Введение к работе
Актуальность темы: Смешанные (микст) инфекции занимают особое положение в патологии человека в связи с нх широким распространением, тяжестью клинических проявлений, трудностями диагностики, лечения н высокой смертностью (Г.А. Тимофеева и др., 1980; О.Ф. Белая, Ю.А. Белая, 1986; В. Pottecher, 1979).
По разным источникам ( Л.В. Быстрякова и др., 1980; А.Ф. Быковский, 1986; В.П. Венцель, 1990) на долю микст-инфекции в структуре инфекционпых заболеваний приходится от 50% до 75%.
Тенденция к возрастанию удельного веса смешанных инфекций прослеживается, прежде всего, у больных хирургических стационаров и, особенно, у больных с ожоговой травмой (М.Г. Григорьев и др., 1984; A. Morrison, 1984).
Профилактика и лечение микст-инфекций у больных с ожогами
представляют до настоящего времени особые трудности по
нескольким причинам, основными из которых являются
многообразие и нестабильность этиологии микст-инфекций.
Ведущая роль здесь принадлежит условно-патогенным
микроорганизмам: псевдомонадам, стафилококкам,
энтеробактериям, в частности, кишечной палочке, которые, как правило, обладают множественной лекарственной устойчивостью. Ситуация с микст-инфекциями осложняется еще и тем, что в составе ассоциантов этих инфекций все чаще стали обнаруживать и дрожжеподобные грибы (Р.Н. Реброва, 1989; Н.П. Блинов, 1994; M.J. Spebar, 1979), что значительно затрудняет возможности хилотерапии таких больных.
Важными причинами, затрудняющими профилактику и лечение мшсст-гекфе ящй у больных с ожогами, являются также широкое распространение, способность к длительному выживанию условно-патогенных микробов во внешней среде (В.В. Влодавец, 1986) и развитие смешанных инфекций на фоне снижения иммунологического статуса организма больных (И.И. Колкер, 1980; Р.И. Муразянидр., 1984).
Применение химиотерапевтических препаратов на фоне снижения механизмов антиинфекпионной защиты создает условия для селекции возбудителей с определенными биологическими свойствами (лекарственная устойчивость, вирулентность). Это, в конечном результате, оказывает существенное влияние на течение и исход инфекционного процесса у ожоговых больных. Выявить такую тенденцию в самом начале инфекционного процесса и
предупредить . ее развитие возможно при изучении структуры популяций возбудителей микст-инфекций. Однако, в'литературе мы не обнаружили работ, посвященных этому вопросу. До настоящего времени не изучалось также взаимное влияние ассоциантов-возбудителей, характер и динамика изменения их популяций по конкретным признакам на протяжении инфекционного процесса в организме при смешанных инфекциях и влияние на этот процесс иммунного статуса организма. Вместе с тем, это может обеспечить возможность расшифровки механизмов формирования госпитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов.
Следует также учитывать, что развитие инфекционного процесса в ране, значительно усугубляет иммунологическую недостаточность и еще больше снижает эффективность лечебных мероприятий (И.И. Колкер, 1981; К.Г. Мэйхол, 1990). Поэтому в терапевтической практике больных с ожоговой травмой, наряду с антибактериальным лечением, особое значение приобретает коррекция иммунологического статуса организма с помощью различных биологически активных веществ, повышающих защитные силы организма.
Таким образом, смешанные инфекции ожоговых ран являются одной из актуальных проблем инфекционной патологии человека, для решения которой необходим комплексный подход, включающий изучение клинически значимых биологических свойств этиологических агентов и поиск рациональных путей печения ыикст-инфекций.
Цель исследование. Изучить на уровне популяций взаимодействие микробов-ассоциантов - возбудителей микст-инфекций на их биологические признаки in vitro и in vivo в зависимости от уровня иммунологической защиты и разработать способы повышения антиинфекционной резистентности организма при смешанной инфекции ожоговой травмы в эксперименте.
Основные задачи исследовании. 1} Изучить структуру популяций по биологическим свойствам клинических штаммов микроорганизмов Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Candida albicans, выделенных от больных со смешанными инфекциями при ожоговых травмах.
-
Определить взаимное влияние возбудителей на изменение структуры микробных популяций в условиях одновременного их культивирования in vitro и in vivo в динамике экспериментальной смешанной инфекции на фоне ожоговой травмы.
-
Изучить изменения в структуре популяции возбудителен в динамике экспериментальной смешанной инфекции ожоговое
травмы после применения иммуномодуляторов (тактивин, нуклеинат натрия, терридеказа) и стабилизатора клеточных мембран - лидоканна.
-
Определить возможную зависимость динамики и характера изменений структуры популяции возбудителей смешанных инфекций от уровня иммунной защиты организма и влияние этих изменений на течение и исход инфекционного процесса.
-
Оценить эффективность указанных иммуномодуляторов на течение и исход смешанной инфекции ожоговой травмы в эксперименте.
6) Разработать в эксперименте способы коррекции
иммунологической защиты организма с помощью
иммуномодуляторов в зависимости от уровня иммунного статуса
организма.
Научная новизна и теоретическао значимость
работы. В результате проведенных комплексных исследований
установлены механизмы формирования госпитальных штаммов,
связанные с изменением структуры популяций в динамике
инфекционного процесса, обусловленные уровнем
антиинфекционной защиты организма и взаимным влиянием возбудителей-ассоциантов микст-инфекций:
впервые изучена динамика изменения свойств возбудителен микст-инфекций ожоговой травмы на уровне популяций ассоциантов, участвующих в инфекционном процессе;
установлены разнонаправленные изменения в структуре популяций возбудителей микст-инфекций по клинически значимым биологическим признакам в зависимости от уровня иммунного статуса организма и характера взаимоотношений возбудителей-ассоцнаптов мшсст-инфекций;
показано, что высокая антагонистическая активность клинических изолятов Pseudomonas aeruginosa in vivo по отношению к Staphylococcus aureus и Escherichia coli обеспечивает псевдомонадам преимущества для размножения в ране с увеличением при этом их потенциальной патогенности;
- впервые экспериментально установлено наличие выраженного
синергизма между P.aeruginosa и грибами Candida spp. in vitro и in
vivo, что обеспечивает им длительное сосуществование во внешней
среде и значительно повышает тяжесть инфекционного процесса у
животных с ожоговой травмой;
выявлена высокая частота и широкий диапазон антилизовдшной активности у P.aeruginosa, Candida spp., E.coli и отсутствие этого признака у S.aureus, выделенных от больных с
микст-инфекциями ожоговых ран. Для P.aeruginosa установлена прямая коррелятивная связь между антипизоцимнои аісгавностью и другими факторами вирулентности, что может служить маркером для определения потенциальной патогенности P.aeruginosa;
- установлена возможность изменения свойств возбудителей микст-инфекций в ходе инфекционного процесса в сторону снижения в составе популяций особей с признаками вирулентности и множественной лекарственной устойчивости путем повышения иммунного статуса организма с помощью иммуномодуляторов, что обеспечивает выраженный терапевтический эффект и предотвращает возможность формирования культур с признаками госпитальных штаммов.
Практическая значимость. I) Установлена высокая частота распределения клинически значимых признаков вирулентности и лекарственной устойчивости у P.aeruginosa, S.aureus, E.coli и C.albicans, выделенных от больных со смешанными инфекциями ожоговых травм, что необходимо учитывать при разработке лечебно-профилактических мероприятий в клинических условиях.
-
Смешанная инфекция ожоговой травмы при изученных комбинациях ассоциантов приводит к существенному повышению тяжести инфекционного процесса. Наиболее неблагоприятное течение инфекционного процесса вшываег ассоциация P.aeruginosa с C.albicans.
-
При иммунодефицитном состоянии животных с ожоговой травмой и микст-инфекцией наблюдаются изменения в структуре популяций возбудителей, способствующие формированию культур с признаками госпитальных штаммов.
4) Показана выраженная терапевтическая активность
нуклеината натрия и тактивина при лечении экспериментальной
микст-инфекции ожоговой травмы. Наибольший терапевтический
эффект отмечен после применения комбинации нуклеината натрия с
лидокаином, обеспечивающая 100% выживаемость животных.
5) Полученные результаты могут послужить основанием для
разработки мероприятий с целью повышения эффективности
лечения больных с микст-инфекциями ожоговых ран в клинических
условиях и предупреждения формирования госпитальных штаммов.
На основании проведенных исследований разработаны и внедрены:
методические рекомендации для практических медицинских
работников "Актуальные вопросы профилактики
внутрибольничных инфекций" (утверждены Курским областным отделом здравоохранения 20.07.96);
методические рекомендации "Способ повышения
иммунологической защиты организма при смешанной инфекции ожоговой травмы (утверждены Курским областным отделом здравоохранения 16.08.96).
Результаты работы используются в практической работе областной и городской больниц гор. Курска, учебных курсах и научно-исследовательской работе Курского государственного медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту. 1) Популяции штаммов возбудителей, выделенные от больных с микст-инфекциями ожоговых травм, обладают выраженной гетерогенностью по признакам лекарственной устойчивости и вирулентности.
-
При смешанном культивировании in vitro и при экспериментальной микст-инфекции in vivo между возбудителями -ассоцнантами проявляются различные типы взаимодействия. Псевдомонады обладают высокой антагонистической активностью по отношению к стафилококкам и кишечным палочкам. В ассоциации псевдомонад с грибами Candida spp. проявляется выраженный синергизм, что значительно повышает тяжесть течения инфекционного процесса у животных с ожоговой травмой.
-
Изменения в структуре популяций возбудителей микст-инфекций ожоговых травм находятся в прямой зависимости от уровня инфекционной защиты организма и характера взаимоотношений между ассоциантами.
-
Применение с целью лечения экспериментальной микст-инфекции ожоговой травмы тактивина, нуклеината натрия и, особенно, нуклеината натрия с лидокаином, способствует восстановлению иммунного статуса животных с микст-инфекцией на фоне ожоговой травмы и значительно увеличивает их выживаемость.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на итоговых научных конференциях Курского медицинского университета (1992 - 1995 г.г.), Юбилейной конференции, посвященной 60-летию КГМУ "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины" (Курск, 1995), I Международном конгрессе по иммунореабилитации (Дагомыс, 1994), XII Российской научной конференции " Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях" (Челябинск. 1995), Международной
конференции "Иммунодиагностика и иммунотерапия" (Витебск, 1995).
Публикации. Основные положения диссертационной работы отражены в 16 научных работах. Подана заявка на изобретение (получена приоритетная справка N 95-116072 от 22.09.95), зарегистрировано 3 рационализаторских предложений и 7 внедрений.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 8 рисунками и 4 графиками. Состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания объектов, материалов и методов (глава II), результатов собственных исследований (главы III, IV), обсуждения полученных результатов (глава V), выводов и библиографического указателя, включающего 388 отечественных и 165 зарубежных источников (всего 553).