (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) [132]. Некоторые авторы утверждают, что у пациентов с ассоциацией рака лгкого и ХОБЛ имеется высокий риск туберкулзной и нетуберкулзной микобактериальной инфекции [145]. В отечественной литературе нами найдена всего одна работа об изучении характера микрофлоры у больных со злокачественными опухолями лгких, в которой представлены факты наиболее часто встречающихся и клинически значимых нозокомиальных микроорганизмов в торакальном отделении РОНЦ им. Н.Н. Блохина [30]. На сегодняшний день отсутствует единое мнение о роли различных микроорганизмов в развитии нозокомиальной пневмонии и не вполне ясным представляется вопрос о характере и значимости микробной колонизации нижних дыхательных путей.
Таким образом, для проведения адекватной противомикробной терапии у больных со злокачественными опухолями лгких, в том числе, сочетанных с ХОБЛ, необходимо подробное микробиологическое изучение материала из дыхательных путей. По нашему мнению, только такой подход позволит уменьшить количество инфекционных осложнений и улучшит результаты лечения в онкологической клинике. Объекты исследования
Объектом исследования явилась микрофлора дыхательных путей 100 пациентов МГОБ № 62, имеющих предварительный диагноз злокачественная опухоль лгкого. После полного обследования нами выделено 3 группы больных с существенно различающимися вариантами основного заболевания. I группа - больные со злокачественными опухолями лгких - 52 пациента (52%) из 100. Мужчин 30 (58%), женщин - 22 (42%), возраст от 30 лет до 86 лет. Чаще встречались больные с центральным раком лгкого - 23 (44%) из 52, у 18 пациентов (35%) из 52 диагностирован периферический рак лгкого. Преобладала III стадия развития опухоли 20 больных (49%) из 41 и IV стадия - 13 (32%) из 41 (TNM классификация, 2009г.). У остальной части пациентов этой группы - 124 (12%) из 52, опухоли лгких оказались метастазами рака верхних и нижних отделов пищеварительного тракта. А у 5 больных (10%) из 52 рак лгкого сочетался с хроническим лимфолейкозом (1 случай), раком молочной железы (1 случай), раком почки (1 случай), раком гортаноглотки (1случай), базалиомой кожи (1 случай) и раком предстательной железы (1 случай). II группа - больные со злокачественными опухолями лгких в сочетании с ХОБЛ - 23 (23%) из 100. Мужчин - 19 (83%) из 23, женщин 4 (17%), возраст от 51 года до 70 лет. Сочетание центрального рака лгкого и ХОБЛ выявлено у 15 пациентов (65%) из 23, у остальных подтверждены периферические злокачественные опухоли лгких 8 (35%) из 23. Преобладала III стадия развития опухоли - 9 (39%) из 23, реже встречалась I стадия - 6 (26%) из 23. У пациентов с центральными опухолями лгких преобладала I стадия ХОБЛ - 7 (47%) из 15, а при периферических опухолях лгких II стадия ХОБЛ - 4 (50%) из 8. III группа - больные без злокачественных новообразований в лгких 25 (25%) из 100. Мужчин - 17 (68%), женщин - 8 (32%), возраст от 49 - 74 лет. У 10 больных (40%) из 25 обнаружены злокачественные опухоли внелгочной локализации: рак гортани, рак верхних отделов желудочно кишечного тракта, рак молочной железы, лимфогранулематоз. Ещ у 10 больных (40%) из 25 клиническая картина опухоли оказалась следствием инфекционных заболеваний лгких: пневмонии - 6 (60%) из 10, абсцессов лгкого - 3 (30%) из 10, посттуберкулезных изменений - 1 (10%) из 10. У оставшихся 5 пациентов этой группы (по 4% из 25) после хирургического лечения выявлены: цирроз лгкого (1 случай), пневмофиброз (1 случай), саркоидоз лгких (1 случай), организовавшаяся гематома (1 случай), субплевральный лимфатический узел с гиалинозом и кальцинозом (1 случай).