Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Микрофлора влагалища и ее значение в период беременности .
1.1. Нормальная микрофлора влагалища у здоровых беременных женщин 9
1.2. Современное состояние проблемы влагалищных дисбиозов у беременных 13
1.3. Адгезивные свойства и персистентные характеристики влагалищной микрофлоры женщин репродуктивного возраста и беременных в норме и при дисбиозах генитального тракта 24
1.4. Методы коррекции влагалищной микрофлоры у беременных при БВ, 26 НВиВК
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Характеристика объектов исследования 32
2.2. Микроскопический метод исследования отделяемого заднего свода влагалища
2.3. Микробиологический метод исследования микрофлоры заднего свода влагалища
2.4. Определение адгезивной активности 37
2.5. Определение антилизоцимной активности 37
2.6. Определение «антиинтерфероновой» активности 38
2.7. Комбинированный метод коррекции влагалищной микрофлоры у беременных с БВ, НВ и В К
2.8. Статистическая обработка данных 40
ГЛАВА 3. Типы микробноцснозов влагалища у беременных из группы риска в третьем триместре беременности
ГЛАВА 4. Симбнонтная микрофлора влагалища беременных с дисбиозами до и после корригирующей терапии
4.1. Бактериальный вагиноз 46
4.2. Неспецифический вагинит 56
4.3. Адгезивные свойства и персистентные характеристики аэробной условно-патогенной влагалищной микрофлоры при НВ
4.4. Вагинальный кандидоз 76
4.5. Влияние корригирующей терапии на течение родов и послеродового периода у обследуемых из группы риска, а также состояние новорожденных
Обсуждение результатов 89
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Указатель литературы 110
- Современное состояние проблемы влагалищных дисбиозов у беременных
- Характеристика объектов исследования
- Неспецифический вагинит
- Влияние корригирующей терапии на течение родов и послеродового периода у обследуемых из группы риска, а также состояние новорожденных
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В условиях эубиоза нормальная симбионтная
микрофлора влагалища является показателем здоровья женщин и играет важную роль в поддержании колонизационной резистентности этого биотопа (Шендеров Б.А., 1998; Черкасов СВ., 1998; Уварова КВ., Султанова Ф.Ш., 2002; Boris S., Barbes С, 2000).
В период беременности роль нормальной влагалищной микрофлоры существенно возрастает, так как от ее состава зависит состояние матери и плода, а в последующем и здоровье новорожденного (Кира Е.Ф., Семчера И.А., 1999; Абезиванова МЛ., 2003; Peterek J., 2003).
Изменения в составе микробиоценозов влагалища клинически могут проявляться различными нозологическими формами заболеваний: бактериальным вагинозом (БВ), неспецифическим вагинитом (НВ) и влагалищным каидидозом (ВК). У беременных из групп риска БВ диагностируется у 25,0 - 40,3% обследованных; НВ - у 23,6 - 29,0%; ВК - у 31,6 - 45,0% пациенток (Аккер Л.В., Гольцова И.П., 1998; Анкирская А.С., 1999; Тареева Т.Г. с соавт., 2000; Берлев И.В., Кира Е.Ф., 2002).
Независимо от клинической формы влагалищного дисбиоза, у беременных резко возрастает частота осложненного течения беременности, родов и послеродового периода, а также неонатального - у новорожденных (Анкирская А.С., 1999; Кулаков В.И. с соавт., 2000; Назарова Е.К. с соавт., 2003; Стрижаков А.Н. с соавт., 2003; Collinet P. et.al., 2004).
Следовательно, в современных условиях разработка и внедрение эффективных методов диагностики и лечения дисбиозов влагалища у беременных, особенно из групп риска, являются крайне важными и необходимыми для практического здравоохранения.
В повседневной практике микробиологический профиль влагалища оценивают по наличию отдельных видов симбионтов и интенсивности заселения ими занимаемой экологической ниши (Анастасьева В.Г., 1997; Манухин И.Б., 2000;
5 Берлев И.В., Кира Е.Ф,, 2002). При этом не принимаются во внимание такие биологические свойства симбионтных бактерий как адгезивность и факторы персистенции (антилизоцимная, «антиинтерфероновая» активность), которые отражают возможность симбионтов, в том числе условно-патогенных, длительно находиться в занимаемом биотопе и противостоять защитным силам макроорганизма (Черкасов СВ., 1998; Симчера И.А., 1999; Манухин И.Б,, 2002). Следовательно, вопросы, касающиеся роли адгезивности и факторов персистенции условно-патогенных симбионтов в формировании патологических микробиоценозов генитального тракта беременных из групп риска, требуют дальнейшего изучения и могут быть использованы как дополнительные критерии эффективности корригирующей терапии при дисбиозах описываемого биотопа.
В соответствии с изложенным, целью настоящего исследования явилось изучение состава микробиоценозов влагалища при БВ, НВ и ВК у беременных с последующей коррекцией влагалищной микрофлоры с помощью этиотропных и иммунопрепаратов, а также пробиотиков.
Достижение этой цели требовало решения следующих задач:
Изучить частоту и характеристику влагалищных дисбиозов (БВ, НВ и
ВК) у беременных из группы риска по развитию инфекционных ослож
нений.
а Определить биопрофили (адгезивность, антилизоцимная и «антиинтерфероновая» активность) условно-патогенных симбионтов, этиологически причастных к формированию НВ у беременных.
Изучить эффективность 3-х этапной корригирующей терапии с использованием иммунопрепарата «Кипферон» для восстановления нормальной симбионтной влагалищной микрофлоры у пациенток с БВ, НВ и ВК.
Дать оценку влияния 3-х этапной коррекции дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры на течение родов и послеродового периода у обследованных, а также состояние новорожденных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Получены новые данные о видовой и количественной характеристике, частоте встречаемости коринебактерий, уреаплазм, ми-коплазм, а также актиномицетов при БВ, НВ и ВК у беременных.
Впервые установлена широкая распространенность среди возбудителей НВ культур с высоким и средним уровнем адгезивное, АЛА и «АИА».
Впервые доказана высокая эффективность иммунопрепарата «Кипферон» в комплексной терапии БВ, НВ и ВК у беременных.
Получены новые данные о микробиологической и клинической эффективности 3-х этапного метода корригирующей терапии при влагалищных дисбио-зах у беременных из группы риска.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Разработана и внедрена в лабораторную практику система микробиологического обследования беременных из группы риска по развитию инфекционных осложнений для своевременного выявления БВ, НВ и ВК.
Предложен и апробирован новый подход к лечению БВ, НВ и ВК с применением иммунопрепарата «Кипферон» в комплексной терапии влагалищных дисбиозов беременных.
Доказана необходимость использования 3-х этапной корригирующей терапии с использованием препарата «Кипферон» для лечения влагалищных дисбиозов у беременных из группы риска с целью снижения частоты осложненного течения родов и послеродового периода, а также неонатального - у новорожденных.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены на 54 итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ (2000), на III и IV научных сессиях РГМУ (2000, 2004), на I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2004).
Апробация диссертации проведена на научной конференции кафедры микробиологии и вирусологии №1 Ростовского государственного медицинского университета 04.02. 2005.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
По результатам выполненных исследований опубликованы 6 научных работ.
Результаты исследований были использованы для диагностики и лечения БВ, НВ и ВК у беременных из группы риска по развитию инфекционных осложнений на базе Ростовского НИИ акушерства и педиатрии.
Фрагменты исследований были использованы в учебном процессе на кафедре микробиологии и вирусологии №1 Ростовского государственного медицинского университета.
ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
При БВ, НВ и ВК у беременных ведущая роль в колонизации влагалищного биотопа, наряду с другими условно-патогенными микроорганизмами, принадлежит коринебактериям, уреаплазмам и микоплазмам.
Широкая распространенность среди возбудителей НВ культур с выраженной адгезивностью, АЛА и «АИА» свидетельствует об их способности не только активно колонизировать слизистую влагалища, но и длительно противостоять местным факторам неспецифической резистентности организма.
Высокая частота выявления БВ, НВ и ВК среди беременных из группы риска обосновывает необходимость включения микробиологического мониторинга в алгоритм обследования женщин с последующей корригирующей терапией перед родами.
Для восстановления нормальных микробиоценозов при различных вариантах дисбиозов влагалища у беременных с клинических и микробиологических позиций доказана высокая эффективность местного использования иммунопрепарата «Кипферон» в комплексном лечении БВ, НВ иВК.
Все исследования выполнены в рамках региональной комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний женщины, матери и ребенка», блок II «Разработка, совершенствование и внедрение эффективных методов и средств специализированной помощи женщинам».
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу, иллюстрирована 17 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (главы 3, 4), обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего і47 отечественных и 58 зарубежных источников.
ЧАСТЬ I
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Современное состояние проблемы влагалищных дисбиозов у беременных
Изучение нормальной микрофлоры влагалища и ее изменений у беременных приобретает в современных условиях особую актуальность в связи с увеличением удельного веса неспецифических воспалительных заболеваний репродуктивного тракта и ростом частоты гнойно-септических осложнений у матери и новорожденного (Бондарев Н.Э., 1997; Картвелишвили К.З., 2000; Стар-цева Н.В. с соавт., 2000; Guise S.M. et. al., 2001).
Чрезвычайную важность представляет проблема влагалищных дисбиозов у беременных из групп риска, частота которых составляет 36,8-58,2% и не имеет тенденции к снижению (Аккер Л.В., Гольцова Н.П., 1998; Кира Е.Ф., Семчера И.А., 1999; Касабулатов Н.М., 2003).
Как мы отмечали выше, изменения в составе симбионтной микрофлоры клинически могут проявляться различными нозологическими формами заболеваний: бактериальным вагинозом, неспецифическим вагинитом и влагалищным кандидозом.
Бактериальный вагиноз - полимикробное заболевание, обусловленное интенсивной колонизацией влагалища условно-патогенными анаэробными симбионтами на фоне отсутствия или резкого снижения резидентной лакто- и би-фидофлоры (Муравьева В.В. и др., 1996; Анкирская А.С., Федоров СМ., 2000; Тареева Т.Г. с соавт., 2000). Изменения вагинального микроценоза при этом развиваются от нормоценоза через промежуточный тип к выраженному дис-биозу, имеющему четкую микробиологическую и клиническую характеристику, что позволило выделить БВ в самостоятельную нозологическую форму заболевания (Анкирская А.С., 1999).
При БВ общее количество облигатно-анаэробных микроорганизмов может возрастать в 100-1000 и более раз, достигая ЮМО ЖОЕ/мл влагалищного секрета (Назарова Е.К. с соавт., 2000; Мс Gregor J.A., French J.J., 1997).B отличие от неспецифического вагинита, при БВ отсутствуют признаки воспалительной реакции (отек, гиперемия) со стороны слизистой влагалища, а также не регистрируется увеличения количества лейкоцитов в вагинальном секрете (Анкирская А.С.. 1995; Кира Е.Ф., 1999). Причины этого явления на сегодня не вполне понятны. Существует мнение (Анкирская А.С, 1995), что ферменты и продукты метаболизма облигатных анаэробов, присутствующие во влагалище при БВ в очень больших количествах, подавляют защитные реакции организма на инфекцию.
Следует отметить, что при БВ лактофлора претерпевает не только количественные, но и качественные изменения. Если у здоровых женщин во влагалище доминируют аэробные виды лактобактерий, продуцирующие перекись водорода, то у больных с БВ преобладают анаэробные виды, как правило, не об 15 ладающие способностью к такой продукции, что снижает их антагонистические свойства по отношению к патогенным микроорганизмам (Анкирская А.С, Муравьев В.В., 2000; Манухин И.Б., 2000; Rosenstein I.J., 1997; Hiller S.L. et. aL, 1999).
В этиологии БВ доминирующее значение имеют неклостридиальные анаэробы (бактероиды-превотеллы, пептококки, пептострептококки, мобилюнку-сы, фузобактерии) и микроаэрофильные микроорганизмы (гарднереллы).
Кроме того, доказано (Анкирская А.С., 1999), что у беременных при БВ, нарастает частота обнаружения условно-патогенных видов микоплазм (M.hominis) и уреаплазм (U.urealiticum). Факторами их патогенносте являются адгезины, экзо- и эндотоксины, гемолизины (преимущественно у U.urealiticum) (Хадсон М.МТ., Талбот М.Д., 1998). Кроме того, уреаплазмы обладают проте-азной активностью по отношению к SIgA, что приводит к снижению местного иммунитета и колонизации влагалища другими условно-патогенными микроорганизмами (Назарова Е.К. с соавт., 2003). Микоплазмы, по-видимому, самостоятельно не вызывают острых воспалительных процессов, а только в сочетании с другими влагалищными условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) (Назарова Е.К. с соавт,, 2003), Вместе с тем, степень патогенности влагалищных микоплазм и уреаплазм, как и других УПМ, в основном зависит от их концентрации. Если этот показатель превышает 104 КОЕ/мл влагалищного секрета, то это свидетельствует об их этиологической причастности к формированию патологического процесса.
Инфицирование плода микоплазмами и уреаплазмами может происходит как трансплацентарно, так и при прохождении плода через родовые пути (Назарова Е.К. с соавт., 2003). Однако, данный процесс происходит чрезвычайно редко, даже при обнаружении этих микроорганизмов в амниотической жидкости.
Из бактероидов-превотелл, которые обнаруживают в значительных количествах у 53-97% больных БВ, чаще всего выделяют следующие виды: B.bivus, B.disiens и P.melaninogenicus. Другие виды этих микроорганизмов встречают значительно реже (Анкирская А.С., 1995). Грамположительные анаэробные кокки интенсивно колонизируют влагалище при БВ в 29-95% случаев. Среди них доминируют P.anaerobius, P.prevotii, P.tetradius и P.asacharotyticus.
Бактерии рода Mobiluncus обнаруживают у беременных с БВ в 22,2 - 26,4% случаев в количестве 10б - 108 КОЕ/мл (Смирнова И.В., 2001; Чернавский В.В., 2003). Показано (Назарова Е.К. с соавт., 2003), что мобилюнкусы вырабатывают токсин, который даже в небольших количествах подавляет адгезию лакто-бактерий на влагалищных зпителиоцитах.
С достаточно высокой частотой (52,6 - 76,8%) при описываемой патологии во влагалище беременных присутствуют гарднереллы в значительных количествах (Смирнова И.В., 2001; Чернавский В.В., 2003). Эти бактерии способствуют интенсификации процесса отторжения эпителиальных клеток влагалища, особенно в условиях алкалоза, обнаруживаемого при БВ (Манухин И.Б., 2000). Причем, гарднереллы обладают повышенной адгезивностьго к слущенным клеткам эпителия (Тейлор-Робинсон Д., Хей П.Е., 1998), в результате чего образуются патогномоничные «ключевые» клетки (эпителиальные клетки, частично или по всей поверхности покрытые гарднереллами). Кроме того, гарднереллы продуцируют сукцинат, необходимый для жизнедеятельности неклост-ридиальных анаэробов (Акопян Т.Э., 1996).
Весьма важно, что многие БВ-ассоциированные микроорганизмы приобретают в симбиозе с другими видами свойства, которыми они в монокультуре не обладают (Кира Е.Ф., 2000; M.Gregor J.A. et. al., 1994),В частности, это выработка различных протеаз, способных разрушать определенные типы коллагена, определяющего прочность и эластичность оболочек плода. Кроме того, возбудители БВ приобретают способность продуцировать муциназы и IgA-протеазы, которые гидролизуют соответственно цервикальную слизь и разрушают SIgA, являющиеся главными факторами защиты нижнего отдела половых путей. Не-клостридиальные анаэробы также вырабатывают ряд цитотоксических субстанций, в частности, полиамины (путресцин, кадаверин), стимулирующие рост уреаплазм, которые очень часто обнаруживают во влагалище женщин при преждевременном разрыве плодных оболочек. Выделяющиеся неклостриди-альными анаэробами летучие жирные кислоты (масляная, пропионовая) являются ингибиторами фибробластов и вызывают повреждение с некрозом участков амниона и хориона, прилегающих к шейке матки. Увеличение количества выделяемой ими янтарной кислоты резко снижает хемотаксис полинуклеаров и лимфоцитов, тем самым подавляя защитные реакции организма на БВ-ассоциированные микроорганизмы.
Состояние микрофлоры при БВ в значительной степени отражается на характере и степени клинических проявлений заболевания (Олина А.А., 2001). В частности, обильные гомогенные выделения чаще отмечают при отсутствии лактобактерий; их серо-белый цвет в большей степени связан с повышенным содержанием энтерококков. В результате жизнедеятельности анаэробов образуются полиамины, в том числе путресцин, кадаверин и триметиламин, имеющие характерный запах «гнилой рыбы» (Тейлор-Робинсон Д., Хой П.Е., 1998). Запах усиливается при добавлении нескольких капель 1% раствора КОН к влагалищному секрету (амино-тест).
Клиническая картина БВ во время беременности отличается увеличением частоты встречаемости жалоб на зуд и жжение в области гениталий, дизуриче-ские расстройства. Вместе с тем, бессимптомное течение БВ во время беременности встречается в 2,5 раза чаще, чем у небеременных женщин (Стрижаков А.Н. ссоавт., 1999).
Характеристика объектов исследования
В соответствии с задачами работы, была изучена микрофлора влагалища 106 беременных женщин из группы риска по развитию инфекционных осложнений в возрасте от 19 до 39 лет при сроке гестации 32 — 34 недели, находившихся в отделении патологии Ростовского НИИ акушерства и педиатрии. При анализе частоты перенесенных гинекологических заболеваний у обследованных (табл.2.1.), установлен наиболее высокий удельный вес кольпита (26,4%) и хронического эндоцервицита (20,7%). Значительно реже были диагностированы хронический аднексит (8,5%), эрозия шейки матки (5,7%) и эндометриоз (2,8%).
Из экстрагенитальных заболеваний (табл.2.2) преобладали заболевания органов пищеварения (33,0%) и мочевыделительной системы (27,3 %). У 19,8% пациенток наблюдался хронический тонзиллит и бронхит.
Осложненное течение беременности наблюдалось у 84 (79,2%) пациенток, которое характеризовалось гестозами I и II половины беременности (38,7%), фетоплацентарной недостаточностью (16,0%), угрозой прерывания беременности (18,9%), анемией (12,1%), гестационным пиелонефритом (9,4%).
. Микроскопический метод исследования отделяемого заднего свода влагалища.
Для проведения микроскопического исследования на двух предметных стеклах готовили мазки из вагинального секрета, фиксировали в смеси Никифорова и окрашивали по Граму.
При микроскопии вагинального мазка оценивали (Анкирская А.С., Муравьева В.В., 2001):
состояние вагинального эпителия: преобладание клеток поверхностного, промежуточного или парабазального слоев; наличие «ключевых» клеток;
лейкоцитарную реакцию - ее наличие, степень выраженности, наличие фагоцитоза, его завершенность;
о характеристику микробиоценоза влагалища по классификации Кира Е.Ф. (1995) (табл.2.3.) Для проведения дальнейшего микробиологического исследования отбирали только тех женщин, у которых исключался трихомонадный кольпит, гонококковая и хламидийная инфекция.
Состояние биоценоза Характеристика признаков Нозологические формы
І.Нормоценоз Доминирование лактобактерий, отсутствие грамотри нательной микрофлоры, спор . мицелия, псевдогифов, лейкоцитов, единичные «чистые» эпителиальные клетки. Типичное состояние нормального биотопа влагалища
2.Промежуточный тип Умеренное или сниженное количество лактобактерий, наличие грамположительных палочек. Обнаружение лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, эпителиальных клеток. Часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.
З.Дисбиоз влагалища Незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамположительных палочек. Обнаружение лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, эпителиальных клеток Бактериальный ва-гиноз
4.Вагинит Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз. При обнаружении:- гонококков;- трихомонад;- спор мицелия, псевдогифов Неспецифическийвагинит.Гонорея Трихомониаз Микотический вагинит 2.3. Микробиологический метод исследования микрофлоры заднего свода влагалища.
Забор исследуемого материала проводили стерильным сухим ватным тампоном, который полностью пропитывался влагалищным секретом. Затем тампон помещали в Port-a-cul пробирку, содержащую редуцированную в атмосфере СО2 агаризованную транспортную среду фирмы «Becton Dickinson», что обеспечивало сохранение жизнеспособности аэробных, факультативно- и обли-гатно-анаэробных микроорганизмов в течение 72 часов.
Посев производили в течение двух часов с момента забора материала. Для этого вначале готовили десятикратные разведения исследуемого материала от 10" до 10" в регенерированном тиогликолевом буфере. Затем из различных разведений, позволяющих получить изолированные колонии, производили высевы на соответствующие пластинчатые среды (с распределением материала стеклянным шпателем по поверхности среды) или в высокий столбик; объем посевной дозы - 0,1 мл.
Выделение аэробных, микроаэрофильных и анаэробных микроорганизмов проводили по схеме, представленной в табл. 2.4.
Для создания анаэробных и микроаэрофильных условий использовали ана-эростаты GENbox фирмы bioMerieux и GasPak Anaerobic System фирмы Becton Dickinson, а также газогенерирующие пакеты с палладиевыми катализаторами.
Контроль степени анаэробиоза и микроаэрофильности осуществляли с помощью индикаторов анаэробиоза и СОг - индикаторов этих фирм.
После термостатирования производили макро- и микроскопическое изучение выросших колоний, а также определяли количество микроорганизмов, выделенных с тампона. Компьютерную идентификацию выделенных бактерий осуществляли с помощью BBL-Crystal микротест-систем (США, фирма Becton Dickinson). Исследование на микоплазмы с последующей их идентификацией проводили с помощью тест-систем компании «Sanofi diagnostics Pasteur» (Франция), с определением степени обсемененности.
Неспецифический вагинит
Как мы отмечали выше, неспецифический вагинит был выявлен у 20 (18,9%) пациенток. Данные по составу резидентной влагалищной микрофлоры у беременных с НВ приведены в табл. 4.3,
Как видно из представленных данных, до проведения корригирующей терапии у 75,0% обследуемых с НВ наблюдалось снижение количества лактобак 57 терий примерно в 10000 раз, а у 60,0% пациенток - снижение бифидобактерий в 100 раз, по сравнению с группой с нормоценозом. Соответственно у 25,0% и 40,0%о беременных с НВ эти микроорганизмы не были обнаружены в минимальных разведениях. Кроме того, частота колонизации влагалища корине-формными бактериями превышала соответствующий показатель при нормоце-нозе в 1,9 раз (р 0,05).
Возможно, что более высокие показатели частоты встречаемости корине-формных бактерий при различных вариантах дисбиозов влагалища (БВ, НВ) носят компенсаторный характер в связи с резким снижением удельного веса других резидентных симбионтов, а именно бифидо- и лактобактерий. В пользу этого предположения свидетельствуют данные О.В.Одинцовой (2002), которая обнаружила во влагалищном секрете родильниц значительное количество ко-ринебактерий с высоким уровнем адгезивной, лизоцимной и антагонистической активности по отношению к условно-патогенным микроорганизмам на фоне снижения частоты встречаемости и количества лакто- и бифидофлоры.
Обращает на себя внимание значительное увеличение, по сравнению с нормоценозом, как интенсивности (в 1000 раз), так и частоты колонизации (в 1,6 раз) исследуемого биотопа коагулазоотрицательными стафилококками, что не наблюдалось при БВ. Кроме того, при НВ зарегистрировано расширение видового спектра КОС за счет представителей S.haemolyticus, S.warneri и S.simulans, обладающих более выраженными патогенными свойствами по сравнению с культурами S.epidermidis.
Наиболее значительными были дисбиотические изменения при НВ со стороны аэробной факультативной микрофлоры (табл.4.4).
В частности, по сравнению с нормоценозом, частота встречаемости энтерококков и стрептококков увеличивалась в 6,7 и 8,1 раз, соответственно (р 0,01) на фоне более интенсивной колонизации влагалища этими микроорганизмами. Среднее количество энтерококков составляло Ig 4,6 КОЕ/мл, а стрептококков - Ig 3,8 КОЕ/мл, что на 2 порядка превышало нормативные показатели.
Еще более глубокие изменения были выявлены в отношении энтеробактерий. Частота выделения этих микроорганизмов была в 10,8 раз (р 0,01) выше, чем в группе с нормоценозом, на фоне увеличения их количества более, чем в 100 раз. Из энтеробактерий во влагалищном секрете чаще присутствовали (рис.4.5) эшерихии (43,7%) и клебсиеллы (31,2%), реже - энтеробактеры (25,0%).
В отличие от обследуемых с БВ, при неспецифическом вагините зарегистрировано наличие во влагалищном секрете S.aureus у 15,0% беременных в значительном количестве (lg 4,7 КОЕ/мл), что могло создать реальные условия для интранатального инфицирования новорожденных и возникновения у них гнойно-септических заболеваний.
Облигатные анаэробы и микроаэрофилы в большинстве случаев не были этиологически причастны к описываемой патологии (табл.4.4). Эти симбионты либо отсутствовали во влагалищном секрете (пропионибактерии, мобилюнку-сы, гарднереллы), либо их количество и частота колонизации существенно не отличались от соответствующих показателей в группе с нормоценозом (пепто-стрептококки, эубактерии, актиномицеты). Исключением явились микоплазмы и уреаплазмы, которые присутствовали у 35,0% обследуемых с НВ в количестве lg 3,0 КОЕ/мл.
В таксономическом отношении наибольший удельный вес имели представители вида Mycoplasma hominis (5 штаммов), значительно реже во влагалищном секрете присутствовали культуры Ureaplasma urealyticum (2 штамма).
Дрожжеподобные грибы рода Candida были выделены у 15,0% обследуемых с НВ, что в 2,0 раза превышало частоту их встречаемости в группе контроля. Однако, интенсивность колонизации этими микроорганизмами была невысокой - lg 1,8 КОЕ/мл, как при нормоценозе.
Влияние корригирующей терапии на течение родов и послеродового периода у обследуемых из группы риска, а также состояние новорожденных
Заключительным этапом нашего исследования явилось изучение влияния 3-х этапной корригирующей терапии на течение родов и послеродового периода у пациенток с БВ, НВ и В К (основная группа), а также состояние их новорожденных. Полученные результаты сравнивали с аналогичными данными во II группе женщин (с нормоценозом). Кроме того, в сравнительный анализ были включены беременные из группы риска по развитию инфекционных осложнений, обследованные в соответствии со стандартным подходом в районных женских консультациях. Микрофлора влагалища этих женщин была изучена однократно при поступлении в родильное отделение Ростовского НИИ акушерства и педиатрии (Мелконов Э.Ю. с соавт., 2002).
По данным этого микробиологического исследования из 81 беременных, наблюдавшихся в женских консультациях, у 17 (20,9%) был установлен нормо-ценоз, у 29 (35,8%) - БВ, у 19 (23,6%) - НВ, у 16 (19,7%) пациенток - ВК. Таким образом, влагалищные дисбиозы были зарегистрированы при поступлении в родильное отделение у 64 беременных из группы риска, которые составили III группу (сравнения) в нашем анализе.
Следут подчеркнуть, что беременные II и III группы не получали 3-х этапной корригирующей терапии, в отличие от I (основной) группы.
Данные по сравнительному анализу течения родов и послеродового периода у пациенток различных клинических групп представлены в табл. 4.12.
Как видно из табл. 4,12, наиболее благоприятные исходы родов отмечались в I и II клинических группах. В этих группах родами в срок завершились 96,2 и 92,5% беременностей, против 84,3% в группе сравнения.
Преждевременные роды в основной группе и группе женщин с нормоценозом наблюдались достоверно реже (в 4,1 и 2,1 раза, соответственно), чем в III группе.
Преждевременное излитие околоплодных вод имело место в группе сравнения в 21,9% случаев, что в 4,3 и 3,0 раз превышало соответствующие показатели в группе женщин, получавших корригирующую терапию, и у пациенток с нормоценозом.
Аналогичные данные получены в отношении таких осложнений родов как аномалии родовой деятельности, акушерские кровотечения и многоводие, которые значительно реже встречались в I и II группах обследованных, по сравнению с III группой.
Обращает на себя внимание отсутствие такого осложнения как хориоамнионит у пациенток I и II групп, тогда как в III группе оно наблюдалось в 17,2% случаев.
Анализ особенностей течения послеродового периода у женщин различных клинических групп показал, что такие осложнения в пуэрперии как субинволю 87 ция матки, нагноение в области перинеоэпизиотомных швов, обострение пиелонефрита не наблюдались в основной группе женщин и в группе с нормоцено-зом. В группе сравнения эти осложнения имели место в 7,8, 3,1, 12,5% случаев, соответственно.
Для выявления взаимосвязи между частотой развития осложнений в раннем неонатальном периоде и состоянием микробиоценозов влагалища женщин нами проведена клиническая оценка новорожденных, родившихся от матерей различных клинических групп (табл.4.13).
Как видно из табл.4.13., рождение недоношенных детей наиболее часто, в 14,1% случаев, регистрировали среди женщин, наблюдавшихся в женских консультациях и не проходивших курс 3-х этапной корригирующей терапии.
Состояние детей при рождении оценивалось в I и II группах как удовлетворительное (оценка по шкале Апгар 8-9 баллов) в 91Д и 88,9% случаев. В группе сравнения этот показатель был несколько ниже и составлял 75,0%. Гипоксию различной степени тяжести (оценка по шкале Апгар 6-7 баллов) перенесли 6 (7,6%) новорожденных I группы и 3 (11,1%) - II группы. Значительно выше (в 2,0 - 2,9 раза) этот показатель был в группе сравнения и составлял 21,9%. Состояние одного ребенка из I группы было оценено по шкале Апгар в 4 - 5 баллов, против 9 (14,1%) новорожденных в III группе. Во II группе дети с такой оценкой по шкале Апгар отсутствовали.
Соответственно средняя масса тела детей при рождении имела более низкие значения в группе сравнения и составила 3056,2+34,7 граммов.
Гипотрофический вариант синдрома задержки внутриутробного развития наблюдали у 10 (15,6%) новорожденных в III группе, что в 12 раз превышало соответствующий показатель в I группе детей. Случаев рождения детей с гипотрофией во II группе зарегистрировано не было.
При анализе особенностей течения раннего неонатального периода наиболее значимые отличия выявлены по частоте возникновения инфекционно-воспалительных осложнений у новорожденных. Такие малые формы инфекции как везикулез и конъюнктивит встречались достоверно чаще (р 0,01) в группе сравнения, чем в I и II группах. Кроме того, омфалит не был зарегистрирован у детей, родившихся от матерей основной группы и группы с нормоценозом, но был выявлен у 3 (4,7%) детей III группы.
Из других инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем неонаталь-ном периоде отмечались случаи пневмонии у 4 (6,2%) детей группы сравнения и у одного ребенка I группы (с оценкой при рождении по шкале Апгар 4 — 5 баллов). Во II группе новорожденных это инфекционное осложнение не регистрировали.
